Абсцесс в малом тазу на мрт
19.07.2018
Возможности лучевых методов в диагностике абсцесса малого таза (клинический случай)
Представленный клинический пример демонстрирует роль и возможности ультразвукового исследования (УЗИ), спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике абсцессов малого таза у женщин.
Представленный клинический пример демонстрирует роль и возможности ультразвукового исследования (УЗИ), спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике абсцессов малого таза у женщин. При СКТ возможно диагностировать образование неоднородной структуры, наличие инфильтрата и свободной жидкости, в данном случае СКТ-диагностика была осложнена невозможностью введения контрастного вещества.
МРТ благодаря высокой тканевой контрастности более четко показывает структуру образования, его распростра-ненность, состояние синтопичных органов.
Актуальность
Тубоовариальный абсцесс (ТОА) является поздним осложнением воспалительных заболеваний таза.
Развивается примерно у одной из трех пациенток, госпитализированных с воспалительными заболеваниями таза. Чаще возникает у молодых женщин, но может наблюдаться и у женщин в постменопаузальном периоде [3].
Предполагают, что использование внутриматочных противозачаточных средств способствует увеличению риска развития ТОА. Клинические проявления не осложненных воспалительных заболеваний тазовых органов и тубо-овариального абсцесса схожи, и дифференциальный диагноз, как правило, проводят с помощью УЗИ.
ТОА определяется при этом как инфильтрат в области придатков, который может быть солидного, кистозного или смешанного характера. Эти изменения не специфичны, и постановка диагноза только по данным сонографии не представляется возможной, необходимы клинические и лабораторные данные.Однако в 20 % случаев ТОА может не сопровождаться лихорадкой и увеличением числа лейкоцитов в сыворотке крови [1].
Кроме того, признаки могут быть неспецифичными или даже отсутствовать и при хроническом течении процесса. В этом случае в первую очередь необходимо дифферен-цировать это состояние от злокачественного процесса — для этого требуется проведение СКТ и МРТ.По данным H. K. Ha et al. (1995), при МРТ, которая была выполнена по поводу ТОА, картина была не специфична, на Т1-ВИ абсцессы визуализировались как ипо-, изо- и гипер-интенсивные образования.
Интенсивность сигнала может изменяться в зависимости от вязкости или концентрации белка. На Т2-ВИ интенсивность сигнала от абсцессов может быть повышенной или гетерогенной. В некоторых случаях на Т1-ВИ прослеживается капсула толщиной 1–3 мм за счет наличия в полости абсцесса пристеночного слоя грануляционной ткани с микроскопическими кровоизлияниями.
К другим находкам можно отнести нечеткость границы абсцессов, утолщение их стенки, множественные внутренние перегородки, включения газа, воспалительную реакцию смежных органов, лимфаденопатию. Все эти изменения не специфичны и требуют дифференцировки с абсцессами не гинекологической природы, злокачественными новообразованиями яичников, миомами матки и эндометриоидными кистами.
Клиническое наблюдение
Пациентка Д., 59 лет, поступила в стационар с диагнозом «объемное образование малого таза». Предъявляла жалобы на боль по всему животу, максимально выраженную в нижних отделах живота слева, слабость, подъем температуры до 37,9 °С.
Заболела 17 дней назад, когда впервые появились боли по всему животу, отмечала вздутие живота, чему предшествовал 3-дневный запор. На 14-й день от начала заболевания был вызван врач на дом, который оценил данное состояние как панкреатит, назначил мезим, хилакфорте; наступило незначительное улучшение. На 17-й день была доставлена в стационар, где во время УЗИ выявлено «объемное образование малого таза».
Предыдущий осмотр гинекологом 4 года назад, менопауза с 47 лет (12 лет). В анамнезе 4 беременности: роды — 2,аборты — 2. Осмотр per va gi num: шейка матки атрофична, резко смещена к лону, матка с придатками представляет собой единый конгломерат, неподвижный, незначительно болезненный при пальпации, неравномерной консистенции, местами мягковатый, доходящий слева до стенок таза.
Правый свод влагалища свободен, левый — заполнен вышеописанным образованием.УЗИ при поступлении выявило образование малого таза жидкостной структуры размером 72 ×73 ×62 мм, матка визуализировалась фрагментарно, яичники не визуализировались, к образованию интимно прилежат петли кишки (рис. 1).
При обзорной рентгенографии брюшной полости определялось большое количество газа по ходу толстой кишки.В экстренном порядке для уточнения состояния органов брюшной полости и малого таза была проведена СКТ брюшной полости: нативное исследование, контрастирование (кишечника и внутривенное) не проводилось в связи с наличием у больной аллергических реакций на йодсодержащие препараты.
В полости таза, между расширенными петлями кишки, определялось образование неправильной округлой формы с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, плотностью 12–23 ед. Н, объемом 300 см3(рис. 2, 3).
Матка
и придатки четко не дифференцировались.
Для уточнения характера изменения малого таза и определения взаимоотношений вышеуказанного образования с окружающими органами и структурами была назначена МРТ. По данным МРТ: в дугласовом пространстве определяется кистовидное объемное образование с четкими неровными контурами, размером 85 ×84 ×84 мм, интимно прилежащее к задней стенке матки и левому яичнику, компремирующее прямую кишку.
Образование имеет капсулу толщиной до 3 мм. Содержимое гиперинтенсивное на Т2-ВИ, практически изоинтенсивное на Т1-ВИ, со слоистыми включениями и перегородками (рис. 4, 5).
По данным клинико-лучевого обследования были определены показания к оперативному лечению.
Предоперационный диагноз: объемное образование малого таза, вероятно исходящее из левого яичника, нельзя исключить воспалительный характер заболевания.
Интраоперационно (оперативное вмешательство проведено на 2-е сут от момента поступления) выявлен конгломерат из резко расширенных петель тонкой и толстой кишки, большого сальника и мочевого пузыря, представляющих стенку абсцесса, расположенного в малом тазу. С большими трудностями спайки разделены, выделился густой сливкообразный гной около 200 мл. При разделении сращения между тонкой, сигмовидной, слепой кишкой и мочевым пузырем опорожнилось еще 3 абсцесса по 20 мл. При выделении матки и придатков обнаружено 2 ту-боовариальных гнойных образования, абсцесс дугласова пространства, при выделении мочевого пузыря выявлен еще абсцесс между мочевым пузырем и передней поверхностью матки.
При осмотре толстой кишки — слепая кишка в 2 см от подвздошной имеет участок 3 ×1,5 см, с резко инфильтрированной стенкой и участком перфорации 0,4 см.
Гистологическое исследование —
гнойный сальпингит с перисальпингитом, с вторичным вовлечением в процесс матки, перитубарная серозная киста, эндометриоз тела матки.
Выводы
1. УЗИ информативно на первичном этапе диагностики, однако проведение полноценного исследования было затруднено в связи с наличием большого количества газового содержимого в петлях кишки.
2. СКТ позволила более точно определить локализацию объемного образования, вычислить его объем, оценить состояние других структур брюшной полости, но в связи с невозможностью введения контрастного вещества возникли определенные сложности в дифференциации структур.
3. МРТ благодаря высокой тканевой контрастности, даже в отсутствие внутривенного введения контрастного вещества, позволила с большей точностью определить состояние прилежащих структур, увидеть внутреннюю структуру образования, оценить его капсулу.
Калимуллина Д.С.,Егорова Е. А., Васильева М. А., Шарифуллин Ф.А., Бармина Т. Г
ГБОУ ВПО «Московский государственный медицико-стоматологический университет»Минздравсоцразвития Росссии, кафедра лучевой диагностики
ГУЗ «Городская клиническая больница № 50″Департамент здравоохранения г. Москва
НИИ скорой помощи Н. В. Склифосовского г. Москва
Список литературы
1.Andrew W. P., Chandrasekhar Ch. A. US and CT Evaluation of Acute Pelvic Pain of Gynecologic Origin in Nonpregnant Premenopausal Patients October // Radiograph. 2008. V. 28. P. 1645–1659.
2.Ha H. K., Lim G. Y., Cha E. S. et al.MR imaging of tubo-ovarian abscess // Acta Radiol. 1995. V. 36. P. 510–514.
3.Sun H. K., Seung H. K., Dal M. Y., Kyeong A. K. Unusual causes of tubo-ovarian abscess: CT and MR imaging findings // Radiograph. 2004. V. 24. P. 1575–1578.
Теги: малый таз
234567
Начало активности (дата): 19.07.2018 12:55:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
абсцесс, воспалительные заболевания, органы малого таза, осложнения воспалительных заболеваний органов малого таза, магнитно-резонансная
12354567899
Абсцесс дугласова пространства – инкапсулированный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза. Клиника характеризуется неспецифическими проявлениями (интоксикацией, фебрильной температурой, ознобами) и местной симптоматикой (болью в нижних отделах живота, дизурическими явлениями, частыми позывами на дефекацию). Диагностика включает ректальное и вагинальное (у женщин) исследование, УЗИ малого таза, КТ, пункцию гнойника через прямую кишку или задний свод влагалища. Лечение абсцесса дугласова пространства заключается в его вскрытии через прямую кишку или влагалище, дренировании и санации, проведении антибиотикотерапии.
Общие сведения
По данным специалистов в сфере гинекологии и общей хирургии абсцесс дугласова пространства встречается в 1-3% случаев (в 0,06-0,11% — после оперативных вмешательств). Абсцесс дугласова пространства является довольно частой разновидностью абсцессов брюшной полости. Инкапсулированный гнойник при данном виде абсцесса формируется в маточно-прямокишечном углублении у женщин и прямокишечно-пузырном – у мужчин.
Причины
В большинстве случаев абсцесс дугласова пространства развивается на фоне деструктивной формы острого аппендицита (флегмонозного, гангренозного, перфоративного) при тазовом расположении червеобразного отростка. У женщин к формированию абсцесса малого таза могут приводить гнойные заболевания придатков (аднексит, пиосальпинкс). Реже к возникновению абсцесса дугласова пространства предшествует перфорация дивертикула ободочной кишки, парапроктит, диффузные формы перитонита.
Дугласово пространство
Гноеродная микрофлора представлена неспецифическими возбудителями (стафилококками, кишечной и паракишечной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой и др.). Образованию абсцесса дугласова пространства способствует снижение реактивности организма и повышение вирулентности патогенной микрофлоры.
Патогенез
Абсцесс дугласова пространства всегда формируется вторично. Затеканию крови, серозного или гнойного выпота в дугласово пространство способствуют анатомические особенности малого таза, куда открываются брыжеечные синусы и каналы. При недостаточно тщательной ревизии и туалете операционной раны, неадекватном дренировании и санации малого таза в наиболее глубоком месте брюшной полости – дугласовом пространстве создаются условия для формирования абсцесса.
Симптомы абсцесса
Организация абсцесса дугласова пространства, как правило, происходит через 5-10 суток после операции по поводу первичного гнойного заболевания. В первую очередь появляются общие неспецифические симптомы, характеризующиеся внезапным развитием озноба, повышением температуры тела до фебрильных значений, тахикардией, тошнотой, головной болью. На этом фоне отмечаются ощущения распирания и резкие боли внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, движениях, физиологических отправлениях. При абсцессе дугласова пространства пациентов могут беспокоить учащенные и болезненные мочеиспускания, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи и крови, недержание газов и кала.
МРТ малого таза. Стрелками показано скопление жидкости позади мочевого пузыря (МП)
Осложнения
Обширные абсцессы дугласова пространства, окруженные массивным инфильтратом, иногда приводят к сдавлению прямой кишки, вызывая механическую кишечную непроходимость. Прогрессирование патологии может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость или полые органы — мочевой пузырь, матку, прямую кишку. Длительное течение тазового абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни.
Диагностика
В ходе консультации гастроэнтеролога осуществляется сбор анамнеза. Специалист обращает внимание на недавно перенесенные операции и заболевания, что позволяет заподозрить вероятность абсцесса дугласова пространства.
Пальпаторно определяется болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц, положительный симптом Щёткина — Блюмберга. При ректальном или влагалищном исследовании выявляется болезненный тугоэластический инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. У женщин абсцесс дугласова пространства пальпируется выше шейки матки, определяется нависание заднего свода влагалища.
КТ органов малого таза. На снимке: абсцесс, отграниченный стенкой (А), прямая кишка (R), матка (U), мочевой пузырь (B)
Для дифференциальной диагностики с тубоовариальным абсцессом у женщин проводится УЗИ малого таза; для исключения абсцесса предстательной железы у мужчин – УЗИ простаты.
УЗИ органов малого таза. Абсцесс дугласова пространства после аппендэктомии
В сложно дифференцируемых случаях может потребоваться выполнение компьютерной томографии, МРТ. Для окончательного распознавания абсцесса дугласова пространства прибегают к диагностической пункции гнойника под ультразвуковым наведением через прямую кишку либо задний свод влагалища. Полученное гнойное содержимое подвергается бактериологическому исследованию.
МРТ малого таза. Стрелками показано скопление жидкости позади мочевого пузыря (М.П.)
Лечение абсцесса дугласова пространства
На инфильтративной стадии назначаются микроклизмы, антибиотики; после окончательного формирования абсцесса, о котором судят по размягчению инфильтрата и появлению флюктуации, производится вскрытие гнойника. Абсцессы дугласова пространства вскрывают через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Вначале выполняется пункция гнойника толстой иглой.
Трансректальная пункция абсцесса
После получения гноя, для обеспечения его свободного оттока из полости абсцесса, отверстие по ходу иглы рассекается, расширяется тупым путем, и в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжеткой). Проводится послеоперационная санация гнойной полости.
Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может применяться задняя кольпотомия. При невозможности вскрытия абсцесса трансерктально или трансвагинально, используется оперативный доступ в подвздошной области с последующим введением дренажа в малый таз.
Прогноз и профилактика
При одиночном абсцессе дугласова пространства и вовремя предпринятом вмешательстве исход заболевания благоприятный – наступает выздоровление. Осложнения абсцесса дугласова пространства могут развиться при прорыве гнойника в брюшную полость или прилежащие к нему органы.
Профилактика абсцесса дугласова пространства требует адекватной ревизии и санации брюшной полости при оперативных вмешательствах, тщательной остановки кровотечений, своевременного лечения гнойных тубоовариальных образований и парапроктита. После осложненной аппендэктомии в послеоперационном периоде необходимо систематическое влагалищное или ректальное исследование для своевременного распознавания абсцесса дугласова пространства.
В диагностике заболеваний предстательной железы роль МРТ особенно велика. В экономически развитых странах рак простаты в структуре онкологических заболеваний занимает одно из первых мест, поэтому интерес к методикам его раннего выявления особенно велик.
МРТ метод чаще всего используется для выявления и дифференциальной диагностики рака простаты, а также для диагностики других заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков.
Рассмотрим некоторые заболевания предстательной железы и семенных пузырьков, выявляемые при МРТ исследовании малого таза:
1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Это аденоматозное увеличение переходной зоны предстательной железы. Как правило встречается у мужчин старше 50 лет, наиболее часто прогрессирует с течением времени. Клинически проявляется дизурическими явлениями, ослаблением струи мочи, хронической задержкой мочи.
Редко является причиной развития рака простаты.
а) Т2-tra б) Т2-sag
Хорошо визуализируется зональная анатомия простаты, выраженная гиперплазия переходной зоны неоднородной структуры, компрессия периферической зоны на этом фоне. Переходная зона вдается в просвет мочевого пузыря (б).
2. Рак предстательной железы.
Аденокарцинома — наиболее частая злокачественная опухоль простаты, возникающая обычно в периферической зоне. У мужчин это самая распространенная злокачественная опухоль.
Клинически на протяжении длительного времени характерно бессимптомное течение; пальпаторно, как правило, определяются только крупные, периферически расположенные опухоли. Задержка мочи, инфравезикальная обструкция – поздние осложнения аденокарциномы. Ухудшение общего состояния у пациентов возникает при метастатическом РПЖ.
Частота встречаемости увеличивается с возрастом. Скрининг, включающий определение уровня PSA и пальцевое ректальное исследование предстательной железы необходимо начинать с 50 лет.
а) Т2-аксиальное изображение б) Т2-корональное изображение.
Муж., 62 лет. Верифицированный рак простаты. В заднее-латеральных отделах периферической зоны левой доли железы (на границе центральной и апикальной частей простаты) визуализируется участок патологически пониженного МР-сигнала. Целостной капсулы железы сохранена (стадия Т2а).
Т2-ВИ, аксиальная плоскость. Са (саncer)-мелкий очаг патологически пониженного МР-сигнала.
Т2-аксиальная плоскость.
Определяется участок патологически пониженного МР-сигнала в периферической зоне левой доли простаты (центральная часть железы). При этом визуализируется нарушение целостности капсулы предстательной железы (Т3а стадия).
а)Т2-cor б)Т2-tra в) Т1FS din+С
Определяется больших размеров опухоль правой доли предстательной железы с инвазией ее капсулы, распространением на парапростатическую клетчатку (стрелки). При внутривенном динамическом контрастировании (в) в артериальную фазу определяется выраженное, диффузно неоднородное усиление ткани опухоли.
а) Т2-аксиальное изображение б) Т2-корональное изображение
Определяется опухоль левой доли предстательное железы с признаками распространение на основание левого семенного пузырька (стрелки, б).
3. Острый простатит.
Острый простатит представляет собой острый воспалительный процесс в предстательной железе, характеризующийся признаками общей интоксикации, болями в промежности и паховой области, а также болезненными ощущениями при опорожнении мочевого пузыря и частыми позывами к мочеиспусканию (особенно в ночное время). Болевой синдром ведет к затруднению мочеиспускания, иногда до острой задержки мочи.
В отдельных случаях возможны беловатые или бесцветные гнойные выделения из уретры.
а) б)
Муж., 45 лет. Острый простатит. На представленных томограммах в Т2-ВИ аксиальная плоскость (а) и Т2 с жироподавлением в корональной плоскости определяется увеличение в объеме периферической зоны, ее отечность.
4. Абсцесс простаты.
Причиной формирования абсцесса предстательной железы являются патогенные бактерии, вызвавшие развитие простатита, а в случае гематогенного абсцесса – бактерии, способствовавшие развитию основного очага инфекции в организме.
Выделяют следующие формы абсцесса предстательной железы:
- Первичная – при наличии инфекционного процесса за пределами мочеполовой системы;
- Вторичная – в виде осложнения простатита.
Для абсцесса предстательной железы характерны все симптомы простатита, но в большей степени выраженности. Общее состояние тяжелое, температура высокая с ознобом, тахикардия, обильное потоотделение. Характерна резкая, пульсирующая, односторонняя (т.к. абсцесс чаще поражает изолированно одну из сторон органа), иррадиирующая в прямую кишку боль. Болевой синдром приводит к затруднению дефекации и мочеиспускания, в том числе острой задержке мочи. В случае прорыва абсцесса отмечается помутнение мочи, либо наличие гноя в кале.
а) Т2-tra б) T1-tra+С в)DW
На Т2-аксиальном изображении (а) определятся неправильно округлой формы очаг повышенной интенсивности МР-сигнала в центральной зоне левой доли предстательной железы. При внутривенном контрастировании (б) отмечается периферическое усиление данного очага (капсулы), с неконтрастирующимися центральными отделами. На диффузионно-взвешенном изображении определяются признаки ограничения диффузии от данного полостного образования (абсцесс).
5. Агенезия семенного пузырька.
Рис. 35. Мужчина, 31 год с бесплодием. На Т2-аксиальном изображении определяется отсутствие левого семенного пузырька при наличии левого семявыносящего протока (стрелки).
6. Аутосомно-доминантный поликистоз почек и семенных пузырьков.
Наличие кист в семенных пузырьках при аутосомно-доминантном поликистозе почек имеет большую клиническую значимость. При УЗИ данная патология может быть ошибочно интерпретирована как кисты простаты.
Клиническая картина поликистоза может включать в себя гемоспермию.
Рис. 41. а) б)
На представленных Т2-ВИ с жироподавлением определяются билатеральные кисты семенных пузырьков (а, аксиальная плоскость) и увеличение почек за счет множественных кист (б, фронтальная плоскость).
Рис. 37. а)Т1-tra FS б) Т2-tra в) T1-tra+контраст
Мужчина, 31 год. Гематурия. Определяется полостное включение неправильно овальной формы в проекции левого семенного пузырька, имеющее сигнальные характеристики отличные от жидкости (гиперинтенсивный МР-сигнал в Т1-ВИ, а – признак кровоизлияния). При внутривенном контрастировании (с) не отмечается периферического усиления, что говорит об отсутствии инфицирования кисты.
7. Нагноившаяся киста левого семенного пузырька.
Рис. 38 а) Т1-tra+С б) Т1-cor+С
Мужчина, 78 лет. В проекции левого семенного пузырька определяется кистозное включение не бугристыми контурами и признаками периферического контрастирования капсулы (нагноившаяся киста-абсцесс).
8. Киста Мюллерова протока.
Киста Мюллерова протока чаще встречается у мальчков с гипоспадией и у интерсексуалов. Размеры значительно варьируют. Клинически зачастую никак себя не проявляют, но в некоторых случаях могут возникать неприятные ощущения в промежности, дизурия, гематурия, задержка мочи, инфекции мочевых путей, эпидидимит, олигоспермия.
Рис. 38. Мужчина, 72 лет с раком простаты. Больших размеров киста Мюллерова протока. Видно жидкостное включение между прямой кишкой и простатой по средней линии. Для такой кисты типична локализация по средней линии, что позволяет дифференцировать ее от кисты семенных пузырьков.
9. Везикулит.
Везикулит — это воспаление семенных пузырьков. Клинически характерно появление болей над лобком и в промежности, которые отдают в поясницу, пах или крестец. Боли усиливаются при дефекации и позывах на мочеиспускание. При дефекации бывает также выделение из уретры слизистого содержимого, иногда с прожилками крови — это секрет пузырьков. Кроме того, при везикулите становится болезненной эякуляция и в сперме появляются следы крови. Наблюдается расстройство эрекции. Страдает и общее состояние: характерны слабость, головная боль, повышенная утомляемость и температура. Часто обостряются и сопутствующие симптомы простатита.
Рис. 40 а)Т2-tra б) Т1-tra +контраст
Мужчина, 34 лет с гематоспермией. Преконтрастные Т2-ВИ (а) и постконтрастные Т1-ВИ изображения (б) в аксиальной плоскости демонстрируют диффузное утолщение стенок семенных пузырьков, неоднородность их внутренней структуры.