Гемосидероз головного мозга на мрт
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Поверхностный сидероз (ПС) центральной нервной системы (ЦНС) — это синдром, связанный с отложением метаболитов железа, особенно гемосидерина, в мягкой мозговой оболочке и на поверхности головного и спинного мозга. Длительное воздействие гемосидерина на мозговые клетки, особенно на микроглию и олигодендроциты, ведет к продукции ферритина, который отягощает течение данного заболевания. Клетки, наиболее активно продуцирующие ферритин, расположены в мозжечке (глия Бергмана) и этим объясняется, почему ПС проявляется там в первую очередь (на рисунке слева: МРТ Т2*-ВИ демонстрирует поверхностный кортикальный сидероз в левой теменной коре [стрелки], 70-летняя женщина с глобальной афазией и тяжелой апраксией).
Справочная информация. Гемосидерин — это водонерастворимый дериват (т.е. производное) ферритина (продукт его полимеризации) с более высокой концентрацией железа (молекула ферритина содержит 20% железа, а в гемосидерине железа более 25 — 30%). По химической структуре гемосидерин является коллоидным гидроксидом железа, соединенным с мукопротеидами клетки. Ферритин — это водорастворимая форма депо железа — белок, осуществляющий обратимое связывание и хранение молекул железа. Одна молекула ферритина связывает до 2500 атомов железа в виде комплекса гидроксидов и фосфатов. В то же время ферритин защищает организм от токсического действия железа, сохраняя его в окисленном трехвалентном состоянии, не способном катализировать продукцию свободных радикалов. Иммунологически гемосидерин полностью идентичен ферритину.
На данный момент различают [1] идиопатический и [2] симптоматический сидероз. Причинами кровоизлияний, приводящих к развитию [симптоматического] ПС, могут быть опухоли ЦНС (21%), нейротравмы (13%), артериовенозные мальформации/аневризмы (9%), нейрохирургические вмешательства (7%), травмы плечевого сплетения (6%), [церебральная] амилоидная ангиопатия (ЦАА, 3%), хроническая субдуральная гематома. В трети случаев, несмотря на тщательное обследование, причину ПС установить не удается и тогда речь идет об идиопатическом ПС.
читайте также пост: Церебральная амилоидная ангиопатия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Длительное время ПС диагностировали лишь при визуальном исследовании вещества мозга при биопсии или хирургических вмешательствах, а также выявляли как посмертную находку при патоморфологическом исследовании. Критериями постановки диагноза ПС в указанных случаях является изменение нормального цвета вещества мозга в виде отложения коричневого пигмента (гемосидерина) в верхних отделах коры и мягких мозговых оболочках, чаще всего в мозжечке, стволе мозга, черепных нервах (II, III, V, X и особенно VIII пары) и спинном мозге. Нередко макроскопически отмечаются признаки повторных субарахноидальных кровоизлияний в виде диффузного отека мозга с небольшими лептоменингеальными сгустками крови. Кроме того, на срезах мозга могут выявляться множественные петехиальные кровоизлияния как в сером, так и в белом веществе. При микроскопическом исследовании отмечается утолщение мозговых оболочек, реактивный глиоз и скопления гемосидерина (субпиально, субэпендимально), гибель нейронов и признаки демиелинизации. Периваскулярные пространства и стенки пиальных сосудов заполняются макрофагами, содержащими гемосидерин, который образуется при распаде гемоглобина и последующей денатурации и депротеинизации белка ферритина.
В настоящее время неинвазивная диагностика ПС нервной системы возможна благодаря использованию магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ-диагностика является необходимой при подозрении на ПС в ранних стадиях (широкое распространение МР-томографов привело к резкому увеличению количества выявленных случаев описываемой патологии). Важно, что данные МРТ головного мозга являются патогномоничными и позволяют выявить пресимптоматическую фазу заболевания. Гипоинтенсивный сигнал в Т2-взвешенном изображении отмечается по контурам пиальных оболочек структур задней черепной ямки, внутренних поверхностей затылочных долей, сильвиевой щели. Высокочувствительны для выявления отложений гемосидерина специальные режимы МРТ: градиент-эхо Т2-взвешенное изображение [ВИ] (Т2-GRE [Gradient Echo], син.: Т2* [произносится как «Т2 звездочка»]) и SWI (Susceptibility Weighted Imaging — МР-изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости). Также критериями ПС при МРТ являются линейные гипоинтенсивные участки на поверхности мозжечка, ствола головного мозга, нижней части полушарий, вокруг VIII пары черепных нервов и на поверхности спинного мозга. Характерным признаком ПС также является атрофия мозжечка, особенно червя и передних отделов полушарий мозжечка. В то же время отложения гемосидерина при МРТ головного мозга определяются значительно раньше, чем признаки атрофии мозгового вещества.
поверхностный сидероз на radiopaedia.org [перейти]
Обратите внимание! Зачастую, в виду [1] нехватки времени при большом потоке пациентов, [2] высокой стоимости МРТ-исследования, [3] недостаточной квалификации врача-рентгенолога и [4] прочих факторов, область сканирования ограничивается только головным мозгом по назначению невролога, так как основная жалоба пациентов с ПС ЦНС — это прогрессирующее снижение слуха и нарушение походки. При отсутствии возможных причин кровоизлияний в головном мозге (АВМ, признаки амилоидной ангиопатии и прочее) может быть поставлен диагноз идиопатического ПС и пропущен возможный источник ПС, располагающийся в позвоночном канале.
К сожалению, [!!!] нет доказанной терапевтической схемы для ПС (соответственно, клиническое обследование направлено на выявление причины, хотя часто это бывает невозможно). Железо-хелатирующие агенты имели ограниченную эффективность лечения. Когда причина поверхностного сидероза не корригируется, наблюдается медленное прогрессирование.
Идиопатический ПС-ЦНС — это [редкое] хроническое медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое связано с отложением гемосидерина в мягкой мозговой оболочке и на поверхности головного и спинного мозга с вероятностью развития довольно тяжелого неврологического дефицита (наиболее часто участками отложения гемосидерина являются мозжечок, ствол мозга, черепные нервы [II, III, V, X и особенно VIII пары] и спинной мозг). Заболевание значительно чаще развивается у мужчин, чем у женщин,- 3:1. Первые симптомы ПС проявляются в возрасте от 14 до 77 лет. Продолжительность жизни от начала заболевания составляет от 1 года до 38 лет. Чаще всего ПС ЦНС развивается после сорока лет (40 — 62) и приводит к прогрессирующей двусторонней нейросенсорной тугоухости, в основном, с выпадением высокочастотных тонов, мозжечковой дизартрии и атаксии; кроме того, ПС может имитировать различные неврологические и оториноларингологические заболевания. Поэтому врачу-клиницисту следует проводить дифференциальный диагноз [ПС] с аносмией, пирамидными нарушениями, миелопатией, дисфункцией мочевыводящей системы, лобно-височной деменцией, а также с различными параличами черепных нервов (основные клинические симптомы при ПС представлены в таблице [см. далее]. Нарушения трудоспособности и затруднения самообслуживания развиваются примерно через 5 — 15 лет.
Запомните! Ведущие неврологические симптомы ПС представлены следующей триадой: [1] нейросенсорная тугоухость, [2] мозжечковая атаксия, [3] нижний парапарез или тетрапарез, [!!!] в сочетании с вариантами симптомов, указанными в таблице:
Обратите внимание! Выявление триады симптомов (нейросенсорная тугоухость, мозжечковая атаксия и пирамидная недостаточность) обусловливает необходимость расширенного нейровизуализационного дообследования. Верификация отложений гемосидерина в ЦНС требует МРТ-исследования в специальных режимах: Т2-GRE либо SWI для исключения или подтверждения наличия ПС-ЦНС. Выявленные МРТ-признаки, которые соответствуют начальной стадии ПС, [!!!] не следует недооценивать, чтобы избежать тяжелых необратимых повреждений ЦНС.
Корковый ПС-ЦНС (КПС) как еще один ключевой геморрагический маркер церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) был описан относительно недавно. Возникновение данного феномена связано с повторяющимися эпизодами просачивания крови в субарахноидальное пространство из пораженных ЦАА хрупких сосудов. Отложение гемосидерина в поверхностных слоях коры с каждой стороны извилины проявляется характерным паттерном выпадения сигнала на Т2* и SWI-последовательностях МРТ в виде двух дорожек. КПС может быть подразделен на [1] фокальный (распространяется не более чем на 3 борозды) и [2] диссеминированный (распространяется на 4 борозды и более). Встречаемость КПС у лиц 60 лет и старше без деменции составляет 0,7%. Для пациентов с КПС типично также наличие долевых церебральных микрокровоизлияний (ЦМК), по крайней мере, одно из которых расположено вблизи участка КПС. Тем не менее появляется все больше данных в пользу того, что КПС может не сопровождаться ЦМК (в 6 — 54% случаев) и являться единственным маркером ЦАА. Наиболее частой причиной КПС у лиц старше 60 лет является ЦАА, тогда как в более молодом возрасте основной причиной служит синдром обратимой церебральной вазоконстрикции. Продемонстрировано наличие МРТ-признаков КПС у 40% пациентов с вероятной ЦАА. Специфическим клиническим проявлением КПС являются транзиторные фокальные неврологические эпизоды (ТФНЭ), наблюдаемые у 14% пациентов с КПС. ТФНЭ представляют собой рецидивирующие, стереотипные, транзиторные (до нескольких минут или часов) эпизоды парестезий, онемения или парезов. Наличие ТФНЭ связано с повышенным риском симптомных долевых внутримозговых кровоизлияний.
Подробнее о ПС в следующих источниках:
статья «Случай поверхностного сидероза центральной нервной системы» Суслин А.С., Кремнева Е.И., Кротенкова И.А., Древаль М.В., Коновалов Р.Н., Сергеева А.Н., Арестов С.О., Герасимова Е.В., Гуща А.О., Кротенкова М.В.; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (Russian electronic journal of radiology, №4, 2018) [читать];
статья «Корковый поверхностный сидероз — новый МРТ-феномен в неврологической практике: клинические наблюдения и обзор литературы» А.А. Кулеш, Н.Х. Горст, В.Е. Дробаха, Н.А. Кайлева, В.В. Шестаков; Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера; Городская клиническая больница № 4, г. Пермь (Пермский медицинский журнал, №5, 2018) [читать];
статья «Магнитно-резонансная томография в диагностике идиопатического поверхностного сидероза центральной нервной системы» Е.Г. Клочева, В.В. Голдобин, О.И. Тимонина; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург (журнал «Лучевая диагностика и терапия» № 3(6), 2015) [читать];
статья «Поверхностный сидероз» по материалам портала radiographia.info (перевод: Neuroimaging, Олег Круглов и др.) [читать];
статья «Subarachnoid Hemosiderosis and Superficial Cortical Hemosiderosis in Cerebral Amyloid Angiopathy» J. Linn, J. Herms, M. Dichgans, H. Brückmann, G. Fesl, T. Freilinger and M. Wiesmann (American Journal of Neuroradiology, January 2008, 29 (1)) [читать];
статья «Геморрагические проявления церебральной амилоидной ангиопатии — от патогенеза к клиническому значению» Кулеш А.А., Дробаха В.Е., Шестаков В.В.; ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ, Пермь (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2018) [читать];
презентация «Superficial siderosis» Janica E. Walden, MD, UNC Division of Neuroradiology [читать]
статья «Поверхностный сидероз. Потенциальный диагностический маркер церебральной амилоидной ангиопатии при болезни Альцгеймера» источник: H.H. Feldman, L.F. Maia, I.R.A. Mackenzie, B.B. Forster, J. Martzke, A. Woolfenden. Superficial siderosis. A potential diagnostic marker of cerebral amyloid angiopathy in Alzheimer disease. Stroke 2008;39:10:2894-2897 (перевод опубликован в журнале «Stroke» №1(9), 2009) [читать];
комментарий «Церебральная амилоидная ангиопатия, кровоизлияния и поверхностный сидероз» источник: I. Alafuzoff. Cerebral amyloid angiopathy, hemorrhages and superficial siderosis. Stroke 2008;39:10:2699-2700 (перевод опубликован в журнале «Stroke» №1(9), 2009) [читать]
Гемосидерин — это пигмент, который накапливается в крови вследствие распада эритроцитов, которые представляют собой клетки крови, переносящие кислород к тканям и внутренним органам. Продолжительность их жизни составляет 120 дней, после чего они распадаются. Поэтому разрушение эритроцитов происходит и в нормальном состоянии. Но если распадается слишком много кровяных телец, возникает избыточное накопление пигмента гемосидерина в крови. Подробнее о причинах, симптомах, особенностях диагностики и лечения этой патологии далее в статье.
Причины патологии
Гемосидерин — это вещество, которое при избыточном своем накоплении в организме вызывает развитие заболевания под названием гемосидероз. Выделяют две группы причин возникновения этой патологии: экзогенные и эндогенные. В первом случае отмечается воздействие внешних факторов на организм. Во втором случае болезнь развивается из-за нарушения внутренней среды организма.
К эндогенным факторам, которые приводят к повышенному отложению гемосидерина, относятся:
- острые воспалительные болезни инфекционного происхождения — малярия, бруцеллез;
- токсические отравления;
- влияние некоторых медикаментов;
- чрезмерное поступление железа в организм с лекарствами, содержащими его («Сорбифер», «Мальтофер»);
- переливание крови с несовместимой группой или резус-фактором.
Среди экзогенных факторов наибольшее внимание уделяют наследственности. Существуют некоторые генетические заболевания, при которых возникает чрезмерное отложение гемосидерина в мозге, печени и других внутренних органах. Это, в первую очередь, такие патологии:
- талассемия — нарушение синтеза одной из цепей гемоглобина;
- серповидно-клеточная анемия — врожденное нарушение формы эритроцитов;
- энзимопатии — группа заболеваний, при которых не хватает какого-либо фермента для образования гемоглобина;
- мембранопатии — врожденные нарушения структуры эритроцитов.
Отдельно выделяют аутоиммунные заболевания, как причину развития гемосидероза.
Формы заболевания
Гемосидерин — это вещество, которое может накапливаться как повсеместно в организме, практически во всех внутренних органах, так и изолированно, то есть в каком-то конкретном месте. В первом случае говорят о генерализованной, или общей форме болезни. Во втором случае развивается местный, или локальный, гемосидероз.
Возникновение общего гемосидероза происходит на фоне какой-либо системной патологии. Тогда гемосидерин накапливается в головном мозге, печени и других органах. При местной форме пигмент собирается в локализированных участках тела человека. Например, в полости трубчатого органа или в гематоме.
В зависимости от причины развития выделяют еще две группы болезни:
- первичная — причины этой формы до сих пор не выяснены;
- вторичная — развивается на фоне других заболеваний.
В качестве основных причин при вторичном гемосидерозе могут выступать следующие патологические состояния:
- лейкемия — злокачественное поражение костного мозга;
- цирроз печени;
- инфекционные заболевания;
- заболевания кожи: пиодермии, экзема, дерматиты;
- гипертоническая болезнь с тяжелым течением;
- частые переливания крови;
- гемолитическая анемия.
На самом деле, причин развития вторичного гемосидероза намного больше, поэтому в предыдущем разделе и выше представлены лишь основные из них.
Факторы риска развития заболевания
Отдельно выделяют факторы, которые прямо не приводят к повышенному отложению гемосидерина, но повышают риск возникновения этого патологического состояния. К ним относят:
- постоянные переохлаждения организма;
- хронический стресс;
- чрезмерные физические нагрузки;
- неконтролированный прием мочегонных препаратов, парацетамола, некоторых антибиотиков.
Какие органы поражаются при гемосидерозе?
Гемосидерин — это пигмент, который может накапливаться практически в любом внутреннем органе. Но чаще всего наблюдается поражение:
- печени;
- почек;
- селезенки;
- кожных покровов;
- костного мозга;
- слюнных или потовых желез;
- головного мозга.
Гемосидероз кожи: проявления
Наиболее яркие проявления имеет накопление гемосидерина в кожных покровах. Практически у всех больных основным симптомом является образование пятен темно-коричневого цвета на ногах. Обычно участки пигментации имеют большой диаметр, но иногда встречаются маленькие, практически точечные высыпания. У некоторых больных возникает геморрагическая сыпь, что обусловлено поражением капилляров кожи.
Оттенок высыпаний может быть разным: от цвета красного кирпича до темно-коричневого или желтого. Помимо пятен, появляются другие элементы сыпи: узелки, папулы, бляшки. Больного беспокоит зуд пораженных участков кожи.
Гемосидероз печени: симптомы
Отложение гемосидерина в печеночной ткани проявляется, в первую очередь, увеличением размеров органа. Это приводит к растяжению капсулы, окружающей печень. Больной ощущает это как тупую боль справа под ребром. При значительном увеличении возникает асимметрия живота и его выпирание справа. Пальпация живота в этих отделах также болезненна.
При длительно текущем процессе функция печени постепенно нарушается. Это проявляется увеличением живота из-за накопления в нем жидкости, варикозным расширением вен желудка и пищевода, геморроидальных вен, пожелтением кожи и склер, геморрагическими высыпаниями.
Гемосидероз почек: симптомы
Накопление пигмента в почках не только приводит к изменениям в моче, но и к определенным клиническим проявлениям. Гемосидерин поражает почечные канальцы и клубочки, что приводит к нарушению фильтрации крови и выхода из нее белка, углеводов. Вследствие этого развивается гипопротеинемия — уменьшение концентрации белка в крови.
Больной жалуется на появление отеков. Сначала они возникают на лице, а в запущенных случаях покрывают все тело. Пациента беспокоят общая слабость и усталость.
Длительное поражение функции почек приводит к нарушению функций других органов и систем.
Поражение головного мозга
Отложение гемосидерина в головном мозге имеет очень вариабельные клинические проявления. Все зависит от того, в каком именно отделе локализовано поражение.
Накопление гемосидерина вызывает гибель нервных клеток, разрушение миелиновой оболочки нервов. Часто у пациентов с гемосидерозом головного мозга имеется предшествующее кровоизлияние в паренхиму, удаление опухолей, геморрагические инсульты.
Типичными клиническими проявлениями накопления гемосидерина в головном мозге считаются:
- нарушение равновесия — атаксия;
- ухудшение слуха по типу нейросенсорной тугоухости;
- расстройства психики;
- дизартрия — нарушение речи;
- двигательные расстройства.
Диагностика
Диагностика гемосидероза должна быть комплексной. Часто необходима слаженная работа докторов разной специализации: дерматолога, невролога, пульмонолога, инфекциониста и прочих. Все зависит от того, какой преимущественно орган поражен.
Диагностический поиск начинается с подробного расспроса пациента о его жалобах, развитии их в динамике, наличии предшествующих заболеваний. Только после этого назначают дополнительные методы обследования.
Вне зависимости от формы болезни назначаются такие методы диагностики:
- Общий анализ крови — определяется сниженное количество эритроцитов и гемоглобина.
- Определение наличия гемосидерина в моче.
- Определяют уровень железа в сыворотке крови.
- Анализ на связывающую способность железа в организме.
- Биопсия пораженного участка ткани с гистологическим обследованием для обнаружения отложений гемосидерина.
Только гистологическое исследование биоптата позволяет со стопроцентной уверенностью поставить диагноз гемосидероза. При исследовании кусочка ткани под микроскопом находят макрофаги с гемосидерином, так как именно эти клетки первыми «поедают» лишний пигмент.
Также в зависимости от того, поражение какого органа подозревает врач, он назначает такие методы обследования:
- магнитно-резонансную томографию головного мозга;
- компьютерную томограмму;
- ультразвуковое исследование;
- рентгенографию;
- бронхоскопию.
Еще один эффективный лабораторный метод диагностики — десфераловая проба. Для ее проведения пациенту вводят 500 мг десферала. Минимум через 6 часов и максимум через сутки после инъекции препарата собирается моча больного и исследуется количество железа в ней.
Лечение заболевания
Так как на современном этапе наибольшее внимание уделяют аутоиммунному течению гемосидероза, приоритетными препаратами считаются лекарства из группы кортикостероидов. Они угнетают иммунную систему, тем самым уменьшая выработку антител против собственных эритроцитов. К таким средствам относятся «Дексаметазон», «Преднизолон». Но глюкокортикоиды помогают только в 40-50 % случаев. При отсутствии их эффективности больному назначают цитостатики («Метотрексат», «Азатиоприн»).
Также назначаются препараты, улучшающие трофику тканей, метаболизм клеток, увеличивающие поступление кислорода к ним. К таким препаратам относятся:
- Венотоники. Они повышают эластичность сосудистых стенок, улучшают ток крови в тканях головного мозга — «Детралекс», «Доппельгерц».
- Витамины группы В. Улучшают проводимость нервного импульса, состояние вервной ткани.
- Витамин С. Повышает прочность сосудистой стенки.
- Ангиопротекторы. Они обладают подобным витамину С эффектом — «Этамзилат», «Винкамин».
- Ноотропы. Улучшают кровоток в головном мозге и ускоряют метаболизм клеток — «Церебролизин», «Фенибут».
- Нейролептики. Назначаются симптоматически только при наличии психических расстройств у пациента — «Аминазин».
При гемосидерозе почек и значительном нарушении их функции назначают плазмаферез или гемодиализ.
Таким образом, избыточное накопление гемосидерина — это серьезное патологическое состояние. Оно требует максимально ранней диагностики и своевременного лечения, так как в запущенных случаях гемосидероз приводит к тяжелым нарушениям функций внутренних органов. Часто эти нарушения необратимы.