Что такое напряженность иммунитета к дифтерии и столбняку

Введение к работе

Актуальность проблемы. Проблема создания устойчивого мунитета населения против инфекционных болезней, в част-зсти против дифтерии и столбняка, разрабатывается учеными нашей стране и за рубежом со времени открытия Г. Рамоном аатоксинов. За прошедшие десятилетия менялись эпидемичес-эя ситуация, препараты, схемы иммунизации, взгляды на хенку эффективности закпинопрофилактики.

Опыт борьбы с дифтерией и столбняком показз.гч что ее [)фективность при этих инфекциях, в первую очередь, определятся специфической вакцинопрофилактикой, многолетнее осушест тение которой привело к значительному снижению заболеваемости данными инфекциями. Заболеваемость дифтерией з нашей гране в 1975 году по сравнению с началом массовой иммуни-щии — 1958 годом — снизилась в 587 раз, С 1976г. на-тюдается повышение заболеваемости, но ее спорадический ха-жтер сохраняется (Вь И. Покровский. С, В. Шебалина 1989, . С, Кузнецова с соавт 1988). Уровень заболеваемости олбвяком снизился до 0Р 2 на 100 тыс населения (Бычен- Б Д. 1982, Гиль И. В. 1989). Однако на фоне резкого ІИЖЄНИЯ заболеваемости дифтерией произошли существенные из-енения в характере эпидемического процесса.. Они выразились эежде всего в увеличении заболеваемости взрослых. Изме.че-ЇЯ в эпидемиологической обстановке поставило перед наукой эвые задачи в част нести, потребовало решения вопроса защи-л от дифтерии взрослого населения, а также разработки более тискального календаря прививок детского населения, соответствующего современным вакцинным препаратам и зпндситуации.

Результаты наших предыдущих исследований позволили внес Ї коррективы в цикл вакцинации, отмену дополнительных приток при нарушении сроков между вакцинациями (так называе ых «доливов»).

Вместе с тем для создания стойкого и длительного имму гтета против дифтерии и столбняка немаловажное значение име г научно обоснованные интервалы между введением ревакшши аощих прививок.

Появились данные о том, что существующие схемы иммунизации против дифтерии и столбняка перегружены повторными ревакцинациями, концентрация антигенов в прививочном препарате слишком велика (Spi vw с соавт. 1979, Плавай В. В, с соавт. 1974),

Вместе с тем согласно представлениям об иммуногенезе у привитых формируется иммунологическая память, в результате чего иммунный ответ на повторное введение антигена реализуется по вторичному типу (Вернет 1971, Петров Р. В. 1976) Поэтому для оптимальной стимуляции иммунитета при ревакцинациях достаточно введение минимальных доз антигена (Здро-довский П. Ф. 1969 )ь

Разделяя это теоретическое положение, мы считали необходимым пересмотреть целесообразность применения существовавшей до 1986г. напряженной схемы иммунизации против дифтерии и столбняка с короткими интервалами между ревакцинациями (3-5 лет), проводимые на фоне высокого уровня и напряженности иммунитета к указанным инфекциям. (Максимова Н. М. 1974).

Тем не менее столь очевидная необходимость коррекции схемы иммунизации и снижения ревакцинирующих доз в вакцинном препарате потребовали проведения многолетних комплексны; исследований для получения научных данных, обосновывающих возможность изменений в календаре иммунизации детей.

Сокращение циркуляции возбудителя дифтерии вследствие массовой иммунизации детей привело к ослаблению роли естественной иммунизации взрослых, что стало причиной их низкой защищенности и подъема заболеваемости дифтерией. В результате возникла необходимость отработки мер специфической профилактики взрослых, определить показаїшя, схему прививок и дозы антигена.

Цель работы — оценить эффективность вакшшолрофилак-тики дифтерии и столбняка и разработать систему рациональной защиты от этих инфекций детского и взрослого населения. Основные задачи исследования

1, -Изучить состояние иммунитета к дифтерии и столбия-У у детей и взрослых на различных территориях РСФСР.

2. Провести сравнительное изучение продолжительности напряженности постткпитпьного иммунитета у детей цикла иммунизации АКДС вакциной и АДС-М анатоксином.

3. Обосновать необходимость увеличения интервалов меж-у ревакцинациями против дифтерии и столбняка у детей и апро-ировать в широкой практике вариант схемы иммунизации с удлиненными интервалами между ревакцинирующими прививками.

4. Дать сравнительную опенку иммунологической эффек-ивности АДС анатоксина с уменьшенным содержанием обоих .нтигенов и коммерческого препарата (АДС-М) при ревакцина-ии детей и взрослых.

о. Изучить иммунологическую и эпидемиологическую эф-юктивность прививок у взрослых против дифтерии, проводимых :о эпидемическим показаниями обосновать тактику их иммунизации.

Научная новизна. Впервые проведены длительные динами-іеские наблюдения за состоянием иммунитета у детей, приви-ых современными отечественными вакцинными препаратами, становлено, что АКДС вакцина и АДС-М анатоксин формирует у детей напряженный и длительный, не менее 10 летf пост-вакцинальный иммунитет к дифтерии и столбняку.

С учетом длительности сохранения грундиммун тета к дифтерии и столбняку, создаваемого современными вакцинами, іано научное обоснование конструирования календаря прививок сротив этих инфекций, в основу которого положено снижение антигенной нагрузки путем уменьшения дозы антигенов при ревакцинациях и удлинения интервалов между ними.

Установлено, что введение АДС-М анатоксина (SlrP дифтерийного и 5 ЕС столбнячного анатоксина) наряду со специфическим иммунным ответом вызывает несдэцифические сдвиги І иммунной системе, в том числе временный Т-иммунодефицит. Уменьшение дозы в 2 раза и особенно в S раз значительно снижает этот нежелательный эффект при сохранении интенсивной [родухции антител к дифтерийному и столбнячному токсинам.

Разработана тактика иммунизации взрослых людей против цяфтерии с учетом социально-эпидемиологических условий и сос-гояиия иммунитета. Предложен новый вакцинный препарат (АД-М анатоксин) для иммунизации против дифтерии детей и взрослых, иммунных к столбняку, который позволяет рационализировать профилактику столбняка и исключить при прививках излишнюю антигенную нагрузку.

Практическая ценность, Разработаны оптимизированные варианты календаря прививок детей против дифтерии и столбняка с удлиненными интерваламк между ревакцинациями, которые обеспечивают достаточную иммунологическую эффективность при уменьшенной антигенной нагрузке. Возрастные ревакцинации перенесены на 9 и 16 лет вместо 6 и 11 лет, Детям, ревак-панированным в 6-летнем возрасте согласно прежней схеме иммунизации, очередную прививку следует проводить с 10-летним интервалом, т. е. в 16 лет вместе 11 лет. Детям, у которых вакцинация АКДС вакциной начата поздно из-за медицинских противопоказаний и срок первой ревакцинация приходится на возраст старше 4-х лет, последующую ревакцинацию следует осуществлять также с 10-летним интервалом», а детям вакцинированным АДС-М анатоксином — с интервалом 6-7 лет.

Перенесение ревакцинаций на более старший возраст обеспечит более длительнее сохранение противодифтерийного иммунитета у взрослых При ревакцинации детей здоровых и детей, имеющих отло-• сительиые противопоказания к прививкам, а также взрослых могут сыть с успехом использованы уменьшенные в 2-5 раз дозы дифтерийного в столбнячного анатоксинов по сравнению с коммерческим препаратом (АДС-М анатоксином)»

Предложена научно обоснованная тактика иммунизации взрослых против дифтерии по эпидемическим показаниям к в плановом порядке.

Разработан и апробирован дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена (АД-М анатоксин) и дань? пока-заяия к его применению.

Внедрение результатов исследований в практику, Разрабо-та шиле схемы прививок детей против дифтерии и столбняка, тактика иммунизации взрослых, АД-М анатоксин внедрены в лечебно-профилактических учреждениях РСФСР и страны приказом МЗ РСФСР № 575 cfr 10. 00. 19В2 0 неудовлетворнтел ном проведении лечебно-профилактических противодифтерийных ероприятий», служебным письмом МЗ СССР от 26,06.1983 Э неотложных мерах против дифтерии» и приказом МЗ СССР ь 450 от 2004. 1986 «О мерах по предупреждению заболева-чіости дифтерией».

Материалы диссертации использованы при составлении ме-эдкческих рекомендаций Указания по улучшению иммунопрофи-зктики полиомиелита8 коклюша, дифтерии, столбняка, кори, пидемического паротита и предупреждению поствакцинальных сложнений» (МЗ СССР, 1987 и МЗ РСФСР, 1988) и в рекомендациях «Тактика иммунизации взрослых против дифтерии ЧЗРСФСР, 1991)

Разработанный монодифтерийный препарат (АД-М а натекли) экспонировался на ВДНХ и автор удостоен Бронзовой ме-али.

Препараты АДС анатоксина с уменьшенными дозами диф-ерийного и столбнячного антигенов (ІЬ ДА и 1 ЕС СА и У 5ЬЯ ДА и 2, 5 ЕС СА) используются при иммунизации де-ей из группы риска в кабинете иммунопрофилактики при деткой городской больнице № 1 г, Москвы,

Материалы диссертации по проведению специфической дро-ллактики дифтерии и столбняка у детей и тактики иммунизации ротив дифтерии взрослых включены в учебный курс для студентов кафедры эпидемиологии Московской медицинской акаде-ии им. И. М. Сеченова, Пермского и Омского государственных медицинских институтов.

Основные положения диссертации обсуждены разных конференциях Московского НИИЭМ им. Г. Н. Габричев-сого (1978, 1982, 1983) научной конференции ЛНИИДИ по уїмунопрофилактике инфекций (Ленинград, 1980); заседании осковского общества педиатров (Москва, 1980); 3-х заседаний секции эпидемиологии общества эпидемиологов, микроби-тогов и паразитологов (Москва, 1981, 1985, 1990); Все-эссийском съезде эпидемиологов, микробиологов, паразитоло-эв (Краснодар, 1985); 5-ти региональных семинарах-совеша-іях по проблеме иммунопрофилактики инфекций, организован -лх МЗ РСФСР (Владимир, 1982, Свердловск, 1982, Наль-IK, 1983, Томск, 1986, Паланга, 1986 (МЗ СССР); іучно-практической конференции «Эпидемиология и профилакти-а острых кишечных и детских инфекционных болезней» Пипедк, 1986); рабочем совещании по итогам выполнения з сэжэй программы «Дифтерия {Москва% 1986); 2-х семи 8

дарах для врачей ІІОЛИУВ (Москва, 1980, 1985) и многочисленных семинарах для врачей педиатров» эпидемиологов местного значения.

Что рекомендуется ивнеррять; Препарат с .уменьшенным содержанием дифтерийного и столбнячного анатоксинов после завершения государственных испытаний, проводимых по программе, утвержденной ГИСКом им. А. М. Тарасевича может быть широко использован в кабинетах иммунопрофилактики в качестве щадящего метода ревакцинации детей из групп риска для предупреждения поствакцинальных осложнений. 

Рекомендации по тактике иммунизации взрослых должны быть внедрены в практико здравоохранения всей страны.

Структура и объем диссертации, Диссертационная работа изложена на 271 странице машинописного текста, состоит из 7 глав, заключения, выводов к библиографического указателя, включающего 290 работ, в том числе 141 иностранных авто-рев. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 20 рисунками. 

Возбудителем данной инфекции выступает столбнячная палочка клостридия – анаэроб и нормальный компонент кишечной микрофлоры у двуногих с четвероногими. Ее присутствие в двенадцатиперстной кишке неопасно потому, что выделяемый ею в процессе жизнедеятельности токсин не всасывается стенками пищеварительной системы.

А вот когда она же попадает в другие ткани или кровь, развивается столбняк. Иммунитет к нему не вырабатывается. Причин тому 2 – симбиоз возбудителя с «миниэкосистемой» организма и тот факт, что все симптомы заболевания вызывает не деятельность палочки, а токсичный продукт этой деятельности.

Влияние столбняка на иммунитет

Выделяемые самыми разными возбудителями токсины подлежат распознанию агентами защиты, но не блокировке или запоминанию ими. Иммунные тела и белки различают возбудителей по сигнатурам – специфичным только для них фрагментам ДНК.

А у ядов даже органического происхождения сигнатур нет, и защита полагает их просто посторонним веществом. Купировать их распространение должны в основном макрофаги, но этот сегмент иммунитета редко срабатывает эффективно. В противном случае отравления чем-либо отсутствовали бы как явление или не имели летальных исходов.

Это значит, что столбняк и механика его развития с иммунитетом не пересекаются – отсутствует даже местная реакция на проникновение возбудителя в рану (воспаление и нагноение). Но действие выделяемого столбнячной палочкой токсина направлено против периферической и центральной нервной системы. Отсюда и симптомы/последствия заболевания:

• сильные судороги;
• паралич мышц;
• смерть от асфиксии;
• остановка сердца;
• деформации позвоночника и других частей скелета;
• разрывы мышечного волокна.

Плюс, он вызывает разрушение эритроцитов с пропорциональным риском развития тромбоза и выделением в кровоток большого объема билирубина (токсичен для почек, печени, головного мозга). Красные кровяные тельца не играют решающей роли в работе системы защиты – как и печень.

Но в совокупности уменьшение их числа, отравление билирубином и сниженная функциональность выводящих органов приводят к заметному снижению резистентности (помимо фильтрации крови, печень синтезирует и накапливает ряд необходимых защитным телам веществ – особенно витамины А, D и Е).

Методы повышения во время болезни

Столбняк смертельно опасен. Даже своевременная госпитализация и все возможности современной медицины дают не больше 2/3 выздоровевших. 1/3 случаев заканчивается летальным исходом. Пациент нуждается в немедленной госпитализации и круглосуточном наблюдении врача, если у него наблюдаются:

• тянущие спастические боли – поначалу только в мышцах, прилегающих к области травмы (неважно, зажила ли рана, и какой она была глубины), но с последующим неизбежным распространением по всему телу, включая легочную диафрагму и желудочки сердца (самая частая причина смерти);
• дисфагия – невозможность открыть рот, жевать и глотать из-за спазма челюстных мышц;
• сардоническая улыбка – обычная улыбка, только в сочетании с опущенными уголками рта вместо поднятых.

Анализы на сам столбняк не делают – только на наличие иммунитета к нему (естественного или за счет вакцинации). Домашнее лечение столбняка недопустимо и вероятность смертельного исхода при нем значительно выше, чем в больнице (95% и более). Но нужно понимать, что отделения интенсивной терапии тоже могут предложить немного (отсюда и высокая летальность инфекции).

1. Срочную прививку от столбняка. Сперва причинную рану или царапину обкалывают сывороткой – препаратом иммуноглобулинов крови лошадей, которым вводили тетаноспазмин (выделяемый клостридией яд) в микродозах. Потом очаг проникновения инфекции вскрывают, проводят его глубокую санацию с аэрацией (кислород губителен для палочки-анаэроба) и вводят сыворотку внутривенно.
2. Назначение спазмолитиков. Они необходимы для облегчения судорог.
3. Подключение к системе жизнеобеспечения. Искусственная вентиляция легких и поддержание сердечного ритма при столбняке помогают пациенту избежать смерти от удушья или остановки сердца. Но здесь они затруднены спазмами (оборудование такого типа плохо подходит для применения у больных с повышенной двигательной активностью).
4. Назначение антикоагулянтов. Данная мера требуется для снижения риска тромбоза вследствие гемолитической анемии.

Иммунитет против столбняка необходим инфицированному немедленно – чтобы снизить вероятность смерти. Но кроме сыворотки резистентность организма повышают за счет перорального (иногда – и внутривенного) введения витаминно-минеральных добавок.

Приемлемы только их водные растворы, так как в острой стадии столбняка больные не могут открывать/закрывать рот, жевать, глотать. Кормят их тоже только жидкими блюдами, назначают обильное питье (из-за гипертонуса мышц, частых судорог и потливости наблюдаются колоссальные потери жидкости). Акцент делают на введении:

• ретинола – в половинной дозировке от суточной нормы, поскольку он склонен накапливаться в печени и давать токсическое (крайне неуместное при столбняке) действие на нее. Витамин А необходим для регенерации эпителия (природного «заслона» на пути возбудителей из внешней среды) и работы лейкоцитов;
• токоферола – также половину суточной дозы, по аналогичной причине. Витамин Е участвует в обновлении роговых клеток наравне с ретинолом, и необходим для активизации лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов, базофилов;
• холекальциферола – из-за его участия в синтезе собственных иммуноглобулинов и интерферонов тела;
• всей группы В – для компенсации патогенного воздействия яда на нервные клетки;
• железа – для синтеза новых эритроцитов взамен разрушенных тетаноспазмином;
• цинка – для активизации функций лейкоцитов и лимфоцитов;
• аскорбиновой кислоты – для производства С-реактивных белков (обеспечивают «стартовую» острую реакцию иммунитета на новую инфекцию).

Иммунитет к столбняку: как выработать?

Как и с любой инфекцией, сопротивляемость этому возбудителю формируется, если переболеть им в открытой форме или сделать прививку. Разница в том, что в случае с клостридией (компонентом нормальной кишечной микрофлоры) иммунитет после столбняка может возникнуть только к выделяемому ею нейротоксину – не к ней.

И вакцин (ослабленные или убитые экземпляры возбудителя) от нее не существует – только сыворотка крови животных с уже «готовыми» антителами к ее яду. Введение такого препарата обеспечивает в среднем десятилетнюю высокую напряженность иммунитета. Столбняк в этом периоде у пациента тоже может случиться, но он будет протекать в легкой форме и с минимальной угрозой летального исхода.

В дальнейшем иммунизацию приходится повторять, так как резистентность к тетаноспазмину не отличается устойчивостью. Детей прививают от столбняка, начиная с 3 мес., всем возрастным группам независимо от анамнеза делается внеплановая прививка при:

• появлении симптомов заболевания;
• контаминации ран предположительно насыщенной спорами возбудителя почвой (особенно если рана глубокая и/или рваная);
• гнойных ран любого типа, тем более демонстрирующих устойчивость к лечению антибиотиками (это типично для анаэробов в целом);
• хирургических вмешательствах на органах ЖКТ;
• массированных (начиная со II степени) обморожениях или ожогах.