Гепатоцеллюлярная карцинома печени на мрт
Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатоцеллюлярный рак) является наиболее часто встречаемой первичной злокачественной опухолью печени и составляет около 5% всех раков (частично за счет высокого эндемичного уровня гепатита). Существует тесная корреляция между гепатоцеллюлярным раком и циррозом печени вирусного или алкогольного генеза. [1].
Эпидемиология
Гепатоцеллюлярная карцинома находится на 5-м месте среди всех злокачественных опухолей, и на 3-м месте по смертности, после рака легких и рака желудка. Заболеваемость гепатоцеллюлярным раком растет и это во многом связано с ростом уровня заболеваемости гепатитом С [11]. Регионы Азии, где носителями вируса гепатита (особенного хронического гепатита B) является около 20% населения, занимают в общей мировой статистике 80% случаев гепатоцеллюлярного рака. В странах запада, где уровень заболеваемости гепатитом ниже, на первое место как причина выходит алкогольный цирроз.
Факторы риска [1]:
- гепатит В: 10% 5-летний кумулятивный риск [5]
- гепатит С: 30% 5-летний кумулятивный риск
- алкоголизм: 8% 5-летний кумулятивный риск
- 5% 5-летний кумулятивный риск
- врожденная атрезия желчевыводящих путей
- врожденные нарушения метаболизма
- гемохроматоз: ~20% 5-летний кумулятивный риск
- недостаточность альфа-1 антитрипсина
- болезнь Гирке
- болезнь Вилльсона
- тирозинемия I типа [22]
Гепатоцеллюлярная карцинома обычно диагностируется в позднем зрелом или раннем пожилом возрасте (средний возраст 65 лет), чаще у мужчин (75% случаев) [21]. Однако, ГЦК встречается и в детском возрасте и является второй по частоте первичной опухолью печени в детском возрасте, после гепатобластомы.
Диагностика
Компьютерная томография
В зависимости от подтипа гепатоцеллюлярного рака, встречаются различные паттерны визуализации. Контрастное усиление является ключевым звеном в корректной оценке ГЦР. Обычно отмечается выраженное контрастное усиление в поздней артериальной фазе (~35 seconds), следом за которой следует быстрое вымывание контраста, что проявляется тем что к портальной фазе опухоль становиться изоденсивной или гиподенсивной относительно неизмененной паренхимы печени. Дополнительно, за счет артерио-портальных шунтов (фистул), могут визуализироваться клиновидные зоны аномальной перфузии, которые могут приводить к фокальной жировой дистрофии в неизмененной паренхиме и наоборот фокальным участкам неизмененной паренхимы в при диффузном жировом гепатозе [7]. При ГЦК в сочетании с жировым гепатозом встречается эффект гало [6]. Опухолевый тромбоз воротной вены может быть отдифференцирован от неопухолевого за счет контрастного усиления.
МРТ
При наличии цирротических изменений мелкие ГЦР должны дифференцироваться с регенеративными узлами.
МР характеристики сигналов ГЦР:
- T1
- вариабельный
- изо- или гиперинтенсивный относительное неизмененной паренхимы печени
- гиперинтенсивность может быть обусловлена
- внутриопухолевых жировых включений [5]
- снижения интенсивности сигнала от паренхимы печени
- T1 с препаратами гадолиния
- усиление в артериальную фазу («гиперваскулярность»)
- быстрое «вымывание,» приводящее к гипоинтенсивности опухоли, относительно неизмененной ткани печени (специфичность признака 96%) [5] поскольку ГЦР кровоснабжаеться преимущественно из печеночной артерии, а не воротной вены
- кольцевидное контрастное усиление (за счет капсулы)
- разработана специфическая (LI-RADS)
- T2: вариабельный, обычно умеренно гиперинтенсивный
- C+ post-SPIO (iron oxide): повышенная чувствительность в случаях малых ГЦР
- ДВИ: интрамуральное повышение интенсивности сигнала
Селективная ангиография
- гиперваскулярная опухоль
- признаки тромбирования воротной вены
Стадирование
Оценка ответа гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) на проводимую терапию проводят по критериям mRECIST, вместо RECIST.
Дифференциальный диагноз
- гиперваскулярные метастазы печени
- метастазирование в цирротически измененную печень встречается реже
- фокальная нодулярная гиперплазия:
- отсутствие неоваскуляризации или сосудистой инвазии
- эффект гало в виде кольцевидной зоны отсутствия контрастного усиления вокруг опухолевого узла
- раннее контрастное усиление без раннего вымывания при исследовании с эовистом
- аденома печени
- другие демографические данные и факторы риска
- внутрипеченочная холангиокарцинома
- периферическая локализация
- обструкция желчевыводящих путей
- отсроченное контрастное усиление
- переходящая гиперденсивность печени
Источник
Среди других паренхиматозных органов человеческого организма печень занимает главенствующую роль, выполняя множество жизненно необходимых функций. Современный образ жизни человека, а также состояние окружающей среды способствуют огромным нагрузкам, возлагаемым на данный орган. Это зачастую приводит к возникновению различных заболеваний и патологических процессов в печени.
Можно ли почистить печень? На этот вопрос отвечает врач-гастроэнтеролог «Клиника Эксперт Курск»
Ищенко Василиса Владимировна
С целью диагностирования заболеваний печени в настоящий момент существует большое количество разнообразных лабораторных и инструментальных методов исследования. Одним из наиболее современных, высокоточных и абсолютно безвредных среди них является метод МРТ-диагностики, обладающий большим числом преимуществ.
МРТ печени: за и против. Рассказывает исполнительный директор и главный врач «МРТ Эксперт Липецк»
Оксана Егоровна Волкова
Патологические изменения печени условно разделяют на диффузные и очаговые. И те и другие выявляются методом магнитно-резонансной томографии.
Рассмотрим несколько примеров выявления заболеваний обеих групп методом МРТ.
1. Диффузные изменения печени
Что это такое?
Выделяют ряд диффузных изменений печени. Среди них:
Жировая дистрофия печени – это патологический процесс, связанный с накоплением липидов в клетках органа. Встречается и как самостоятельное заболевание, и как синдром, сопровождающий ряд болезней (гепатит, алкоголизм, интоксикация, ятрогенный генез).
Что такое болезнь Боткина и как от неё уберечься? Читать здесь
Какие симптомы бывают при жировой дистрофии печени? Клинически жировая дистрофия может протекать бессимптомно или в стертой малопрогрессирующей форме. Со временем могут появляться тупые боли в правом подреберье, диспептические расстройства, нарушение стула, слабость, утомляемость.
На рисунке — Т1-ВИ, диффузное повышение интенсивности МР-сигнала
На рисунке — очаговая жировая дистрофия печени, Т1-ВИ. При применении программы FS, неоднородное очаговое снижение интенсивности МР-сигнала в правой доле печени за счёт жироподавления
Цирроз печени – заболевание, являющееся в большинстве случаев следствием алкоголизма, гепатита В, билиарного цирроза, гемохроматоза и некоторых др.
Подобные процессы способствуют гибели и значительному уменьшению количества гепатоцитов с замещением их соединительной тканью (фиброзом), что приводит к уменьшению размеров печени, развитию печеночной недостаточности, спленомегалии и портальной гипертензии.
Подробнее о циррозе печени читать здесь
Какие симптомы характерны для цирроза печени? Пациентов беспокоят слабость, нарушение аппетита, снижение работоспособности, диспептические расстройства, чувство тяжести в правом подреберье, различные нарушения сознания и поведения.
Выявляются также «печеночные знаки» — сосудистые «звездочки» и покраснение ладоней.
На рисунке — цирротическая трансформация печени
Гемохроматоз – представляет собой патологию печени, связанную с избыточным накоплением железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Данное заболевание может быть первичным (наследственным) или вторичным – при повышенном поступлении железа в организм (посттрансфузионный, алиментарный и др.).
На рисунке — гемохроматоз печени
2. Очаговые поражения печени
Большинство выявляемых мелких очагов в печени у пациентов являются доброкачественными (кисты, гемангиомы и прочие).
Стоит ли беспокоиться, если МРТ выявило гемангиому печени? Рассказывает врач-рентгенолог «МРТ Эксперт Липецк»
Самаев Александр Константинович
Образования небольших размеров (менее 1,5 см) при многих методах исследования зачастую не дают возможности достоверно высказаться об их характере. В таких случаях требуется обследование с использованием наиболее высокоточных методов, таких как МРТ.
Кисты печени
В случаях, когда при ультразвуковом исследовании не удается получить все требуемые характеристики кисты или исследование является недостаточно информативным, может быть рекомендовано МРТ-исследование.
Кисты могут быть:
1. простые — характеризуются тонкими стенками, без перегородок, с однородным жидкостным содержимым.
На рисунке — единичная простая киста печени
2. паразитарные
На рисунке – множественные эхинококковые кисты печени и единичная киста в селезенке
Абсцесс печени
Возникает в результате инфекционных процессов, развивающихся после травм печени, операций, при флебите портальной вены, сепсисе.
Какие симптомы характеризуют абсцесс печени? Абсцесс печени проявляется выраженной гипертермией, тахикардией, диспептическими расстройствами, а также болями и чувством распирания типичной локализации.
На рисунке – абсцесс печени
Гемангиома
Достаточно часто встречающаяся при МРТ-обследовании печени доброкачественная опухоль. В подавляющем числе случаев гемангиомы бессимптомны и обнаруживаются случайно. Очень редко гигантские (>5 см) гемангиомы сопровождаются клинической симптоматикой из-за сдавления окружающих структур, тромбоза сосудов или кровотечений.
На рисунке – гемангиома печени. Наличие гемангиомы печени при МРТ не вызывает никаких сомнений даже при размерах гемангиомы менее 1,0 см по причине высокой интенсивности сигнала по Т2 ВИ и характерных волнистых чётких контуров
На рисунке — нативные и постконтрастные МР-изображения гемангиомы с диффузным типом усиления
Очаговая гиперплазия печени (ОГП)
Что это такое? Очаговая гиперплазия печени — вторая по частоте доброкачественная опухоль печени. Включает в себя гепатоциты, купферовские клетки и желчные протоки. В центральной части располагается рубец, от которого отходят перегородки – септы. Встречается чаще у взрослых женщин. Протекает бессимптомно и зачастую обнаруживается случайно. Не малигнизируется и обычно не создает проблем для здоровья (чрезвычайно редко кровоточит).
На рисунке — МРТ визуализация ОГП при нативном исследовании и динамическом контрастировании. МРТ-исследование с динамическим контрастированием достоверно выявляет и позволяет однозначно характеризовать образование печени как узловую нодулярную гиперплазию
Зачем при МРТ-диагностике необходим контраст? Читать здесь
Аденома печени
Что это такое? Аденома печени – это доброкачественная опухоль печени, происходящая из гепатоцитов. Гетерогенна по структуре (некроз, кровоизлияния, жировая инфильтрация, инкапсуляция, развитие крупных внутриопухолевых сосудов).
Встречаются как одиночные, так и множественные аденомы.
Диагностика данной опухоли очень важна в силу высокого риска осложнений в виде кровотечения, разрыва, малигнизации. Методом выбора в случае подозрения на аденому является МРТ печени с внутривенным динамическим усилением.
На рисунке – МРТ-визуализация гепатоцеллюлярной аденомы печени
Гепатоцеллюлярный рак
Что это такое? Гепатоцеллюлярный рак – это первичная опухоль печени, наиболее часто встречающаяся среди злокачественных новообразований данного паренхиматозного органа.
Риск развития гепатоцеллюлярного рака высок у лиц с циррозом печени, гепатитом В и гемохроматозом.
Различают узловую, многоузловую и диффузную формы гепатоцеллюлярного рака. Для этого типа рака характерна инвазия в портальную и печеночную вены. Клинически проявляется тупой болью в правом подреберье, лихорадкой, общей слабостью и на поздних стадиях — желтухой.
На рисунке — гепатоцеллюлярный рак (по данным УЗИ – гемангиома)
На рисунке — гепатоцеллюлярный рак (инфильтративная форма), вторичная лимфоаденопатия
Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома)
Что это такое? Холангиокарцинома представляет собой злокачественную опухоль, исходящую из внутрипеченочных желчных протоков. Встречается достаточно редко. В клинической картине преобладающим симптомом холангиоцеллюлярного рака является желтуха.
На рисунке — холангиоцеллюлярный рак
Метастазы
По причине особенностей кровообращения человеческого организма, наличия системы воротной вены, метастазирование различных опухолей в печень весьма закономерно. Наиболее часто в печень метастазируют опухоли желудка, кишечника, поджелудочной железы, рак легкого и молочной железы.
На рисунке — множественные метастазы печени
Другие материалы по теме:
Можно и нельзя в МРТ. Когда магнитно-резонансная томография противопоказана?
Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия – БЕЗ страха!
Колоноскопия кишечника – страшно ли это?
Источник
Причины развития гепатоцеллюлярной карциномы печени
- Заболеваемость мужчин в 4 раза выше, чем женщин.
- Гепатоцелюлярная карцинома наиболее распространенная первичная опухоль печени, частота заболевания возрастает;
- Высокая заболеваемость карциномой в странах юго-восточной Азии и Африки;
- В основном возникает у пожилых людей (в возрасте 50-70 лет);
- Гепатоцелюлярная карцинома развивается в печени, пораженной циррозом или хроническим гепатитом В или С;
- Обычно развивается из узлов регенерации и диспластических узлов;
- Сопровождается одновременным снижением портальной венозной перфузии и повышением артериальной перфузии;
- Существуют три формы роста гепатоцелюлярной карциномы — одиночная, узловая, или мультифокальная, и/или диффузная;
- Важными характеристиками первичной опухоли являются размер, количество и локализация очагов, инфильтрация сосудов и распространение на желчные протоки;
- Метастазирует в регионарные лимфатические узлы, легкие и кости.
Какой метод диагностики гепатоцеллюлярной карциномы печени выбрать: КТ, МРТ, УЗИ
Методы выбора
- Динамическая МРТ (с гепатобилиарным контрастированием)
- Мульти-спиральная КТ
- Скрининг с помощью УЗИ и мониторинга АФП.
Патогномоничные признаки
- Одиночные опухоли, часто инкапсулированные
- В крупных опухолях обычно присутствуют очаги некроза
- Диффузные опухоли сложно отдифференцировать на фоне цирроза
- Инфильтрация сосудов
- Типично распространение на регионарные лимфатические узлы (50-70% случаев)
- Обычно выраженное накопление контраста в артериальную фазу (особенно при недифференцированных опухолях)
- Быстрый пассаж контраста
- Некоторые опухоли визуализируются только в позднюю фазу
- Увеличение лимфатических узлов
- Метастазы в легкие и кости.
Что покажут снимки МРТ брюшной полости при карциноме печени
- Гомогенная гипоинтенсивность на Т1-взвешенных изображениях, иногда гиперинтенсивность за счет жировой ткани, содержания меди и крови;
- Часто гиперинтенсивна на Т2-взвешенных изображениях (интенсивность на Т2-взвешенных изображениях может увеличиваться при недифференцированных опухолях);
- При динамической МРТ выявляется усиление контрастирования в артериальную фазу и быстрое прохождение контраста;
- Изображение улучшается при применении гадолиния и СПОЖ;
- Контрастные вещества, тропные к желчевыводящим путям, могут накапливаться в высокодифференцированных опухолях.
а-с Гепатоцеллюлярная карцинома, а) Неусиленное МР-изображение. Опухоль представляет собой нечетко определяемый гипоинтенсивный очаг;
b) Ранняя артериальная фаза. Мелкий, чрезвычайно гиперваскулярный сателлитный узел. В связи с некротическими изменениями крупный узел не накапливает контраст;
с) Мелкий сателлитный узел не визуализируется в портальную венозную фазу из-за быстрого пассажа контраста. Крупный дегенеративный узел выглядит гиподенсивным.
а-с Диффузная ГЦК с распространением на воротную вену.
a) Т2-взвешенное МР-изображение. Гиперинтенсивные сливные узлы в правой доле печени;
b)Ранняя артериальная фаза. Частичное усиление контраста в узлах;
с) Портальная венозная фаза. Узлы в основном гипоинтенсивны. Некротическая дегенерация визуализируется как центральная область гипоинтенсивности.
Проводят ли КТ печени при карциноме
- Слабое понижение плотности по отношению к окружающей ткани печени при отсутствии контрастирования;
- При мультиспиральной КТ (артериальная фаза 20-30 с, паренхиматозная фаза 40-55 с и портальная венозная фаза 70-80 с) происходит быстрое контрастное усиление в раннюю артериальную фазу и быстрый пассаж контраста.
Для чего проводят УЗИ брюшной полости при карциноме печени
- Мелкие (<3 см) и дифференцированные, обычно гипоэхогенные опухоли;
- Часто гетерогенная эхокартина;
- Использование контрастирования добавляет точности, сравнимой с МРТ и КТ;
- Методы выбора для диагностической аспирационной биопсии под контролем.
Клинические проявления
Симптомы гепатоцелюлярной карциномы будут следующие:
- Может оставаться клинически бессимптомной в течение длительного времени на фоне цирроза или хронического гепатита;
- Гепатомегалия с пальпируемыми очагами и спленомегалия;
- Боли в животе (60-95% случаев);
- Снижение массы тела (35-70% случаев);
- Анорексия (25%);
- Повышение содержания АФП в сыворотке (чувствительность 70-80%, специфичность 90%).
Принципы лечения
- Зависит от размера и локализации опухоли, степени тяжести фонового заболевания;
- Операбельны в 20% случаев, лечение заключается в резекции или трансплантации;
- Трансартериальная эмболизация или химиоэмболизация;
- Радиочастотная аблация (в том числе как компонент комбинированного лечения).
Течение и прогноз
- Выживаемость при отсутствии лечения обычно менее 1 года;
- Ранняя диагностика и агрессивная терапия улучшают прогноз карциномы;
- 5-летняя выживаемость после трансплантации составляет 60-75%, после резекции -40-50%, после радиочастотной аблации — около 50%, после трансартериальной химиоэмболизации — 5-20%.
Что хотел бы знать клиницист
- Стадирование
- Возможность ранней диагностики опухоли
- Исключение псевдоопухолей.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие с карциномой печени
Очаговая узловая гиперплазия
— Более выраженное накопление контраста в узле
— Центральный контрастный «рубец»
— Накопление препаратов гепатобилиарного гадолиния в позднюю фазу
Аденома
— Развивается в нормальной печени на фоне многолетнего приема гормональных препаратов
— Типичны кровотечения
Гемангиома
— Радужкоподобное накопление контраста
— Высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях
Холангиокарцинома
— Характерный «зубец» в капсуле печени
— Накопление контраста обычно позднее (10 мин)
— Кальцификация в 20% случаев
— Обычно сопровождается расширением сегментарных печеночных протоков
Гиперваскулярные метастазы
— Обычно множественные, более мелкие очаги
Советы и ошибки
Относительно высокая частота ложноотрицательных результатов, так как опухоли сложно выявить на фоне искаженной архитектоники печени. Ложноположительные результаты также встречаются в связи с тем, что узлы регенерации, артериопортальные шунты и атипичные гемангиомы могут проявляться сходно.
Источник