Дефицит гуморального звена иммунитета

Составляет 50—70% общего количества первичных иммунодефицитов.

1. Сцепленная с Х-хромосомой агамма(гипогамма)глобулинемия (Брутона).

Специфический дефект. Отсутствие В-клеток, низкие уровни всех Ig. Дефект цитоплазматической тирозинкиназы (семейство Scr) — транс- дуктора сигнала в ядро В-клетки для его активации и превращения в плазматическую клетку.

Локализация дефекта в хромосоме: Xq 21.3 — 22(b+k).

Клинические особенности. Характеризуется рецидивирующими гнойными инфекционными заболеваниями легких, приносовых пазух, среднего уха, кожи, центральной нервной системы — синуситом, пневмонией, менингитом, отитом, вызванными Streptococcus, Haemophilus, Staphilococcus, Pseudomonas и др. Начало заболевания, как правило, регистрируется на 5—9-м месяце жизни, когда материнский IgG перестает защищать организм ребенка.

Заболевание встречается редко (1: 50000), имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой. Болеют только мальчики; при сборе семейного анамнеза очень важно уточнить, не было ли подобных заболеваний у представителей мужской линии.

Течение заболевания тяжелое, с частыми рецидивами. Важный диагностический симптом — лимфатические узлы, селезенка, печень не реагируют увеличением на воспалительный процесс. Возможно развитие вялотекущего артрита, аллергических реакций на антибиотики, медленно прогрессирующих неврологических заболеваний; злокачественной лимфомы.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: 1) очень низкие уровни всех классов Ig (G, M, A, D и Е); 2) отсутствие циркулирующих В-лимфоцитов; 3) отсутствие терминальных центров и плазматических клеток в лимфатических узлах; 4) отсутствие или гипоплазию миндалин; 5) сохранную функцию Т-лимфоцитов.

При этом заболевании выявляются пре-В-клетки, но они не способны дифференцироваться в зрелые В-лимфоциты вследствие мутации гена тирозинкиназы — важного белка, участвующего в трансдук- ции сигнала при созревании В-лимфоцита.

Лечение. Постоянная заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения (ВИГ) в дозе 200—600 мг/кг массы тела в месяц. Контроль эффективности — уровень IgG не менее 3 г/л. Антибактериальная терапия.

2. Общий вариабельный иммунодефицит (общая вариабельная ги- погаммаглобулинемия).

Специфический дефект. Снижение уровня IgM, IgA, IgG. Количество В-лимфоцитов в норме или несколько снижено. Дефицит антителообразования. Часто обнаруживаются дефекты функции Т-лимфоцитов.

Локализация дефекта в хромосоме: 6р21.3.

Клинические особенности. По клинической картине очень напоминает гипогаммаглобулинемию Брутона (рецидивирующая пиогенная инфекция легких), однако основное отличие состоит в том, что начало заболевания отмечается не в детском возрасте, а, как правило, на 15—35-м году жизни. Наблюдаются болезни желудка и кишок. Болеют представители обоего пола.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: 1) нормальное или несколько сниженное содержание циркулирующих В-лимфоцитов; 2) снижение синтеза и/или секреции иммуноглобулинов, что проявляется снижением уровня сывороточных Ig; 3) Т-клеточное звено, как правило, сохранное, однако в некоторых случаях отмечается снижение уровня Т-хелперов и повышение уровня Т-супрессоров.

В 25—30% случаев отмечаются следующие дополнительные симптомы: 1) мальабсорбция с частым нарушением всасывания цианкоба- ламина (витамина В,,_); 2) наличие лямблиоза; 3) непереносимость лактозы; 4) аномалии ворсинок тонкой кишки.              .

У больных с общей вариабельной гипоиммуноглобулинемией часто развивается аутоиммунная патология.

Лечение симптоматическое. Внутривенное введение иммуноглобулина — 200—400 мг/кг массы тела 1 раз в Ъ—А недели; антибактериальные препараты. Имеются данные об эффективности применения миелопида.

3. Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей (т. н. медленный иммунологический старт).

Специфический дефект: низкие уровни Ig.

Клинические особенности. Рецидивирующие гнойные заболевания, в семьях — часто иммунодефицит. Начало заболевания с 3—5 месяцев до 2—4 лет. Заболевание характеризуется тем, что здоровый (чаще всего 5—6-месячный) ребенок внезапно, без видимых причин начинает болеть рецидивирующими пиогенными инфекциями почки, дыхательных путей. Обусловлено это тем, что материнский IgG, который ребенок получил через плаценту, к данному возрасту уже катаболизиро- вался, а продукция собственного IgG «запаздывает». Такое «естественное иммунодефицитное состояние» встречается у 5—8% грудных детей и обычно проходит к 1,5—4 годам. Характерно наличие неизмененных лимфатических узлов и миндалин.

Лечение. Показана симптоматическая заместительная терапия ВИГ.

4. Избирательный (селективный) дефицит иммуноглобулинов (дис- гаммаглобулинемия).

Специфический дефект: снижение уровня Ig.

Клинические особенности. Заболевание обусловлено снижением в сыворотке крови уровня одного-двух, но не трех основных классов Ig при нормальном или повышенном содержании других. Чаще всего встречается селективный дефицит IgA (1:500—700 человек) и редко IgG и IgM.

Наиболее тяжелые клинические проявления наблюдаются при снижении уровня IgG2. Могут болеть взрослые.

Дефицит IgA в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако у некоторых больных создает большие проблемы, особенно, если сочетается с дефицитом продукции IgG. У таких больных часто наблюдается развитие аллергических заболеваний, аутоиммунной патологии, рецидивирующей инфекционной патологии верхних дыхательных путей, хронической патологии органов пищеварительного тракта, злокачественных новообразований.

При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: 1) следы IgA при нормальном или сниженном уровне IgG; 2) нормальный или повышенный уровень сывороточного IgM; 3) количество В-лимфоцитов в пределах нормы; 4) снижение количества Т-хелперов и повышение Т-супрессоров у некоторых больных. Причина этого иммунодефицита может быть связана с нарушением переключения синтеза с IgG на IgA.              .

Лечение. Показано применение антибиотиков, заместительная терапия внутривенными препаратами иммуноглобулинов. При этом следует соблюдать осторожность из-за возможности развития анафилактического шока, так как у таких больных могут продуцироваться анти- IgA-антитела. Для заместительной терапии в таких случаях следует использовать препараты, не содержащие IgA. Имеются данные об эффективности миелопида.

Во всех случаях назначения заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином нужно придерживаться следующих рекомендаций:

1. Доза препарата — 200—400 мг/кг массы тела при частоте введения 1 раз в 3—4 недели.
2. Контроль достаточности дозы — уровень IgG в периферической крови больного должен быть не ниже 3 г/л.
3. Заместительное лечение должно быть длительным. 

Характерными признаками ослабления в функционировании гуморального звена иммунной системы является неспособность организма вырабатывать антитела обладающие способностью:

· инактивировать бактерии и токсины в жидких средах организма — IgM и IgG,

· препятствовать проникновению возбудителей через слизистые оболочки дыхательного и пищеварительного трактов — IgA.

Вследствие этого, пациенты с данной формой иммунодефицита являются восприимчивыми к пиогенным инфекциям, вызванным инкапсулированными микроорганизмами (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и различными типами Pseudomonas). В то же время, недостаточность гуморального звена иммунной системы не оказывает существенного влияния на восприимчивость к заболеваниям, вызванным простейшими, грибами внутриклеточными бактериальными патогенами (Mycobacteria) и вирусами. Исключение из этого правила составляют заболевания, вызываемые энтеровирусами.

Механизм повышенной восприимчивости к пиогенным инфекциям у лиц с нарушениями гуморального звена иммунной системы обусловлен тем, что пиогенные бактерии, имеющие липополисахаридную оболочку, не могут быть рецептор-опосредованно распознаны нейтрофилами и макрофагами. Именно поэтому данный тип возбудителей уклоняется от клеточных факторов естественной резистентности. Эффективная элиминация из организма данного типа патогенов целиком зависит от их предварительной опсонизации (антитела, белки системы комплемента), обеспечивающей их последующий фагоцитоз. Недостаточность выработки антител в слизистых оболочках (IgA) снижает вероятность нейтрализации вирусов, что делает лиц с нарушенным гуморальным иммунным ответом восприимчивыми к энтеровирусным инфекциям.

А. Первичные иммунодефициты гуморального звена

1.Транзиторная агаммаглобулинемия у детей– развивается между 1 и 2 годами жизни, вследствие постепенного разрушения материнских IgG, прошедших через плацентарный барьер. Является результатом блокады созревания В-Лф в плазматические клетки ( нормальный уровень IgM и IgA в сыворотке и сниженный уровень IgG) вследствие нарушения межклеточных взаимодействий между T и В-Лф. Результатом несостоятельности гуморального звена иммунной системы являются частые инфекции верхних дыхательных путей и среднего уха. Уровень IgG обычно нормализуется к 2-4 годам жизни ребенка.

2. Агаммаглобулинемия, сцепленная с X хромосомой (болезнь Брутона) –проявляется резким снижением (вплоть до полного отсутствия) в сыворотке всех классов иммуноглобулинов. Является результатом блокады дифференцировки и созревания пре-В-клеток, что приводит к отсутствию в организме В-Лф и плазматических клеток. Причина отсутствия клеток-продуцентов антител заключается в мутации гена, кодирующего тирозинкиназу btk (Bruton’s tyrosine kinase), обуславливающего в норме экспрессию соответствующего рецептора на пре-В-клетках, что делает их чувствительными к факторам, обеспечивающим их последующую дифференцировку. Функция Т-Лф не нарушена. Симптомы заболевания начинают развиваться после истечения срока жизни материнских антител (IgG), прошедших плацентарный барьер. Терапия данного заболевания может заключается в введении иммуноглобулинов и проведении антибиотикотерапии при наличии бактериальных инфекций.

3.Общий вариабельный иммунодефицит – проявляется в значительном снижением уровня сывороточных иммуноглобулинов на фоне нормального содержания В-Лф, отсутствием герминтативных центров и плазматических клеток в лимфоузлах и селезенке. Является результатом блокады созревания В-Лф в плазматические клетки (т.е. блок созревания происходит на более поздней стадии по сравнению с агаммаглобулинемией, сцепленной с Х-хромосомой). Симптомы заболевания типичны для этой группы – частые синуситы, отиты, заболевания дыхательных путей, вызванные инкапсулированными патогенами). Тем не менее, симптомы развиваются постепенно и достигают максимума к 15-20 годам жизни. У лиц с общим вариабельным иммунодефицитом имеется склонность к развитию аутоиммунных заболеваний, хроническим заболеваниям органов дыхания, диарее и мальабсорбции. 1/3 больных с вариабельным иммунодефицитом имеют также нарушения клеточного звена. Принципы терапии лиц с данной патологией аналогичны терапии лиц с гипогаммаглобулинемией, сцепленной с Х-хромосомой.

4. Селективные дефициты IgA, IgM и субклассов IgG

Среди селек­тивных дефицитов изотипов иммуноглобулинов наиболее частым яв­ляется дефицит IgA. При данной патологии в организме присутствуют В-лимфоциты, несущие мем­бранный IgA (т.е. процесс переключения изотипов осуществляется). Тем не менее, образования плазматических клеток, секретирующих IgA, не происходит. Является результатом блока дифференцировки зрелых В-Лф в IgA-продуцирующие плазматические клетки. Возможно, причиной этого дефекта является недостаточность сигнализации со стороны Т-лимфоцитов, других клеток микрокружения и дефицит продуцируемых ими факторов, особенно тех, которые способ­ствуют выработке IgA (TФР-b и ИЛ-5). Лица с данной формой иммунодефицита наиболее чувствительны к развитию хронических заболеваний дыхательных путей. У 1/3 пациентов с незначительным снижением уровня IgA данные симптомы отсутствуют, что обусловлено, вероятно, компенсаторными возможностями гуморального звена иммунной системы при наличии нормального уровня IgG и IgM в сыворотке данной группы лиц. У лиц со значительным снижением IgA наблюдаются частые рецидивы инфекций дыхательного и желудочно-кишечного трактов, повышенная частота встречаемости бронхиальной астмы, аутоиммунных заболеваний. Следует отметить, что выраженный дефицит IgA у данных больных, предрасполагает к выработке анти-IgA антител, что может играть роль при развитии анафилактических реакций при переливании крови или ее компонентов. Поэтому для трансфузий пригодными являются только “очищенные” эритроциты или сыворотки от больных с аналогичной патологией. Лица с умеренным селективным дефицитом IgA не нуждаются в специфическом лечении, так как нормальные уровни IgG и IgM “закрывают” брешь в иммунном ответе. Введение IgA не эффективно из-за: а) короткого периода полу-жизни, б) его неспособности проникать в слизистые оболочки, в) риска развития анафилактических реакций.

Селективный дефицит IgG может затрагивать все субклассы IgG и может протекать на фоне нормального или даже повышенного содержания общего IgG в сыворотке. В норме IgG1 и IgG2 составляют 70% и 20% от общего IgG сыворотки. Выработка каждого из субклассов IgG зависит от типа и структуры антигена. Например, синтез IgG1 и IgG3 происходит на антигены белковой природы, в то время как IgG2 вырабатываются на антигены, имеющие в своем составе полисахаридный и/или углеводный компоненты. Следовательно, у лиц с селективным дефицитом IgG2 имеется большая вероятность развития синуситов, отитов и пневмоний, возбудителем которых являются бактерии, в состав оболочки которых липополисахариды (S. pneumoniae, H. influenzae тип b и N. meningitidis). Детям с умеренной формой селективных дефицитов IgG целесообразны профилактические курсы антибиотикотерапии, а с тяжелой формой — внутривенные введения иммуноглобулина.

5. Гипер-IgM- синдром.Основой патологии при этом является нарушение экспрессии на Т-клетках молекулы CD154 (CD40L), яв­ляющейся лигандом рецептора CD40 на поверхности В-клеток. В ре­зультате в В-клетку не передается сигнал, ответственный, в частности, за переключение изотипов иммуноглобулинов, и образуются только IgM-антитела. При этом заболевании дефектной ока­зывается также функция Т-клеток, не получающих сигналы противопо­ложной направленности вследствие отсутствия молекулы CD40L. Формально находящийся в группе иммунодефицитов гуморального звена, гипер-IgM-cиндром на самом деле является следствием нарушений T-клеточного звена иммунной системы. Лица с гипер-IgМ- синдромом являются подверженными частым рецидивирующим заболеваниям дыхательных путей, тонзиллитам, синуситам, отитам. У ряда лиц отмечается склонность к развитию оппортунистических инфекций (например, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii). Известно, что в норме данный возбудитель эффективно элиминируется из организма макрофагами, получающими CD40-опосредованный активационный сигнал со стороны T-клеток.

В. Вторичные иммунодефициты гуморального звена

Снижение уровня иммуноглобулинов различных классов может быть обусловлено их потерями через желудочно-кишечный и/или уро-генитальный тракты. Например, у лиц с нефротическим синдромом вследствие повышенной фильтрации в моче обнаруживается значительное повышение уровня IgA и IgG. Содержание IgM в сыворотке не изменено, из-за его больших размеров, препятствующих прохождению IgM клубочковую мембрану.

Дата добавления: 2015-09-20; просмотров: 2142 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление