Динамика мрт при рассеянном склерозе
Диагностика рассеянного склероза как медицинская проблема
Одной из самых актуальных проблем современной неврологии является проблема диагностики и дифференциальной диагностики демиелинизирующих заболеваний нервной системы и, прежде всего, рассеянного склероза.
Жизнь с рассеянным склерозом
Молодой, но рассеянный. Что такое рассеянный склероз
В эпоху доказательной медицины клинический диагноз должен быть верифицирован, то есть наличие заболевания должно быть лабораторно и инструментально подтверждено.
Люди давно поняли – юмор помогает пережить самые тяжёлые моменты. Читайте материал по теме «Болит, а диагноза нет»
Так, люмбальная пункция позволит утвердить диагноз «менингит» при наличии повышенного содержания лейкоцитов в ликворе, электроэнцефалография покажет характерные изменения биоэлектрической активности мозга при эпилепсии, а результат магнитно-резонансного томографического исследования станет доказательством рассеянного склероза или острого рассеянного энцефаломиелита с высокой степенью достоверности (нейровизуализация). Обязательность такого порядка обеспечивает надёжность верификации диагностических предположений.
МРТ и рассеянный склероз
Различные методы диагностики обладают разным уровнем доказательности при различных заболеваниях. Речь идёт прежде всего о методах с широкими возможностями, к которым относится и МРТ. Достоверен ли метод МРТ при диагностике рассеянного склероза? При демиелинизирующей патологии достоверность метода достигает 80% и более. Повышение достоверности возможно за счёт использования различных режимов томографии, повторных (динамических) исследований, повышения мощности технических устройств.
Чем мощнее – тем лучше? О мощности томографов различного типа читайте здесь
Однако ещё более важным аспектом МРТ-диагностики рассеянного склероза следует признать необходимость унифицикации подхода к оценке выявляемых в центральной нервной системе изменений. Такой подход становится возможным при соблюдении критериев диагностики того или иного заболевания в случаях, когда они разработаны.
Для диагностики рассеянного
склероза на современном этапе
существуют критерии МакДональда
Для диагностики рассеянного склероза на современном этапе существуют критерии МакДональда (2005) – параметры, позволяющие максимально надёжно трактовать полученное МР-изображение головного мозга. Они учитывают общее количество очагов (9) и их распределение по территории – юкстакортикально (не менее 1), паравентрикулярно (не менее 3) и инфратенториально (не менее 1). Ещё одним параметром, указывающим на рассеянный склероз, выступает наличие очагов, накапливающих гадолиниевый контраст.
МР-симптомы рассеянного склероза
Накопление контраста (особенно в виде незамкнутого кольца по контуру очага) существенно повышает вероятность констатации рассеянного склероза даже при небольшом общем количестве очагов (менее 9).
Помимо критериев, для специалиста в области МРТ весьма красноречивым может оказаться ещё целый ряд пространственных, геометрических и описывающих плотность очага характеристик: расположение их длинником перпендикулярно стенкам желудочков и мозолистому телу (вытянутость вдоль комиссуральных волокон, в том числе с формированием так называемых «пальцев Доусона»); расположение очагов в самом мозолистом теле, в мозжечке и в стволе мозга, а также U-образных очагов юкстакортикально; размер (в типичных случаях более 2 мм), наличие перифокального отёка, гиподенсивность в Т1 («черные дыры» — зоны более глубокой демиелинизации); концентрация с течением времени очагов и зон демиелинизации у задних и передних рогов боковых желудочков. Наличие такой совокупности МР-симптомов позволяет в большинстве случаев достаточно уверенно судить о наличии рассматриваемого патологического процесса.
Зачем пациенту при подозрении на рассеянный склероз проходить МРТ шейного и грудного отделов позвоночника?
Тем не менее, в 2010 критерии МакДональда были пересмотрены, изменения в них коснулись общего количества очагов (оно уменьшилось, что едва ли можно считать положительным моментом) и их расположения (добавился критерий наличия очагов в спинном мозге). Последний момент, безусловно, повышает надёжность диагностики рассеянного склероза (при соблюдении остальных критериев), однако предполагает дополнительное выполнение исследования на уровне шейного и грудного отделов спинного мозга, троекратно увеличивая тем самым нагрузку на врача и аппаратуру, а также, безусловно, существенно повышая финансовые затраты пациентов (даже при бесконтрастном исследовании).
Введение критериев МакДональда пересмотра 2010 года вызвало дискуссии как среди неврологов, так и среди специалистов в области лучевой диагностики. До настоящего времени нет единой точки зрения на предпочтительность более ранних или более поздних критериев, и многие специалисты настроены благосклонно именно к критериям 2005 года. В то же время критерии 2010 года являются официальными.
Даже прибор мощностью в 1 Тесла при соблюдении
критериев диагностики является высокоинформативным
и, чаще всего, достаточным для МР-диагностики
рассеянного склероза
В этих обстоятельствах целесообразным становится выполнение МРТ с учётом обоих критериальных блоков: внесение в текст заключения о выполненном исследовании двух таблиц соответствия критериям МакДональда (!). Это позволяет взглянуть на ситуацию с двух позиций и получить в определённом смысле «объёмный» взгляд на выявленные изменения. А если учесть целый ряд субъективных факторов (загруженность неврологов на приёме и дефицит времени, отсутствие достаточной профессиональной подготовки в области демиелинизирующей патологии, невозможность или нежелание неврологов использовать визуальную оценку изображений на плёнках и дисках, избыточное доверие «бумаге» как «документу с подписью и печатью»), становится понятным значение указанных таблиц критериев. Наличие «всех плюсиков» в обеих таблицах, хотя и не является достаточным для утверждения клинического диагноза рассеянного склероза, но, безусловно, значительно повышает вероятность его своевременной постановки даже врачами первичного звена неврологической службы. Практика это уже показала, как и то, что даже прибор мощностью в 1 Тесла при соблюдении критериев диагностики является высокоинформативным и, чаще всего, достаточным для МР-диагностики рассеянного склероза.
Абстрактные фразы «множественные очаги» или
«по сравнению с предыдущим исследованием
динамика отрицательная» обязательно
должны быть подкреплены цифрами
О динамике рассеянного склероза
Ещё одним аспектом, как правило, редко учитываемым в отечественных томографических исследованиях, является учёт количества и объёма очагов, особенно если их число велико. А ведь это важнейшие элементы оценки течения болезни. Абстрактные фразы «множественные очаги» или «по сравнению с предыдущим исследованием динамика отрицательная» обязательно должны быть подкреплены цифрами или хотя бы диапазонами: например, количество очагов «более 9», «более 20», более 100», «выявляется новый очаг» (с описанием размера, расположения и характеристик каждого из новых очагов). Значение данной позиции необыкновенно возрастает при решении вопроса об эффективности применения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза.
К сожалению, выполнение указанного алгоритма диагностики и внесение критериальных таблиц в заключение выполняются крайне редко. А ведь ясно, что эра доказательной медицины в XXI веке требует максимально повышать эффективность диагностики и использовать единые подходы к этому процессу — как для клиницистов, так и для специалистов инструментально-лабораторной диагностики, верифицирующих диагноз.
При наличии широких возможностей, предоставляемых современной наукой и техникой, важно соблюдать стандартизированный подход к диагностике рассеянного склероза. Помнить об актуальности выявления рассеянного склероза, о влиянии данной патологии на жизнь пациента, об ответственности врача на любом этапе постановки диагноза.
Автор: Игорь Станиславович Протасов к.м.н,
ассистент кафедры неврологии ВГМА им Н.Н. Бурденко,
руководитель городского кабинета «Рассеянного склероза»
Редакция рекомендует:
Применение контраста при МРТ. Когда контраст – необходимость?
Открытый и закрытый томограф: в чём между ними разница?
Покажет ли МРТ менингит?
Рассеянный склероз представляет собой тяжелое прогрессирующее заболевание нервной системы человека, во время которого больной постепенно теряет двигательные функции и речь. Диагностика рассеянного склероза (РС) — это весьма сложная врачебная задача, требующая времени и данных многократных МРТ исследований головного и спинного мозга. Трудность постановки окончательного диагноза связана с механизмом развития этого демиелинизирующего заболевания. Первичный толчок в развитии РС играет вирус герпеса, полученный в детстве в результате таких инфекционных заболеваний, как корь и краснуха. По неизвестным пока медицине причинам, когда во взрослом возрасте происходит снижение иммунного барьера, в некоторых случаях вирус реактивируется и начинает вызывать сбой в иммунной системе.
Механизм появления РС
Строение этого вируса внешне имеет очень большое сходство с миелином — белком, который обволакивает нервные волокна. При его разрушении происходит нарушение в проводимости импульсов нервными волокнами и возникают разнообразные неврологические патологии. Иммунная система организма отвечает за борьбу с любыми вирусами. Когда идентифицируется реактивированный вирус герпеса, она начинает его атаковать, а поскольку он очень схож с миелином, то атаке подвергается и собственные нервные волокна. Так начинает свое развитие рассеянный склероз.
Факторы, которые могут провоцировать дебют рассеянного склероза или его обострение, очень разнообразны. Это:
- любое инфекционное заболевание — человек перенес грипп, простуду;
- у женщин часто начала заболевания или обострения РС связано с беременностью и родами. Если женщина уже состоит на учете у невролога с подозрением на развитие рассеянного склероза, то таким женщинам иногда даже врачи советуют воздержаться от беременности, потому что часто детовынашивание приводит к быстрому развитию инвалидизации.
- больным с РС нельзя находиться на солнце, это провоцирует стадию обострения. Солнце агрессивно, и люди должны понимать, что, загорая, они резко снижают свой иммунный барьер и становятся открытыми для реактивирования вирусов в организме.
Признаки рассеянного склероза
Первыми признаками рассеянного склероза, которые даже не каждый врач невролог к сожалению может распознать, — это кратковременное быстро проходящее нарушение зрения. Пациент может пожаловаться на то, что внезапно потемнело в глазах, и он вдруг ничего не видит, а потом через несколько часов зрение восстановилось.
Второй признак — внезапно развивающаяся слабость или онемения в конечностях, возможно в какой-то одной руке или ноге.
Третий признак рассеянного склероза — нарушение мочеиспускания. В неврологии это называется по типу императивных позывов. То есть, возникает внезапное желание помочиться, и человек не может воспротивиться этому желанию. Он чувствует, что если он сейчас его не реализует, то произойдет самопроизвольный выпуск мочи.
Иногда на ранних стадиях заболевания наблюдается поражение лицевого нерва. Дело в том, что рассеянный склероз излюбленным местом своей локализации выбирает именно те области головного мозга, которые отвечают за двигательную функцию. В ходе развития РС поражается лицевой нерв, и у человека появляется асимметрия лица. Часто бывают ситуации, когда в холодное время года возникает лицевой тик, человек думает, что он просто простудил лицевой нерв, невролог быстро проводит восстановительное лечение мазью, и только через 5 или 7 лет выясняется, что это был дебют рассеянного склероза.
Рассеянный склероз затрагивает и чувствительную сферу. Нарушается она за счет поражения вибрационной чувствительности, на которую больной вряд ли пожалуется. Это можно выявить только при неврологическом исследовании на приме у врача.
В ходе прогресса болезни у человека возникают проблемы с координацией. У больного появляется шаткость при ходьбе, он идет как пьяный, но при этом у него нет головокружения. Пациент может жаловаться, что когда он сидит, он нормально себя чувствует, но когда он встает, его начинает раскачивать из стороны в сторону, причем происходить это может приступообразно. Таким образом невролог диагностирует мозжечковую атаксию, когда поражается мозжечковые пути при рассеянном склерозе.
Картина рассеянного склероза на МРТ
Признаками рассеянного склероза головного и спинного мозга на МРТ изображениях будут:
- слабовыраженные очаговые изменения, повышение сигнала Т2;
- типичное вовлечение спинного мозга;
- распространенность не более двух сегментов;
- поражения латеральных или задних столбов белого вещества с возможным вовлечением центральных отделов;
- в острой фазе утолщение спинного мозга;
- в хронической фазе слияний очагов;
- атрофические изменения в мозге — заместительная гидроцефалия.
Диагностика рассеянного склероза на МРТ
Для того, чтобы диагностировать рассеянный склероз, неврологи назначают пациенту сделать сначала МРТ головного мозга. Такое обследование необходимо сделать на высокопольном томографе мощностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла. На начальном этапе развития болезни очаги рассеянного склероза могут быть незначительных размеров, поэтому лучше всего для их четкой визуализации осуществить МРТ головного мозга с контрастом. Если томографическое обследование показало наличие симптомов РС, врач назначит дополнительное обследование МРТ спинного мозга, чтобы понять, есть ли распространение очага и на эту зону нервной системы.
Помимо томографического исследования лечащий врач проведет неврологический осмотр и уточнит у больного историю его детских заболеваний и наличия вышеперечисленных клинических проявлений РС.
Данные томографии вкупе с результатами осмотра пациента позволят врачу поставить или опровергнуть первичный диагноз. Затем врач установит режим наблюдения за больным, чтобы оценить степень и скорость развития процесса демиелинизации. Все эти данные позволят выработать адекватную терапию по замедлению прогресса рассеянного склероза и улучшению качества жизни пациента.
Как определить рассеянный склероз по МРТ
Изменения на МРТ при рассеянном склерозе будут включать в себя:
Наличие множественных очагов измененного МР- сигнала.
Размеры очагов варьируются от 0,2 см до 1,1см.
Перифокальные изменения вокруг очагов часто отсутствуют. Продольная ось большинства из них ориентирована перпендикулярно сагиттальной плоскости. В стадии обострения очаги копят контрастный препарат.
Магнитно-резонансная томография также позволяет дифференцировать рассеянный склероз от следующих заболеваний:
- злокачественные и доброкачественные новообразования
- ишемические поражения тканей, кровоизлияния
- другие демиелинизирующие процессы
- воспалительные заболевания, в том числе поражения мозга у больных СПИДом
- наследственные заболевания, связанные с нарушением структуры головного мозга.
Как часто нужно делать МРТ при рассеянном склерозе
Диагностика рассеянного склероза обычно занимает 1,5 — 2 года. Чтобы убедиться в точности диагноза, врачи оценивают, как развивается процесс во времени. Для этого пациенту назначают сделать МРТ головного и спинного мозга с временным интервалом 3-6 месяцев. Сравнительный анализ изменений позволяет оценить динамику образования новых очагов, географию распространения поражения и степень затронутости спинного мозга.
Видно ли на МРТ рассеянный склероз
Признак рассеянного склероза на МРТ снимках будут видны на ранней стадии, однако диагноз РС в ходе томографии врач рентгенолог не ставит. Это задача лечащего невролога, который на основании данных истории болезни, неврологического осмотра и серии МРТ осуществляет окончательную диагностику и определяется со стратегией терапии.
Последние статьи об МРТ
Коротко отвечая на вопрос, покажет ли МРТ опухоль головного мозга, можно сказать уверенное ДА. Магнитно-резонансная томография является приоритетным методом дифференциальной диагностики различных объемных образований в головном мозге, оболочке головного мозга
МРТ сосудов мозга и головы — это комплексное обследование как вещества и оболочек головного мозга, так и его сосудистого русла. Такое комплексное исследование можно сделать в любом МРТ центре СПб, и включает оно два сканирования, которые проходят друг за другом: МРТ головного мозга; МРТ сосудов головного мозга (она же МРТ ангиография сосудов головного мозга).
Ранняя диагностика болезни Паркинсона на данный момент остается сложной задачей для медицинского сообщества и требует комплексного подхода — данных истории болезни, экспертизы врача-невролога и результатов исследования МРТ головного мозга. С ростом продолжительности жизни и
Рассеянный склероз – тяжелое, серьезное аутоиммунное заболевание нервной системы, при котором человек частично или полностью теряет способность выполнять простые действия и осуществлять естественные функции своего организма. В результате атаки клеток собственно иммунной системы на миелиновые оболочки клеток нервной системы нарушается процесс передачи нервных импульсов, что и приводит к таким печальным последствиям.
Болезнь усугубляется тем, что на ранних стадиях протекает бессимптомно, а значит, первые признаки заболевания появляются уже тогда, когда заболевание уже перешло на позднюю стадию. Ввиду того, что рассеянный склероз часто поражает молодое население, а также людей среднего работоспособного возраста, болезнь считается общественно значимой и, ее диагностике, профилактике и лечению необходимо уделять внимание.
Признаки и симптомы заболевания могут быть как специфичными, так и нет, что часто приводит к позднему обращению к врачу. При появлении следующих симптомов необходимо как можно раньше обратиться за качественной диагностикой:
- Беспричинные нарушения координации движений;
- Чувство слабости в конечностях;
- Нарушения функции органов малого таза (импотенция, недержание мочи и т.п.);
- Появление нехарактерных, паталогических рефлексов;
- Паралич конечностей, парезы мышц, повышение мышечного тонуса,;
- Расстройства памяти, речи, нарушения зрения;
- Трудности с дыханием;
- Нарушения психического состояния.
Болезнь тем и коварна, что никогда не известно, какие клетки иммунная система сочтет чужеродными и на какие органы будет направлена их атака. В заболевании, особенно на ранних стадиях, могут наблюдаться ремиссии, которые могут длиться несколько лет без каких-либо патологических признаков.
Опытный и внимательный врач, тщательно собирающий анамнез обязательно назначит своевременную диагностику. Одним из наиболее эффективных методов определения патологических очагов поражения миелиновых оболочек нервных клеток головного мозга является магнитно-резонансная томография.
На снимках МРТ при склерозе четко видны участки демиелинизации, так называемые бляшки. Возможно, для более точной постановки диагноза придется провести серию исследований. Также эффективным способом подтверждения первоначального диагноза является использование контрастного вещества. В норме, при отсутствии патологических повреждений сосудистой системы мозга инертное окрашивающее вещество не проходит через сосудистый барьер, однако при рассеянном склерозе эта проходимость нарушается и участки поражения белого вещества окрашиваются.
Для безошибочного определения болезни, распознавания ее разновидности, степени выраженности и стадии необходима высокая квалификация врача, производящего исследование. В медицинском центре «Мы и дети» работают опытные врачи-диагносты, которые проводят МРТ при рассеянном склерозе с точным установлением диагноза.
Диагностика проводится на современном аппарате для магнитно-резонансной томографии — томографе открытого типа Siemens Magnetom C. Он удобен тем, что не создает ощущение нахождения в замкнутом пространстве, а значит исследование будет проходить комфортно для всех категорий пациентов, возможно даже в сопровождении родственников.
В диагностике рассеянного склероза вообще и в ранней диагностике особенно магнитно-резонансное исследование играет решающую роль, так как первые признаки заболевания можно увидеть только на снимках. Изменения на ранних стадиях еще настолько незаметны, что не могут быть установлены никакими другими методами инструментальной диагностики.
На снимках головного и спинного мозга признаки заболевания видны как множественные очаги демиелинизации оболочек нервных волокон. МРТ диагностика позволяет не только установить факт наличия заболевания, но также дает возможность наблюдать за динамикой развития болезни с целью своевременной коррекции медикаментозными препаратами. При проведении магнитно-резонансной томографии при подозрении на рассеянный склероз наиболее информативным является метод введения контрастного вещества. Инъекция препарата делается внутривенно, непосредственно перед сканированием. Контраст на основе гадолиния имеет свойство накапливаться в так называемых бляшках – очагах демиелинизации нервных волокон, что позволяет, во-первых, со 100% достоверностью исключить другие заболевания, а во-вторых, установить даже самые мелкие очаги разрушения миелиновой оболочки. Как уже упоминалось выше, рассеянный склероз имеет схожие симптомы со многими другими заболеваниями, при которых повреждаются нервные волокна. Это может быть волчанка, гранулематоз, болезнь Лима, бруцеллез, синдром Шенгрена и ряд других. Поэтому диагноз устанавливают, исключая все остальные заболевания.
Для определения рассеянного склероза требуется построение изображения в трех проекциях. Для диагностики склероза используют в основном 2 режима – Т1 и Т2.
В разных участках мозга патологические участки выглядят по-разному. Если изучить снимки головного мозга в режиме Т2, то на них очаги демиенилизации выглядят как яркие белые пятна. Врач оценивает количество, размер и форму очага. Небольшие размеры бляшки (менее 5 мм) говорят о том, что данный очаг возник не так давно, круглая форма свидетельствует об остром периоде заболевания. Большие, размером до 2 см бляшки, имеющие овальную форму говорят о затяжном, хроническом характере заболевания. С течением времени участки демиенилизации имеют свойство сращиваться.
В режиме Т1 на головном и спинном мозге картина заболевания выглядит несколько по-другому. Склеротические бляшки имеют более темное окрашивание, овальную форму и также накапливают контраст.
Кроме наличия очагов демиелинизации о склеротическом поражении нервных волокон говорят и некоторые другие признаки, которые также можно увидеть при проведении магнитно-резонансного сканирования. Так, например, отмечается увеличение размеров боковых желудочков головного мозга за счет избыточного накопления жидкости, а околожелудочковое пространство имеет признаки недостатка питания.
МРТ головного и спинного мозга при рассеянном склерозе проводится в динамике, для того чтобы оценить эффективность лечения. Данная процедура за счет своей безвредности может назначаться столько раз, сколько потребуется для осуществления качественной диагностики и лечения.