Форма для заполнения на мрт

Приложение 3

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 16 февраля 2017 г. N 288

Формат А4

Лицевая сторона

Штамп направляющей МО

N мед. карты:

Отделение: _____ Палата: _____

Направление на МРТ(КТ)-исследование

_________________________________________________________________________

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________ _________________________________________________________________________

(полностью)

2. Дата рождения: _________________________________________________________________________

(число, месяц, год, число полных лет)

3. Рост: __________________________

Вес: ________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________________________________________________

5. Контактный телефон: __________________________________________________

6. Социальный статус (необходимое подчеркнуть):

1 — учащийся, 2 — работающий, 3 — неработающий, 4 — пенсионер, 5 — военнослужащий

7. Место работы, должность ______________________________________________

8. Код льготы

9. Полис ОМС:

СНИЛС

—

10. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 — I Группа, 2 — II Группа, 3 — III Группа

11. Диагноз направляющего учреждения

Основной: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код МКБ (указывается обязательно):

_________________________________________________________________________

Сопутствующий: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Жалобы: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Анамнез, в т.ч. аллергологический: __________________________________

_________________________________________________________________________

Формат А4

Оборотная сторона 14. Объективные данные: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 15. Операции в зоне исследования (наименования, даты): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 16. Результаты ранее проведенных инструментальных исследований в исследуемой зоне (даты, протоколы): _____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
17. Цель направления: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ (направляется первично, повторно, КТ-исследование, МРТ-исследование, с контрастированием, без контрастирования, обосновать необходимость контрастирования, необходимость анестезии) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 18. Исследуемый орган, область и уровень исследования: __________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 19. Противопоказания к КТ (МРТ)-исследованию: ____________________________ _________________________________________________________________________ Дата выдачи направления «__» __________ 20__ г. Врач ___________________________________________ /ФИО __________________/ Заведующий отделением _________________________ /ФИО __________________/ Председатель ВК ________________________________ /ФИО __________________/ Дата проведения ВК: «__» __________ 20__ г.
Протокол решения ВК: N ___________	Место печати МО
Согласие на проведение КТ (МРТ)-исследования пациента
(законного представителя):	__________________	________________
	(Подпись)	(Дата)
Дата проведенного исследования: «__» __________ 20__ г. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
	___________________	___________________
	Ф.И.О. врача	подпись врача
<*> При себе иметь результаты ранее выполненных МРТ, КТ, УЗИ, рентгенологических исследований в исследуемой зоне

Источник

Бланк

«Направление из поликлиники по форме №-057/У-04»

Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно части 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации. Это право реализуется через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа государственных гарантий). Эта программа ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

Программа государственных гарантий, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074, определяет виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно.

В Программе государственных гарантий также определены нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения.

В рамках Программы государственных гарантий бесплатно предоставляются:

первичная медико-санитарная , в том числе неотложная, медицинская помощь;
скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

В соответствии с Программой государственных гарантий в субъектах Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – территориальные программы государственных гарантий), включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Гражданин Российской Федерации вправе ознакомиться с содержанием территориальной программы государственных гарантий в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, органе управления здравоохранением или территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.

Территориальные программы государственных гарантий включают перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования,

В случае нарушения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации вы вправе обращаться:

к руководителю учреждения здравоохранения;
в страховую медицинскую компанию.

Если результаты рассмотрения вас не удовлетворил, вы можете обратиться в соответствующий орган управления здравоохранением (муниципального образования, субъекта Российской Федерации) по подчиненности учреждения здравоохранения, а также в территориальные фонды обязательного медицинского страхования или в территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения.

Если и здесь результаты рассмотрения вас не удовлетворили, вы вправе обращаться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, а также в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Все Федеральные государственные бюджетные учреждения предоставляют медицинскую помощь, в том числе медицинскую реабилитацию, как на бесплатной (по системе ОМС), так и на платной основах.

Читайте также: Мрт если в руке титан

Перечень медицинских документов необходимых для госпитализации:

Направление из поликлиники по форме №-057/У-04 из государственной поликлиники, к которой прикреплен пациент;
Выписку из истории болезни (эпикриз) или из амбулаторной карты (двухмесячной давности);
Результаты анализов двухмесячной давности:
- ВИЧ;
- RW;
- Гепатит;
- Общий анализ крови и мочи;
- ЭКГ;
- Заключение гинеколога (для женщин);
- Заключение уролога (для мужчин).
- Флюорографию годичной давности.
Паспорт;
Полис ОМС.

Для рассмотрения Врачебной комиссией медицинской организации медицинских документов пациента на предмет показаний и противопоказаний с целью предоставления медицинской помощи, в том числе проведения курса медицинской реабилитации, и постановки пациента в лист ожидания на госпитализацию пациенту необходимо выслать отсканированные документы, которые были перечислены выше, на электронную почту: psn1461@mail.ru с указанием контактного телефона пациента (или его представителя) для оперативной связи с ним, и затем позвонить по телефону: +7-495-992-26-53

Образец

бланка «Направление из поликлиники по форме №-057/У-04»

Направление Форма 57

Скачать образец

бланка «Направление из поликлиники по форме №-057/У-04»

Внимание:

Если у Вас возникли вопросы,

позвоните по телефону: +7-495-992-26-53.

Обратите внимание, что медицинскую помощь можно получит и на платной основе.

Ниже приводятся условия по предоставлению и организации госпитализации в Федеральные медицинские центры, а также учреждения за рубежом.

Федеральные реабилитационные центры и Центры реабилитации за рубежом предоставляет уникальную возможность получить в одном учреждении следующие медицинские услуги:

Углубленное обследование по широкому спектру инструментальных и лабораторных методов диагностики,
Консультации медицинских специалистов по более, чем 30 специальностям (в том числе предоставление «второго» медицинского мнения по основному диагнозу),
Медицинскую реабилитацию по 30 заболеваниям,
Непрерывное индивидуальное врачебное наблюдение за выявленными факторами риска здоровья пациентов.

Услуги предоставляются на платной основе по существующему на момент обращения Прейскуранту.

Для получения вышеперечисленных услуг необходимо:

1. Обратиться пациенту или его доверенному лицу по телефону: +7-495-992-26-53 и осуществить заявку на предоставление пациенту медицинских услуг.

2. После осуществления заявки необходимо представить во Врачебную комиссию следующие медицинские документы на электронную почту по адресу psn1461@mail.ru:

2.1. Выписку из медицинской карты стационарного (поликлинического) больного с указанием:

– основного и сопутствующих заболеваний;

– состояния пациента на текущий момент (оценка врача);

– жалоб пациента;

– результатов проведенного лечения на предыдущем этапе;

– необходимости прохождения курса реабилитации в условиях стационара;

– перспективы восстановления функций (наличие высокого реабилитационного потенциала);

– целей проведения реабилитационных мероприятий.

2.2. Клинический анализ крови и мочи (давностью до 1-2 мес.);

2.3. Анализ крови на RW (до 2 мес.);

2.4. Анализ крови на ВИЧ 1/2, гепатиты (до 2 мес.);

2.5. Электрокардиограмму (до 2 мес.);

2.6. и другие имеющиеся медицинские документы по необходимости.

ВНИМАНИЕ:

Все анализы и методы исследования должны быть на отдельных бланках с ясно различимыми штампами и печатями лечебного учреждения.

3. Врачебная комиссия рассмотрит в течение 1-3 дней и проинформирует пациента или его доверенное лицо о:

3.1. Возможности предоставления медицинских услуг в следующих условиях:

– специализированном стационаре,

– амбулаторно-поликлиническом учреждении,

– санаторно-курортном учреждении.

3.2. Реабилитационном потенциале пациента,

3.3. Длительности курса реабилитации;

3.4. Дате начала проведения медицинской реабилитации,

3.5. Стоимости курса реабилитации.

4. При согласии пациента или его доверенного лица получить медицинские услуги, Вам будет выставлен счет на оплату предоставляемых услуг согласно Прейскуранта на момент обращения пациента.

5. После сто процентной предоплаты выставленного счета Вам будут представлены услуги медицинской реабилитации.

ВНИМАНИЕ:

Организация проведения курса медицинской помощи начинается сразу после поступления денег на счет реабилитационного центра.

1286916650_vtdocr5pyb29fnl Хотите получить медицинскую реабилитацию на платной основе?
Интересует медицинская реабилитация после различных заболеваний и травм ?
Получите профессиональную консультацию специалиста по организации медицинской реабилитации!

Онлайн-заявка

или
Позвоните +7-495-992-26-53

Источник

О порядке направления медицинскими организациями граждан на компьютерную и магнитно-резонансную томографию

(с изменениями на 30 декабря 2014 года)

————————————————————————
Документ с изменениями, внесенными:
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 30.12.2014 № 3193

————————————————————————

В целях создания оптимальной схемы прикрепления районов Нижегородской области и города Нижнего Новгорода, медицинских организаций для проведения компьютерной томографии (далее — КТ-исследования) и магнитно-резонансной томографии (далее — МРТ-исследования) взрослому и детскому населению приказываю:

1. Утвердить схемы прикрепления районов Нижегородской области и города Нижнего Новгорода, медицинских организаций к основным медицинским организациям и дублирующим (на случай выхода из строя КТ-установок в медицинских организациях) для проведения КТ-исследования взрослому (приложение 1) и детскому (приложение 2) населению.

2. Утвердить схемы прикрепления районов Нижегородской области и города Нижнего Новгорода, медицинских организаций к основным медицинским организациям и дублирующим (на время выхода из строя МРТ-установок в медицинских организациях) для проведения МРТ-исследования взрослому (приложение 3) и детскому (приложение 4) населению.

3. Утвердить форму направления на КТ(МРТ)-исследование (приложение 5).

4. Главным врачам медицинских организаций Нижегородской области и города Нижнего Новгорода:

4.1. обеспечить направление пациентов на КТ- и МРТ-исследования в соответствии с утвержденными схемами прикрепления районов Нижегородской области и города Нижнего Новгорода, медицинских организаций;

4.2. при отсутствии в основных и дублирующих медицинских организациях возможности исследования КТ-МРТ определенной зоны решать вопрос о направлении пациентов в медицинские организации, где данные обследования проводятся, в индивидуальном порядке, по согласованию с главным врачом медицинской организации;

4.3. в сложных диагностических случаях, а также при объективных трудностях при проведении исследований детскому населению обращаться за консультативной помощью:
— к заведующей кабинетом КТ ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» Рождественской Наталье Борисовне тел. 467-12-88, с 8.00 до 15.00;
— к заместителю главного врача по консультативно-диагностической помощи ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» Моровову Сергею Викторовичу тел. 417-74-12;

4.4. направление на МРТ-исследование осуществлять строго по медицинским показаниям (приложение 6);

4.5. направление в ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр» осуществлять посредством электронной записи пациента на официальном сайте www.dcnn.ru с использованием уникального логина и пароля направляющей медицинской организации.

5. Главному врачу ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр» Ю.И. Тарасову обеспечить взаимодействие с направляющими медицинскими организациями (в соответствии с приложениями 1, 3) по вопросам электронной записи на КТ- и МРТ-исследования.

6. Главным врачам медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, где организовано проведение КТ- и МРТ-исследований, обеспечить:

6.1. прием граждан на КТ- и МРТ-исследования при наличии направления, утвержденного данным приказом;

6.2. вопрос о проведении исследований, поименованных в п. 4.2, пациентам из других зон прикрепления решать в индивидуальном порядке, по согласованию с главным врачом медицинской организации;

6.3. регистрацию проведенных исследований в Журнале записи рентгенологических исследований (ф. 050-у), утвержденном приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»;

6.4. незамедлительное информирование министерства здравоохранения Нижегородской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, дублирующей медицинской организации и главных врачей прикрепленных медицинских организаций о выходе из строя КТ- или МРТ-установок и, соответственно, о вводе оборудования в эксплуатацию, о возможности выполнения специалистами КТ (МРТ) исследований дополнительных локализаций.

7. Главному врачу ГБУЗ НО «Станция скорой медицинской помощи города Нижнего Новгорода» (В.Ф. Клименко) обеспечить транспортировку пациентов из ПСО (РСЦ) в дублирующие медицинские организации г. Нижнего Новгорода и обратно до указания об отмене, без ожидания проведения пациенту КТ-исследования.

8. Настоящий приказ вступает в силу с 01.01.2014.

9. Считать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 14.02.2013 N 328 «О порядке направления медицинскими организациями граждан на компьютерную и магнитно-резонансную томографию» (в редакции приказа от 25.03.2013 N 693, от 08.04.2013 N 817, от 16.05.2013 N 1097).

10. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Нижегородской области Т.В. Егорову и начальника отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения Нижегородской области Т.А. Боровкову.

Министр А.В.Карцевский

Приложение 1 (утратило силу)

Приложение 1
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269

(Схема утратила силу приказом министерства здравоохранения области от 30.12.2014 № 3193 -см. предыдущую редакцию)

Приложение 2 (утратило силу)

Приложение 2
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269

(Схема утратила силу приказом министерства здравоохранения области от 30.12.2014 № 3193 -см. предыдущую редакцию)

Приложение 3 (утратило силу)

Приложение 3
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269

(Схема утратила силу приказом министерства здравоохранения области от 30.12.2014 № 3193 -см. предыдущую редакцию)

Приложение 4 (утратило силу)

Приложение 4
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269

(Схема утратила силу приказом министерства здравоохранения области от 30.12.2014 № 3193 -см. предыдущую редакцию)

Приложение 5. Форма направления на КТ(МРТ)-исследование

Приложение 5
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269

Формат A4

Приложение 6. Рекомендации по определению показаний и противопоказаний к применению магнитно-резонансной томографии

Приложение 6
Утверждено
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269

При исследовании органов грудной, брюшной полостей, забрюшинного пространства и малого таза МРТ является в большинстве случаев уточняющим методом, так как больные направляются на МРТ после полноценного комплекса обследования для уточнения характера, распространенности и в ряде случаев морфологической верификации. Противопоказаниями для проведения МРТ являются:
— наличие кардиостимуляторов;
— наличие больших и малых металлических имплантатов;
— клаустрофобия;
— первая половина беременности.
Показания к проведению МРТ-исследований органов и систем.

I. Исследование головного мозга

Основными показаниями для исследований головного мозга являются следующие:

1. Подозрение на опухоль, в первую очередь хиазмально-селлярной области и ствола мозга.

2. Пороки развития (аномалии краниовертебрального перехода, сосудистые мальформации).

3. Демиелинизирующие заболевания.

4. Воспалительные заболевания (энцефалит, арахноидит).

5. Сирингобульбия.
Острую сосудистую патологию (острые ишемические и геморрагические инсульты), острые травматические повреждения головного мозга предпочтительнее исследовать при помощи компьютерной томографии.

II. Исследование позвоночника и спинного мозга

МРТ позвоночника и спинного мозга рекомендуется проводить в следующих случаях:

1. Миелопатия, радикулопатия.

2. Подозрение на грыжу межпозвоночного диска.

3. Для определения степени распространенности процесса при первичной и вторичной опухоли позвоночника.

4. При клинической картине первичной опухоли спинного мозга.

5. При подозрении на метастатическое поражение спинного мозга.

6. При подозрении на демиелинизирующие заболевания.

7. При сирингомиелии.

8. Для оценки состояния спинного мозга при травматическом его повреждении, а также для исключения подсвязочной гематомы.

9. При подозрении на спондилит.

10. При аномалиях и пороках развития спинного мозга (различные формы спинального дизрафизма).
Степень кортикальной деструкции, а также травматические изменения позвонков лучше оценивать при помощи классического рентгенологического или компьютерной томографии, так как выявленные изменения МРТ-сигнала при костной патологии неспецифичны и интерпретация их затруднена.

III. Исследование мягких тканей шеи

Показаниями к МРТ являются:
— опухоли мягких тканей шеи;
— сосудистые аномалии;
— патологические изменения щитовидной железы;
— опухоли гортани;
— подозрения на сосудистый характер образований.

IV. Исследование органов грудной клетки

Показаниями к МРТ грудной клетки являются:
— наличие объемных образований средостения;
— подозрение на сосудистый характер образований;
— патология крупных сосудов;
— лимфоаденопатия;
— органические поражения сердца.

V. Исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства

При исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства предварительной подготовки не требуется. Показаниями к исследованию являются:
— наличие опухолей или подозрение на опухоль паренхиматозных органов;
— внеорганные новообразования;
— подозрение на сосудистый характер образований (гемангиомы);
— воспалительные изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве;
— аномалии крупных сосудов.

VI. Исследование органов малого таза

Показаниями к МРТ малого таза являются:
— новообразования;
— воспалительные изменения в органах таза;
— различные аномалии органов и сосудов таза. Предварительная подготовка к исследованию не требуется.

VII. Исследование крупных суставов

Основными показаниями к исследованию крупных суставов являются:
— травматическое (кроме острого) повреждение внутрисуставных и наружных связок, суставных хрящей, менисков коленных суставов;
— подозрение на опухолевое поражение с внутрисуставным распространением;
— подозрение на наличие выпота в синовиальной сумке или в суставной щели;
— подозрение на наличие хондромного тела.

Показания к применению искусственного контрастирования

В большинстве случаев рутинной диагностики при проведении МРТ метод не предусматривает внутривенного введения контрастного вещества. Однако, так же как и при КТ, при МРТ можно использовать специальные вещества, повышающие контрастность изображения и позволяющие более четко определить те или иные изменения в исследуемых объектах. Контрастирование применяется:
— для увеличения естественной контрастности тканей;
— для проведения МРТ-ангиографии.
Контрастными веществами для МРТ являются так называемые парамагнитные вещества на основе гадолиния, действие которых обусловлено их влиянием на время релаксации только тех тканей, в которые они проникают. Контрастный препарат вводится в кубитальную вену, количество контрастного препарата рассчитывается исходя из веса больного и концентрации контрастирующего агента согласно инструкции, прилагаемой к контрастному препарату.

Источник