Гиперинтенсивные очаги на мрт в печени
Среди других паренхиматозных органов человеческого организма печень занимает главенствующую роль, выполняя множество жизненно необходимых функций. Современный образ жизни человека, а также состояние окружающей среды способствуют огромным нагрузкам, возлагаемым на данный орган. Это зачастую приводит к возникновению различных заболеваний и патологических процессов в печени.
Можно ли почистить печень? На этот вопрос отвечает врач-гастроэнтеролог «Клиника Эксперт Курск»
Ищенко Василиса Владимировна
С целью диагностирования заболеваний печени в настоящий момент существует большое количество разнообразных лабораторных и инструментальных методов исследования. Одним из наиболее современных, высокоточных и абсолютно безвредных среди них является метод МРТ-диагностики, обладающий большим числом преимуществ.
МРТ печени: за и против. Рассказывает исполнительный директор и главный врач «МРТ Эксперт Липецк»
Оксана Егоровна Волкова
Патологические изменения печени условно разделяют на диффузные и очаговые. И те и другие выявляются методом магнитно-резонансной томографии.
Рассмотрим несколько примеров выявления заболеваний обеих групп методом МРТ.
1. Диффузные изменения печени
Что это такое?
Выделяют ряд диффузных изменений печени. Среди них:
Жировая дистрофия печени – это патологический процесс, связанный с накоплением липидов в клетках органа. Встречается и как самостоятельное заболевание, и как синдром, сопровождающий ряд болезней (гепатит, алкоголизм, интоксикация, ятрогенный генез).
Что такое болезнь Боткина и как от неё уберечься? Читать здесь
Какие симптомы бывают при жировой дистрофии печени? Клинически жировая дистрофия может протекать бессимптомно или в стертой малопрогрессирующей форме. Со временем могут появляться тупые боли в правом подреберье, диспептические расстройства, нарушение стула, слабость, утомляемость.
На рисунке — Т1-ВИ, диффузное повышение интенсивности МР-сигнала
На рисунке — очаговая жировая дистрофия печени, Т1-ВИ. При применении программы FS, неоднородное очаговое снижение интенсивности МР-сигнала в правой доле печени за счёт жироподавления
Цирроз печени – заболевание, являющееся в большинстве случаев следствием алкоголизма, гепатита В, билиарного цирроза, гемохроматоза и некоторых др.
Подобные процессы способствуют гибели и значительному уменьшению количества гепатоцитов с замещением их соединительной тканью (фиброзом), что приводит к уменьшению размеров печени, развитию печеночной недостаточности, спленомегалии и портальной гипертензии.
Подробнее о циррозе печени читать здесь
Какие симптомы характерны для цирроза печени? Пациентов беспокоят слабость, нарушение аппетита, снижение работоспособности, диспептические расстройства, чувство тяжести в правом подреберье, различные нарушения сознания и поведения.
Выявляются также «печеночные знаки» — сосудистые «звездочки» и покраснение ладоней.
На рисунке — цирротическая трансформация печени
Гемохроматоз – представляет собой патологию печени, связанную с избыточным накоплением железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Данное заболевание может быть первичным (наследственным) или вторичным – при повышенном поступлении железа в организм (посттрансфузионный, алиментарный и др.).
На рисунке — гемохроматоз печени
2. Очаговые поражения печени
Большинство выявляемых мелких очагов в печени у пациентов являются доброкачественными (кисты, гемангиомы и прочие).
Стоит ли беспокоиться, если МРТ выявило гемангиому печени? Рассказывает врач-рентгенолог «МРТ Эксперт Липецк»
Самаев Александр Константинович
Образования небольших размеров (менее 1,5 см) при многих методах исследования зачастую не дают возможности достоверно высказаться об их характере. В таких случаях требуется обследование с использованием наиболее высокоточных методов, таких как МРТ.
Кисты печени
В случаях, когда при ультразвуковом исследовании не удается получить все требуемые характеристики кисты или исследование является недостаточно информативным, может быть рекомендовано МРТ-исследование.
Кисты могут быть:
1. простые — характеризуются тонкими стенками, без перегородок, с однородным жидкостным содержимым.
На рисунке — единичная простая киста печени
2. паразитарные
На рисунке – множественные эхинококковые кисты печени и единичная киста в селезенке
Абсцесс печени
Возникает в результате инфекционных процессов, развивающихся после травм печени, операций, при флебите портальной вены, сепсисе.
Какие симптомы характеризуют абсцесс печени? Абсцесс печени проявляется выраженной гипертермией, тахикардией, диспептическими расстройствами, а также болями и чувством распирания типичной локализации.
На рисунке – абсцесс печени
Гемангиома
Достаточно часто встречающаяся при МРТ-обследовании печени доброкачественная опухоль. В подавляющем числе случаев гемангиомы бессимптомны и обнаруживаются случайно. Очень редко гигантские (>5 см) гемангиомы сопровождаются клинической симптоматикой из-за сдавления окружающих структур, тромбоза сосудов или кровотечений.
На рисунке – гемангиома печени. Наличие гемангиомы печени при МРТ не вызывает никаких сомнений даже при размерах гемангиомы менее 1,0 см по причине высокой интенсивности сигнала по Т2 ВИ и характерных волнистых чётких контуров
На рисунке — нативные и постконтрастные МР-изображения гемангиомы с диффузным типом усиления
Очаговая гиперплазия печени (ОГП)
Что это такое? Очаговая гиперплазия печени — вторая по частоте доброкачественная опухоль печени. Включает в себя гепатоциты, купферовские клетки и желчные протоки. В центральной части располагается рубец, от которого отходят перегородки – септы. Встречается чаще у взрослых женщин. Протекает бессимптомно и зачастую обнаруживается случайно. Не малигнизируется и обычно не создает проблем для здоровья (чрезвычайно редко кровоточит).
На рисунке — МРТ визуализация ОГП при нативном исследовании и динамическом контрастировании. МРТ-исследование с динамическим контрастированием достоверно выявляет и позволяет однозначно характеризовать образование печени как узловую нодулярную гиперплазию
Зачем при МРТ-диагностике необходим контраст? Читать здесь
Аденома печени
Что это такое? Аденома печени – это доброкачественная опухоль печени, происходящая из гепатоцитов. Гетерогенна по структуре (некроз, кровоизлияния, жировая инфильтрация, инкапсуляция, развитие крупных внутриопухолевых сосудов).
Встречаются как одиночные, так и множественные аденомы.
Диагностика данной опухоли очень важна в силу высокого риска осложнений в виде кровотечения, разрыва, малигнизации. Методом выбора в случае подозрения на аденому является МРТ печени с внутривенным динамическим усилением.
На рисунке – МРТ-визуализация гепатоцеллюлярной аденомы печени
Гепатоцеллюлярный рак
Что это такое? Гепатоцеллюлярный рак – это первичная опухоль печени, наиболее часто встречающаяся среди злокачественных новообразований данного паренхиматозного органа.
Риск развития гепатоцеллюлярного рака высок у лиц с циррозом печени, гепатитом В и гемохроматозом.
Различают узловую, многоузловую и диффузную формы гепатоцеллюлярного рака. Для этого типа рака характерна инвазия в портальную и печеночную вены. Клинически проявляется тупой болью в правом подреберье, лихорадкой, общей слабостью и на поздних стадиях — желтухой.
На рисунке — гепатоцеллюлярный рак (по данным УЗИ – гемангиома)
На рисунке — гепатоцеллюлярный рак (инфильтративная форма), вторичная лимфоаденопатия
Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома)
Что это такое? Холангиокарцинома представляет собой злокачественную опухоль, исходящую из внутрипеченочных желчных протоков. Встречается достаточно редко. В клинической картине преобладающим симптомом холангиоцеллюлярного рака является желтуха.
На рисунке — холангиоцеллюлярный рак
Метастазы
По причине особенностей кровообращения человеческого организма, наличия системы воротной вены, метастазирование различных опухолей в печень весьма закономерно. Наиболее часто в печень метастазируют опухоли желудка, кишечника, поджелудочной железы, рак легкого и молочной железы.
На рисунке — множественные метастазы печени
Другие материалы по теме:
Можно и нельзя в МРТ. Когда магнитно-резонансная томография противопоказана?
Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия – БЕЗ страха!
Колоноскопия кишечника – страшно ли это?
Общие сведения
Наиболее частые поражения печени имеют особенности накопления контраста в разные фазы болюсного усиления (представлены в таблицах).
Табл.1 (клик для увеличения)
Табл.2 (клик для увеличения)
Гемангиома печени
Гемангиомы относятся к числу наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей печени и выявляются у 2-7% взрослого населения.
Гистология
Выделяют два варианта гемангиом:
- Капиллярные (до 3,0-4,0см в диаметре)
- Кавернозные
Клиническая картина
Определяется размерами опухоли. Маленькие гемангиомы чаще бессимптомны и выявляются случайно при УЗИ, КТ, лапароскопии или аутопсии. Если опухоль достигает больших размеров, то могут выявляться симптомы обусловленные разрушением паренхимы печени, сдавлением сосудистых структур и желчных протоков.
Морфология
Нативное МРТ:
- гиперинтенсивный очаг на Т2(98%),
- гипоинтенсивный очаг на Т1 (100%),
- множественность поражения (10%),
- однородность структуры очага поражения на Т1 и Т2 (70%),
- масс-эффект (10-15%),
- увеличение интенсивности сигнала в Т2 при увеличении количества эхо (100%),
- неровные чёткие контуры (100%),
- периферическое субкапсуллярное расположение или по ходу ветвей воротной вены.
МРТ с контарстным усилением (динамическое контрастирование):
- усиление интенсивности сигнала на Т1 ВИ (100%),
- периферический очаговый характер контрастирования (100%),
- начало контрастирования:
- в артериальную фазу (2%)
- в портальную фазу (89%)
- в интерстициальную фазу (9%), постепенное нарастает в центре.
- наличие неконтрастируемых участков в опухоли (24%)
- эффект вымывания начинается в поздней фазе и заметен на остроченных сканах с периферии к центру.
Фокальная нодулярная гиперплазия
Фокальная нодулярная гиперплазия (ФПГ) — вторая по частоте доброкачественная опухоль печени, частота которой, по данным вскрытий, составляет 8%. Соотношение между женщинами и мужчинами, пораженными этой опухолью, составляет 2:1. Возрастной пик находится между 20 и 50 годами. Обсуждалась связь опухоли с приемом пероральных контрацептивов, однако ей больше не придается значения.
Гистологически ФНГ представляет собой регионарную гиперплазию всех компонентов печеночной ткани.
Гиперплазированный участок пронизан фиброзными септами, и, наиболее вероятно, гиперплазия начинается с сосудистой аномалии в центре этого участка («нидус»), по направлению к которому конвергируют эти септы. Описано сочетание с гемаигиомами, что поддерживает теорию сосудистой мальформации как причины развития этого заболевания.
ФНГ в 80% случаев представляет собой солитарное поражение. Оно не имеет капсулы, очертания патологического очага ровные, размеры превышают 3-5 см и могут достигать 20 см.
Описаны множественные локализации ФНГ в сочетании с сосудистыми мальформациямн в других органах. Редко отмечаются кровоизлияние или некроз в пораженном участке печени, обычно только при больших образованиях, что может проявляться неспецифической болью в верхней половине живота.
Печеночноклеточная аденома
Гепатоцеллюлярная аденома — редкая опухоль печени с распространенностью примерно 1 на 100 ООО, преимущественно поражающая
взрослых людей в молодом и среднем возрасте с преобладанием женщин над мужчинами в соотношении 9:1.
Типы аденомы:
- I тип: аденома у пациенток, принимающих пероральные контрацептивы.
- II тип: спонтанная аденома у женщин.
- III тип: спонтанная аденома у мужчин.
- IV тип: спонтанная аденома у детей.
- V тип: аденома, сопровождающаяся метаболическими заболеваниями.
- VI тип: аденома у пациентов, лечащихся стероидными гормонами.
- VII тип: аденоматоз, множественные аденомы.
Это истинные опухоли размером до 10 см, имеющие ровные очертания и обычно покрытые капсулой. Они содержат богатые жиром
гепатоциты и куиферовские клетки, но в них нет разветвлений воротной вены, желчных протоков и терминальных вен. В результате крупные опухоли нередко (до 25% случаев) осложняются кровоизлияниями, некрозом и разрывами. Купферовские клетки в аденомах лишены фагоцитарной активности, поэтому они могут захватить только небольшое количество введенных частиц окиси железа.
Помимо значительной опасности кровоизлияний, некоторые «аденомоподобные» поражения могут быть в действительности высокодифференцированным печеночноклеточным раком. Поэтому в сомнительных случаях имеются все основания для дальнейшего выяснения природы опухоли и даже хирургического удаления или аблации.
Характерные признаки при МРТ
- Аденомы изоинтенсивны или слегка гипоинтенсивны печеночной ткани на нативных МР-изображениях вследствие содержания в них
жира. Уменьшение интенсивности сигнала за счет использования ИП с подавлением сигнала от жировой ткани или с сигналами от жира
и воды в противофазе способствует правильному диагнозу. - Сигнал от аденом может быть гетерогенным, с участками различной интенсивности и на Т1 и на Т2в за счет кровоизлияний и некроза.
- Аденомы без дегенеративных изменений имеют тенденцию к интенсивному центрипетальному усилению сигнала во время артериальной фазы после инъекции контраста. За этим может последовать быстрое вымывание контрастного средства вследствие наличия артериовенозных шунтов.
- Более крупные аденомы часто инкапсулированы, что затрудняет их дифференцирование от печеночноклеточного рака. В опухоли обнаруживается накопление специфических для гепатоцитов контрастных средств, например телескана, при отсроченном сканировании от 30 мин до нескольких часов после их введения. Типично отсутствие сколь-нибудь существенного накопления аденомой РЭС-специфических контрастных средств (так как купферовские клетки не активны), что может помочь дифференциальной диагностике с ФНГ
Дифференциальный диагноз
Несмотря на вышеупомянутые особенности аденом на MP-изображениях, их картина часто неоднозначна, и их трудно отличать от узловой регенераторной гиперплазии, фокальной нодулярной гиперплазии и макрорегенераторных узлов. Поэтому может оказаться необходимой биопсия, чтобы установить, нуждается ли пациент в лечении. Подобно ФНГ аденомы могут быть множественными и сопровождаться сосудистыми аномалиями — такими, как редко встречающийся синдром Лбернети. Этот синдром представляет собой аплазию воротной вены с шунтированием крови в нижнюю полую вену.
Узловая регенераторная гиперплазия (УРГ).
Хотя УРГ (частые, но ложные синонимы: узелковая или частично узелковая трансформация, милиарный аденоматоз, аденоматозная гиперплазия, диффузная узелковая гиперплазия, нецирротические узлы) отмечается при вскрытиях приблизительно в 0,6% случаев, она очень редко диагностируется клинически. Ее связывали с системными заболеваниями (например, миелопролиферативными и лимфопролиферативными синдромами, хроническими заболеваниями сосудов, синдромом Фелти, узелковым полиартериитом, склеродермией, кожным кальцинозом, синдромом Рейно, красной волчанкой) и с воздействием некоторых лекарственных средств (стероидные гормоны, химиотерапевтические средства).
УРГ ведет к узловой трансформации печени, обусловленной многочисленными очагами регенерации (нормальные гепатоциты) без фиброзного компонента. Размеры узлов колеблются от немногих миллиметров до нескольких сантиметров и могут значительно нарушать нормальную структуру печени. В зависимости от их размеров они могут не обнаруживаться или придавать узловатый вид поверхности печени, что иногда приводит к ошибочному диагнозу цирроза или метастатического поражения печени.
Даже в отсутствие фиброза и цирроза эти изменения могут вызвать компрессию периферических или центральных частей воротной вены, ведя к портальной гипертензии с варикозным расширением вен и асцитом и приводя к клиническим симптомам.
Характерные признаки при МРТ
- УРГ состоит из нормальных гепатоцитов. Ее невозможно отличить от нормальной паренхимы печени на MP-изображениях ни по характеристикам сигнала, ни по динамике усилений после контрастирования.
Гепатоцеллюлярный рак
Морфологически выделяют массивную, узловую и диффузную формы рака печени. Опухоли преимущественно кровоснабжаются за счёт печёночной артерии и чаще бывают гиперваскулярным. Иногда встречаются гиповаскулярные образования с незавершённой неоваскуляризацией.
Гистология
Гистологически определяют трабекулярный (синусоидальный), псевдожелезистый (ацинарный), компактный и скиррозный варианты (Дж. Б. Гибсон, 1983).
Морфология
Нативное МРТ:
- гиперинтенсивный очаг на Т2 (93%),
- гипоинтенсивный очаг на Т1 (95%),
- неоднородность структуры очага поражения на Т1 и Т2 (45%),
- наличие капсулы,
- масс-эффект (77%),
- перифокальный отёк (2%),
- множественность поражения (20%),
МРТ с контрастом (динамическое контрастирование):
- усиление интенсивности сигнала на Т1(100%),
- начало контрастирования:
- в артериальную фазу (77%),
- в портальную фазу (23%),
- в интерстициальную фазу,
- наличие неконтрастируемых участков в опухоли (45%),
- эффект вымывания (100%),
Клиническая картина
Клиническая картина гепатоцеллюлярного рака неспецифична: боли в верхней половине живота, лихорадка, похудание. У 50-75% больных обнаруживают метастазирование первичного рака печени. Все гематологические изменения, включая определение альфа-фетопротеина, не являются специфическими и отражают степень поражения печени.
Метастастазы в печени
Метастатическое поражение встречается значительно чаще первичных опухолей. По результатам вскрытий, метастазы в печень обнаруживаются у 20-70% онкологических больных.Метастазирование преимущественно происходит через систему воротной вены, однако кровоснабжение очагов нередко осуществляется за счёт печеночной артерии.
Наиболее часто в печень метастазируют:
- колоректальный рак,
- рак желудка
- поджелудочной железы,
- рак молочной железы,
- рак лёгких.
Морфология
Нативное МРТ:
- гиперинтенсивный очаг на Т2 (95%),
- гипоинтенсивный очаг на Т1(95%),
- неоднородность структуры очага поражения на Т1 и Т2 (83%),
- масс-эффект (25%),
- перифокальный отёк (70%),
- множественность поражения (88%).
МРТ с контрастом (динамическое контрастирование):
- усиление интенсивности сигнала на Т1 ВИ (95%),
- начало контрастирования:
- в артериальную фазу (20%),
- в портальную фазу (75%),
- в интерстициальную фазу (5%),
- наличие неконтрастируемых участков в опухоли (50%),
- эффект вымывания (85%).
Клиническая картина
Клиническая картина в большинстве случаев сходна с первичным раком печени. Распознавание метастазов значительно проще, если выявлен первичный очаг, гораздо сложнее если симптоматика связана только с поражением печени.
Литература
- «Магнитно-резонансная томография тела» MR Imaging of the Body. Эрнст Й. Руммени, Петер Раймер, Вальтер Хайндель. Издательство МЕДпресс-информ. Переводчик Григорий Кармазановский.