Форма информированного согласия на мрт
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
Дата «____» ___________________20___г.
Я ___________________________________________________________________________________ уведомлен о том, что
(Ф. И.О. пациента)
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:
Я, ___________________________________________________________________________________________
паспорт: _____________________, выдан: ____________________________являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: __________________________________________________________________________________
(Ф. И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью, год рождения)
Мне/представляемому лицу назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) ___________________________________________________________________________________________________________.
(указать область, вид исследования)
Я подтверждаю, что мне в доступной и понятной форме разъяснены особенности исследования, а также наличие возможного риска при проведении исследования.
Я подтверждаю отсутствие у меня в теле любых металлических инородных тел, кардиостимулятора, ферромагнитных имплантатов (протезы внутреннего уха, тазобедренного сустава, клипсы на кровеносных сосудах и т. д.); отсутствие беременности и подтверждаю свое согласие на выполнение мне исследования МРТ
- Подпись пациента (законного представителя пациента)_____________________/_________________/
ПРИ НАЛИЧИИ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ИМПЛАНТОВ:
(вопрос о возможности проведения исследования решается в индивидуальном порядке врачом кабинета на основании представленной медицинской документации)
что мне/представляемому установлены следующие имплантаты (указать тип — стент, клипса, фиксирующая конструкция, кава-фильтр, клапан и т. д.), дату установки и наличие паспорта на имплантат.
1._____________________________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________________________
В случае отсутствия документации на установленные имплантаты, либо отсутствия в предоставленной документации сведений о безопасности выполнения МРТ с данным имплантатом я понимаю, что назначенное мне исследование не безопасно, так как установленные имплантаты могут сместиться под воздействием магнитного поля и/или нагреться под воздействием радиочастотных импульсов.
Я подтверждаю, что мне в доступной и понятной форме разъяснены опасные для моего здоровья и жизни последствия, связанные с выполнением данного исследования, и я полностью осознаю, что целиком и полностью принимаю на себя всю ответственность за возникновение возможных осложнений и подтверждаю выполнение мне исследования МРТ
________________________________________________________________________________________________________.
(указать вид обследования)
В случае возникновения у меня осложнений после проведения исследования, претензий к учреждению иметь не буду.
- Подпись пациента (законного представителя пациента)_____________________/_________________/
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МРТ С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ:
Контрастные вещества считают достаточно безопасными, но могут возникать редкие реакции которые проявляются тошнотой, рвотой, чиханием, сыпью на коже. У некоторых пациентов риск появления осложнений значительно выше, к ним относятся:
— лица, которые ранее имели осложнения при введении контрастного препарата;
— пациенты с аллергическими реакциями, и, особенно, страдающие бронхиальной астмой;
— пациенты с тяжелыми заболеваниями сердца;
— пациенты с заболеваниями почек;
— пациенты с эпилепсией либо с повышенной судорожной готовностью;
— пациенты, принимающие В-адреноблокаторы;
— пациенты с анемиями, гемоглобинопатией, печеночной недостаточностью.
Абсолютными противопоказаниями к в/в введению контрастного препарата являются почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30мл/мин. и состояние после трансплантации печени. Я уведомлен, что если я отношусь к одной из вышеперечисленных категорий, мне необходимо сообщить об этом врачу.
Я подтверждаю, что мне в доступной и понятной форме разъяснены особенности исследования, а также наличие возможного риска при проведении исследования.
Я подтверждаю, выполнение мне исследования МРТ_____________________________________________________________
(указать вид обследования)
с контрастным веществом___________________________________________________________________
и даю согласие на проведение необходимых лечебных медицинских мероприятий в случае возникновения у меня осложнений при проведении исследования.
- Подпись пациента (законного представителя пациента)_____________________/_________________/
Для уточнения Вашего состояния, наличия противопоказаний к проведению МРТ, просим Вас внимательно ознакомиться с анкетой и ответить на поставленные вопросы:
да | нет |
Подвергались ли вы операциям? | |
У Вас когда-либо было ранение глаза иили тела металлическим объектом (например, металлические осколки, стружка, инородные тела и т. п.)? | |
Есть ли у Вас клаустрофобия? (боязнь замкнутого пространства) | |
Есть ли у Вас анемия или другие заболевания крови? | |
Имеете ли вы диагноз «эпилепсия», «инфаркт», «инсульт», «хроническая сердечная недостаточность»? | |
Были ли у Вас (или есть) онкологические заболевания? Проходите (или проходили ранее) ли Вы химиотерапию, лучевую терапию? | |
Были ли у Вас заболевания почек, астма или аллергические реакции на какие-либо вещества? | |
Была ли у Вас когда-либо реакция на контрастный препарат, применяемый при МРТ или КТ? | |
Беременны ли Вы, или подозреваете беременность? Кормите ли Вы грудью? | |
Принимаете ли Вы оральные контрацептивные препараты, проходите ли Вы гормональное лечение? | |
Состоите ли вы на учете у психиатра, психоневролога, нарколога? |
Укажите, есть ли у Вас что-либо из ниже перечисленного:
да | нет |
Водитель сердечного ритма, Протез сердечного клапана | |
Имплантированный сердечный дефибриллятор | |
Сосудистые клипсы | |
Нейростимулятор | |
Имплантированный инсулиновый насос | |
Металлическое устройство фиксации шеи и/или позвоночника | |
Слуховой аппарат, ушной протез | |
Любой тип внутрисосудистых фильтров, сеток и т. п. | |
Протез орбиты/глаза | |
Любой тип хирургического клипа (скрепки) | |
Внутрижелудочковый шунт | |
Любой имплантированный ортопедический объект (например, искусственный сустав, штифт, шуруп, пластина, проволока и т. п.) | |
Зубные протезы | |
Татуировка линии глаз или на коже другой области тела, дермальные пластыри? | |
Если было отмечено хотя бы одно «ДА», МР-исследование может быть противопоказано. |
Я даю согласие Здоровья» на обработку моих биометрических персональных данных – томограмм, электроэнцефалограмм, протоколов и фотографий (далее ПД), путем сбора, записи, систематизации, накоплении, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, передачи (распространения, предоставления, доступа, трансграничной передачи), обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения и любых других действий с ПД. Здоровья» вправе обрабатывать предоставленные томограммы и фотографии как посредством хранения документов и иных материалов на бумажных носителях, так и посредством включения их в учетные системы/электронные базы Здоровья» (путем смешанной обработки). Настоящее согласие выдано без ограничения срока действия с правом отзыва в любое время путем направления мной в адрес Здоровья» соответствующего письменного заявления.
- Подпись пациента (законного представителя пациента)_____________________/_________________/
Информированное добровольное согласие на магнитно-резонансную томографию органов малого таза, цели, методы, результаты, риски и возможность отказа.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза представляет собой фотографирование внутреннего строения органов малого таза с помощью аппарата МРТ, принцип действия которого основан на воздействии сильным магнитным полем и импульсами.
В статье — основные положения ИДС, а также готовый образец информированного добровольного согласия пациента на МРТ органов малого таза.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Цели оказания медицинской помощи:
- начальная диагностика при травмах таза и воспалительных заболеваниях тазовых органов;
- обнаружение причин болей в малом тазу неясного происхождения;
- определение стадии рака уретры;
- мочевого пузыря, матки, влагалища, шейки матки;
- диагностика уретральной фистулы;
- дифференциальная диагностика образований матки и яичников.
Методы оказания медицинской помощи
Магнитно-резонансная томография органов малого таза представляет собой фотографирование внутреннего строения органов малого таза с помощью аппарата МРТ, принцип действия которого основан на воздействии сильным магнитным полем и импульсами.
Пациент переодевается в специальную одежду или остается в своей одежде, если на ней нет металлических деталей, помещается на спину на выдвижной стол аппарата, медицинский работник дает указания по поведению, предлагает лежать неподвижно некоторое время или задержать дыхание, пациент может фиксироваться ремнями для полной неподвижности.
Томография длится 30-45 минут. Во время процедуры пациент слышит шум от работы оборудования, не чувствует неприятных ощущений.
Для более четкой визуализации мягких тканей и сосудистого русла при МРТ малого таза могут использоваться контрастные препараты.
Контрастное вещество вводится внутривенно болюсно (с механически управляемой скоростью введения).
Контрастное вещество содержит металлическое вещество (гадолиний), который редко приводит к осложнениям.
Длительность процедуры с контрастом — около часа. При этом во время исследования мочевой пузырь должен быть средне наполнен.
Данные исследования отображаются на экране монитора, в результате получается серия снимков. Их результаты расшифровываются, данные вносятся в медицинскую документацию и доводятся до сведения пациента.
Исследование может оказываться в следующих условиях: исключительно в условиях оборудованного кабинета магнитно-резонансной томографии медицинской организации, с соблюдением медицинскими работниками и пациентом техники безопасности.
Услуга оказывается с применением медицинских изделий:
- Аппарат магнитно-резонансной томографии.
- Ширма.
- Медицинская кушетка.
Качественное выполнение магнитно-резонансной томографии органов малого таза требует предварительной подготовки: требуется убрать из прически шпильки, заколки, снять одежду, металлические приборы, снять очки, вынуть серьги, металлические протезы.
При проведении исследования категорически запрещено выполнять какие-либо движения. Предварительно рекомендуется освободить кишечник от пищи и скопления газов, в течение трех дней придерживаться диеты, исключив продукты, ведущие к газообразованию.
Не мочиться 2 часа до процедуры. При проведении исследования с контрастом предварительно выясняется наличие аллергии на применяемый препарат. Исследование проводится натощак.
МРТ органов малого таза может осуществляться следующими методами:
- Без контраста;
- С контрастом.
Исследование с контрастом осуществляется с помощью введения содержащего гадолиний препарата внутривенно, вещество окрашивает внутренние органы при исследовании, что повышает информативность исследования, но продлевает длительность магнитно-резонансной томографии.
Услуга оказывается без применения анестезии.
Риски
Магнитно-резонансная томография органов малого таза имеет следующие противопоказания: абсолютным противопоказанием является наличие у пациента имплантов или имплантированных электронных устройств (кохлеарные имплантаты, некоторые виды клипсов, используемых на аневризмах головного мозга, некоторые виды металлических спиралей, размещенных в пределах кровеносных сосудов, искусственные клапаны сердца, имплантированные инфузионные помпы, электронные устройства, включая дифибриляторы, кардиостимуляторы, эндопротезы суставов с содержанием металла, имплантированные стимуляторы нервов, металлические штифты, винты, пластины, стенты или хирургические скобы, металлические части в теле человека (пули, осколки снарядов).
Противопоказанием также является тяжелое заболевание почек.
Относительными противопоказаниями выступают нарушение сердечного ритма, беременность, период лактации, поражения сердечной мышцы, пневмоторакс, сильное кровотечение, нахождение без сознания, состояние комы, психические расстройства, сопровождающиеся неконтролируемым поведением, аллергия на контрастное вещество, тяжелые формы сахарного диабета, отклонений в работе щитовидной железы.
Процедура может повлечь возникновение нежелательных осложнений: нефрогенный системный фиброз, острая дыхательная недостаточность, рефлекторные патологические изменения во внутренних органах, нарушения в работе сердца, коллапс, эмболия.
Применение контраста влечет незначительный зуд кожи, тошноту, головокружение, аллергическую реакцию. Сразу после применения контраста пациент может чувствовать во рту соленый вкус, иногда металлический оттенок вкуса.
Во время и после процедуры повышается артериальное давление. Наличие в теле пациента металлосодержащих предметов может привести к смещению металлических объектов вследствие воздействия мощного магнитного поля, что влечет повреждение тканей и органов и может вызвать неблагоприятные последствия для здоровья вплоть до летального исхода.
Недоведение до сведения медицинского работника наличия у меня противопоказаний к вмешательству может повлечь наступление непредвиденных осложнений, снизить или свести на нет эффективность процедуры.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Результаты оказания медицинской помощи
Результатом магнитно-резонансной томографии органов малого таза является: начальная диагностика при травмах таза и воспалительных заболеваниях тазовых органов, обнаружение причин болей в малом тазу неясного происхождения, определение стадии рака уретры, мочевого пузыря, матки, влагалища, шейки матки, диагностика уретральной фистулы, дифференциальная диагностика образований матки и яичников.
После проведения компьютерной томографии органов малого таза пациенту рекомендовано пить больше жидкости для выведения контрастного вещества после применения контраста, на протяжении 24-56 часов не кормить грудью ребенка.
Пациента выписали за нарушение режима. Он подал иск. Все шансы были на его стороне. Однако больнице удалось выиграть дело, благодаря грамотному пакету внутренних документов. Статья-хит в журнале «Заместитель главного врача» и пакет тех самых документов.
Открыть материал
Отказ
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Мне предоставлена возможность задать интересующие меня вопросы по поводу целей, методов, рисков, возможных вариантов и предполагаемых результатов медицинского вмешательства. Медицинским работником даны ответы на дополнительно возникшие у меня вопросы.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь.
Комментарий юриста
Порядок и формы ИДС на медицинское вмешательство и отказа от него — в приказе Минздрава от 20.12.2012 № 1177н.
Установленную форму используют только для определенных вмешательств. Перечень утвердил приказ Минздравсоцразвития от 23.04.2012 № 390н. Для остальных видов клиники вправе разработать собственный шаблон.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Алгоритмы лечения, протоколы первичного приема, новые формы ИДС, памятки для пациентов и врачей — читайте и скачивайте материалы на www.provrach.ru
Информированное добровольное согласие на магнитно-резонансную томографию, цели, варианты, результаты.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой технологию диагностического исследования человеческого организма при помощи магнитного ядерного резонанса.
В статье — основные положения ИДС, а также готовый образец информированного добровольного согласия пациента на процедуру магнитно-резонансной томографии (МРТ).
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
При проведении процедуры пациент дает согласие на:
- Оценку функционального состояния органов и тканей.
- Диагностику злокачественных новообразований.
- Диагностику травм внутренних органов и тканей.
- Диагностику аномалий и пороков развития.
Регламент действий персонала в непредвиденной ситуации с непрофильным пациентом, скачайте в журнале «Заместитель главного врача»
Методы оказания медицинской помощи
Механизм действия магнитно-резонансного томографа базируется на анализе электромагнитных колебаний, производимых протонами водорода в клетках человеческого организма.
Томограф делает снимки срезов человеческого тела толщиной в несколько миллиметров, при помощи компьютерного программного обеспечения срезы комбинируется в трехмерную картинку, а высокая скорость съемки позволяет получить движущееся изображение.
Перед исследованием необходимо:
- переодеться и снять все металлосодержащие вещи и аксессуары;
- во время исследования необходимо сохранять полную неподвижность для обеспечения четкости изображения.
Исследование может проводится с внутривенным введением контрастирующих веществ.
Риски
Услуга является безболезненной безопасной и неинвазивной процедурой.
Противопоказаниями к магнитно-резонансной томографии являются:
- наличие металлического суставного протеза;
- сердечного клапана искусственного происхождения;
- кардиостимулятора, электронных имплантов;
- зубных имплантов;
- осколков металла в теле;
- беременность в первые 18 недель;
- наличие татуировок, выполненных краской с содержанием соединений металла;
- боязнь замкнутого пространства;
- состояние опьянения.
Восемь актуальных форм ИДС на медицинское вмешательство, которые утвердил Минздрав, скачайте в журнале «Заместитель главного врача».
В процессе исследования мне предстоит лежать на скамье в тоннелеобразном рабочем элементе томографа, что может вызвать приступы паники.
Для сообщения о подобной проблеме потребуется нажать тревожную кнопку.
Работа томографа сопровождается громким ритмичным пощелкиванием, для защиты от которого необходимо надеть наушники.
Варианты медицинских вмешательств
Обследование проводится с внутривенным введением контрастирующих веществ/без контрастирования.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Результаты оказания медицинской помощи
Результатом магнитно-резонансной томографии является получение томограммы, к которой прилагается заключение врача с расшифровкой.
МРТ, как любое исследование, обладает определёнными диагностическими пределами, а также возможной ограниченной чувствительностью и специфичностью в диагностике патологических процессов, что может потребовать проведения дополнительных диагностических процедур.
Отказ
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Мне предоставлена возможность задать интересующие меня вопросы по поводу целей, методов, рисков, возможных вариантов и предполагаемых результатов медицинского вмешательства.
Медицинским работником даны ответы на дополнительно возникшие у меня вопросы.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Алгоритмы лечения, протоколы первичного приема, новые формы ИДС, памятки для пациентов и врачей — читайте и скачивайте материалы на www.provrach.ru