Анатомия плечевого сустава при мрт
Плечевой сутав обладает наибольшей амплитудой движений чем любые другие суставы тела человека. Небольшой размер суставной впадины лопатки и относительно слабое натяжение суставной капсулы создают условия для относительной нестабильности и склонности к подвывихам и вывихам. МРТ исследование является лучшей модальностью для обследования пациентов при болевом синдроме и несатибльности плечевого сустава. В первой части статьи мы остановимся на нормальной анатомии плечевого сустава и анатомических вариантах которые могут симулировать патологию. Во второй части мы обсудим нестабильность плечевого сустава. В тетьей части мы рассмотрим импинджмент синдром и повреждение манжеты вращателей.
перевод статьи Robin Smithuis and Henk Jan van der Woude на Radiology Assistant
Radiology department of the Rijnland hospital, Leiderdorp and the Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, the Netherlands
Введение
Удерживающий аппарат плечевого сустава состоит из следующих структур:
- верхние
- клювовидно-акромиальная дуга
- клювовидно-акромиальная связка
- сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
- сухожилие надостной мышцы
- передние
- передние отделы суставной губы
- плече-лопаточные связки (glenohumeral ligaments, или суставно-плечевые связки) — верхняя, средняя и передний пучок нижней связки
- сухожилие подлопаточной мышцы
- задние
- задние отделы суставной губы
- задний пучок нижней плече-лопаточной связки
- сухожилия подостной и малой круглой мышц
Изображение передних отделов плечевого сустава.
Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется как к малому бугорку, так и к большому бугорку, давая поддержку длинной головке двуглавой мышцы в борозде двуглавой мышцы. Вывих длинной головки двуглавой мышцы плеча неизбежно приведет к разрыву части подлопаточной сухожилия. Манжета вращателей плеча состоит из сухожилий подлопаточной, надостной, подостная и малой круглой мышц.
Изображение задних отделов плечевого сустава.
Отображены надостная, подостная и малая круглая мышцы и их сухожилия. Все они прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Сухожилия и мышцы манжеты вращателей участвуют в стабилизации плечевого сустава во время движения. Без манжеты вращателей головка плечевой кости частично сместилась бы из суставной впадины, уменьшив силу отведения дельтовидной мышцы (мышцы вращательной манжеты координирует усилия дельтовидной мышцы). Повреждение манжеты вращателей может привести к смещению головки плечевой кости кверху, в результате вызвая высокое стояние головки плечевой кости.
Нормальная анатомия
Нормальная анатомия плечевого сустава в аксиальных изображениях и контрольный список.
- поищите os acromiale, акромиальную кость (добавочная кость, расположенная у акромиона)
- обратите внимание что ход сухожилия надостной мышцы параллелен оси мышцы (это не всегда так)
- обратите внимание что ход сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в области прикрепления направлен на 12 часов. Область прикрепления может быть различной ширины.
- обратите внимание на верхние отделы суставной губы и прикрепление верхней плече-лопаточной связки. На данном уровне ищется SLAP-повреждение (Superior Labrum Anterior to Posterior) и варианты строения в виде отверстия под сутавной губой (sublabral foramen — подгубное отверстие). На этом же уровне по задне-боковой поверхности головки плечевой кости визуализируются повреждение Хилл-Сакса.
- волокна сухожилия подлопаточной мышцы, создавая бицепитальную борозду, удерживают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изучите хрящи.
- уровень средней плече-лопаточной связки и передних отделов суставной губы. Поищите комплекс Буффорда. Изучите хрящи.
- вогнутость заднебокового края головки плечевой кости не следует путать с повреждением Хилл-Сакса, поскольку это нормальная форма для данного уровня. Повреждение Хилл-Сакса визуализируется только на уровне клювовидного отростка. В предних отделах мы сейчас на урвоне 3-6 часов. Здесь визуализируются повреждение Банкарта и его варианты.
- обратите внимание на волокна нижней плече-лопаточной связки. На данном уровне так же ищется повреждение Банкарта.
Ось сухожилия надостной мышцы
Подвергаясь тендинопатие и повреждению, сухожилие надостной мышцы является важнейшей частью манжеты вращателей. Повреждения сухожилия надостной мышцы лучше видны в косой корональной плоскости и в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER — abduction external rotation). В большинстве случаев ось сухожилия надостной мышцы (головки стрелок) отклонена кпереди от оси мышцы (желтая стрелка). При планировании косой корональной проекции лучше ориентироватьия на ось сухожилия надостной мышцы.
Нормальная корональная анатомия плечевого сустава и контрольный список
- обратите внимание на клюво-ключичную связку (coracoclavicular ligament) и короткую головку двуглавой мышцы (short head of the biceps).
- обратите внимание на клювоакромиальную связку (coracoacromial ligament).
- —
- —
- обратите внимание на надлопаточный нерв и сосуды (suprascapular nerve and vessels)
- поищите импинджмент надостной мышцы за счет остеофитов в акромиально ключичном суставе или из-за утолщения клювовидноакромиальной связки.
- изучите верхний комплекс двуглавой мышцы и суставной губы, поищите подгубный карман илм SLAP-повреждение
- поищите скопление жидкости в подакромиальной сумке и повреждение сухожидия надостной мышцы
- —
- —
- поищите частичный разрыв сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления в виде кольцевидного повышения сигнала
- изучите область прикрепления нижней плече-лопаточной связки. Изучите нижний комплекс суставной губы и связок. Поищите HAGL-повреждение (humeral avulsion of the glenohumeral ligament).
- поищите повреждение сухожилия подостной мышцы
- обратите внимание на небольшое повреждение Хилл-Сакса
- —
- —
- —
Нормальная сагиттальная анатомия и контрольный список
- обратите внимание на мышцы манжеты вращателей и поищите их атрофию
- обратите внимание на среднюю плече-лопаточную связку, которая имеет косое направление в полости сустава, и изучите отношение к сухожилию подлопаточной мышцы
- на данном уровне иногда видны повреждения суставной губы в направлении на 3-6 часов
- изучите место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе (biceps anchor)
- обратите внимание на форму акромиона
- поищите импинджмент за счет акромиально ключичного сустава. Обратите внимание на интервал между мажетой вращателей и клювовидно-плечевой связкой (coracohumeral ligament).
- поищите повреждение подостной мышцы
Вид в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER)
Повреждения суставной губы
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи является наилучшим для оценки передненижних отделов суставной губы в положении 3-6 часов, где локализуется большинство ее повреждений. В положении отведения и поворота плеча кнаружи суставно-плечевая связка растягивается напрягая передне-нижние отделы суставной губы, позволяя внутрисутавному контрасту попасть между повреждением губы и суставной впадиной.
Повреждение манжеты вращателей
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи так-же очень полезны для кизуализации как частичных так и полных повреждений манжеты вращателей. Отведение и поворот конечности кнаружи высвобождает натянутую манжету больше чем при обычных косых корональных изображений в положении приведения конечности. В результате небольшие частичные поврждения волокон суставной поверхности манжеты не прилегают ни к интактным пучкам, ни к головке плечевой кости, и внутрисуставной контраст улучшает визуализацию повреждений (3).
Вид в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER)
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи получаются в аксиальной плоскости путем отклонения на 45 градусов от коротальной плоскости (см. иллюстрацию).
В этом положении область на 3-6 часов ориентирована перпендикулярно.
Обратите внимание на красную стрелку указывающую на небольшое повреждение Пертеса, которо не визуализировалось при стандартной аксиальной ориентации.
Анатомия в положении отведения и поворота плеча кнаружи
- Обратите внимание на прикрепление длинного сухожилия двуглавой мышцы. Нижний край сухожилия надостной мышцы должен быть ровным.
- Ищите неоднородность сухожилия надостной мышцы.
- Изучите суставную губу в области на 3-6 часов. Из-за натяжения передних пучков в нижних отделах суставной губы повреждения будет легче обнаружить.
- Обратите внимание на ровный нижний край сухожилия надостной мышцы
- Обратите внимание на ровный нижний край сухожилия надостной мышцы
Варианты строения суставной губы
Существует много вариантов строения суставной губы.
Эти вариатны нормы локализуются в области 11-3 часов.
Важно уметь распознавать эти варианты поскольку они могут симулировать SLAP-повреждения.
За повреждение Банкарта, эти варианты нормы обычно не принимают, поскольку оно локализуется в позиции 3-6 часов, где анатомические варианты не встречаются.
Однако повреждение суставной губы может возникать в области 3-6 часов и распространяться на верхние отделы.
Подгубное углубление
Есть 3 типа прикрепления верхних отделов суставной губы в области 12 часов, в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
I тип — между суставным хрящем суставной впадины лопатки и суставной губой нет углубления
II тип — есть маленькое углубление
III типа — есть крупное углубление
Это подгубное углубление тяжело отличить от SLAP повреджения или подгубного отверстия.
Эта иллюстрация показывает различие между подгубным углублением и SLAP-повреждением.
Углубление больше 3-5 мм всегда не нормально и должно трактоваться как SLAP-повреждение.
Это изображение показывает типичные изменения при сублабральном углублении.
Подгубное отверстие
Подгубное отверстие — отсутствие прикрепления передневерхних отделов суставной губы в области 1-3 часов.
Определяется у 11% населения.
При МР-артрографии подгубное отверстие не должно приниматься за подгубное углубление или SLAP-поврежедение, которые также локализуются в данной области.
Подгубное углубление расположено в области прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча на 12 часов и не распространяется на область 1-3 часов.
SLAP-повреждение может распространятся на область 1-3 часов, но всегда должно быть вовлечено прикрепление сухожилия двуглавой мышцы.
Пролистывайте изображения и обратите внимание суставная губа не прикреплена в области 12-3 часа, в области подгубного отверстия.
Обратите внимание гладкие края, в отличии от SLAP-повреждения.
Комплекс Буфорда
Комплекс Буфорда это врожденный вариант строения суставной губы в виде отсутствия ее передневерхних отделов в области на 1-3 часа и утолщение средней плече-лопаточной связки.
Определяется в 1,5 % случаев.
На аксиальных изображениях слева может быть виден комплекс Буфорда.
Отсутствуют переднеие отделы суставной губы в области на 1-3 часв, утолщена средняя плече-лопаточная связка.
Утолщенная средняя плече-лопаточная связка не должна обшибочно приниматься за смещенную суставную губу.
Всегда по возможности необходимо прослеживать ход средней плече-лопаточная связки сверху вниз от фиброзно-хрящевой губы гленоида к плечевой кости.
Акромиальная кость
Нарушение одного их центров окостенения акромиона приводит к образованию акромиальной кости.
Определяется в 5 % случаев.
Обычно является сулучайной находкой и относится к нормальным вариантам анатомии.
Однако она может вызывать импинджмент, при нестабильности она може смещатся вниз при отведении дельтовидной мышцы, которая прикрепляется в данной области.
На МРТ изображениях акромиальная кость лучше всего видна на верхних аксиальных изображениях.
Она должна быть отмечена в описательной части, поскольку у пациентов направляемых на подклювовидную декомпрессию резекция акромиона дистальнее синхондроза может в еще больше дестабилизировать синхондроз и привести к гипермобильности после хирургического вмешательства и даже усилить сдавление.
На аксиальном МРТ изображении показана акромиальная кость с дегенеративными изменениями, такими как субхондральные кисты и остеофиты (стрелка).
В ряде случаев для постановки точного диагноза визуального врачебного осмотра плечевого сустава больного оказывается недостаточно. Нередко и рентгеновский снимок становится малоинформативным. При подобных обстоятельствах проводится МРТ плеча.
Такой метод диагностики не только показывает достоверный результат на раннем сроке развития патологии, но и не оказывает лучевой нагрузки на организм пациента.
Когда необходима МРТ плечевого сустава
Магнитную томографию назначают в случае подозрений на развитие патологий, чтобы подтвердить или опровергнуть их присутствие, а также при поражениях локальной области для выяснения степени или причины появления.
Воспалительный процесс в нервном сплетении
МРТ необходима при наличии симптомов следующих патологических процессов:
- острой формы вирусного плексита;
- травм нервных окончания локальной зоны;
- Шарко-Мари-Тута болезни;
- синдрома грудного выхода;
- опухоли Панкоста;
- туннельного синдрома;
- атрофии плечевого сустава.
Поводом для назначения магнитно-резонансной томографии становятся также уже выявленные нарушения:
- травмы плеча любого характера (выясняется степень);
- нарушения в мягких тканях локальной зоны;
- кровоизлияние в плечевую полость;
- новообразования (определяется природа и границы опухоли);
- уменьшение подвижности плеча вследствие получения травмы;
- артроз (производится контроль развития патологического процесса);
- артрит (выясняется степень воспаления);
- отёчность сустава неясной этиологии;
- деформирующий остеоартроз.
Процедура показана больным в послеоперационный период для контроля над состоянием тканей и во время прогрессирования хронических патологий в целях проверки эффективности проводимой терапии.
Лист противопоказаний к МРТ
Перечень противопоказаний к МРТ-диагностике плечевого сустава включает относительные и абсолютные противопоказания. К первой группе относятся следующие обстоятельства:
- присутствие в теле больного имплантированного кардиостимулятора, компрессионно-дистракционного аппарата, сосудистых клипс, металлических осколков, пуль;
- 1 триместр беременности;
- непереносимость контрастного компонента, почечная и печёночная недостаточность, тяжёлые сердечные патологии (при контрастном сканировании).
Вторая группа ограничений к диагностике включает следующие пункты:
- клаустрофобия;
- татуировки на теле пациента, нанесённые с использованием «металлических» пигментов;
- психоэмоциональная неустойчивость человека;
- тяжёлое состояние пациента;
- вес больного более 120 кг.
Что демонстрирует МРТ-снимок
Метод помогает оценить плечевое сплетение, установить факт механических и функциональных изменений. В числе диагностируемых с помощью МРТ заболеваний:
- воспаления (артрит, бурсит);
- дегенеративные изменения хрящевой ткани, связочного аппарата;
- нехватка костной ткани;
- артрит инфекционной природы;
- опухолевые процессы;
- травмы и кровоизлияния.
Помимо нарушений в анатомии плечевого сустава, томография демонстрирует косвенные признаки функциональных патологий и помогает специалисту спланировать терапевтический курс.
Анатомия
Подготовительный этап
Накануне проведения исследования каких-либо специфических мероприятий проводить не нужно. Обследование не нарушит привычного жизненного ритма человека до и после проведения.
Исключительным случаем станет МРТ с применением контраста. При таких обстоятельствах для предупреждения тошноты и рвоты больному требуется не есть и не пить жидкости за 6-8 часов до сканирования.
После обследования можно покушать и попить. В остальных случаях подготовка пациента включает следующие стандартные пункты:
- перед сканированием пациент избавляется от металлических предметов на теле;
- больной переодевается в одноразовую одежду;
- обследуемый принимает седативный препарат при необходимости.
До начала МРТ-обследования специалист должен быть предупреждён о наличии хронических патологий у больного.
Ход проведения МРТ-диагностики
Алгоритм проведения сканирования состоит из следующих этапов:
- Больного укладывают на стол томографа. Конечности и голова пациента фиксируются с помощью специальных ремней — это необходимо для гарантии получения качественного изображения.
- Если предусмотрено использование контрастного вещества, до начала процедуры пациенту вводят препарат посредством внутривенной инъекции. По мере того как медикамент распространяется по организму, обследуемый может ощущать жар. После накопления состава в локальной области приступают к диагностике.
- Стол перемещается в магнитный тоннель томографа. Кольцо оборудования начинает движение, аппарат издаёт специфические звуки, для приглушения которых используются наушники. Человек не испытывает дискомфорта, боли. Если больному нехорошо, он может сообщить об этом доктору, связавшись с ним через микрофон внутри томографа.
- Кольцо продолжает вращение вокруг локальной зоны и делает послойные снимки, которые демонстрируют точные области патологических изменений.
- После завершения сканирования пациента освобождают от ремней, он переодевается и покидает кабинет.
Продолжительность обследования — 30-40 минут. В случае контрастной диагностики процедура занимает около часа.
Расшифровка результатов МРТ-диагностики
Расшифровкой полученной информации занимается диагност. Этот процесс занимает не более часа, в тяжёлых случаях специалисту понадобится больше времени.
В процессе расшифровки врач может выявить следующие патологические явления:
- дегенеративные изменения костной и хрящевой ткани (области поражения интенсивно окрашены);
- воспалительный процесс (вокруг тканей имеются полости);
- опухоли различной природы (участки уплотнённой структуры, имеющие интенсивный окрас и локализованные в зоне между мышцами и костями);
- разрыв связочного аппарата (оторванные части в полости сустава);
- анкилоз (полное или частичное сращение суставной щели);
- инфекционный артрит (присутствуют зоны омертвевшей ткани) и др.
В процессе расшифровки снимков доктор производит оценку костной поверхности, хрящевой ткани.
Разрыв вращательной манжеты
При нормальных обстоятельствах на них не должно быть никаких дефектов. Специалист обращает внимание и на размещённые вблизи сухожилия, мышцы, пучки нервов.
Зачем нужно проводить МРТ с контрастом
МРТ-диагностика плеча с контрастом проводится чаще, чем без него. Контрастный препарат применяется для подробного обследования локальной области.
Обычно используются средства на основе гадолиния — они нетоксичны и редко вызывают побочные реакции.
В числе показаний к контрастному сканированию плеча:
- патологии плечевых связок, мышечного аппарата;
- изменения в области околосуставных сумок;
- ущемление сухожилий и нервных окончаний;
- подозрение на развитие новообразований и пр.
Контрастное вещество применяется и при дегенеративных изменениях в тканях сустава.
До проведения описываемого вида диагностики больного направляют на прохождение аллергической пробы. При отсутствии нежелательных реакций организма через некоторое время проводится МРТ.
Побочные реакции после сканирования с использованием контраста проявляются крайне редко и выражаются в виде: головокружения, слабости, кожных высыпаниях, зуда.
По окончании обследования пациент может сразу покинуть кабинет и вести привычный образ жизни: госпитализация и постельный режим не предусмотрены.
Стоимость процедуры
Цена МРТ-диагностики меняется в зависимости от типа исследования (с применением контраста или без него, с погружением в медицинский сон или нет).
Усреднённый показатель стоимости услуг составляет 4500-5000 по стране. Если предстоит пройти контрастное сканирование, придётся заплатить на 1000-1500 больше.
Помимо закрытого оборудования, в процессе диагностики может применяться томограф открытого типа или вовсе специализированный аппарат (для тучных людей). В таких случаях цена также будет меняться.
Открытый тип (С-образный)
Подведём итог
Магнитная томография плеча — эффективный и безопасный метод диагностики заболеваний плечевого сустава даже на стадии первичного развития.
Эта методика применима в случае подозрений на присутствие патологических изменений в суставных и близлежащих тканях, а также при необходимости контроля над течением болезни или состоянием локальной области в послеоперационный или лечебный период.
Противопоказана процедура пациентам со встроенными металлическими или электронными устройствами в теле, беременным в 1 триместре.
Преградой для проведения МРТ может стать лишний вес пациента (более 120 кг), клаустрофобия, психоэмоциональная неустойчивость, крайне тяжёлое состояние.
В ряде случаев больному назначают контрастную томографию плеча в целях проведения подробной диагностики. Контрастный препарат вводится пациенту внутривенно непосредственно перед сканированием.
Проводить подобную процедуру нельзя лицам с заболеваниями сердца, почечной и печёночной недостаточностью, а также тем, у кого аллергия на препарат.
Расшифровкой результатов занимается диагност. Для получения заключения на руки требуется в среднем 1 час, при контрастном исследовании — до суток.
Далее документы необходимо передать лечащему врачу для постановки диагноза и планирования терапевтического курса. Альтернативными методиками выступает КТ, рентгенография.