Что лучше биопсия или мрт

Время чтения: 5 мин.

Не секрет, что нормативы российского здравоохранения зачастую отстают не только от европейских и североамериканских «гайдлайнов», но и от клинической практики лучших отечественных медицинских учреждений. Очевидный тому пример – магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы, роль которой растет, несмотря на отсутствие МРТ-исследований в действующих рекомендациях. О причинах этого разрыва и о целесообразности включения МРТ в перечень обязательных исследований при РПЖ рассказал изданию врач-рентгенолог высшей категории МИБС Владимир Куплевацкий.

Владимир Игоревич, как в России обстоят дела с выявляемостью рака предстательной железы (РПЖ)?

Согласно мировой статистике, рак предстательной железы является одним из самых распространённых онкологических заболеваний среди мужчин. Так, по последним данным Североамериканской Ассоциации Онкологии, в США он занимает второе место среди всех злокачественных образований у мужчин, уступая только раку кожи. В 2016 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 180 тыс. новых случаев заболевания. Это тот редкий случай, когда рост показателей заболеваемости в первую очередь свидетельствует о совершенствовании методов диагностики. Благодаря этому рак простаты в этих странах выявляют на более ранних стадиях и, соответственно, начинают лечить вовремя; показатели выживаемости улучшаются и более 70% мужчин сегодня успешно преодолевают онкологические заболевания предстательной железы.

В России распространенность РПЖ выросла с 43,1 случая на 100 тыс. населения в 2005 году до 138,4 тыс. на 100 тыс. населения в 2016-м. И эта прогрессия также связана с резким скачком возможностей диагностики.

Насколько российские рекомендации диагностики РПЖ отличаются от «гайдлайнов» европейской и американской ассоциаций?

Российские рекомендации по диагностике рака предстательной железы очевидно отстают не только от западных, но и от отечественной клинической практики. В них до сих пор решение о необходимости выполнения биопсии лежит на ПСА (простат-специфический антиген) и ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование). И все. Ничего другого там нет. К примеру, в рекомендациях не прописан индекс здоровья простаты как анализ, однако на практике его активно используют, поскольку он более показателен, чем ПСА. Ведущие специалисты уже с трибун заявляют, что ТРУЗИ не может рассматриваться как метод ранней диагностики РПЖ, тем не менее, он остается в рекомендациях.

Но, к счастью, рекомендации не являются догмой, поэтому все медицинские институты, занимающиеся раком предстательной железы, идут более современными путями, опираясь на «гайдлайны» европейских и североамериканских ассоциаций. Современный грамотный алгоритм действий предполагает обращение к урологу- анализ на ПСА – МРТ. И только после этого, на основе сочетания данных анализа и томографии, принимается решение о биопсии.

Проведение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) на этом этапе позволит исключить рак у тех пациентов, у которых изменения антигена вызваны неонкологическими процессами, что избавит их от болезненной процедуры и многочисленных проколов предстательной железы. Дело в том, что повышение уровня ПСА далеко не всегда указывает на онкологическое заболевание предстательной железы.

Повышенная концентрация антигена в крови мужчины может указывать на наличие простатита, доброкачественной гиперплазии простаты или другое заболевание. А в этих случаях проводить столь «неприятную» процедуру, как биопсия, вовсе не обязательно, хотя её и нередко назначают «на всякий случай».

Какова достоверность мпМРТ диагностики при раке простаты?

В несколько раз выше, чем ТРУЗИ. Особенно когда речь идет о ранних стадиях заболевания. Но, безусловно, стопроцентных методов диагностики в медицине не существует. Говоря о мультипараметрической МРТ, мы говорим о 92-96% чувствительности и специфичности. Но остаются еще 4-8% опухолей, которые аппарат не увидит. Поэтому окончательное решение все равно за врачом. Если при высоком ПСА и индексе здоровья простаты, но отсутствии показаний по результатам МРТ, врач-уролог не может объяснить повышение показателей воспалительными процессами или наличием гиперплазии, он все равно будет делать биопсию.Точно так же: если врач, при низком ПСА и низком индексе здоровья простаты, видит на изображении МРТ зону, подозрительную на рак, которая относится по современной градации к PI-RADS4 или PI-RADS5, он все равно будет делать биопсию.

Однако, повторюсь: включение мпМРТ в алгоритм диагностики до биопсии, с одной стороны, избавляет значительную часть пациентов от необходимости проходить излишнюю болезненную процедуру, с другой – даст возможность выявить на ранней стадии маленькие очаги, невидимые для ТРУЗИ.

Если биопсия все же необходима, с точки зрения современных подходов ее следует выполнять под контролем ТРУЗИ или МРТ?

Если мы скажем, что в современном мире любая биопсия должен быть МРТ-направленной, мы не ошибемся ни на процент. ТРУЗИ-биопсия предстательной железы имеет достаточно низкий показатель обнаружения РПЖ, на уровне 30%. Исследования доказали, что ложноотрицательные результаты ТРУЗИ составляют, по меньшей мере, 20% случаев.

Современным и инновационным подходом представляется включение МРТ-направленной биопсии в программу активного наблюдения пациентов из группы низкого риска РПЖ. Но МРТ-направленная биопсия может быть в нескольких вариантах. И основной из них – это так называемый когнитивный таргетинг. Врач, выполняя биопсию под контролем ультразвука, сначала анализирует выявленных процесс с помощью МРТ, сопоставляет анатомическую зону с МРТ изображения и берет материализ из этой зоны. Это повышает точность классической биопсии под контролем ТРУЗИ. Когнитивный таргетинг работает в 90% случаев, потому что большинство выявляемых опухолей – крупные и доступной локализации.

Второй вариант — fusion-биопсия, для выполнения которой специальная компьютерная программа совмещает изображения, полученные на МРТ, с ультразвуковой картинкой в режиме реального времени.

С моей точки зрения, первый вариант МРТ-направленной биопсии имеет очевидные экономические преимущества: один аппарат, один доктор, не нужно никакого дополнительного оборудования. Fusion-биопсия предполагает участие врача-узиста, врача МРТ, приобретение специального оборудования к аппарату УЗИ, позволяющего совмещать изображения. Наконец, с технической точки зрения это более сложный процесс.

И третий вариант – это собственно биопсия под контролем МРТ. В западных научных изданиях опубликовано большое количество работ, сравнивающее информативность биопсии под контролем ТРУЗИ и МР томографа. Достоверно доказано, что МРТ-направленная биопсия характеризуется более высокой выявляемостью клинически значимого РПЖ.

Почему же МРТ-направленная биопсия не является единственным рекомендуемым методом?

По двум причинам. Во-первых, из экономических соображений. Если у пациента высокий ПСА, высокий индекс здоровья простаты, опухоль пальпируется и хорошо видна на ультразвуке, вполне достаточно проведения ТРУЗИ-биопсии с использованием МРТ-изображения для когнитивного таргетинга. То есть, дорогостоящий метод в данном случае будет излишним.

Во-вторых, из-за конструктивных особенностей устройств и анатомии человеческого тела в ряде случаев невозможно выполнить биопсию предстательной железы в самом МР-томографе. К примеру, невозможно взять биопсионный материал совсем из нижних, апикальных участков железы. Просто физически пациента так не повернуть.

В каких случаях МРТ-направленная биопсия будет однозначно информативнее ТРУЗИ-биопсии?

Если опухолевый процесс находится в ранней стадии или если новообразование локализовано в передних отделах предстательной железы. В МИБС мы провели исследование, подтвердившее эффективность МРТ-направленной биопсии именно в таких случаях. В период 2015-2019 гг. в нашей клинике были выполнены мпМРТ с последующей МРТ-направленной биопсией 273 пациентам.  И во всех случаях, когда были изменения в железе соответствующие зонам PI-RADS4 PI-RADS5 были получены столбики ткани с опухолевыми клетками

Можете привести показательный клинический пример?

К примеру, к нам обратился мужчина, по возрасту входящий в группу риска (старше 60 лет), у которого семью месяцами ранее было отмечено повышение ПСА до 9,75 нг/мл. Ни пальцевый ректальный осмотр, ни ТРУЗИ-биопсия не выявили наличия опухоли. А показатели ПСА продолжали расти и к моменту обращения к нам достигли 13,2 нг/мл. Индекс здоровья простаты тоже давал основания предполагать, что присутствует онкология. Мы провели мпМРТ исследование простаты и выявили два небольших участка, подозрительных на аденокарциному: в левой и в правой периферической зонах железы. В первом случае картина соответствовала PI-RADS4, вот втором — PI-RADS3. Пациенту была выполнена МРТ-направленная трепан-биопсия, в ходе которой был проведен забор образцов материала из пяти участков. По результатам морфологического исследования у пациента в левой периферической зоне была выявлена аденокарциномаГлисон 3+4, в правой — аденокарцинома Глисон 3+2. Если бы больному продолжили делать ТРУЗИ-биопсию, шансы на ложно отрицательный результат былы крайне вероятны.

Почему, в таком случае, МРТ-направленная биопсия не занесена в рекомендации? Хотя бы для диагностически сложных случаев?

Думаю, это вопрос экономический: ТРУЗИ дешевле, доступнее, проще выполняется. А в рекомендациях прописываются общие алгоритмы действий для всей территории нашей страны, при том, что уровень доступности медицинской в регионах очень сильно различается.

Елена Владимирова

Время чтения: 2 мин.

Пациентам с раком предстательной железы рекомендуется проходить обследование  МРТ перед стандартной процедурой биопсии под контролем УЗИ, говорится в новом исследовании, результаты которого были опубликованы в издании JAMA Network Open.

Ученые из Великобритании и Канады утверждают, что применение пребиопсийной МРТ, совмещенной с таргетной (прицельной) биопсией простаты, позволяет с более высокой точностью диагностировать рак предстательной железы. Кроме того, это дает возможность брать меньше  биопсийных образцов для патоморфологического анализа по сравнению с биопсией без предварительной магнитной томографии.

«Очевидно, что у биопсии есть определенные преимущества для диагностики рака простаты – только она позволяет в конечном итоге точно поставить диагноз и начать лечение клинически значимой опухоли. Но если мы сможет снизить количество потенциальных побочных эффектов от инвазивной процедуры и повысить точность первичной биопсии, это только пойдет на пользу пациентам», — пишут авторы.

В исследование были включены данные 2582 пациентов, причем особое внимание уделялось мужчинам, ранее не проходившим биопсию простаты. При анализе информации было обнаружено, что проведение МРТ зачастую позволяет выявить рак, которому требуется немедленное лечение. Но главное = проведение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) на этом этапе позволит исключить рак у тех пациентов, у которых изменения в анализах крови вызваны неонкологическими процессами (простатитом, аденомой и т.д.), что избавит их от болезненной процедуры и многочисленных проколов предстательной железы.

Национальный Институт Защиты Здоровья и Совершенствования Медицинской Помощи Великобритании выступил в поддержку этой методики, что привело к увеличению числа медицинских организаций, использующих ее для диагностики рака предстательной железы в Великобритании и Канаде (следом за США). Однако во многих странах внедрение МРТ в качестве стандарта пребиопсийного исследования проходит медленнее.

Российские рекомендации по диагностике РПЖ пока отстают от западных. В соответствии с ними, решение о необходимости выполнения биопсии принимается на основании показателя ПСА (простат-специфический антиген) в крови и данных ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование), ценность которого в качестве метода ранней диагностики рака простаты подвергается сомнению специалистами.

«К счастью, рекомендации не являются догмой, поэтому все медицинские институты, занимающиеся раком предстательной железы, идут более современными путями, опираясь на «гайдлайны» западных ассоциаций. Современный грамотный алгоритм действий предполагает обращение к урологу- анализ на ПСА – МРТ. И только после этого, на основе сочетания данных анализа и томографии, принимается решение о биопсии», — говорит врач-рентгенолог высшей категории Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) Владимир Куплевацкий.

«Включение МРТ в алгоритм диагностики до биопсии, с одной стороны, избавляет значительную часть пациентов от необходимости проходить излишнюю болезненную процедуру, с другой – дает возможность выявить на ранней стадии маленькие очаги, невидимые для ТРУЗИ», — добавляет Владимир Куплевацкий. По его словам, исследование простаты на мультипараметрической МРТ обладает чувствительностью и специфичностью на уровне 92-96%.

По последним данным Североамериканской Ассоциации Онкологии, РПЖ занимает второе место среди всех злокачественных образований у мужчин, уступая только раку кожи. В России распространенность РПЖ составляет 138,4 случая на 100 тыс. населения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) простаты – это диагностический метод подтверждения или опровержения простатита, аденомы, абсцессов, рака. При сканировании определяются структура, размеры, положение органа, выявляются абсцессы, воспаления, доброкачественные и злокачественные опухоли. Точность постановки диагноза составляет более 89%, что выше, чем при УЗИ или КТ. Если совмещать МРТ с биопсией, то показатель достигает 100%.

Что показывает МРТ предстательной железыКак подготовиться к исследованиюКак делают МРТ предстательной железыМРТ при раке простатыРасшифровка результатовСколько стоит процедураОтзывы

Что показывает МРТ предстательной железы

Метод МРТ предстательной железы представляет собой перевод в картинку резонирующей реакции водорода из тканей на магнитное поле. Излучаемая энергия улавливается в радиочастотном диапазоне и показывается на экране. Получившийся снимок дает подробную информацию о дискретности, топографии, размерах, очертаниях простаты. Эти параметры нужны для определения урологических патологий: МРТ может показать воспалительные, пролиферативные, онкологические заболевания простаты. 

Мужчину направляют на МРТ только после проведения простых процедур (это связано со сложностью и дороговизной услуги). К примеру, диагностика хронического простатита начинается со сбора анамнеза, ректального обследования, лабораторных анализов крови и мочи. Если проведенные мероприятия не позволили точно установить заболевание – пациенту дают направление на магнитно-резонансную томографию.

Помимо дифференциальной диагностики показанием для МРТ является изучение простаты в предоперационном периоде. Исследование покажет степень поражения органа и вовлечения в патологический процесс соседних структур (тканных, костных, кровеносных, нервных). По снимкам врач получит точное представление, что именно во время операции надо удалить у мужчины.

УЗИ, МРТ, ТрУЗИ или биопсия: что лучше

Австралийские ученые из Института Весли провели большую научную работу по сравнению эффективности четырех видов инструментального обследования: УЗИ, ТРУЗИ, традиционной томографии и биопсии под контролем МРТ яичек, мочевого пузыря и предстательной железы. Были исследованы 489 пациентов с повышенным уровнем ПСА. Испытуемым с их согласия провели все четыре вида диагностики. Рак простаты был обнаружен у 234 человек.

Самая большая неточность по результатам исследования оказалась у ультразвукового обследования – раковые образования выявлены только в 62%. ТРУЗИ точнее – оно помогло обнаружить онкологические образования в 77 %. Точность МРТ без биопсии – 89%, с биопсией – 100%.

Парадокс в том, что несмотря на минимальную вероятность ложного диагноза при МРТ гораздо чаще делают УЗИ и ТРУЗИ. Причина – в большом числе противопоказаний и высокой стоимости томографии.

Как подготовиться к исследованию

Перед магнитной томографией необходимо на 24 часа воздержаться от продуктов с высоким содержанием грубой клетчатки (волокнистые овощи, фрукты, хлеба из муки грубого помола). Исключается еда, повышающая газообразование (минералка, бобы, фасоль, кефир). Обязательное условие – совсем не есть в течение 4 часов перед МРТ. 

МРТ простаты всегда выполняется при опорожненной прямой кишке. Пациент готовится к процедуре самостоятельно: за 12 часов до процедуры рекомендуется очистить кишечник (выпить слабительное или сделать клизму). Психологическая подготовка к исследованию основывается на том, что пациенту следует настроиться на неподвижность в положении лежа более получаса. Никакого дискомфорта (болей, жжения) обследование не вызывает.

Через какое время после биопсии простаты можно делать МРТ

По медицинским стандартам магнитно-резонансная томография проводится до проведения трансректального иссечения тканей простаты (перерыв между процедурами не играет роли – может делаться в течение одного часа). Такой метод называется fusion (фьюжен) биопсия предстательной железы – она делается под контролем МРТ.

Плюс «двойной» процедуры – материал врачи берут не «вслепую» (из случайных участков простаты), а прицельно (из тех областей, которые магнитно-резонансный томограф показывает как подозрительные). В результате сокращается количество точек взятия образцов тканей, что существенно снижает риски осложнений. Для сравнения: во время стандартного забора ткани выполняется через 30–40 проколов, при совмещении с МРТ – 10–12.

Если порядок нарушен, забор тканевого материала был осуществлен до инструментальной диагностики, то можно делать МРТ не ранее чем через 25 суток после биопсии простаты. За этой время ранка, оставшаяся после введения иглы в железу, успеет полностью зажить.

Как делают МРТ предстательной железы

Проводится исследование внутри длинной трубы приблизительно 60 см в диаметре. Мужчина может использовать пижаму, которую выдают в клинике, или находиться во время процедуры в своей одежде, если она не перетягивает тело и не имеет металлических элементов.

При простатите, раке, абсцессе простаты или гиперплазии предстательной железы надо обследовать только зону малого таза, поэтому человек помещается в аппарат не полностью – голова, плечи, руки остаются вне томографа. Это позволяет пациенту держать глаза открытыми, слушать музыку, читать книгу (главное, во время излучения не двигать нижней частью тела). 

Для МРТ простаты мужчина помещается в аппарат не полностью – голова, плечи, руки остаются вне томографа.

Длительность МРТ – от 30 до 70 минут. Во время процедуры осуществляется 10–20 съемок. Когда делается сканирование, пациенту нужно лежать максимально неподвижно. В периоды между ними (перерывы длятся не более 2–3 минут) можно немного пошевелить ногами, о чем врач сообщит дополнительно.

Традиционный метод

Самый простой вид МРТ – исследование без использования контрастирующего материала. Применяется редко из-за высокой вероятности пропустить рак. Единственный случай, когда его делают – наличие противопоказаний для использования контраста:

• Аллергия на состав контрастирующего препарата.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Недавно перенесенный инфаркт.
• Флеботромбоз и патологии свертываемости крови.

Плюсы бесконтрастного МРТ – сниженная стоимость услуги, исключение вероятности аллергической реакции. Минус – без контраста труднее распознать участки онкообразований. Например, в случае малых размеров раковых опухолей в простате вероятность их обнаружения составляет 78 %, так как отсутствуют изменения окружающих ее структур.

С контрастированием

МРТ с контрастным веществом проводится для определения параметров простаты и выявления опухолей любых размеров. В качестве контраста используют:

• Gadovist,
• Magnevist,
• Omniscan,
• Dotarem.

Перечисленные средства содержат соли гадолиния. Это металл, имеющий серебристый оттенок и отчетливо различаемый при проведении МРТ простаты с контрастированием. Вводят препарат инъекционно (делается укол шприцом в вену). За 2–3 минуты кровь с контрастом достигает простаты, можно проводить магнитно-резонансную томографию. Спустя сутки после процедуры контрастное вещество выводится из организма вместе с мочой.

Мультипараметрическая МРТ

Для повышения точности постановки диагнозов разработан алгоритм многопараметрического анализа данных томографии. Другое название системы – PIRADS (Prostate Imaging Reporting and Data System). Само исследование проходит на стандартном оборудовании (сейчас часто применяется прицельная МРТ, представляющая собой обследование простаты на сверхвысокопольном томографе). 

Мультипараметрическая МРТ простаты делается дольше, чем стандартная томография (на 20–30 минут). Время на анализ полученной информации тоже продлевается. 

Плюсами мультипараметрической МРТ является возможность проведения процедуры без биопсии. Вероятность «проглядеть» опухоль по сравнению с традиционной магнитно-резонансной томографией снижается на 12 %.

МРТ при раке простаты

Показанием для проведения МРТ служит повышенное ПСА в крови. Увеличение уровня антигена происходит при аденоме простаты, гнойном простатите, абсцессе мочевого пузыря и раке. Магнитно-резонансная томография позволит определить точную патологию.

При диагностике рак простаты подтверждается, если на снимке выявляются плотные сгустки, которые не должны тут присутствовать согласно анатомии железы. МРТ позволяет определить форму онкологии: является ли опухоль аденоидной, муцинозной или фиброзной. Например, слабый резонирующий сигнал характерен для рака простаты, образованного клетками с муцином (эта информация помогает определить подходящий вид лечения онкобольного). Чтобы понять характер опухоли (злокачественный или доброкачественный), после магнитно-резонансной томографии делается биопсия.

Расшифровка результатов

Анализ данных МРТ – задача диагноста и уролога. При желании можно воспользоваться медицинскими стандартами, позволяющими самостоятельно проанализировать снимки.

• Здоровая простата. Размеры железы, ее капсулы, семенников, окружающих тканей, сосудов, нервов — все в норме. Опухоли отсутствуют.

• Доброкачественная гиперплазия. На снимке МРТ видно симметричное или ассиметричное разрастание железы с сохранением равномерных контуров.

• Простатит. На МРТ видно, что железа становится крупнее, но ее контуры, в отличие от аденомы, нечеткие (из-за ослабления кровонаполнения от венозного сплетения).

• Рак на МРТ характеризуется единичными или множественными новообразованиями. Они локализуются точечно или распространяются за капсулу простаты.

Следует обязательно спросить интерпретацию результатов МРТ у специалиста (точный диагноз ставится по результатам МРТ, ПСА, УЗИ и пр.). Самим можно неправильно расшифровать данные снимков и начать неправильное лечение (или посчитать себя здоровым, ничего не предпринимать и запустить болезнь).

Сколько стоит процедура

Основной минус томографии в том, что она не входит в перечень услуг, которые делают бесплатно по страховому полису. Цена на МРТ достаточно высокая (в сравнении с другими методами диагностики) – это оправдано сложностью процедуры, дорогим оборудованием, высокой квалификацией персонала.

Для сравнения, КТ простаты обойдется в 2600–4000 руб. Ультразвуковое исследование стоит от 900 руб.; чтобы сделать ТРУЗИ, надо отдать около 1200 руб.

Бесплатно магнитно-резонансную томографию тоже можно сделать. В городских поликлиниках выделяют квоты на несколько льготных процедур в месяц. Эти квоты медицинское учреждение распределяет между пациентами, кому такое исследование важнее остальных. Так как предложений мало, то порой бесплатного МРТ пациенты ожидают по полгода и дольше. Если обследование требуется срочно – придется воспользоваться платными услугами.

Отзывы

Добавить отзыв

«МРТ назначили после пальпации простаты, анализа на ПСА, СОЭ и УЗИ. Было подозрение на рак. Процедуру проходил в Кирове, в частном диагностическом центре. Отдал примерно 6 500 руб. Из минусов – ужасно шумный аппарат, за полчаса голова разболелась из-за монотонного жужжания и треска. Почему-то мне не дали наушники с музыкой, хотя читал, что их всегда выдают. Кстати, онкология не подтвердилась, чему безумно рад».

Андрей, 36 лет

«Живу с раком простаты 2-й степени уже 10 лет. Оперировался 6 лет назад и 3 года назад, так как были рецидивы. Делаю магнитную томографию каждые 7–10 месяцев. Процедура лучше КТ, так как нет лучевой нагрузки. Никакого дискомфорта в процессе – просто лежишь и думаешь о своем. Перед введением контраста обязательно проверяют на креатинин, если он не в норме, то процедура отменяется».

Геннадий, 48 лет