Биопсия простаты мрт и узи

Время чтения: 2 мин.

Пациентам с раком предстательной железы рекомендуется проходить обследование  МРТ перед стандартной процедурой биопсии под контролем УЗИ, говорится в новом исследовании, результаты которого были опубликованы в издании JAMA Network Open.

Ученые из Великобритании и Канады утверждают, что применение пребиопсийной МРТ, совмещенной с таргетной (прицельной) биопсией простаты, позволяет с более высокой точностью диагностировать рак предстательной железы. Кроме того, это дает возможность брать меньше  биопсийных образцов для патоморфологического анализа по сравнению с биопсией без предварительной магнитной томографии.

«Очевидно, что у биопсии есть определенные преимущества для диагностики рака простаты – только она позволяет в конечном итоге точно поставить диагноз и начать лечение клинически значимой опухоли. Но если мы сможет снизить количество потенциальных побочных эффектов от инвазивной процедуры и повысить точность первичной биопсии, это только пойдет на пользу пациентам», — пишут авторы.

В исследование были включены данные 2582 пациентов, причем особое внимание уделялось мужчинам, ранее не проходившим биопсию простаты. При анализе информации было обнаружено, что проведение МРТ зачастую позволяет выявить рак, которому требуется немедленное лечение. Но главное = проведение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) на этом этапе позволит исключить рак у тех пациентов, у которых изменения в анализах крови вызваны неонкологическими процессами (простатитом, аденомой и т.д.), что избавит их от болезненной процедуры и многочисленных проколов предстательной железы.

Национальный Институт Защиты Здоровья и Совершенствования Медицинской Помощи Великобритании выступил в поддержку этой методики, что привело к увеличению числа медицинских организаций, использующих ее для диагностики рака предстательной железы в Великобритании и Канаде (следом за США). Однако во многих странах внедрение МРТ в качестве стандарта пребиопсийного исследования проходит медленнее.

Российские рекомендации по диагностике РПЖ пока отстают от западных. В соответствии с ними, решение о необходимости выполнения биопсии принимается на основании показателя ПСА (простат-специфический антиген) в крови и данных ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование), ценность которого в качестве метода ранней диагностики рака простаты подвергается сомнению специалистами.

«К счастью, рекомендации не являются догмой, поэтому все медицинские институты, занимающиеся раком предстательной железы, идут более современными путями, опираясь на «гайдлайны» западных ассоциаций. Современный грамотный алгоритм действий предполагает обращение к урологу- анализ на ПСА – МРТ. И только после этого, на основе сочетания данных анализа и томографии, принимается решение о биопсии», — говорит врач-рентгенолог высшей категории Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) Владимир Куплевацкий.

«Включение МРТ в алгоритм диагностики до биопсии, с одной стороны, избавляет значительную часть пациентов от необходимости проходить излишнюю болезненную процедуру, с другой – дает возможность выявить на ранней стадии маленькие очаги, невидимые для ТРУЗИ», — добавляет Владимир Куплевацкий. По его словам, исследование простаты на мультипараметрической МРТ обладает чувствительностью и специфичностью на уровне 92-96%.

По последним данным Североамериканской Ассоциации Онкологии, РПЖ занимает второе место среди всех злокачественных образований у мужчин, уступая только раку кожи. В России распространенность РПЖ составляет 138,4 случая на 100 тыс. населения.

Рак предстательной железы, или простаты (карцинома, аденокарцинома) является одной из самых распространенных онкологических болезней у мужчин. Обычно рак предстательной железы развивается медленно и первоначально ограничивается предстательной железой – на этом этапе опухоль может не вызывать серьезных симптомов. Тогда как некоторые виды карциномы простаты растут медленно и могут нуждаться в минимальном лечении, или даже вовсе не требовать лечения, другие виды отличаются агрессивным ростом и могут быстро распространяться за пределы железы, а также метастазировать в другие органы и ткани. Чем раньше обнаружена аденокарцинома простаты, тем больше шансов на успешное лечение.

КАКИЕ СИМПТОМЫ РАКА ПРОСТАТЫ?

На ранних стадиях карцинома предстательной железы может не вызывать никаких симптомов. Рак простаты больших размеров может вызывать следующие симптомы:

• Затрудненное мочеиспускание
• Ослабление струи мочи
• Кровь в моче или эякуляте
• Боли и дискомфорт в области малого таза
• Боли в костях,в особенности в области таза и позвоночника
• Эректильная дисфункция

ДИАГНОСТИКА РАКА ПРОСТАТЫ

Как диагностируется рак предстательной железы? Прежде всего, нужно иметь в виду, что диагностика опухолей предстательной железы включает в себя несколько аспектов: скрининг, лучевая диагностика, верификация и определение вида опухоли, оценка распространенности и метастазов, контроль лечения. Рассмотрим все эти моменты подробно.

СКРИНИНГ РАКА ПРОСТАТЫ

Скрининг – это обследование внешне здоровых людей с целью выявления скрытой патологии. Вопрос о том, проводить ли скрининг рака простаты, является довольно спорным. Некоторые медицинские организации рекомендуют мужчинам начинать скрининг рака простаты в возрасте 50 лет или раньше, другие отрицают полезность скрининга или утверждают, что он провоцирует лечение слишком большого количества мужчин, а это лечение само по себе может вызывать осложнения. В любом случае, каждую конкретную ситуацию, преимущества и риски скрининга нужно обсуждать с урологом. Вместе вы можете решить, подходит ли вам скрининг рака простаты.

Какие есть методы скрининга рака простаты?

Пальцевое ректальное исследование. Хирург-уролог надевает перчатку и вводит смазанный палец в прямую кишку, чтобы исследовать железу, которая прилегает к прямой кишке. Если ваш врач обнаружит какие-либо отклонения в структуре, форме или размере железы, вам могут потребоваться дополнительные анализы.

Тест на простат-специфический антиген (ПСА, PSA). Кровь на анализ берется из вены и анализируется на наличие специального вещества – ПСА. Простат-специфический антиген естественным образом вырабатывается предстательной железой, и его небольшое количество всегда в норме присутствует в крови. Однако, если уровень ПСА выше нормального, это может указывать на инфекцию предстательной железы, воспаление, доброкачественную гиперплазию или рак. Таким образом, само по себе повышение ПСА не обязательно говорит о раке, но позволяет не пропустить его на ранее стадии.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ (ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА) РАКА ПРОСТАТЫ

Если пальцевое исследование или ПСА выявляет отклонения от нормы, назначаются дополнительные обследования, в частности, методы визуализации. Визуализация – это создание изображений того или иного органа, на которых можно увидеть опухоль. В широкую практику вошли такие методы, как УЗИ и МРТ простаты.

УЗИ простаты. Чаще всего применяется трансректальное ультразвуковое исследование – ТРУЗИ. В прямую кишку вводится небольшой датчик толщиной в палец. Он преобразует звуковые волны в изображения, которые отображают патологические изменения в железе. ТРУЗИ позволяет довольно точно выявить рак простаты, однако визуализация мелких опухолей с помощью этого метода может быть затруднена.

УЗИ предстательной железы тонким трансректальным датчиком.

МРТ предстательной железы. В настоящее время магнитно-резонансная томография простаты применяется все чаще. Это исследование, выполненное на высокопольном томографе с соблюдением нужных стандартов, позволяет не только выявить опухоль на ранних стадиях, но и определить ее размер, расположение и распространенность, а также указать урологу наиболее подходящее место для биопсии. Способность МРТ диагностировать карциному предстательной железы лучше, чем у УЗИ. При этом нужно знать, что МРТ выявляет опухоли размером не менее 5 мм, диагностика более мелких опухолей является недостоверной. В настоящее время мало сделать МРТ простаты на хорошем аппарате – необходима оценка результатов исследования по шкале PI-RADS.

ЧТО ОЗНАЧАЕТ PI—RADS?

Шкала PI-RADS (читается как «пай-радс», сокращение от Prostate Imaging: Reporting and Data System) – это международная стандартизированная методика анализа и описания результатов МРТ предстательной железы, разработанная для выявления клинически значимого рака предстательной железы.  В 2012 году была выпущена и опробована в клинической практике первая версия PI-RADS. В 2015 году была разработана вторая версия PI-RADS с целью улучшения обнаружения рака предстательной железы. Сегодня шкала PI-RADS признается всеми ведущими урологами мира и считается общепринятой.

ЗАЧЕМ НУЖНО ОПИСАНИЕ МРТ ПРОСТАТЫ ПО PI—RADS?

• Стандартизация параметров сканирования. В описании методики указывается, какие режимы сканирования нужно применить для лучшего выявления опухоли
• Упрощение и стандартизация терминологии. Вводится стандартизированный язык, стиль заключений, который одинаково хорошо воспринимается врачами разных специальностей – как урологами, так и рентгенологами
• Разделение пациентов на группы риска. Всего выделено 5 категорий изменений по PI-RADS, по степени возрастания вероятности наличия клинически значимого рака. Таким образом, МРТ может указать, у кого вероятность опухоли минимальная, у кого средняя, а у кого опухоль, скорее всего, есть.
• Снижение числа ненужных биопсий. Раньше урологи часто шли на биопсию у любого пациента с высоким уровнем ПСА. Сейчас, если по МРТ выставлена категория PI-RADS 1 или PI-RADS 2, биопсия не рекомендуется, так как вероятность рака минимальная. Это позволило уменьшить количество инвазивных процедур, и следовательно, сделать диагностику менее болезненной
• Облегчение прицельной биопсии. МРТ может определить расположение опухоли (в заключении по МРТ указывается тот или иной сегмент железы), и благодаря этому уролог знает, в какой точке выполнить биопсию

КАТЕГОРИИ ШКАЛЫ PI-RADS

• Что такое PI-RADS 1? Очень низкий риск; рак практически достоверно отсутствует. Если рентгенолог по результатам МРТ выставляет категорию PI-RADS 1, даже при высоком ПСА можно быть уверенным в том, что опухоли нет, и никаких действий по дальнейшему выявлению опухоли не требуется.
• Что такое PI-RADS 2? Низкий риск; рак, скорее всего, отсутствует. Если в заключении МРТ указано PI-RADS 2, полной уверенности в отсутствии рака нет, хотя вероятность его мала. Биопсия в таких случаях не требуется. Как правило, такие пациенты оставляются под наблюдение уролога, главное при этом – контроль уровня ПСА.
• Что такое PI-RADS 3? Промежуточный риск; возможно наличие рака. В этих случаях вопрос о том, делать биопсию или нет, остается на решение уролога. Имеют значение другие показатели – уровень ПСА, результаты УЗИ, клинические симптомы.
• Что такое PI-RADS 4? Высокий риск; рак, скорее всего, присутствует. По результатам МРТ нет полной уверенности в том, что перед нами рак, хотя вероятность его велика. Обязательно нужно делать биопсию для подтверждения и определения агрессивности опухоли.
• Что такое PI-RADS 5? Крайне высокий риск; рак практически достоверно присутствует. Также необходимо делать биопсию для подтверждения.

Как выглядит рак предстательной железы на МРТ? Приведены примеры различных категорий по PI-RADS от 1 до 5, в различных режимах МРТ, для периферической зоны железы. Информация с сайта https://www.radiologyassistant.nl/en/p59987056acbb4/prostate-cancer-pi-rads-v2.html 

К сожалению, в России распространена ситуация, когда МРТ сделана на хорошей аппаратуре, но врач не сделал описание предстательной железы по PI-RADS. В результате уролог может получить неполную или противоречивую информацию, и алгоритм его дальнейших действий может стать непонятным. В таких случаях не обязательно переделывать исследование другом месте — можно получить экспертную оценку имеющихся снимков МРТ простаты, заказать описание по PI-RADS у рентгенолога, специализирующегося на болезнях простаты. Такую услугу можно получить через сервис Национальной телерадиологической сети, где подобраны высококлассные специалисты по МРТ.

ВЕРИФИКАЦИЯ ОПУХОЛИ И БАЛЛЫ ПО ГЛИСОНУ

Клинический диагноз рака простаты не ставится без морфологической верификации – гистологического исследования образца ткани. Биопсия простаты – несложная процедура. С помощью иглы делается пункция (прокол) в нескольких местах, затем образцы тканей (столбики) поступают к патоморфологу, который делает заключение о наличии или отсутствии злокачественной опухоли, а также определяет степень ее злокачественности. Более высокая степень указывает на более агрессивную карциному, который с большей вероятностью быстро распространяется. Наиболее распространенная шкала, используемая для оценки агрессивности раковых клеток, называется оценкой Глисона. Оценка по Глисону объединяет два числа и может варьироваться от 2 (неагрессивный рак) до 10 (очень агрессивный рак).

Анатомия предстательной железы. Пораженные опухолью сегменты железы указываются в описании МРТ по PI—RADS.

ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И МЕТАСТАЗОВ

Как только диагноз рака простаты установлен, необходимо установить стадию рака. Если ваш врач подозревает, что опухоль может распространиться за пределы вашей простаты, применяются следующие исследования:

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и легких
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза
• Биопсия лимфатических узлов
• Сцинтиграфия скелета
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела

Все шаги по диагностике и лечению рака предстательной железы необходимо делать только по согласованию с вашим урологом — в этом залог успешного лечения.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Время чтения: 5 мин.

Не секрет, что нормативы российского здравоохранения зачастую отстают не только от европейских и североамериканских «гайдлайнов», но и от клинической практики лучших отечественных медицинских учреждений. Очевидный тому пример – магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы, роль которой растет, несмотря на отсутствие МРТ-исследований в действующих рекомендациях. О причинах этого разрыва и о целесообразности включения МРТ в перечень обязательных исследований при РПЖ рассказал изданию врач-рентгенолог высшей категории МИБС Владимир Куплевацкий.

Владимир Игоревич, как в России обстоят дела с выявляемостью рака предстательной железы (РПЖ)?

Согласно мировой статистике, рак предстательной железы является одним из самых распространённых онкологических заболеваний среди мужчин. Так, по последним данным Североамериканской Ассоциации Онкологии, в США он занимает второе место среди всех злокачественных образований у мужчин, уступая только раку кожи. В 2016 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 180 тыс. новых случаев заболевания. Это тот редкий случай, когда рост показателей заболеваемости в первую очередь свидетельствует о совершенствовании методов диагностики. Благодаря этому рак простаты в этих странах выявляют на более ранних стадиях и, соответственно, начинают лечить вовремя; показатели выживаемости улучшаются и более 70% мужчин сегодня успешно преодолевают онкологические заболевания предстательной железы.

В России распространенность РПЖ выросла с 43,1 случая на 100 тыс. населения в 2005 году до 138,4 тыс. на 100 тыс. населения в 2016-м. И эта прогрессия также связана с резким скачком возможностей диагностики.

Насколько российские рекомендации диагностики РПЖ отличаются от «гайдлайнов» европейской и американской ассоциаций?

Российские рекомендации по диагностике рака предстательной железы очевидно отстают не только от западных, но и от отечественной клинической практики. В них до сих пор решение о необходимости выполнения биопсии лежит на ПСА (простат-специфический антиген) и ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование). И все. Ничего другого там нет. К примеру, в рекомендациях не прописан индекс здоровья простаты как анализ, однако на практике его активно используют, поскольку он более показателен, чем ПСА. Ведущие специалисты уже с трибун заявляют, что ТРУЗИ не может рассматриваться как метод ранней диагностики РПЖ, тем не менее, он остается в рекомендациях.

Но, к счастью, рекомендации не являются догмой, поэтому все медицинские институты, занимающиеся раком предстательной железы, идут более современными путями, опираясь на «гайдлайны» европейских и североамериканских ассоциаций. Современный грамотный алгоритм действий предполагает обращение к урологу- анализ на ПСА – МРТ. И только после этого, на основе сочетания данных анализа и томографии, принимается решение о биопсии.

Проведение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) на этом этапе позволит исключить рак у тех пациентов, у которых изменения антигена вызваны неонкологическими процессами, что избавит их от болезненной процедуры и многочисленных проколов предстательной железы. Дело в том, что повышение уровня ПСА далеко не всегда указывает на онкологическое заболевание предстательной железы.

Повышенная концентрация антигена в крови мужчины может указывать на наличие простатита, доброкачественной гиперплазии простаты или другое заболевание. А в этих случаях проводить столь «неприятную» процедуру, как биопсия, вовсе не обязательно, хотя её и нередко назначают «на всякий случай».

Какова достоверность мпМРТ диагностики при раке простаты?

В несколько раз выше, чем ТРУЗИ. Особенно когда речь идет о ранних стадиях заболевания. Но, безусловно, стопроцентных методов диагностики в медицине не существует. Говоря о мультипараметрической МРТ, мы говорим о 92-96% чувствительности и специфичности. Но остаются еще 4-8% опухолей, которые аппарат не увидит. Поэтому окончательное решение все равно за врачом. Если при высоком ПСА и индексе здоровья простаты, но отсутствии показаний по результатам МРТ, врач-уролог не может объяснить повышение показателей воспалительными процессами или наличием гиперплазии, он все равно будет делать биопсию.Точно так же: если врач, при низком ПСА и низком индексе здоровья простаты, видит на изображении МРТ зону, подозрительную на рак, которая относится по современной градации к PI-RADS4 или PI-RADS5, он все равно будет делать биопсию.

Однако, повторюсь: включение мпМРТ в алгоритм диагностики до биопсии, с одной стороны, избавляет значительную часть пациентов от необходимости проходить излишнюю болезненную процедуру, с другой – даст возможность выявить на ранней стадии маленькие очаги, невидимые для ТРУЗИ.

Если биопсия все же необходима, с точки зрения современных подходов ее следует выполнять под контролем ТРУЗИ или МРТ?

Если мы скажем, что в современном мире любая биопсия должен быть МРТ-направленной, мы не ошибемся ни на процент. ТРУЗИ-биопсия предстательной железы имеет достаточно низкий показатель обнаружения РПЖ, на уровне 30%. Исследования доказали, что ложноотрицательные результаты ТРУЗИ составляют, по меньшей мере, 20% случаев.

Современным и инновационным подходом представляется включение МРТ-направленной биопсии в программу активного наблюдения пациентов из группы низкого риска РПЖ. Но МРТ-направленная биопсия может быть в нескольких вариантах. И основной из них – это так называемый когнитивный таргетинг. Врач, выполняя биопсию под контролем ультразвука, сначала анализирует выявленных процесс с помощью МРТ, сопоставляет анатомическую зону с МРТ изображения и берет материализ из этой зоны. Это повышает точность классической биопсии под контролем ТРУЗИ. Когнитивный таргетинг работает в 90% случаев, потому что большинство выявляемых опухолей – крупные и доступной локализации.

Второй вариант — fusion-биопсия, для выполнения которой специальная компьютерная программа совмещает изображения, полученные на МРТ, с ультразвуковой картинкой в режиме реального времени.

С моей точки зрения, первый вариант МРТ-направленной биопсии имеет очевидные экономические преимущества: один аппарат, один доктор, не нужно никакого дополнительного оборудования. Fusion-биопсия предполагает участие врача-узиста, врача МРТ, приобретение специального оборудования к аппарату УЗИ, позволяющего совмещать изображения. Наконец, с технической точки зрения это более сложный процесс.

И третий вариант – это собственно биопсия под контролем МРТ. В западных научных изданиях опубликовано большое количество работ, сравнивающее информативность биопсии под контролем ТРУЗИ и МР томографа. Достоверно доказано, что МРТ-направленная биопсия характеризуется более высокой выявляемостью клинически значимого РПЖ.

Почему же МРТ-направленная биопсия не является единственным рекомендуемым методом?

По двум причинам. Во-первых, из экономических соображений. Если у пациента высокий ПСА, высокий индекс здоровья простаты, опухоль пальпируется и хорошо видна на ультразвуке, вполне достаточно проведения ТРУЗИ-биопсии с использованием МРТ-изображения для когнитивного таргетинга. То есть, дорогостоящий метод в данном случае будет излишним.

Во-вторых, из-за конструктивных особенностей устройств и анатомии человеческого тела в ряде случаев невозможно выполнить биопсию предстательной железы в самом МР-томографе. К примеру, невозможно взять биопсионный материал совсем из нижних, апикальных участков железы. Просто физически пациента так не повернуть.

В каких случаях МРТ-направленная биопсия будет однозначно информативнее ТРУЗИ-биопсии?

Если опухолевый процесс находится в ранней стадии или если новообразование локализовано в передних отделах предстательной железы. В МИБС мы провели исследование, подтвердившее эффективность МРТ-направленной биопсии именно в таких случаях. В период 2015-2019 гг. в нашей клинике были выполнены мпМРТ с последующей МРТ-направленной биопсией 273 пациентам.  И во всех случаях, когда были изменения в железе соответствующие зонам PI-RADS4 PI-RADS5 были получены столбики ткани с опухолевыми клетками

Можете привести показательный клинический пример?

К примеру, к нам обратился мужчина, по возрасту входящий в группу риска (старше 60 лет), у которого семью месяцами ранее было отмечено повышение ПСА до 9,75 нг/мл. Ни пальцевый ректальный осмотр, ни ТРУЗИ-биопсия не выявили наличия опухоли. А показатели ПСА продолжали расти и к моменту обращения к нам достигли 13,2 нг/мл. Индекс здоровья простаты тоже давал основания предполагать, что присутствует онкология. Мы провели мпМРТ исследование простаты и выявили два небольших участка, подозрительных на аденокарциному: в левой и в правой периферической зонах железы. В первом случае картина соответствовала PI-RADS4, вот втором — PI-RADS3. Пациенту была выполнена МРТ-направленная трепан-биопсия, в ходе которой был проведен забор образцов материала из пяти участков. По результатам морфологического исследования у пациента в левой периферической зоне была выявлена аденокарциномаГлисон 3+4, в правой — аденокарцинома Глисон 3+2. Если бы больному продолжили делать ТРУЗИ-биопсию, шансы на ложно отрицательный результат былы крайне вероятны.

Почему, в таком случае, МРТ-направленная биопсия не занесена в рекомендации? Хотя бы для диагностически сложных случаев?

Думаю, это вопрос экономический: ТРУЗИ дешевле, доступнее, проще выполняется. А в рекомендациях прописываются общие алгоритмы действий для всей территории нашей страны, при том, что уровень доступности медицинской в регионах очень сильно различается.

Елена Владимирова