Холестеатома головного мозга на мрт
Холестеатома гистологически эквивалентна эпидермоидной кисте, содержит слущеный многослойный плоский ороговевающий эпителий, образующий матрикс. Как правило, сопровождается тугоухостью, степень которой зависит от давности и степени разрушения элементов звукопроводящей системы.
Патология
Объемное образование выстланное эпителием (обращенным внутрь), за счет чего характеризуется продолжающимся ростом. Содержит большое количество кристалов холестерина, благодаря чему и имеет данное название, хотя термин «кератома» гистологически возможно был бы более подходящим.
Холестеатомы височной кости и среднего уха делятся на:
- врожденные холестеатомы: составляют только 2%
- приобретенные холестеатомы: 98%
- первичные (без хронического отомастоидита в анамнезе)
- вторичные (подовляющее большинство):
- натянутая часть барабанной перепонки
- ненатянутая часть барабанной перепонки
- холестеатомы наружного слухового прохода
- муральная (пристеночная) холестеатома
Диагностика
МРТ
Всем пациентам с подозрением на холестеатому рекомендовано проведение рутинной МРТ без контрастного усиления, с получением диффузионно-взвешенных изображений. Пациентам имеющим в анамнезе операцию по поводу холесетатомы исследование назначается для выявления рецидива или наличия остаточной опухоли — так как отрицательные результаты МРТ позволяют избежать диагностической операции.
Стандартное обследование включает в себя получение Т2 взвешенных серии в корональной и аксиальной плоскостях, с дополненных серией non-ЕРI DWI (B-фактор 0, 1000). На изображениях DWI с B-фактором 1000 с/мм2 холестеатомы визуализируются, в виде области гиперинтенсивного МР сигнала. Интенсивность МР сигнала должна быть выше, чем на изображениях с B-фактором 0 с/мм2. На ИКД в зоне патологии благодаря ограничению диффузии определяется сигнал низкой интенсивности.
На 1.5 Тл магнитно-резонансном томографе можно выявить холестеатомы разменами от 2 мм и более.
Рецидивирующие холестеатомы диагностируются со 100% специфичностью.
КТ
КТ-сканирование дополнянет МРТ в предоперационном планировании позволяя выявить наличие кариозных изменений структур среднего уха, исключить перфорацию крыши, получить реконструкцию слуховых косточек. Патологический процесс начинающийся в пространстве Пруссака обычно распространяется кзади, сочетаясь с медиальным смещением молоточка и наковальни.
Дифференциальный диагноз
- холестероловая гранулема
- воспаление
В отличие от холестеатомы указанные процессы сопровождаются повышением МР сигнала на ИКД изображениях.
Дальнейшая дифференциальная диагностика проводится между:
- серной пробкой: имеет аналогичные холестеатоме характеристики на изображениях, но находится во наружном слуховом проходе
- абсцесс среднего уха: может иметь схожий паттерн/результаты визуализации, но характеризуется совершенно иной клинической картиной
Ключевые моменты
Важными моментами, которые необходимо отразить в описании КТ исследования по поводу холестеатомы, являются:
- эрозии
- щитка (лат. scutum), или наружной костной стенки надбарабанного пространства и пространства Пруссака (в отеч. литературе)
- слуховых косточек
- латерального полукружного канальца
- дефекты
- канала лицевого нерва
- натянутой части барабанной перепонки
- целостность
- надбарабанного пространства (лат. epitympanum)
- входа в пещеру (лат. aditus ad antrum) и сосцевидного отростка
- овального и круглого окна
Причины появления холестеатомы височной кости
- 2% — врожденные (обнаруживаются в возрасте 4-20 лет).
- 98% холестеатом — приобретенные
- Объемное образование, напоминающее кисту, состоящее из плоского эпителия («эктопическая кожа»)
- Холестеатома среднего уха развивается при хроническом среднем отите
- Врожденные холестеатомы формируются из остатков эктодермы в пирамиде височной кости
Клинические проявления
Типичные симптомы:
Приобретенная холестеатома:
- Кондуктивная тугоухость
- Безболезненные выделения из уха.
Врожденная холестеатома: Белесоватое образование позади интактной баранной перепонки.
Какой метод диагностики холестеатомы височной кости выбрать: МРТ или КТ
Методы выбора
- КТ
- МРТ с гадолинием (особенно в случае рецидива).
В каких случаях проводят КТ головы при холестеатоме височной кости
Объемное образование в надбарабанном углублении или барабанной полости с ослаблением сигнала от мягких тканей в сочетании с признаками острого или хронического среднего отита.Эрозии костных структур:
- Слуховые косточки.
- Вырост надбарабанного углубления, крыша барабанной полости.
- Захватывают внутреннюю поверхность барабанной полости и распространяются на латеральный полукружный канал.
- Инфильтрация или деструкция сосцевидного отростка или крыши барабанной полости с распространением в полость черепа.
Что покажут снимки МРТ височной кости при холестеаоме
- Гипоинтенсивное образование без значительного усиления после введения гадолиния
- Признаки неврита лицевого нерва
- Острый лабиринтит
- Фистула лабиринта.
Отличительные признаки
- Объемное образование в надбарабанном углублении или барабанной полости с ослаблением сигнала от мягких тканей в сочетании с деструкцией кости (часто поражается латеральный полукружный канал).
Что хотел бы знать лечащий врач
- Расположение и распространенность (слуховые косточки, эрозия костей)
- Диагноз
- Осложнения (например, фистула лабиринта, распространение в полость черепа).
С чем можно спутать холестеатому пирамидки височной кости
Хронический средний отит с деструкцией слуховых косточек
— Бывает трудно отличить от холестеатомы, хотя не развивается деструкция крыши барабанной полости и лабиринта
Холестериновая гранулема
— Образование, сочетающееся с разрушением барабанной полости
— Высокая интенсивность сигнала во всех последовательностях в связи с предшествующим кровоизлиянием.
Опухоль барабанного Гломуса
— Образование, расположенное в барабанной полости, с интенсивным усилением после введения гадолиния при МРТ; ограничение подвижности слуховых косточек, не связанное с их деструкцией.
Лечение холестеатомы височной кости
- Хирургическое удаление
- Мастоидэктомия с реконструкцией слуховых косточек.
Врачи каких специальностей диагностируют и лечат холестеатому пирамидки височной кости
— ЛОР (первичный осмотр, постановка диагноза)
— Невропатолог (консультация вследствие тугоухости)
— Хирург (операция по удалению холестеатомы)
Прогноз
Небольшая холестеатома:
- Прогноз благоприятный после полного удаления.
Крупная холестеатома:
- Рецидив
Возможные осложнения и последствия
Небольшая холестеатома:
- Осложнений нет
Крупная холестеатома:
- Остаточная тугоухость
- Периферический парез мышц лица
а Затемнение барабанной полости и сосцевидного отростка слева при хроническом среднем отите.
КТ: начальные признаки эрозии костей и деструкция слуховых косточек.
b, с Хронический средний в отит и холестеатома правого уха у женщины 43 лет. КТ, горизонтальная проекция: в заполнение барабанной полости измененными в результате хронического воспаления тканями и эрозирование крыши барабанной полости. Эрозирование кости более четко выявляется во фронтальной плоскости.
Содержание
- Холестеатома уха
- Причины возникновения холестеатомы уха
- Симптомы холестеатомы уха
- Осложнения холестеатомы уха
- Диагностика холестеатомы уха
- Лечение холестеатомы уха
Холестеатома уха — опухолевидное инкапсулированное образование среднего уха, состоящее преимущественно из клеток слущенного эпителия и кристаллов холестерина. Различают истинную (врожденную) и ложную холестеатому уха. Проявляется заболевание ощущением распирания и болями в ухе, снижением слуха смешанного типа, небольшим количеством имеющих гнилостный запах выделений из уха. Холестеатома уха диагностируется при помощи рентгенографии и КТ черепа, отоскопии, зондирования и промывания барабанной полости, исследований вестибулярного и слухового анализаторов. Лечение холестеатомы уха в большинстве случаев заключается в радикальном хирургическом удалении. Иногда возможно промывание надбарабанной полости с расположенной в ней холестеатомой.
Холестеатома уха
Холестеатома уха не является истинной опухолью уха, хотя по своему внешнему виду и характеру роста напоминает опухолевое образование. Холестеатома уха имеет слоистую структуру. Сверху она покрыта капсулой из соединительной ткани, под которой находится ороговевающий плоский эпителий. Средний слой холестеатомы уха представлен наложенными одна на другую пластинами слущенного эпителия и расположенными между ними кристаллами холестерина. Центральную часть холестеатомы уха или ее ядро занимает имеющий гнилостный запах беловатый детрит.
Холестеатома уха может быть единичным образованием или представляет собой скопление большого количества узелков, имеющих плотную консистенцию и размер от 3 мм. Холестеатома уха выделяет специфические химические вещества, которые приводят к резорбции окружающих холестеатому костных тканей с образованием гладкостенной полости. Кроме того, эти вещества оказывают токсическое воздействие на рецепторный аппарат внутреннего уха, вызывая расстройство звуковосприятия и реактивный лабиринтит.
Причины возникновения холестеатомы уха
Холестеатома уха может иметь врожденный характер. В таких случаях она носит название истинной. Благодаря гладкой, напоминающей поверхность жемчужины, капсуле истинную холестеатому уха называют еще «жемчужной опухолью». Она возникает вследствие эмбриональных нарушений и располагается в пирамиде височной кости. Истинная холестеатома может также находиться в других костях черепа, в боковой цистерне и желудочках головного мозга.
Ложная холестеатома уха образуется в результате длительно протекающих отитов или как последствие травмы уха. В 90% случаев она появляется на фоне хронического гнойного среднего отита. Современная отоларингология считает, что образование ложной холестеатомы уха возможно 2 путями. В первом случае происходит врастание плоского эпителия наружного слухового прохода в полость среднего уха через краевой разрыв барабанной перепонки. Второй механизм образования холестеатомы уха реализуется при нарушении проходимости слуховой трубы в связи с евстахиитом. В результате пониженного давления в барабанной полости происходит втяжение в нее части барабанной перепонки. Когда втяжение становится достаточно глубоким, в нем начинает накапливаться кератин и слущенный эпителий, что ведет к развитию холестеатомы уха.
Симптомы холестеатомы уха
В начальном периоде холестеатома уха может иметь бессимптомное течение. Затем пациент начинает предъявлять жалобы на чувство распирания в ухе, появление тупой, давящей, ноющей или стреляющей ушной боли. Происходит понижение слуха. Возможны головные боли, при развитии лабиринтита — головокружения. Наблюдаются выделения из уха, которые обычно имеют гнилостный запах и носят скудный характер. Отличительной особенностью является обнаружение в отделяемом небольших комочков белого цвета.
При холестеатоме уха тугоухость имеет смешанный характер. С одной стороны она обусловлена нарушением звукопроведения в связи с ограничением подвижности слуховых косточек, а с другой — расстройством звуковосприятия в результате токсического поражения рецепторов лабиринта проникающими в него агрессивными выделениями холестеатомы.
Осложнения холестеатомы уха
Разрушая рядом расположенные костные образования, холестеатома уха увеличивается в размерах. Так она со временем заполняет ячейки сосцевидного отростка, доходит до капсулы лабиринта и способна разрушить его полукружные канальцы с образованием фистулы лабиринта. При разрушении коркового слоя сосцевидного отростка холестеатома уха выходит под кожу сосцевидной области. Разрушение стенки косного канала лицевого нерва ведет к развитию пареза лицевого нерва, стенки сигмовидного синуса — к его тромбозу. Зачастую холестеатома уха достигает размера грецкого ореха и имеет расходящиеся в различных направлениях отростки. При этом она образует гигантскую полость, похожую на полость, остающуюся после общеполостной операции на ухе.
Старая холестеатома уха включает содержащие токсическую жидкость кисты, прорыв которых в подпаутинное пространство приводит к развитию асептического менингита, в вещество головного мозга — к появлению менингоэнцефалита. Эти осложнения могут привести к гибели больного от отека головного мозга. Обострение среднего отита часто сопровождается гнойным распадом холестеатомы уха, обуславливающим развитие гнойного лабиринтита и менингита, околосинусового и экстрадурального абсцесса, абсцесса головного мозга, отогенного сепсиса.
Диагностика холестеатомы уха
К диагностике холестеатомы уха могут привлекаться не только отоларингологи, но также неврологи и нейрохирурги. Зачастую признаки холестеатомы уха можно обнаружить при рентгенографии черепа. На рентгенограммах в проекции по Майеру, Шюллеру или Стенверсу холестеатома определяется как имеющая среднюю плотность однородная тень, которая находится в круглой патологической полости с гладкими и четко визуализирующимися краями. Более точную визуальную картину образования получают при проведении КТ и МСКТ черепа.
При отоскопии возможно обнаружение краевой перфорации барабанной перепонки, признаков деструкции костной части слухового прохода, обусловленных разрастанием холестеатомы. При наличии краевой перфорации производят зондирование полости среднего уха пуговчатым зондом и промывание надбарабанного пространства. О наличии деструктивного процесса свидетельствует шероховатая при прощупывании поверхность кости. В пользу холестеатомы уха говорит присутствие в промывных водах включений и чешуек эпидермиса.
Дополнительно у пациентов с холестеатомой уха проводят исследование слуха и вестибулярного анализатора. Аудиометрия выявляет снижение слуха, пороговая аудиометрия — смешанный тип тугоухости. Производят также исследование камертоном, определение проходимости слуховой трубы, электрокохлеографию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию, вестибулометрию, электронистагмографию, стабилографию, непрямую отолитометрию. В диагностике осложнений может применяться неврологический осмотр, МРТ головного мозга, люмбальная пункция и др.
Холестеатому уха необходимо дифференцировать от опухолей и инородных тел уха, кохлеарного неврита, серной пробки, гломусной опухоли, адгезивного среднего отита, специфических гранулем при туберкулезе и сифилисе.
Лечение холестеатомы уха
Консервативное лечение возможно лишь в случае небольшой холестеатомы уха, находящейся в надбарабанном пространстве. Терапия таких холестеатом заключается в промывании надбарабанного пространства растворами протеолитических ферментов и борной кислоты. Начинают и заканчивают процедуру промыванием полости изотоническим раствором. Подобную манипуляцию проводят ежедневно в течение недели.
При неэффективности консервативного лечения, большом размере холестеатомы уха, наличии осложнений показано радикальное удаление образвания. В зависимости от распространенности холестеатомы хирургическое вмешательство может включать санирующую операцию на среднем ухе, мастоидотомию, лабиринтотомию, транслабиринтное вскрытие пирамиды височной кости, тимпанпластику, мастоидопластику, мирингопластику и пр.
Актуальность проблемы
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР-органов и занимает второе место в структуре заболеваемости после заболеваний верхних дыхательных путей. По данным разных авторов в 24-63% случаев ХГСО сопровождается холестеатомой. Помимо ухудшения слуха заболевание чревато отогенными внутричерепными осложнениями. В связи с этим одной из основных проблем отиатрии является своевременная диагностика и обоснованный выбор метода лечения ХГСО, осложненного холестеатомой.
Диагностика холестеатомы представляет определенные трудности. Основными методами выявления холестеатомы последние несколько десятилетий остаются отоскопия (отомикроскопия) и рентгенологические методы (рентгенография в различных укладках и компьютерная томография). Компьютерная томография височных костей позволяет диагностировать холестеатому намного чаще, чем обычная рентгенография, однако степень достоверности данной диагностики остается невысокой, так как плотность холестеатомы практически соответствует плотности грануляционной ткани. Поэтому чувствительность метода КТ в диагностике холестеатомы составляет всего 71% при специфичности 55% [50]. Кроме того, следует учитывать, что указанный метод требует не только дорогостоящего оборудования, но и высококвалифицированных рентгенологов со специальной подготовкой, позволяющей им правильно интерпретировать полученные результаты.
В современной отиатрии наличие свободного холестерина (ХС) в холестеатоме рассматривают как следствие деструктивного преобразования тканей среднего уха. Имеются сведения о том, что у коренных жителей Крайнего Севера, отличающихся стабильным липидным обменом, очень редко наблюдается холестеатома при ХГСО [144]. Этот факт позволяет предположить наличие связи между изменением липидного обмена и развитием холстеатомы при ХГСО, однако сведений о подобных исследованиях в литературе не обнаружено.
В последние годы В.Н. Шабалиным и С.Н. Шатохиной (1995, 2001) предложено принципиально новое лабораторно-диагностическое направление, основанное на теории самоорганизации сложных жидких физико-химических систем, что позволяет анализировать морфологические характеристики различных биологических жидкостей человека в норме и при патологии [168]. Результаты многочисленных работ показали, что развитие патологических состояний сопровождается изменением характера самоорганизации сложных систем, которыми являются биологические жидкости человека. Авторы полагают, что изменения биохимических показателей крови, мочи, слюны, секреторных жидкостей отражают закономерности развития различных патологических состояний.
В оториноларингологической литературе описан неинвазивный метод диагностики холестеатомы среднего уха у детей, разроботанный В.И. Самбуловым и соавт. (2003). Метод заключается в морфологическом исследовании ротовой жидкости. Авторы не использовали данный метод диагностики у взрослых, хотя проблема холестеатомы наиболее актуальна у пациентов зрелого возраста в силу большей распространенности этого заболевания. Вместе с тем, проведенные исследования показывают, что на современном этапе применение лабораторных тестов (патогенетически обоснованных биохимических исследований) и изучение морфологической картины отделяемого из среднего уха необходимы для повышения эффективности диагностики и лечения холестеатомы среднего уха.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики холестеатомы среднего уха на основе изучения показателей липидного обмена и морфологических изменений секреторных биологических жидкостей.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить диагностическую значимость традиционных методов диагностики холестеатомы среднего уха.
2. Провести гистологическое исследование холестеатомы.
3. Изучить липидный спектр крови больных ХГСО, осложненным холестеатомой.
4. Изучить липидный спектр региональных внешних секретов (слюны, смывов из устья слуховой трубы).
5. Изучить морфологическую картину региональных внешних секретов (слюны, смывов из устья слуховой трубы).
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование показателей липидного обмена у взрослых больных ХГСО с холестеатомой. Разработан метод получения смывов из области устья слуховой трубы. Впервые проведено исследование липидного спектра региональных внешних секретов (слюны, смывов из глоточного отверстия слуховой трубы и барабанной полости). Проведено морфологическое исследование внешних секретов методом краевой и клиновидной дегидратации у взрослых.
Практическая значимость
Предложен новый эффективный способ диагностики холестеатомы среднего уха у взрослых больных ХГСО. Метод отличается неинвазивностью, относительной простотой выполнения и дешевизной. Использование данного метода будет способствовать повышению эффективности диагностики и лечения холестеатомы среднего уха.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие холестеатомного процесса в барабанной полости при ХГСО не сопровождается с изменениями показателей липидного спектра сыворотки крови.
2. Наличие холестеатомы среднего уха сочетается с изменениями показателей липидного спектра региональных внешних секретов (слюны, отделяемого барабанной полости)
3. Метод краевой и клиновидной дегидратации при морфологическом исследовании региональных внешних секретов позволяет выявить у больных ХГСО с холестеатомой закономерные изменения, позволяющие использовать данный метод в комплексной диагностике холестеатомы.
Апробация работы
Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на 53-ей научно-практической конференции молодых ученных-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2006), 54-ой конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007).
Внедрение результатов исследования Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностический процесс клинического отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава, а также используются в учебном процессе с врачами-курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами.
Реализация работы
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ. Подана заявка на изобретение «Способ забора материала из устья слуховой трубы». о Структура и объем работы
Представленная научная работа изложена на 169 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 175 отечественных и 65 иностранных источника. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 37 рисунками.