Аденомиоматоз желчного пузыря на мрт
Лучевая диагностика аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза)
а) Терминология:
1. Синоним:
• Аденомиоматозная гиперплазия, дивертикулярная болезнь желчного пузыря
2. Определения:
• Собирательное понятие, объединяющее неопухолевые невоспалительные заболевания стенки желчного пузыря:
о Холестериноз: патологические субэпителиальные отложения триглицеридов и эфиров холестерина
о Аденомиоматоз: очаговое или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря вследствие пролиферации слизистой, гипертрофии и пролиферации мышечного слоя и инвагинации излишков слизистой в образованные утолщенным мышечным слоем синусы Рокитанского-Ашоффа:
— Эти синусы могут содержать желчь, кристаллы холестерина, сладж и мелкие конкременты
• Хотя они и рассматриваются вместе, холестериноз и аденомиоматоз имеют разную этиологию, сопровождаются различными клиническими проявлениями и их следует считать различными заболеваниями
б) Методы визуализации:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Холестериноз: множественные мелкие хлопья холестерина, обычно незаметные при лучевых исследованиях, могут вызывать узловатость стенки желчного пузыря
о Аденомиоматоз: очаговое или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря с интрамуральными гиперэхогенными очагами, сопровождающееся реверберацией и артефактами типа «хвоста кометы»
• Локализация:
о Стенка желчного пузыря:
— Холестериноз: субэпителиальный
— Аденомиоматоз: эпителий и мышечный слой слизистой оболочки
• Морфология
о Аденомиоматоз: три морфологических типа:
— Диффузный
— Очаговый:
Фундальный (аденомиома): из синуса Рокитанского-Ашоффа формируется пролабирующий в просвет желчного пузыря узел
Сегментарный (типа песочных часов): кольцевидное утолщение разделяет желчный пузырь на отдельные сообщающиеся полости
2. УЗИ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Холестериноз:
— Множественные мелкие гиперэхогенные полипы желчного пузыря могут отображаться как плохо различимые узелки стенки
— Размеры обычно <1 мм
— Не отбрасывают акустической тени или артефактов типа «хвост кометы»
— Признаки регионарной лимфаденопатии или инвазии в прилегающую паренхиму печени отсутствуют
— Могут сливаться и образовывать холестериновые полипы (размерами 4-10 мм)
о Аденомиоматоз:
— Очаговое или диффузное утолщение стенки желчного пузыря
— Наличие интрамуральных эхогенных очагов — расширенных синусов
— Мелкие эхогенные интрамуральные очаги стенки желчного пузыря, вызывающие образование V-образных артефактов или артефактов типа «хвоста кометы» = детрит в синусах
— Желчный пузырь в форме песочных часов: кольцевидное фокальное утолщение формирует перетяжку в средней части пузыря
— Аденомиома дна желчного пузыря: гладкое объемное образование в просвете желчного пузыря, обычно солитарное, локализующееся в области дна
• Цветовая допплерография:
о Сколько-либо значимая сосудистая сеть отсутствует
о «Мерцающие» артефакты при допплерографии обусловлены наличием детрита в синусах Рокитанского-Ашоффа
(Левый) На продольном УЗ срезе через желчный пузырь определяются множественные гиперэхогенные очаги с V-образным реверберационным артефактом типа «хвоста кометы».
(Правый) У этого же пациента при цветовой допплерографии на продольном УЗ срезе определяются характерный цветной «хвост кометы», «мерцающий» артефакт в сочетании с шероховатостью поверхности содержимого синусов Рокитанского-Ашоффа (конкременты).
3. КТ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• КТ с контрастным усилением:
о Аденомиоматоз:
— Утолщение стенки желчного пузыря (сегментарное, диффузное, в области дна)
— Кистозные неконтрастируемые пространства в толще стенки желчного пузыря, соответствующие интрамуральным дивертикулам
— Деформация желчного пузыря типа «песочных часов» (сегментарный тип)
— Низкая чувствительность при мелких (<5 мм) полипах
4. МРТ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• Т2-ВИ:
о Симптом «жемчужного ожерелья»: наиболее специфичный симптом аденомиоматоза при МРТ-цепочка содержащих жидкость интрамуральных дивертикулов
• Т1-ВИ с контрастированием
о Синусы: не контрастируются, гипоинтенсивные, внутри утолщенной стенки желчного пузыря
5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ, МРТ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Для наилучшей визуализации кистозных полостей и артефактов типа «хвоста кометы» используйте высокочастотный датчик
о Отсутствие кистозных полостей, эхогенных очагов или «мерцающих» артефактов, а также наличие собственной сосудистой сети должно стать поводом к дальнейшему обследованию с целью исключения новообразования:
— Всегда исследуйте прилегающую ткань печени на предмет инфильтрации
— Оцените наличие/отсутствие регионарной лимфаденопатии
(Левый) У пациента с аденомиоматозом на продольном УЗ срезе в утолщенной стенке желчного пузыря определяются множественные кистозные пространства, при патологоанатомическом исследовании оказавшиеся заполненными желчью синусами Рокитанского-Ашоффа.
(Правый) На продольном УЗ срезе определяются солитарный изоэхогенный полип и аденомиоматоз дна желчного пузыря.
в) Дифференциальная диагностика аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):
1. Карцинома желчного пузыря:
• Полипоидное объемное образование >1 см
• Инфильтративные и нечеткие контуры
• Развитая собственная сосудистая сеть
• В большинстве случаев сопровождается конкрементами желчного пузыря
• Инвазия в прилегающую паренхиму печени и метастатическая лимфаденопатия регионарных лимфоузлов
2. Аденоматозный полип:
• Может симулировать очаговую форму аденомиоматоза
• Обычно солитарный, 5-15 мм
• Неподвижный, не отбрасывающий тени полип
• Обычно бессосудистый или со слабо развитой сосудистой сетью
3. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря:
• Связано с системным заболеванием (например, гепатит, цирроз, застойная сердечная недостаточность и т. д.)
• Диффузное поражение стенки желчного пузыря
• Исчерченность гипоэхогенной стенки желчного пузыря
• Отсутствие артефактов типа «хвоста кометы» или интрамуральных кистозных пространств
4. Хронический холецистит:
• Генерализованное утолщение стенки желчного пузыря
• Уменьшенный просвет желчного пузыря
• Наличие конкрементов в полости желчного пузыря
• Отсутствие отбрасываемых стенкой артефактов типа «хвоста кометы» или интрамуральных кистозных пространств
5. Эмфизематозный холецистит:
• Интрамуральный газ может симулировать отложения холестерина
• «Грязная» тень, отсутствие реверберации и артефактов типа «хвоста кометы»
• Клиника общего заболевания
(Левый) При КТ с контрастным усилением на корональной томограмме в средней части желчного пузыря визуализируется перетяжка , сформировавшаяся вследствие сегментарного аденомио-матоза. В стенке утолщенного сегмента определяются мелкие кисты.
(Правый) При МРТ в режиме Т2 HASTE в дне желчного пузыря определяется скопление заполненных жидкостью интрамуральных дивертикулов (симптом «жемчужного ожерелья», характерный для аденомиоматоза дна желчного пузыря).
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Холестериноз: гиперплазия ворсинок слизистой, сопровождающаяся захватом эпителиальными макрофагами чрезмерного количества триглицеридов и эфиров холестерина:
о «Земляничный» желчный пузырь: скопление липидов видно невооруженным глазом; желтые отложения холестерина на фоне гиперемированной слизистой напоминают ягоду земляники
• Аденомиоматоз: чрезмерная пролиферация поверхностного эпителия с инвагинацией в утолщенную собственную мышечную пластинку приводит к формированиям дивертикулов, называемых синусами Рокитанского-Ашоффа:
о Синусы Рокитанского-Ашоффа могут быть заполнены желчью, кристаллами холестерина, сладжем или конкрементами
• Конкременты присутствуют почти в 90% случаев (холестериновые)
2. Макроскопическая хирургические особенности:
• Фокальное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии воспалительных изменений
• Аденомиоматоз: диффузное или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря с множественными кистозными пространствами
3. Микроскопия:
• Холестериноз:
о В толще удлиненных ворсинок нагруженные липидами пенистые макрофаги → мелкие желтые субэпителиальные узелки → сливающиеся узелки = полипы:
— 2/3: узелки <1 мм в диаметре → зернистость и шероховатость слизистой оболочки
— 1/3: более крупные полипоидные узлы
• Аденомиоматоз:
о Выстланные эпителием кистозные пространства утолщенного мышечного слоя стенки желчного пузыря = интрамуральные дивертикулы или синусы Рокитанского-Ашоффа
д) Клинические особенности:
1. Проявления аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Чаще всего протекает бессимптомно
о Если развивается клиническая картина, пациенты жалуются на боли в области желчных путей (обтурация пузырного протока пролабирующим или оторвавшимся полипом) или диспепсию (неполное опорожнение желчного пузыря)
2. Демография:
• Возраст:
о >35 лет
• Пол:
о Холестериноз: Ж > М
о Аденомиоматоз: Ж > М
3. Эпидемиология:
о Холестериноз встречается чаще, частота составляет 12%
о Аденомиоматоз относительно более редок, частота составляет 5%
4. Течение и прогноз:
• Обычно это случайная находка
• При правильном диагнозе и бессимптомном течении не имеет клинического значения
• Отсутствуют достоверные данные, подтверждающие связь аденомиоматоза с раком желчного пузыря
5. Лечение аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):
• При развитии симптоматики — холецистэктомия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Следует подозревать хронический холецистит
2. Советы по интерпретации изображений:
• Холестериноз: обычно протекает скрыто, множественные мелкие полипы могут вызывать неровности стенки желчного пузыря
• Аденомиоматоз:
о Очаговое или диффузное утолщение стенки с интрамуральными кистозными пространствами
о Реверберация и артефакты типа «хвоста кометы»
о При очаговых формах-деформация типа «песочных часов» и аденомиома дна желчного пузыря
ж) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
2. Runner GJ et al: Gallbladder wall thickening. AJR Am J Roentgenol. 202(1):W1-W12, 2014
3. Pellino G et al: Stepwise approach and surgery for gallbladder adenomyomatosis: a mini-review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12(2): 136-42, 2013
4. Meacock LM et al: Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. Br J Radiol. 83(991 ):615-27, 2010
5. Ash-Miles J et al: More than just stones: a pictorial review of common and less common gallbladder pathologies. Curr Probl Diagn Radiol. 37(5): 189-202, 2008
6. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics. 28(1): 135-55; quiz 324, 2008
7. Stunell Het al: Imaging of adenomyomatosis of the gall bladder. J Med Imaging Radiat Oncol. 52(2): 109-17, 2008
8. van Breda Vriesman AC et al: Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 188(2):495-501, 2007
9. Boscak AR et al: Best cases from the AFIP: adenomyomatosis of the gallbladder. Radiographics. 26(3):941-6, 2006
10. Lack E etal: Pathology of the Pancreas, Gallbladder, Extrahepatic Biliary Tract, and Ampullary Region. Oxford New York: Oxford University Press. 427-9, 2003
11. Owen CC et al: Gallbladder polyps, cholesterolosis, adenomyomatosis, and acute acalculous cholecystitis. Semin Gastrointest Dis. 14(4): 178-88, 2003
12. Gore RM et al: Imaging benign and malignant disease of the gallbladder. Radiol Clin North Am. 40(6) 1307-23, vi, 2002
13. Levy AD et al: Benign tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: Radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics. 22: 387-413, 2002
14. Berk RN et al: The hyperplastic cholecystoses: cholesterolosis and adenomyomatosis. Radiology. 146(3):593-601, 1983
— Также рекомендуем «УЗИ при раке желчного пузыря»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2019
Аденомиоматоз (АММ) желчного пузыря — заболевание, которое встречается редко (1% от числа болезней ЖВП). Обнаруживается при диагностике. Течение бессимптомное. Медицина относит патологию данного вида к доброкачественной форме изменения холецистиса.
Что такое аденомиоматоз желчного пузыря
Идиопатическое поражение мышечного, слизистого слоев стенок органа называют аденомиоматозом желчного пузыря. Утолщение носит доброкачественный характер. Наросты могут достигать до 2 см. Виды гипертрофии тканей: железистый, папиллярный. В результате сращивания слоев образуются спайки, узлы, которые снижают сократительную функцию желчного пузыря. Основная локализация полипов — дно холецистиса. Разрастания могут появиться на всей поверхности желчного пузыря (ЖП).
Отличительная черта патологии — развивается, течет без симптомов. Выявить можно во время диагностических процедур. Другие названия — полипоз, дивертикулез.
Классификация
Современная медицина градирует заболевание по распространенности патологии и результатам гистологического исследования.
Виды недуга:
- Локальный. Вовлекаются мышцы дна желчного пузыря. Очаговое поражение утолщено не больше чем 2 см.
- Сегментарный (кольцевой). Гиперплазия возникает на части органа. Характеризуется наличием кист, пористостью ткани в месте поражения.
- Генерализованный (диффузный). Изменения равномерно распределены по всей мышечной оболочке. Кистозные образования обнаруживаются в шейке, теле, дне органа. Сокращение ЖП снижено, что провоцирует развитие холецистита, ЖКБ.
Кольцевой АММ — промежуточный вид между локальным и диффузным поражением.
Формы узлов по гистологическому признаку:
- Аденомы — доброкачественные образования из железистого эпителия на слизистой органа. Риск нарушения заключается в мутации узла в раковую опухоль.
- Папилломы — возникают на слизистой поверхности. Перерождение в злокачественный вид происходит редко.
- Цистаденомы — кисты, которые заполнены жидкостью, но при этом доброкачественного характера.
- Аденомиоз — гиперплазия эпителия желчного пузыря. Риск изменений заключается в появлении кист, полипов, аденом.
Причины, механизм зарождения патологии изучены мало. В 50% случаев сочетается с хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью.
Диагностика
Цель диагностики – путем инструментального изучения желчевыводящего органа выявить нарушения:
- Ультразвуковое исследование желчного пузыря. На диагностике выявляются: утолщение стенок ЖП от 6-8 мм до 10-20 мм, аденомиоматоз, полиповидные неподвижные эхоструктуры (аденомы), расширенные кистами полости (синдром Рокитанского-Ашоффа). По месторасположению гипертрофированных тканей органа можно определить форму патологии. УЗИ изучает желчный пузырь в режиме реального времени, что позволяет поставить диагноз с высокой точностью.
- Рентгенологическое исследование. Способ актуален при запущенной форме заболевания, потому что на снимках видны только грубые изменения в ЖП.
- Магнитно-резонансная томография. Является информативным способом исследования. МРТ дифференцирует злокачественные образования от доброкачественных наростов (ровные контуры). Метод помогает выявить АММ по цепочке полипов, которые опоясывают холецистис — «жемчужное ожерелье». Это характерный признак патологии.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Способ позволяет ставить диагноз с высокой достоверностью. ЭРХПГ за счет комбинации эндоскопических и рентгенологических инструментов выявляет точное текущее состояние холецистиса. Патология обнаруживается во время хирургической операции на желчном пузыре. Диагностирование болезни происходит случайно.
Лабораторные анализы не показывают развитие заболевания. Причина — отсутствие воспалительного процесса, нет нарушения оттока желчи. Все диагностические мероприятия позволяют выявить наличие патологии.
Причины образования аденомиоматоза
Основания для возникновения дивертикулеза учеными не найдены. Этиология, патогенез изучены мало. Предпосылками болезни может служить ряд условий:
- Застойные процессы в желчном пузыре, в результате которых появляется осадок. Основные компоненты билиарной взвеси — холестерин, билирубин. Они разрушают слизистую поверхность органа. В запущенных ситуациях повреждаются клетки мышечных тканей.
- Повышенное давление в полости ЖП. Хроническое давящее воздействие приводит к повреждению эпителиальных клеток. Чтобы восстановить структуру тканей, начинается процесс регенерации. Камни в холецистисе увеличивают раневую поверхность внутреннего слоя. Болевой синдром, который провоцируют конкременты, вызывает сокращение гладкой мускулатуры ЖП. Давление в органе возрастает еще больше.
Совокупность всех факторов стимулирует патологическое разрастание тканей, что ведет к утолщению стенок холецистиса.
Спровоцировать возникновение болезни могут:
- нарушение режима питания, ведущее к застою желчи;
- стрессовые состояния, они отрицательно сказываются на моторике ЖП;
- аномальное развитие желчного пузыря, протоков;
- наследственные заболевания желчевыводящих путей;
- холецистит (хронический, острый);
- заражение органа паразитами;
- ЖКБ, ведущая к закупорке холедохов;
- гормональные перестройки.
По данным статистики, женщины подвержены полипозу чаще.
Симптомы аденомиоматоза желчного пузыря
Клинические проявления патологии возникают на фоне иных болезней холецистиса, желчевыводящих протоков. Имеют сходство с симптомами ЖКБ. При сильном разрастании полипов, генерализованной форме проявляются:
- тошнотой;
- ноющей болью под ребрами с правой стороны;
- тяжестью и дискомфортом в животе.
Острое состояние, интоксикация возникают на фоне холецистолитиаза при желчных коликах.
Бессимптомное течение
Болезнь в основном развивается и протекает без характерных признаков, не вызывает воспаления в органе. Клинические анализы в данных обстоятельствах не будут результативны.
Как выявляют патологию:
- при инструментальном исследовании желчного пузыря;
- при хирургическом вмешательстве на органе.
АММ часто сопутствует холециститу, желчнокаменной болезни и обнаруживается при диагностическом исследовании случайно.
Особенности лечения
Медицинских препаратов от аденомиоматоза не существует. Симптомов у заболевания нет. Медикаментозных назначений в большинстве случаев не бывает. Пациенту рекомендовано наблюдаться у гастроэнтеролога, онколога. Ультразвуковое исследование органа необходимо проводить каждые 6 или 12 месяцев. Если терапия обязательна, то методы лечения будут зависеть от протекания АММ, количества и вида новообразований.
При выраженном болевом синдроме в правой подреберной части пациенту назначается медикаментозная терапия. Она направлена на снижение воспаления, снятие спазма в органе. Аденоматоз желчного пузыря лечится оперативным путем в редких случаях.
Показания для холецистэктомии:
- Отсутствие эффекта от терапии медикаментами, наличие ЖКБ, холецистита.
- Доброкачественные образования с риском их перерождения в злокачественную опухоль. Аденокарцинома — форма патологии желчного пузыря инвазионного вида. Клетки новообразования мутируют на фоне постоянного воспалительного процесса.
Люди с дивертикулезом нуждаются в регулярном наблюдении врача. Контроль необходим, чтобы вовремя диагностировать переход болезни в онкологическую форму и провести терапию.
АММ — доброкачественное разрастание стенок пузыря. Процесс может затрагивать весь орган или его часть. Протекает без выраженных симптомов, поэтому лечение не требуется. Если обнаружены новообразования, необходимо контролировать их состояние специалистами. Существует вероятность перерождения опухоли в злокачественную.
В большинстве случаев полипоз является спутником калькулезного холецистита, желчнокаменной болезни. При переходе патологии в тяжелую стадию врачи рекомендуют проведение холецистэктомии.
Аденомиоматоз — редкое заболевание, диагноз ставится 1-2% людей в мире. Патология развивается у пациентов старше 40-летнего возраста. Женщины больше подвержены аденоме желчного пузыря.