Абсцесс брюшной полости на мрт

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при внутрибрюшном абсцессе

а) Определение:

• Отграниченное скопление гноя или инфицированной жидкости в брюшной полости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучшие диагностические критерии:

о Отграниченное инкапсулированное скопление жидкости с периферическим контрастным усилением в виде «ободка» ± пузырьки газа или уровень «жидкость-газ» при КТ с контрастным усилением

• Локализация:

о Может возникать в любом отделе брюшной полости, в т. ч. в полости брюшины, внебрюшинно, в паренхиме органов

• Размеры:

о Очень вариабельны:

— 2-15 см в диаметре, микроабсцессы <2 см в диаметре

2. КТ внутрибрюшного абсцесса:

• Отграниченное инкапсулированное скопление гиподенсной жидкости с периферическим контрастным усилением в виде ободка:

о Может иметь «жидкостную» плотность (от 0 до +10 единиц Хаунсфилда) или быть чуть более гиперденсным

о Помутнение жировой ткани возле абсцесса, отек, утолщение фасциальных пластинок на фоне воспалительного процесса

о Интрапаренхиматозный абсцесс (в печени, почках, селезенке и т. д.) часто проявляется отеком паренхимы со снижением ее плотности

• Наличие газа внутри скопления жидкости (около 50% случаев) без указаний на оперативное вмешательство — признак, крайне подозрительный на инфекционную природу данной жидкости

• Под термином «абсцесс» понимается локальное скопление жидкости, которое можно дренировать: его необходимо дифференцировать с распространенным воспалительным процессом с наличием жидкости, не поддающейся удалению путем дренирования (например, флегмоной)

• Сложно дифференцировать со скоплениями жидкости неинфекционного характера (серома, лимфоцеле, гематома)

3. МРТ внутрибрюшного абсцесса:

• Центральное ядро абсцесса обладает типичными жидкостными сигнальными характеристиками (гипоинтенсивное на Т1-ВИ, гиперинтенсивное на Т2-ВИ):

о Неоднородность структуры абсцесса (например, с наличием кровоизлияний или белкового содержимого) может приводить к некоторому изменению сигнальных характеристик

• Периферическое контрастное усиление в виде «ободка» на Т1 ВИ с контрастированием

• Внутрибрюшные абсцессы любой локализации имеют тенденцию к ограничению диффузии (гиперинтенсивный сигнал на DVI с низкими значениями ADC):

о Более низкие значения ADC по сравнению с жидкостью неинфекционного характера:

— Однако отсутствие ограничения диффузии не исключает абсцесс (перекрытие значений ADC с некротическими опухолями и жидкостью неинфекционного характера)

• МРТ обычно служит подтверждением отека мягких тканей вокруг абсцесса (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)

4. УЗИ внутрибрюшного абсцесса:

• Неоднородное скопление жидкости с включениями невысокой эхогенности, с наличием перегородок, септ, или многокамерное: о Эхогенные включения отражают наличие дебриса в абсцессе:

— Усложнение структуры абсцесса предполагает наличие более густого, вязкого содержимого

— Комплексная структура абсцесса при УЗИ предполагает затруднения при его дренировании (особенно при помощи тонкого катетера)

о Эффект дорсального усиления в значительной степени зависит от состава жидкости в структуре абсцесса:

— Абсцессы, содержащие вязкую, густую, белковую жидкость дают относительно небольшой эффект дорсального усиления

о Центр абсцесса лишен сосудов при цветовой допплерографии, с усилением кровотока по периферии о Жир вокруг абсцесса может выглядеть крайне эхогенным из-за воспаления:

— При цветовой допплерографии определяется усиление кровотока в воспаленной жировой ткани

— Внутренние эхогенные очаги с артефактами вследствие реверберации и «грязной» (размытой) акустической тенью позволяют предположить наличие газа

5. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Мягкотканное «объемное образование» или тень ± газ (около 50% случаев) или уровни «жидкость-газ»:

— Могут также выявляться потеря дифференцировки между жиром и (более плотными) мягкими тканями

о Растянутые петли кишки вследствие кишечной непроходимости

о Поддиафрагмальный абсцесс часто приводит к воспалению прилежащей части плевры и ателектазу нижней доли

6. Рентгеноскопия внутрибрюшного абсцесса:

• Абсцессоскопия:

о Применяется с целью обнаружения остаточных полостей абсцесса после установки чрескожного дренажа

о Оценка положения катетера, в т. ч. по отношению к абсцессу

о Выявляются свищи между абсцессом и прилежащими отделами кишечника, поджелудочной железой, органами билиарной системы

7. Радионуклидная диагностика:

• Сцинтиграфия с галлием-67:

о Чаще всего используется при хронических инфекциях и лихорадке неясного генеза

о Неспецифическое исследование, т. к. галлий-67 может накапливаться в опухолях, например лимфоме, и в гранулемах при гранулематозах (например, при саркоидозе)

• Исследование с введением лейкоцитов, меченых индием-111 или технецием-99m:

о Чаще всего используется при острых инфекциях или воспалительных заболеваниях кишечника

8. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о КТ с контрастным усилением

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при внутрибрюшном абсцессе
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки с симптомами в виде умеренно выраженных болей в животе, лихорадки, болезненности определяется большое количество свободного газа внутри полости брюшины.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки выявлен многокамерный абсцесс, тесно прилежащий к сигмовидной кишке, измененной за счет выраженного дивертикулеза, что и послужило причиной свободного газа и абсцесса.

в) Дифференциальная диагностика внутрибрюшного абсцесса:

1. Послеоперационное лимфоцеле:

• Иссечение лимфатического узла в анамнезе, а также наличие клипс по ходу путей оттока лимфы

• Наличие простой жидкости типичной невысокой плотности без периферического контрастного усиления или включений газа

2. Билома:

• Скопление жидкости возле желчных протоков у пациента с оперативным вмешательством на печени или органах билиарной системы в анамнезе

• Обычно имеет типичную жидкостную плотность без периферического контрастного усиления или включений газа (за исключением суперинфекций)

3. Послеоперационная серома:

• Обладает типичными жидкостными характеристиками; не усиливается по периферии при контрастировании

• Может быть многокамерной, возможны также включения газа, обусловленные недавним оперативным вмешательством

4. Множественные отграниченные скопления жидкости (асцит):

• Чаще у пациентов с циррозом, хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, или другими состояниями, приводящими к появлению асцита

• Типичные жидкостные характеристики, минимальное объемное воздействие, отсутствие периферического контрастного усиления, отсутствие включений газа

• Может иметь сложную структуру (например, перегородки) на УЗИ или МРТ, которая не определяется при КТ

5. Псевдокиста поджелудочной железы:

• Данные анамнеза или наличие лучевых признаков перенесенного панкреатита

• Локализация очень вариабельна, чаще всего: паренхима поджелудочной железы, малый сальник, переднее околопочечное пространство или брыжейка поперечной ободочной кишки

• Необходимо несколько недель, чтобы сформировалась псевдокапсула по периферии псевдокисты

6. Внутрибрюшная гематома:

• Плотностные характеристики в значительной мере зависят от времени, прошедшего с момента кровоизлияния. Так, сгусток крови в острую фазу имеет типичную высокую плотность (>45 HU), которая постепенно снижается со временем

• Может определяться слабое периферическое усиление (не обязательно при инфицировании гематомы)

7. Препараты на основе оксидированной целлюлозы (Сержисел):

• Используются при хирургических вмешательствах с целью остановки кровотечения, выглядят как множественные пузырьки газа и небольшое количество жидкости

• Могут симулировать абсцесс, хотя наличие отграниченного скопления жидкости в данном случае не совсем характерно

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Множество различных причин, в т. ч. перфорация кишечника (прободной аппендицит, дивертикулит), послеоперационные осложнения, сепсис и травма:

— Послеоперационный абсцесс может иметь различную локализацию в зависимости от области хирургического вмешательства, но чаще всего возникает внутрибрюшинно, в маточно-прямокишечном кармане, кармане Морисона, под диафрагмой

• Генетические изменения:

о Риск увеличивается при генетически обусловленных изменениях иммунного ответа

о У пациентов с сахарным диабетом повышен риск возникновения газовых абсцессов

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при внутрибрюшном абсцессе
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пожилой женщины после РХПГ и пап ил-лотомии визуализируется большое скопление газа и жидкости в забрюшинном пространстве, особенно в переднем околопочечном пространстве и в области межфасциальной пластинки.

(Справа) При аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки выявлен забрюшинный абсцесс. Перфорация произошла во втором отделе двенадцатиперстной кишки в зоне оперативного вмешательства (папиллотомии).

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при внутрибрюшном абсцессе
(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением у молодой женщины с прогрессирующей лихорадкой и болью в животе в течение многих дней определяется большой периаппендикулярный абсцесс, оказывающий объемное воздействие на тонкую кишку, мочевой пузырь и матку, смещающий их в сторону.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у пациента после холецистэктомии в ложе удаленного желчного пузыря визуализируется скопление газа с крайне малым количеством жидкости. Также видны клипсы. Это не абсцесс; так выглядит препарат оксидированной целлюлозы (сержисел), помещенный в ложе желчного пузыря во время операции с целью остановки кровотечения.

д) Клинические особенности:

1. Проявления внутрибрюшного абсцесса:

• Наиболее частые признаки/симптомы: о Лихорадка, озноб, боль в животе

о Тахикардия и снижение артериального давления в результате сепсиса

• Клинический профиль:

о Лейкоцитоз, бактериэмия, повышение СОЭ

о У пожилых людей или у пациентов с иммунным дефицитом может не быть лихорадки или лейкоцитоза

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Чаще всего после оперативных вмешательств

о Повышение частоты возникновения у пациентов с сахарным диабетом и иммунодефицитом

о Микроабсцессы, обусловленные грибковой инфекцией, у пациентов с иммунодефицитом

3. Течение и прогноз:

• Зависит от размеров абсцесса, иммунного статуса пациента, наличия других сопутствующих заболеваний

• Прогноз крайне благоприятный при адекватном лечении

4. Лечение внутрибрюшного абсцесса:

• Способы, риски, осложнения:

о Установка чрескожного дренажа:

— Эффективность составляет 80%, однако правильный подбор пациентов для вмешательства является решающим критерием успеха

— Наиболее подходящими для дренирования считаются инкапсулированные абсцессы с четко очерченной стенкой, заполненные жидкостью, больше 3 см, к которым можно безопасно подвести дренаж

— Дренирование может быть осуществлено под контролем КТ или УЗИ различными путями (транскутанным, трансглю-теальным, трансректальным, трансвагинальным)

— Абсцессы со сложной структурой (например, многокамерные) или абсцессы, сообщающиеся с кишечником посредством свищевого хода, могут потребовать для дренирования недели и даже месяцы, в то время как большая часть абсцессов дренируется за 10-14 дней

— Катетер удаляется, когда количество отделяемого станет менее 10 куб. см за сутки или когда полость абсцесса перестанет определяться на диагностических изображениях

о Противопоказания к чрескожному дренированию применительно к пациенту: нарушение свертываемости крови (повышение МНО или тромбоцитопения)

о Противопоказания к чрескожному дренированию применительно к абсцессу:

— Преобладание плохо отграниченной жидкости (например, при флегмоне) по сравнению с отграниченным жидкостным скоплением, которое можно дренировать

— Невозможность проведения катетера без повреждения кишечника, ближайших жизненно важных органов, плевры:

Нарушение целостности толстой кишки более опасно, чем тонкой кишки или желудка

Следует избегать вскрытия скоплений жидкости неинфекционного характера (гематома) или плеврального выпота в связи с риском суперинфекции

— Эхиннококковая киста (из-за риска утечки ее содержимого и развития анафилактического шока)

о Показания к оперативному вмешательству:

— Большие внутрибрюшинные абсцессы

— Удаление некротизированных, инфицированных тканей

— Несостоятельность чрескожного дренажа

о Малые абсцессы (<3 см) могут быть излечены консервативным путем (антибиотикотерапия)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Дифференциальная диагностика абсцесса и других скоплений жидкости неинфекционного характера после оперативных вмешательств (серома, лимфоцеле, гематома) может быть затруднительной и требовать сопоставления с клиническими симптомами инфекции или результатами цитологического исследования жидкости (после аспирации)

ж) Список использованной литературы:

1. Elagili F et al: Predictors of postoperative outcomes for patients with diverticular abscess initially treated with percutaneous drainage. Am J Surg. ePub, 2014

2. Schmid-Tannwald C et al: Role of diffusion-weighted MRI in differentiation of hepatic abscesses from non-infected fluid collections. Clin Radiol. 69(7):687-94, 2014

3. Yu H et al: The role of interventional radiology in management of benign and malignant gynecologic diseases. Obstet Gynecol Surv. 68(10):691-701, 2013

— Также рекомендуем «Лучевая диагностика перитонита»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2020

Источник

Тонкая серозная оболочка — брюшина, — которая в том или ином виде располагается на большей части органов, имеет специфические защитные свойства. Так, например, при возникновении воспаления она может отграничивать пораженную область, формируя абсцесс брюшной полости. На медицинском сленге это называется «припаивание», то есть образование спаек между соседними органами таким образом, чтобы получилось замкнутое пространство.

Определение

абсцесс брюшной полости

Абсцесс брюшной полости – это гнойное воспаление органа или его части, с дальнейшим расплавлением тканей, образование полости и капсулы вокруг нее. Он может сформироваться абсолютно в любом «этаже» брюшной полости и сопровождаться явлениями интоксикации, лихорадки и сепсиса.

Кром этого, у пациента будут превалировать болевые ощущения, наблюдаться дефанс мышц живота, возможна тошнота и рвота. Иногда, в сложных случаях, спайки вызывают кишечную непроходимость.

Эпидемиология

Абсцесс брюшной полости, что не удивительно, образуется после хирургических вмешательств и трактуется как осложнение этого вида лечения. Ввиду роста количества проводимых ежегодно операций, число подобных осложнений тоже прогрессивно увеличивается. Большую роль в этом играет снижение иммунитета и повсеместное применение антибиотиков, формирующее у микроорганизмов устойчивость и затрудняющее послеоперационную профилактику осложнений.

Согласно заключениям статистов, у одного процента хирургических пациентов развивается послеоперационный абсцесс. Эта цифра выше, если вмешательство было экстренным и времени на предоперационную подготовку не было.

Факторы риска

абсцесс брюшной полости мкб

Основной фактор риска, из-за которого может возникнуть абсцесс брюшной полости, — это, конечно, полостное оперативное вмешательство. Чаще всего он возникает после лечения заболеваний поджелудочной железы, желчного пузыря, сшивания петель кишечника.

Появление воспаления связано с попаданием содержимого кишечника на брюшину, а также обсеменения ее в условиях операционной. Оно может быть вызвано и тупой травмой живота. В месте сдавления образуется асептическое воспаление, к которому позже присоединяется вторичная флора.

Более чем в половине случаев абсцесс располагается либо за париетальным (пристеночным) листком брюшины, либо между ее париетальным и висцеральным листками.

Причины

абсцесс после операции брюшной полости

Абсцесс брюшной полости (МКБ 10 — К65) может появиться в результате травм живота, например, длительных сдавлений или ударов, инфекционных заболеваний кишечной трубки (иерситеоз, сальмонелез, брюшной тиф), развития воспалительных процессов в органах или на слизистых, а так же после перфорации язвы желудка или кишечника.

Выделяют три основные причины:

Наличие вторичного перитонита из-за разрыва аппендикса, несостоятельности кишечных анастомозов после полостных операций, некроза головки поджелудочной железы, травмы живота.
Гнойное воспаление тазовых органов, например, сальпингит, параметрит, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс и другие.
Острое воспаление поджелудочной железы и желчного пузыря, неспецифический язвенный колит.

Помимо вышеперечисленного, иногда причиной абсцесса может быть воспаление околопочечной клетчатки, остеомиелит поясничного отдела позвоночника, туберкулезный спондилит. Чаще всего в очаге воспаления высеивают стафилококков, стрептококков, клостридий и ишерихий, то есть ту флору, которая и в норме может встречаться в кишечнике.

Патогенез

Абсцесс после операции брюшной полости появляется вследствие чрезмерной реакции иммунной системы на вмешательство во внутреннюю среду или на размножение микроорганизмов. Возбудитель может проникнуть в брюшную полость и с током крови или лимфы, а так же просочиться через стенку кишечника. Кроме того, всегда есть риск занести инфекцию с руками хирурга, инструментарием или материалами во время операции. Еще одним фактором выступают органы, сообщающиеся с внешней средой, такие как маточные трубы или кишечник.

Нельзя исключать появление воспалительных инфильтратов после проникающего ранения брюшной полости, перфорации язв и расхождении швов после хирургического лечения.

Брюшина реагирует на появление раздражающего фактора (воспаления) стереотипно, а именно, она вырабатывает на своей поверхности фибрин, который склеивает участки слизистой между собой и отграничивает таким образом очаг от здоровых тканей. Если в результате действия гноя эта защита разрушается, то воспалительный детрит затекает в карманы и отлогие места живота. При развитии такого сценария говорят уже о сепсисе.

Симптомы

абсцесс брюшной полости мкб 10

Что происходит с человеком, когда у него формируется абсцесс брюшной полости? Симптомы схожи с любым воспалительным заболеванием:

Высокая, внезапно начавшаяся лихорадка сопровождающаяся ознобом и обильным потом.
Тянущие боли в животе, которые усиливаются при дотрагивании или надавливании.
Учащенное мочеиспускание, так как брюшина натягивается и это раздражает барорецепторы стенки мочевого пузыря.
Нарушения стула в виде запора.
Тошнота и рвота на высоте лихорадки.

Кроме того, у пациента может быть учащенное сердцебиение. Оно возникает по двум причинам: высокая температура и интоксикация. А так же патогномоничным симптомом является напряжение мышц пресса. Это защитный рефлекс, который не позволяет еще больше травмировать воспаленную область.

Если абсцесс расположен непосредственно под диафрагмой, то помимо общих симптомов будут такие, которые укажут на эту особенность. Первым отличием будет то, что боль локализуется в подреберной области, усиливается во время вдоха и иррадиирует в лопаточную область. Второе отличие – это изменение походки. Человек начинает невольно беречь больную сторону и наклоняется к ней, чтобы уменьшить напряжение мышц.

Осложнения

лечение абсцессов брюшной полости

Абсцесс брюшной полости (МКБ 10 – К65) может остаться не диагностированным, если развивается на фоне других тяжелых состояний, либо пациент не обращается за помощью. Но следует помнить, что в результате такого халатного поведения могут развиться угрожающие жизни состояния, такие как сепсис и разлитой перитонит.

Поддиафрагмальные абсцессы способны расплавлять диафрагму и прорываться в плевральную полость, образуя там спайки. Такой сценарий может даже привести к повреждению легкого. Поэтому, если после операции или травмы у вас поднялась температура или возникли болевые ощущения, не ждите, что все само пройдет. В таком вопросе лишняя проверка не помешает.

Диагностика

абсцесс брюшной полости симптомы

Послеоперационный абсцесс брюшной полости в условиях стационара выявить достаточно легко. Самыми информативными методами являются рентген, УЗИ, КТ и МРТ органов груди и живота. Помимо этого, можно женщинам сделать пункцию свода влагалища, чтобы проверить, есть ли гнойные затеки в отлогих местах.

Кроме того, не стоит забывать и о лабораторной диагностике. В общем анализе крови будет наблюдаться резкое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитарная формула будет иметь резкий сдвиг влево, возможно даже до юных форм, а абсолютное число лейкоцитов повысится за счет нейтрофилов.

Эталоном в диагностике абсцессов остается ультразвуковое исследование брюшной полости. Существуют четкие признаки, которые указывают на наличие воспалительного инфильтрата:

образование имеет четкие контуры и плотную капсулу;
внутри его находится жидкость;
содержимое неоднородное по структуре и разделяется на слои;
над жидкостью есть газ.

Лечение абсцессов брюшной полости

послеоперационный абсцесс брюшной полости

Основным методом лечения абсцессов, конечно же, остается оперативное вмешательство. Необходимо дренировать гнойник, промыть полость антисептиком и раствором антибиотиков. Консервативное лечение не дает никакой гарантии того, что воспаление утихнет, а жидкость внутри абсцесса самостоятельно эвакуируется.

Конечно, после того как очаг будет удален, пациенту обязательно назначают противомикробную терапию антибиотиками широкого спектра. Как правило, врач выписывает одновременно два препарата, имеющих различный механизм действия и эффективно уничтожающих разных представителей микробной флоры.

Обязательно стоит предупредить больного о возможных последствиях данного лечения, таких как рвота, отсутствие аппетита, воспаление сосочкового слоя языка, головные боли и учащенное мочеиспускание. Да и самому врачу стоит о них помнить и не добавлять их к клинической картине заболевания.

Прогноз и профилактика

Абсцесс брюшной полости (код по МКБ 10 – К65) — достаточно серьезное осложнение, поэтому врачам и пациентам стоит озаботиться профилактикой этого состояния. Необходимо адекватно и в полном объеме лечить воспалительные заболевания любых органов брюшной полости, обязательно проводить пред- и постоперационную подготовку больных, а так же хорошо стерилизовать инструментарий и руки хирурга.

При подозрении на аппендицит или в случае внезапного подъема температуры не стоит ждать знака свыше, а необходимо немедленно обратиться к врачу за консультацией. Это может спасти вам жизнь и здоровье.

Смертность от абсцесса брюшной полости достигает сорока процентов. Все зависит от того, насколько распространен процесс, где он располагается и какое заболевание его вызвало. Но при своевременно обращении в больницу вероятность неблагоприятного исхода снижается.

Источник