Форма направления на мрт и ркт

Об организации направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию

Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 21 марта 2016 года N 97-р

Об организации направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию

(с изменениями на 1 марта 2017 года)

____________________________________________________________________
Фактически не применяется в связи с отменой пунктов,
составлявших нормативное содержание настоящего документа
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 марта 2017 года N 61-р.
____________________________________________________________________

Преамбула утратила силу — распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 марта 2017 года N 61-р.:

1. Пункт утратил силу — распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 марта 2017 года N 61-р..

2. Пункт утратил силу — распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 марта 2017 года N 61-р..

3. Пункт утратил силу — распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 марта 2017 года N 61-р..

4. Пункт утратил силу — распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 марта 2017 года N 61-р..

5. Признать утратившими силу распоряжение Комитета по здравоохранению от 20.03.2015 N 108-р «Об организации направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию», за исключением пункта 5.

6. Пункт утратил силу — распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 марта 2017 года N 61-р..

Председатель Комитета
по здравоохранению
В.М.Колабутин

Приложение N 1. Маршрутизация пациентов для проведения РКТ и МРТ по направлению медицинских организаций, оказывающих ПМСП прикрепленному населению, а также по направлению врачей-специалистов медицинских организаций, … (утратило силу)

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 марта 2016 года N 97-р

Маршрутизация пациентов для проведения РКТ и МРТ по направлению медицинских организаций, оказывающих ПМСП прикрепленному населению, а также по направлению врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медицинскую помощь, осуществляющих деятельность в системе ОМС

____________________________________________________________________
Приложение утратило силу — распоряжение Комитета
по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 марта 2017 года N 61-р. —
См. предыдущую редакцию
____________________________________________________________________

Приложение N 2. Маршрутизация пациентов из государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, не имеющих возможности провести РКТ и МРТ пациенту при оказании стационарной помощи (при заболеваниях (код по МКБ 10), … (утратило силу)

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 марта 2016 года N 97-р

Маршрутизация пациентов из государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, не имеющих возможности провести РКТ и МРТ пациенту при оказании стационарной помощи (при заболеваниях (код по МКБ 10), включенных в территориальную программу ОМС) в медицинские организации, осуществляющие проведение РКТ и МРТ пациентам, не находящимся на лечении в данных учреждениях

Приложение N 3. Форма направления на проведение РКТ (МРТ) с контрастированием (без контрастирования) (утратило силу)

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 марта 2016 года N 97-р

Приложение N 4. Лист ожидания граждан, направленных для проведения РКТ (МРТ) (утратило силу)

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 марта 2016 года N 97-р

Приложение N 5. Сведения о проведении исследований РКТ (МРТ) (утратило силу)

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 марта 2016 года N 97-р

Официальный
электронный текст
ИПС «Кодекс»

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО «Кодекс»

Источник

Приложение 3

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 16 февраля 2017 г. N 288

Формат А4

Лицевая сторона

Штамп направляющей МО

N мед. карты:

Отделение: _____ Палата: _____

Направление на МРТ(КТ)-исследование

_________________________________________________________________________

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________ _________________________________________________________________________

(полностью)

2. Дата рождения: _________________________________________________________________________

(число, месяц, год, число полных лет)

3. Рост: __________________________

Вес: ________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________________________________________________

5. Контактный телефон: __________________________________________________

6. Социальный статус (необходимое подчеркнуть):

1 — учащийся, 2 — работающий, 3 — неработающий, 4 — пенсионер, 5 — военнослужащий

7. Место работы, должность ______________________________________________

8. Код льготы

9. Полис ОМС:

СНИЛС

—

10. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 — I Группа, 2 — II Группа, 3 — III Группа

11. Диагноз направляющего учреждения

Основной: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код МКБ (указывается обязательно):

_________________________________________________________________________

Сопутствующий: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Жалобы: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Анамнез, в т.ч. аллергологический: __________________________________

_________________________________________________________________________

Формат А4

Оборотная сторона 14. Объективные данные: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 15. Операции в зоне исследования (наименования, даты): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 16. Результаты ранее проведенных инструментальных исследований в исследуемой зоне (даты, протоколы): _____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
17. Цель направления: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ (направляется первично, повторно, КТ-исследование, МРТ-исследование, с контрастированием, без контрастирования, обосновать необходимость контрастирования, необходимость анестезии) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 18. Исследуемый орган, область и уровень исследования: __________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 19. Противопоказания к КТ (МРТ)-исследованию: ____________________________ _________________________________________________________________________ Дата выдачи направления «__» __________ 20__ г. Врач ___________________________________________ /ФИО __________________/ Заведующий отделением _________________________ /ФИО __________________/ Председатель ВК ________________________________ /ФИО __________________/ Дата проведения ВК: «__» __________ 20__ г.
Протокол решения ВК: N ___________	Место печати МО
Согласие на проведение КТ (МРТ)-исследования пациента
(законного представителя):	__________________	________________
	(Подпись)	(Дата)
Дата проведенного исследования: «__» __________ 20__ г. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
	___________________	___________________
	Ф.И.О. врача	подпись врача
<*> При себе иметь результаты ранее выполненных МРТ, КТ, УЗИ, рентгенологических исследований в исследуемой зоне

Источник

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 19 февраля 2014 г. N 245

____________________________________
Направляющая медицинская организация НАПРАВЛЕНИЕ N _________
На МРТ и РКТ обследование в
(название, адрес)
______________________________________
(наименование медицинской организации)

Прием направления «___»_______ 200__ г.
Архивный N ______________
Дата обследования «___»__________ 200__ г.

Заполняется направляющим учреждением.

Заполнение всех пунктов направления обязательно!

| |
| Данные о пациенте |
| |
|Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество ________________ |
| |
|СНИЛС ___________ N полиса _____________ Контактный телефон _________ |
| |
|Пол ____ Вес ______ Дата рождения ___________ Адрес _________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Направительный диагноз ______________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Диагноз по МКБ-10 |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Ведущие признаки заболевания ________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Заключения профильных специалистов: (окулист, эндокринолог, невролог — |
|для заболеваний ЦНС, невролог, травматолог — для заболеваний |
|опорно-двигательного аппарата) |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Результаты параклинических и инструментальных методов исследования, |
|полученные ранее в процессе диагностики _____________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
|Область и цель исследования _________________________________________ |
| |
|_____________________________________________________________________ |
| |
| *ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ |
|Магнитно-резонансная томография (МРТ) — первые три месяца беременности,|
|наличие кардиостимулятора или проводников к нему и других |
|имплантированных электронных устройств, а также ферромагнитных |
|инородных тел. |
|Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) — аллергия на йод в случае |
|необходимости контрастирования, беременность, месячные при исследовании|
|малого таза, прием бария за 7-10 дней перед исследованием брюшной |
|полости и малого таза. |
————————————————————————/

Анкета
пациента при направлении на РКТ

/- /-
Аллергия на содержащие йод вещества Да | | Нет | |
-/ -/
Болезнь замкнутых пространств
/- /-
Беременность или предположение о беременности Да | | Нет | |
-/ -/
/- /-
Месячные в день исследования Да | | Нет | |
-/ -/
/- /-
Хроническая почечная недостаточность Да | | Нет | |
-/ -/
/- /-
Прием бариевого контраста в течение последних 10 дней Да | | Нет | |
-/ -/

Анкета
пациента при направлении на МРТ

/- /-
Боязнь замкнутых пространств Да | | Нет | |
-/ -/
/- /-
Беременность или предположение о беременности Да | | Нет | |
-/ -/
/- /-
Эпилепсия, судорожные припадки Да | | Нет | |
-/ -/
/- /-
Кардиостимулятор или проводники к нему Да | | Нет | |
-/ -/
/- /-
Другие имплантированные электронные устройства Да | | Нет | |
-/ -/

Металлические включения в организме
(пули, осколки, протезы, клапаны, спирали, /- /-
стенты, внутричерепные клипсы и пр.) Да | | Нет | |
-/ -/

Укажите локализацию и вид включения __________________________________

Я подтверждаю достоверность изложенной информации и заявляю о своем
согласии на проведение МРТ или РКТ исследования (при необходимости —
контрастирования или анестезии).

________________
Подпись пациента

Представитель пациента (при необходимости):

_____________________ __________________ ___________
Ф.И.О. кем приходитесь подпись

/— Место для оттиска —
| |
| | Лечащий врач _________________________
— гербовой печати —/ (Ф.И.О., подпись)
Руководитель _________________________
(Ф.И.О., подпись)

Источник

Об организации направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию

Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 20 марта 2015 года N 108-р

Об организации направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию

(с изменениями на 21 марта 2016 года)

____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 марта 2016 года N 97-р.
____________________________________________________________________

Преамбула утратила силу — распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 марта 2016 года N 97-р.:

1. Пункт утратил силу — распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 марта 2016 года N 97-р..

2. Пункт утратил силу — распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 марта 2016 года N 97-р..

3. Пункт утратил силу — распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 марта 2016 года N 97-р..

4. Пункт утратил силу — распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 марта 2016 года N 97-р..

5. Признать утратившими силу:

— распоряжение Комитета по здравоохранению от 21.03.2014 N 104-р «Об организации направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию», за исключением пункта 5;

— распоряжение Комитета по здравоохранению от 14.11.2014 N 821-р «О внесении изменений в распоряжение Комитета по здравоохранению от 21.03.2014 N 104-р».

6. Пункт утратил силу — распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 марта 2016 года N 97-р..

Председатель
Комитета по здравоохранению
В.М.Колабутин

Приложение N 1. Маршрутизация пациентов для проведения РКТ и МРТ из амбулаторно-поликлинических учреждений и иных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, включая медицинские организации, расположенные … (утратило силу)

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 20 марта 2015 года N 108-р

Маршрутизация пациентов для проведения РКТ и МРТ из амбулаторно-поликлинических учреждений и иных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, включая медицинские организации, расположенные на территории районов Санкт-Петербурга, в медицинские организации, участвующие в проведении РКТ и МРТ в системе обязательного медицинского страхования

____________________________________________________________________
Приложение утратило силу — распоряжением Комитета
по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 марта 2016 года N 97-р. —
См. предыдущую редакцию
____________________________________________________________________

Приложение N 2. Перечень медицинских организаций государственных учреждений здравоохранения стационарного типа, осуществляющих направление и проведение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии (утратило силу)

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 20 марта 2015 года N 108-р

Приложение N 3. Форма направления на проведение РКТ и МРТ (утратило силу)

Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 20 марта 2015 года N 108-р

Приложение N 4. Лист ожидания при направлении граждан для проведения РКТ и МРТ (утратило силу)

Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 20 марта 2015 года N 108-р

Приложение N 5. Лист ожидания граждан, направленных для проведения РКТ и МРТ (утратило силу)

Приложение N 5
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 20 марта 2015 года N 108-р

Приложение N 6. Сведения о проведении исследований РКТ и МРТ (утратило силу)

Приложение N 6
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 20 марта 2015 года N 108-р

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО «Кодекс»

Источник