Биопсия простаты под контролем мрт
Время чтения: 5 мин.
Не секрет, что нормативы российского здравоохранения зачастую отстают не только от европейских и североамериканских «гайдлайнов», но и от клинической практики лучших отечественных медицинских учреждений. Очевидный тому пример – магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы, роль которой растет, несмотря на отсутствие МРТ-исследований в действующих рекомендациях. О причинах этого разрыва и о целесообразности включения МРТ в перечень обязательных исследований при РПЖ рассказал изданию врач-рентгенолог высшей категории МИБС Владимир Куплевацкий.
Владимир Игоревич, как в России обстоят дела с выявляемостью рака предстательной железы (РПЖ)?
Согласно мировой статистике, рак предстательной железы является одним из самых распространённых онкологических заболеваний среди мужчин. Так, по последним данным Североамериканской Ассоциации Онкологии, в США он занимает второе место среди всех злокачественных образований у мужчин, уступая только раку кожи. В 2016 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 180 тыс. новых случаев заболевания. Это тот редкий случай, когда рост показателей заболеваемости в первую очередь свидетельствует о совершенствовании методов диагностики. Благодаря этому рак простаты в этих странах выявляют на более ранних стадиях и, соответственно, начинают лечить вовремя; показатели выживаемости улучшаются и более 70% мужчин сегодня успешно преодолевают онкологические заболевания предстательной железы.
В России распространенность РПЖ выросла с 43,1 случая на 100 тыс. населения в 2005 году до 138,4 тыс. на 100 тыс. населения в 2016-м. И эта прогрессия также связана с резким скачком возможностей диагностики.
Насколько российские рекомендации диагностики РПЖ отличаются от «гайдлайнов» европейской и американской ассоциаций?
Российские рекомендации по диагностике рака предстательной железы очевидно отстают не только от западных, но и от отечественной клинической практики. В них до сих пор решение о необходимости выполнения биопсии лежит на ПСА (простат-специфический антиген) и ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование). И все. Ничего другого там нет. К примеру, в рекомендациях не прописан индекс здоровья простаты как анализ, однако на практике его активно используют, поскольку он более показателен, чем ПСА. Ведущие специалисты уже с трибун заявляют, что ТРУЗИ не может рассматриваться как метод ранней диагностики РПЖ, тем не менее, он остается в рекомендациях.
Но, к счастью, рекомендации не являются догмой, поэтому все медицинские институты, занимающиеся раком предстательной железы, идут более современными путями, опираясь на «гайдлайны» европейских и североамериканских ассоциаций. Современный грамотный алгоритм действий предполагает обращение к урологу- анализ на ПСА – МРТ. И только после этого, на основе сочетания данных анализа и томографии, принимается решение о биопсии.
Проведение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) на этом этапе позволит исключить рак у тех пациентов, у которых изменения антигена вызваны неонкологическими процессами, что избавит их от болезненной процедуры и многочисленных проколов предстательной железы. Дело в том, что повышение уровня ПСА далеко не всегда указывает на онкологическое заболевание предстательной железы.
Повышенная концентрация антигена в крови мужчины может указывать на наличие простатита, доброкачественной гиперплазии простаты или другое заболевание. А в этих случаях проводить столь «неприятную» процедуру, как биопсия, вовсе не обязательно, хотя её и нередко назначают «на всякий случай».
Какова достоверность мпМРТ диагностики при раке простаты?
В несколько раз выше, чем ТРУЗИ. Особенно когда речь идет о ранних стадиях заболевания. Но, безусловно, стопроцентных методов диагностики в медицине не существует. Говоря о мультипараметрической МРТ, мы говорим о 92-96% чувствительности и специфичности. Но остаются еще 4-8% опухолей, которые аппарат не увидит. Поэтому окончательное решение все равно за врачом. Если при высоком ПСА и индексе здоровья простаты, но отсутствии показаний по результатам МРТ, врач-уролог не может объяснить повышение показателей воспалительными процессами или наличием гиперплазии, он все равно будет делать биопсию.Точно так же: если врач, при низком ПСА и низком индексе здоровья простаты, видит на изображении МРТ зону, подозрительную на рак, которая относится по современной градации к PI-RADS4 или PI-RADS5, он все равно будет делать биопсию.
Однако, повторюсь: включение мпМРТ в алгоритм диагностики до биопсии, с одной стороны, избавляет значительную часть пациентов от необходимости проходить излишнюю болезненную процедуру, с другой – даст возможность выявить на ранней стадии маленькие очаги, невидимые для ТРУЗИ.
Если биопсия все же необходима, с точки зрения современных подходов ее следует выполнять под контролем ТРУЗИ или МРТ?
Если мы скажем, что в современном мире любая биопсия должен быть МРТ-направленной, мы не ошибемся ни на процент. ТРУЗИ-биопсия предстательной железы имеет достаточно низкий показатель обнаружения РПЖ, на уровне 30%. Исследования доказали, что ложноотрицательные результаты ТРУЗИ составляют, по меньшей мере, 20% случаев.
Современным и инновационным подходом представляется включение МРТ-направленной биопсии в программу активного наблюдения пациентов из группы низкого риска РПЖ. Но МРТ-направленная биопсия может быть в нескольких вариантах. И основной из них – это так называемый когнитивный таргетинг. Врач, выполняя биопсию под контролем ультразвука, сначала анализирует выявленных процесс с помощью МРТ, сопоставляет анатомическую зону с МРТ изображения и берет материализ из этой зоны. Это повышает точность классической биопсии под контролем ТРУЗИ. Когнитивный таргетинг работает в 90% случаев, потому что большинство выявляемых опухолей – крупные и доступной локализации.
Второй вариант — fusion-биопсия, для выполнения которой специальная компьютерная программа совмещает изображения, полученные на МРТ, с ультразвуковой картинкой в режиме реального времени.
С моей точки зрения, первый вариант МРТ-направленной биопсии имеет очевидные экономические преимущества: один аппарат, один доктор, не нужно никакого дополнительного оборудования. Fusion-биопсия предполагает участие врача-узиста, врача МРТ, приобретение специального оборудования к аппарату УЗИ, позволяющего совмещать изображения. Наконец, с технической точки зрения это более сложный процесс.
И третий вариант – это собственно биопсия под контролем МРТ. В западных научных изданиях опубликовано большое количество работ, сравнивающее информативность биопсии под контролем ТРУЗИ и МР томографа. Достоверно доказано, что МРТ-направленная биопсия характеризуется более высокой выявляемостью клинически значимого РПЖ.
Почему же МРТ-направленная биопсия не является единственным рекомендуемым методом?
По двум причинам. Во-первых, из экономических соображений. Если у пациента высокий ПСА, высокий индекс здоровья простаты, опухоль пальпируется и хорошо видна на ультразвуке, вполне достаточно проведения ТРУЗИ-биопсии с использованием МРТ-изображения для когнитивного таргетинга. То есть, дорогостоящий метод в данном случае будет излишним.
Во-вторых, из-за конструктивных особенностей устройств и анатомии человеческого тела в ряде случаев невозможно выполнить биопсию предстательной железы в самом МР-томографе. К примеру, невозможно взять биопсионный материал совсем из нижних, апикальных участков железы. Просто физически пациента так не повернуть.
В каких случаях МРТ-направленная биопсия будет однозначно информативнее ТРУЗИ-биопсии?
Если опухолевый процесс находится в ранней стадии или если новообразование локализовано в передних отделах предстательной железы. В МИБС мы провели исследование, подтвердившее эффективность МРТ-направленной биопсии именно в таких случаях. В период 2015-2019 гг. в нашей клинике были выполнены мпМРТ с последующей МРТ-направленной биопсией 273 пациентам. И во всех случаях, когда были изменения в железе соответствующие зонам PI-RADS4 PI-RADS5 были получены столбики ткани с опухолевыми клетками
Можете привести показательный клинический пример?
К примеру, к нам обратился мужчина, по возрасту входящий в группу риска (старше 60 лет), у которого семью месяцами ранее было отмечено повышение ПСА до 9,75 нг/мл. Ни пальцевый ректальный осмотр, ни ТРУЗИ-биопсия не выявили наличия опухоли. А показатели ПСА продолжали расти и к моменту обращения к нам достигли 13,2 нг/мл. Индекс здоровья простаты тоже давал основания предполагать, что присутствует онкология. Мы провели мпМРТ исследование простаты и выявили два небольших участка, подозрительных на аденокарциному: в левой и в правой периферической зонах железы. В первом случае картина соответствовала PI-RADS4, вот втором — PI-RADS3. Пациенту была выполнена МРТ-направленная трепан-биопсия, в ходе которой был проведен забор образцов материала из пяти участков. По результатам морфологического исследования у пациента в левой периферической зоне была выявлена аденокарциномаГлисон 3+4, в правой — аденокарцинома Глисон 3+2. Если бы больному продолжили делать ТРУЗИ-биопсию, шансы на ложно отрицательный результат былы крайне вероятны.
Почему, в таком случае, МРТ-направленная биопсия не занесена в рекомендации? Хотя бы для диагностически сложных случаев?
Думаю, это вопрос экономический: ТРУЗИ дешевле, доступнее, проще выполняется. А в рекомендациях прописываются общие алгоритмы действий для всей территории нашей страны, при том, что уровень доступности медицинской в регионах очень сильно различается.
Елена Владимирова
Время чтения: 2 мин.
Пациентам с раком предстательной железы рекомендуется проходить обследование МРТ перед стандартной процедурой биопсии под контролем УЗИ, говорится в новом исследовании, результаты которого были опубликованы в издании JAMA Network Open.
Ученые из Великобритании и Канады утверждают, что применение пребиопсийной МРТ, совмещенной с таргетной (прицельной) биопсией простаты, позволяет с более высокой точностью диагностировать рак предстательной железы. Кроме того, это дает возможность брать меньше биопсийных образцов для патоморфологического анализа по сравнению с биопсией без предварительной магнитной томографии.
«Очевидно, что у биопсии есть определенные преимущества для диагностики рака простаты – только она позволяет в конечном итоге точно поставить диагноз и начать лечение клинически значимой опухоли. Но если мы сможет снизить количество потенциальных побочных эффектов от инвазивной процедуры и повысить точность первичной биопсии, это только пойдет на пользу пациентам», — пишут авторы.
В исследование были включены данные 2582 пациентов, причем особое внимание уделялось мужчинам, ранее не проходившим биопсию простаты. При анализе информации было обнаружено, что проведение МРТ зачастую позволяет выявить рак, которому требуется немедленное лечение. Но главное = проведение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) на этом этапе позволит исключить рак у тех пациентов, у которых изменения в анализах крови вызваны неонкологическими процессами (простатитом, аденомой и т.д.), что избавит их от болезненной процедуры и многочисленных проколов предстательной железы.
Национальный Институт Защиты Здоровья и Совершенствования Медицинской Помощи Великобритании выступил в поддержку этой методики, что привело к увеличению числа медицинских организаций, использующих ее для диагностики рака предстательной железы в Великобритании и Канаде (следом за США). Однако во многих странах внедрение МРТ в качестве стандарта пребиопсийного исследования проходит медленнее.
Российские рекомендации по диагностике РПЖ пока отстают от западных. В соответствии с ними, решение о необходимости выполнения биопсии принимается на основании показателя ПСА (простат-специфический антиген) в крови и данных ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование), ценность которого в качестве метода ранней диагностики рака простаты подвергается сомнению специалистами.
«К счастью, рекомендации не являются догмой, поэтому все медицинские институты, занимающиеся раком предстательной железы, идут более современными путями, опираясь на «гайдлайны» западных ассоциаций. Современный грамотный алгоритм действий предполагает обращение к урологу- анализ на ПСА – МРТ. И только после этого, на основе сочетания данных анализа и томографии, принимается решение о биопсии», — говорит врач-рентгенолог высшей категории Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) Владимир Куплевацкий.
«Включение МРТ в алгоритм диагностики до биопсии, с одной стороны, избавляет значительную часть пациентов от необходимости проходить излишнюю болезненную процедуру, с другой – дает возможность выявить на ранней стадии маленькие очаги, невидимые для ТРУЗИ», — добавляет Владимир Куплевацкий. По его словам, исследование простаты на мультипараметрической МРТ обладает чувствительностью и специфичностью на уровне 92-96%.
По последним данным Североамериканской Ассоциации Онкологии, РПЖ занимает второе место среди всех злокачественных образований у мужчин, уступая только раку кожи. В России распространенность РПЖ составляет 138,4 случая на 100 тыс. населения.
Как известно, рак предстательной железы является самым распространенным видом онкологических заболеваний у мужчин после 40 лет. По этой причине представителям сильной половины человечества важно всегда иметь онкологическую настороженность: регулярно посещать врача, делать УЗИ предстательной железы, сдавать анализы ПСА (простатический специфический антиген). При неудовлетворительных показателях последнего, обнаружении узлов, уплотнений или подозрении на опухоль проводится биопсия новообразования, т. е. взятие тканей из предполагаемого очага поражения на цитологическое исследование.
Ранее анализ выполнялся «слепым» методом под контролем УЗИ. Наиболее информативной считалась сатурационная биопсия – забор биоптата одновременно из 24 точек органа. Данные методы хоть и являются малоинвазивными, при этом не обладают 100% точностью, а после процедуры некоторое время пациенты испытывают неприятные ощущения.
В 2015 году на смену традиционным видам исследования пришел новый «умный» метод биопсии простаты под контролем УЗИ и МРТ MRI-US Fusion. Он дает возможность избежать большого количества проколов предстательной железы и при помощи специальной технологии МРТ направлять иглу непосредственно в очаг уплотнения.
Что представляет из себя МРТ/ультразвуковая синтезная биопсия в Израиле?
Эта процедура, которая, как и большинство биопсий простаты, также проводится под контролем УЗИ. В ее ходе команда радиологов изначально получает объемные трехмерные изображения предстательной железы с помощью ультразвукового сканирования прямой кишки, после чего в режиме реального времени совмещает их с изображениями, полученными при МРТ.
Имея трехмерное изображение простаты с четким изображением подозрительных участков, врачи берут из них пробы при помощи роботизированной руки «Да Винчи». Это делает процедуру во много раз более информативной и безопасной, позволяет с большей точностью обнаружить рак и сводит к нулю вероятность осложнений.
Как работает данный вид биопсии?
Принцип его работы по сути основан на возможностях применения компьютерной программы. После проведения первичной диагностики врач дает оборудованию команду навести специалистов к проблемному участку предстательной железы. Затем игла для биопсии направляется в подозрительную область, обнаруженную при помощи МРТ.
Основное преимущество данного метода в том, что ранее существовали недоступные для забора биоптата области простаты, и болезнь часто не диагностировалась даже при ее наличии. Сочетание УЗИ+МРТ обеспечивает 100% точность исследования, вплоть до отклонения в миллиметр.
И если при проведении традиционного исследования для уточнения диагноза порой требовалась вторая и третья биопсии, новый метод забора тканей исключает эту необходимость.
Так, например, во время испытания метода на практике сразу у 120 пациентов с подозрением на онкологию предстательной железы были проведены как анализ под контролем МРТ, так и другие виды биопсии. Последние пропустили наличие опухоли в 30% случаев, что является лучшим доказательством точности и результативности умной биопсии.
Преимущества прохождения процедуры биопсии простаты под контролем МРТ и УЗИ в Израиле
Наши специалисты ежегодно успешно выполняют тысячи подобных процедур. Длительность полного цикла диагностики занимает три дня с момента обращения в центр и исключает необходимость повторного исследования, в котором, согласно статистике, нуждаются 40% всех мужчин с подозрением на опухоль. Кроме того, диагностика под контролем МРТ и УЗИ исключает риск осложнений и инфекций, возможных после других видов анализа.
Цена на процедуру биопсии простаты под контролем МРТ и УЗИ составляет от 1750 $. Если у вас остались вопросы о деталях и преимуществах данного вида биопсии, обратитесь к нам любым из удобных способов либо напишите через форму обратной связи.
Назад к списку новостей
.png)
12
нояб.
2019
12.11.2019
К арсеналу диагностических возможностей МИБС по выявлению рака предстательной железы добавилась еще одна из самых современных технологий — fusion-биопсия. Освоенная врачами Онкологической клиники методика получения биопсийного материала позволяет прицельно брать образцы ткани (биоптаты) из небольших или из сложно расположенных очагов.
Проведение данной процедуры стало возможным с появлением аппарата Logiq E9 – ультразвукового сканера премиум класса от компании General Electric, дооснащенного виртуальным навигатором, который позволяет совмещать ультразвуковое изображение в реальном времени с изображением МРТ, полученным заранее. Врачи МИБС прошли специальное обучение по проведению fusion-биопсии у производителя оборудования.
Успех лечения онкологических заболеваний во многом зависит от ранней диагностики. Онкологический диагноз устанавливается по результатам гистологического исследования материала, взятого из опухолевого образования. Предварительные обследования, которые позволяют выявить пациентов с подозрением на рак предстательной железы, заключаются в обнаружении изменений некоторых показателей крови (ПСА общий и свободный, Индекс здоровья простаты), в проведении ТРУЗИ и пальцевого исследования. Следующим этапом обследования является выполнение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (МРТ) простаты. При обнаружении по данным МРТ участков предстательной железы с опухолевыми изменениями пациенту выполняется биопсия предстательной железы.
В рутинной практике в большинстве случаев биопсия простаты проводится под контролем УЗИ. При этом забор ткани биопсийной иглой производится равномерно во всех частях простаты, обычно врач делает 12 проколов. Однако вкол может пройти мимо небольшого опухолевого очага или по его краю, и в биоптате окажется небольшое количество патологических клеток. Все это приводит либо к невыявлению имеющегося рака простаты, либо к недооценке опухолевого процесса, что сильно влияет на успех лечения. Данный недостаток биопсии под контролем ультразвука происходит из-за того, что на УЗИ трудно определить очаг рака простаты. Лучшим методом визуализации для рака предстательной железы на данный момент является мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ), с помощью которой можно очень четко определить локализацию и границы патологического очага.
Метод fusion-биопсии является гибридным: он позволяет совместить ранее полученные изображения МРТ, на которых четко виден патологический очаг, и изображение, полученное с помощью ультразвукового аппарата непосредственно при проведении биопсии. Врач-уролог отчетливо видит зону интереса и прицельно производит забор материала. Это значительно увеличивает вероятность попадания биопсийной иглы в патологический очаг, а, следовательно, позволяет установить точный диагноз.
Fuson-биопсия предстательной железы, как наиболее прогрессивный метод, может быть применена для первичных биопсий простаты, к чему, безусловно, надо стремиться. Особое значение этот метод имеет для пациентов, которым ранее проводились неоднократные биопсии простаты, но рак не был выявлен. Это нередко происходит при больших размерах простаты, при небольших размерах опухоли, при расположении очага в труднодоступном месте, например, ближе к передней поверхности предстательной железы. Fusion-биопсия в данных случаях позволяет избежать многочисленных малоинформативных биопсий.
«Врачи нашей клиники качественно обеспечивают все этапы диагностики и лечения рака предстательной железы. Так как вся цепочка обследования формируется в одной организации, мы можем предложить четкую программу. На первом этапе проводятся все необходимые первичные исследования. При выявлении показаний назначается мультипараметрическая магнитно-резонансная томография. В случае выявления участков простаты, подозрительных на рак, проводится fusion-биопсия. Далее выполняется гистологическое исследование, на основании которого формируется точный диагноз», — поясняет врач-хирург Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) Евгений Реут.
В случае доброкачественного заболевания предстательной железы пациенту назначается консервативное или оперативное лечение. При выявлении рака предстательной железы пациенту могут быть предложены современные виды лечения. Наша клиника обладает широким арсеналом возможностей как лучевой терапии, так и проведения оперативного лечения рака простаты.