Аспергиллез головного мозга на мрт

Содержание

Аспергиллез головного мозга
Причины
Патогенез
Симптомы аспергиллёза головного мозга
Осложнения
Диагностика
Лечение аспергиллёза головного мозга
Прогноз и профилактика

Аспергиллёз головного мозга — грибковое поражение мозговых тканей, вызванное аспергиллами. Возникает преимущественно у больных с иммуносупрессивными состояниями на фоне заболеваний крови, злокачественных опухолей, трансплантации органов, продолжительного глюкокортикоидного лечения. Проявляется слабостью, тошнотой, лихорадкой, головной болью, очаговой неврологической симптоматикой. Диагностируется аспергиллёз по результатам неврологического осмотра, МРТ/КТ головного мозга, анализа ликвора, ИФА, ПЦР-исследований. Лечение базируется на длительном приёме системных антимикотиков.

Аспергиллез головного мозга

Аспергиллёз головного мозга ранее встречался крайне редко. В экономически развитых странах годовая заболеваемость составляла 34 случая на 1 млн. населения. Основными формами являлись поражения лёгких и околоносовых пазух. На аспергиллёз других органов, в т. ч. головного мозга, приходилось 5%. Заболеванию подвержены лица с иммунодефицитными состояниями. Последнее время отмечается рост числа случаев аспергиллёза вообще и аспергиллёзного поражения головного мозга в частности, что обусловлено возросшим количеством пациентов с иммунной супрессией. Грибковыми заболеваниями страдает каждый 5-й иммунокомпрометированный больной. Аспергиллёз составляет до 70% таких случаев. Возрастные и гендерные различия в заболеваемости не прослеживаются.

Причины

Возбудитель заболевания — плесневые грибы рода Аспергиллус. Распространены повсеместно: в почве, зерне, пыли, вентиляционных системах, на комнатных растениях, продуктах питания. Обнаруживаются в пыли медучреждений. Описаны случаи заражения медицинского инструментария для ингаляционной терапии, кондиционеров больничных палат, спровоцировавшие возникновение внутрибольничной инфекции. В организм человека грибок попадает преимущественно воздушно-капельным путём во время вдыхания воздуха с содержащими мицелий частичками пыли. Встречаются случаи заражения через повреждённые кожные покровы и с пищей. Заболевший человек не является источником инфекции. К факторам, способствующим развитию церебрального аспергиллёза, относятся:

Гемобластозы, сопровождающиеся выраженной нейтропенией и агранулоцитозом (острый лейкоз, апластическая анемия). Падение числа иммунных клеток крови приводит к развитию вторичного иммунодефицита.
ВИЧ-инфекция. Вирусное поражение иммунной системы сопровождается резким уменьшением сопротивляемости организма.
Длительная кортикостероидная терапия. Применение глюкокортикоидов свыше 3-х недель негативно сказывается на иммунной системе.
Цитостатическое лечение. Назначается онкобольным, пациентам, проходящим трансплантацию органов или костного мозга. Приводит к нейтропении и иммунодефициту.
Хронические заболевания, длительное течение которых осложняется иммунной супрессией. В группу входят: туберкулёз, ХОБЛ, саркоидоз, бронхоэктатическая болезнь, сахарный диабет.
Травмы, ожоги, хирургические вмешательства – способствуют инфицированию раневой поверхности на фоне сниженного вследствие травмирования иммунитета.
Установка венозных катетеров. Инфицирование возможно при загрязнении кожи в месте катетера спорами аспергилл.

Наибольший риск представляет сочетание нескольких факторов. Например, хирургические операции у больных ВИЧ, пересадка костного мозга при лейкемии.

Патогенез

В норме, благодаря адекватной работе иммунитета, при попадании грибковых спор в человеческий организм аспергиллёз не развивается. При отсутствии должного иммунного ответа споры оседают в лёгких и носовых пазухах, с током крови заносятся в церебральные ткани. Инфицирование ГМ без предшествующего поражения лёгких или других органов наблюдается крайне редко. В мозговых тканях грибки образуют колонии, вызывают воспалительные изменения с формированием абсцессов. Характерна обтурация аспергиллами просвета интракраниальных сосудов с развитием зон ишемии и геморрагического пропитывания, внутримозговых кровоизлияний. Поражение оболочек мозга с возникновением менингита отмечается в редких случаях.

Симптомы аспергиллёза головного мозга

Клиническая симптоматика не имеет специфичных проявлений. Обычно церебральный аспергиллёз начинается с головной боли, тошноты, слабости, головокружения. Зачастую происходит повышение температуры. Лихорадка может возникнуть в самом дебюте церебрального поражения и спустя несколько дней от начала клинических проявлений. Возможна острая манифестация с симптомами нарушения мозгового кровообращения (ишемического, геморрагического инсульта).

Очаговый неврологический дефицит развивается в первые дни болезни, иногда остро, с быстрым прогрессированием, нарушением сознания. Симптоматика зависит от расположения аспергиллёзных очагов. Наблюдается слабость в половине тела (гемипарез), онемение лица, односторонняя сглаженность носогубной складки, дизартрия. Характерно возникновение указанных проявлений у пациентов с диагностированным аспергиллёзом иной локализации, на фоне цитостатической химиотерапии, гемобластоза.

Осложнения

Грозным осложнением церебрального аспергиллёза выступает сдавление головного мозга, сопровождающееся нарушением витальных функций ЦНС. Компрессия обусловлена растущими в объёме внутримозговыми абсцессами, излитием крови в мозговое вещество при массивном внутричерепном кровотечении. К сдавлению также приводит пропитывание тканей мозга кровью при постоянных диапедезных кровоизлияниях, обусловленных поражением аспергиллами церебральных сосудов.

Диагностика

Аспергиллёз головного мозга представляет сложную диагностическую задачу. Редкая встречаемость в практической неврологии, неспецифичность симптоматики, трудности выявления возбудителя в крови и ликворе осложняют постановку диагноза. В алгоритм диагностики заболевания входят:

Сбор анамнеза. Позволяет установить наличие ВИЧ, заболеваний крови, выявленный ранее аспергиллёз лёгких; получить данные о лечении цитостатиками/глюкокортикостероидами.
Осмотр невролога. По характеру изменений неврологического статуса можно судить о наличии органического поражения мозговых структур, локализации патологического процесса.
Нейровизуализация. Применяют КТ или МРТ головного мозга, иногда – их комбинацию. Томограммы свидетельствуют о наличии абсцессов, ишемических участков с геморрагиями, внутримозговых кровоизлияний.
Люмбальная пункция. Производится для забора ликвора. Аспергиллы редко обнаруживаются при исследовании полученной цереброспинальной жидкости. Анализ помогает исключить другие церебральные заболевания, диагностировать факт внутричерепного кровоизлияния.
Лабораторная диагностика. Используют ИФА крови, спинномозговой жидкости, мочи на выявление аспергиллёзного антигена. Проводят ПЦР-диагностику. Достоверность последней составляет 67%, специфичность – 95%.
Исследование органов дыхания. Необходимо для диагностики/исключения поражений дыхательной системы. Проводится рентгенография грудной клетки, КТ лёгких, бронхоскопия с забором мокроты и её последующим исследованием.

Церебральный аспергиллёз дифференцируют от туберкулёза, цистицеркоза, токсоплазмоза, бактериального абсцесса ГМ, лимфом церебральной локализации, внутримозговых опухолей. Ведущую роль в дифдиагностике играют результаты лабораторных исследований, выявление поражения органов дыхания.

Лечение аспергиллёза головного мозга

Терапия осуществляется системными антимикотическими препаратами. Сложность лечения поражений ГМ связана с плохим проникновением большинства противогрибковых средств через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Кроме того, поступлению лекарственных препаратов в мозговые ткани препятствует окклюзия церебральных сосудов аспергиллами. В настоящее время препаратами выбора в лечении церебрального аспергиллёза выступают:

Амфотерицин В – высокоэффективный препарат, но с трудом проходит ГЭБ. Используется в комбинированной терапии с вориконазолом.
Интраконазол может назначаться в качестве монотерапии. Хорошо накапливается мозговыми тканями. Концентрация в цереброспинальной жидкости невысокая.
Вориконазол – даёт хорошую концентрацию в ликворе, аккумулируется веществом головного мозга. Применяется самостоятельно, при неэффективности монотерапии – вместе с амфотерицином.

Противогрибковая терапия осуществляется на протяжении от полугода до нескольких лет. Критерием эффективности выступает стойкая стабилизация неврологической симптоматики, отсутствие увеличения числа и размеров церебральных очагов по данным магнитно-резонансной томографии.

Прогноз и профилактика

Аспергиллёз мозговой локализации всегда имеет серьёзный прогноз, связанный также с основным заболеванием, ставшим причиной иммунной супрессии (гемобластозом, злокачественными новообразованиями, СПИДом). Своевременно начатая и адекватно подобранная терапия антимикотиками позволяет добиться ремиссии, продлить жизнь больных. Предупредить аспергиллёз у пациентов с иммунодефицитом помогает исключение сельскохозяйственных работ, контактов с почвой, общения с животными, нахождения в запылённых местах. В помещении, где находится больной (дома, в лечебном учреждении), не рекомендуется держать комнатные растения. В больницах для профилактики инфицирования иммунокомпрометированные пациенты размещаются в индивидуальных палатах со специальными шлюзами, воздушными фильтрами.

Источник

Аспергиллез — это группа инфекционных заболеваний, обусловленных грибами рода Aspergillus. Известно 17 Aspergillus spp., вызывающих заболевания у людей. Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются A. fumigatus (40 — 70%), A. flavus (10 — 25%) и A. niger (10 — 20%), другие (A. terreus, A. nidulans и пр.) встречаются реже. Морфологически грибы рода Aspergillus состоят из однотипного мицелия (шириной 4 — 6 мкм), иногда обнаруживаются «головки» с конидиями. В экономически развитых странах частота инвазивного аспергиллеза составляет 12 — 34 случаев на 1 миллион населения в год. Отмечено, что стали чаще встречаться такие, ранее редкие формы инвазивного аспергиллеза, как поражение ЦНС.

Возбудители аспергиллеза распространены повсеместно (все аспергиллы – космополиты), их выявляют в почве, пыли, гниющих растениях, компонентах зданий (ремонт в больнице может сопровождаться вспышками аспергиллеза), системе вентиляции и водоснабжения, пищевых продуктах (специи, кофе, чай, фрукты и пр.), на домашних растениях и цветах. Описана контаминация медицинских инструментов (ИВЛ, небулайзеры и пр.). Инфицирование обычно происходит при ингаляции конидий Aspergillus spp. с вдыхаемым воздухом, другие пути инфицирования (пищевой, травматическая имплантация возбудителя, при ожогах и пр.) имеют меньшее значение. От человека к человеку любые формы аспергиллеза не передаются. Внутрибольничные вспышки аспергиллеза возникают, как правило, там, где рядом с больницей или внутри нее проводятся строительные работы, во время которых вместе со строительной пылью в воздух высвобождается огромное количество спор. Описаны внутрибольничные вспышки, причиной которых было загрязнение аспергиллами систем вентиляции, кондиционеров.

Факторы риска инфицирования грибами рода Aspergillus: длительная нейтропения (количество нейтрофилов в периферической крови менее 500 клеток/мм3 на протяжении более 10 дней); длительное (более 3 недель) использование системных глюкокортикостероидов (преднизолон более 0,3 мг/кг/сут); недавнее или текущее использование иммуносупрессоров (циклоспорин А, алемтузумаб и пр.); реакция трансплантат против хозяина и цитомегаловирусная инфекция у реципиентов при аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток; СПИД; первичные иммунодефициты (хроническая гранулематозная болезнь и пр.); контаминация больничных, жилых и производственных помещений Aspergillus spp.

Аспергиллез ЦНС характеризуется очень высокой летальностью (80 — 99%), его нередко выявляют лишь посмертно (в связи с низкой пенетрацией некоторых лекарственных препаратов через гемато-энцефалический барьер и окклюзией сосудов ангиоинвазивными Aspergillus spp.). Поражение головного мозга Aspergillus spp. зависит от степени иммуносупрессии больных и варьирует по данным клинических от 6 до 7%, по данным аутопсий от 4 до 33% всех случаев инвазивного аспергиллеза. Обычно поражение ЦНС возникает в результате гематогенной диссеминации из первичного очага поражения (легких, околоносовых пазух, орбит).

Очаги инфекции в ЦНС выявляют при помощи КТ или МРТ. Материалом для лабораторного исследования при аспергиллезе ЦНС может служить спинномозговая жидкость. Однако следует помнить, что выделенный в культуре гриб, принадлежащий к роду Aspergillus, не всегда означает лабораторное подтверждение диагноза аспергиллеза, поскольку грибы рода Aspergillus являются самыми распространенными контаминантами. Также в диагностике инвазивных и диссеминированных форм аспергиллеза используют тест на обнаружение растворимого галактоманнанового антигена клеточной стенки Aspergillus при помощи латекс-агглютинации или ИФА. Используют ПЦР-диагностику, чувствительость которой составляет 67%, а специфичность превышает 94%.

Церебральный аспергиллез характеризуется неспецифическими симптомами и поздней диагностикой. Основными вариантами церебрального аспергиллеза являются абсцесс и кровоизлияние в вещество головного мозга. Также возможно развитие ишемических очагов в головном мозге с геморрагическим пропитывание (в связи с окклюзией сосудов ангиоинвазивными Aspergillus spp.). Менингит развивается редко. Клинические проявления (головная боль, головокружение, тошнота и рвота, очаговые неврологические симптомы и нарушение сознания) не специфичны. Следует помнить, что появление необъясненной неврологической симптоматики у больных с инвазивным аспергиллезом другой локализации может свидетельствовать о поражении грибами ЦНС. Дифференциальную диагностику проводят с бактериальными абсцессами, туберкулезом, токсоплазмозом, лимфомой, а также с другими микотическими поражениями ЦНС.

При лечении инвазивного аспергиллеза используют следующие антимикотики: амфотерицин В, итраконазол, каспофунгин, вориконазол. Амфотерицин В плохо проникает в спинномозговую жидкость (СМЖ) и ткань головного мозга. Итраконазол также создает небольшие концентрации в СМЖ, но при этом хорошо накапливается в тканях головного мозга. Высокомолекулярный каспофунгин плохо проникает в СМЖ и не создает высокие концентрации в тканях головного мозга. Только вориконазол отличается высокой концентрацией как в СМЖ, так и в тканях головного мозга, что и делает его препаратом выбора для лечения аспергиллеза головного мозга. Описаны случаи, когда монотерапия вориконазолом не достаточно эффективна. У таких пациентов рекомендуют использовать комбинацию вориконазола и липидного комплекса амфотерицина В или вориконазола и каспофунгина. Лечение продолжают до стойкой стабилизации неврологического статуса и размеров очагов поражения на КТ или МРТ головного мозга (отсутствия редукции размеров очагов в течение 3 месяцев терапии). Обычная продолжительность антифунгальной терапии — не менее 6 — 12 месяцев.

Источник

Аспергиллез — группа инфекционных заболеваний, обусловленных грибами рода Aspergillus. Известно 17 Aspergillus spp., вызывающих заболевания у людей. Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются A. fumigatus (40 — 70%), A. flavus (10 — 25%) и A. niger (10 — 20%), другие (A. terreus, A. nidulans и пр.) встречаются реже. В экономически развитых странах частота инвазивного аспергиллеза составляет 12 — 34 случаев на 1 миллион населения в год. Отмечено, что стали чаще встречаться такие, ранее редкие формы инвазивного аспергиллеза, как поражение ЦНС.

Аспергиллез ЦНС характеризуется очень высокой летальностью (80 — 99%), его нередко выявляют лишь посмертно (в связи с низкой пенетрацией некоторых лекарственных препаратов через гемато-энцефалический барьер и окклюзией сосудов ангиоинвазивными Aspergillus spp.). Поражение головного мозга Aspergillus spp. зависит от степени иммуносупрессии больных и варьирует, по данным разных исследователей, от 3 до 30% всех случаев инвазивного аспергиллеза. Обычно поражение ЦНС возникает в результате гематогенной диссеминации из первичного очага поражения (легких, околоносовых пазух, орбит).

Очаги инфекции в ЦНС выявляют при помощи КТ или МРТ. Материалом для лабораторного исследования при аспергиллезе ЦНС может служить спинномозговая жидкость. Однако следует помнить, что выделенный в культуре гриб, принадлежащий к роду Aspergillus, не всегда означает лабораторное подтверждение диагноза аспергиллеза, поскольку грибы рода Aspergillus являются самыми распространенными контаминантами. Также в диагностике инвазивных и диссеминированных форм аспергиллеза используют тест на обнаружение растворимого галактоманнанового антигена клеточной стенки Aspergillus при помощи латекс-агглютинации или ИФА. Используют ПЦР-диагностику, чувствитель-ость которой составляет 67 %, а специфичность превышает 94 %.

Церебральный аспергиллез характеризуется неспецифическими симптомами и поздней диагностикой. Основными вариантами церебрального аспергиллеза являются абсцесс и кровоизлияние в вещество головного мозга. Менингит развивается редко. Клинические проявления (головная боль, головокружение, тошнота и рвота, очаговые неврологические симптомы и нарушение сознания) не специфичны. Следует помнить, что появление необъясненной неврологической симптоматики у больных с инвазивным аспергиллезом другой локализации может свидетельствовать о поражении грибами ЦНС. Дифференциальную диагностику проводят с бактериальными абсцессами, туберкулезом, токсоплазмозом, лимфомой, а также с другими микотическими поражениями ЦНС.

Источник