Хронический панкреатит и иммунитет

_Title Гуморальный иммунитет и антигены системы HLA при заболеваниях поджелудочной железы
_Author
_Keywords

Заболевания, связанные с нарушениями функции поджелудочной железы — острый и хронический панкреатиты, сахарный диабет — занимают значительное место в клинике внутренних болезней. Они весьма различны по происхождению и клинике. Эти различия обусловлены в значительной мере функциями поджелудочной железы: экзокринной и эндокринной. С другой стороны, при проведении клинического и лабораторного обследования необходимо учитывать, что поджелудочная железа — единый орган, и патология одной из ее систем может затрагивать и другие.

Для обследования пациентов с заболеваниями поджелудочной железы важным является развитие методов ранней диагностики, а также способов оценки течения и прогноза заболевания, выяснения факторов риска. Иммунологические методы исследования получили в настоящее время широкое применение при диагностике ряда заболеваний внутренних органов. Однако при заболеваниях поджелудочной железы они не получили должного применения, несмотря на то, что в специальной литературе описан ряд способствующих диагностике заболеваний поджелудочной железы и оценке течения болезни методов.

Наиболее изучена иммунология инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД): это, в частности, аутоиммунные реакции при ИЗСД, связь развития ИЗСД со спецификой системы HLA и вирусной инфекцией.

Мы исследовали состояние гуморального иммунитета в реакции пассивной гемагглютинации (агглютинации эритроцитов) по Бойдену к эндогенным антигенам, специфическим для поджелудочной железы (тканевому антигену поджелудочной железы, инсулину, трипсину) и неспецифическим (нативной, односпиральной и денатурированной ДНК), а также к антигенам вирусов Коксаки группы В, эпидемического паротита и к маркеру персистирующей вирусной инфекции — двухспиральной РНК (дс-РНК) у 140 больных хроническим панкреатитом (ХП), 100 больных острым панкреатитом (из них 29 больных острым деструктивным панкреатитом и 71 с отечной формой острого панкреатита) и 150 больных ИЗСД.

Антитела к эндогенным антигенам у больных острым панкреатитом (ОП) определялись в титрах больших разведений по сравнению с больными ХП и ИЗСД, у которых антитела чаще определялись в титрах 1:8 к специфическим антигенам и 1:10 к ДНК и дс-РНК. Частота определения антител у больных острым деструктивным панкреатитом была несколько выше, чем при отечной форме. В динамике у больных с острым деструктивным панкреатитом на 2-й неделе заболевания отмечалось некоторое увеличение обратных титров антител к эндогенным антигенам по сравнению с 1-й неделей с момента заболевания. Обратная динамика отмечена при отечной форме острого панкреатита. При ХП антитела к эндогенным антигенам достоверно чаще отмечались при обострении заболевания, чем в стадии ремиссии. У больных ИЗСД антитела к эндогенным антигенам с максимальной частотой выявлялись в первые 5 лет болезни, с последующим снижением частоты их выявления.

Частота определения антител (в %) к специфическим для поджелудочной железы антигенам представлена в .

У больных острым и хроническим панкреатитом наличие антител к трипсину достоверно коррелировало с уровнем трипсина в сыворотке крови. У больных ИЗСД с антителами к трипсину и тканевому антигену поджелудочной железы достоверно чаще отмечались нарушения внешнесекретоной функции поджелудочной железы. При наличии антител к инсулину средняя доза экзогенно-вводимого инсулина у пациентов с ИЗСД была выше на 0,5-0,7 ед/кг в зависимости от длительности течения заболевания по сравнению с пациентами у которых антитела к инсулину отсутствовали. Уровень глюкозы крови был достоверно выше у пациентов с острым и хроническим панкреатитом при наличии антиинсулиновых антител.

Частота определения антител (в %) к неспецифическим для поджелудочной железы антигенам представлена в .

Высокая частота определения антител к н-ДНК при заболеваниях поджелудочной железы свидетельствует об участии аутоиммунных механизмов в их развитии.

При остром панкреатите антитела к ДНК определялись с 1-е сутки с начала заболевания, в отличие от хронического панкреатита, при котором антитела к ДНК у больных после начала заболевания в течение 1 года не определялись.

По наличию или отсутствию антител к эндогенным антигенам ранее нами (1993) было предложено выделять иммунный и неиммунный варианты течения хронического панкреатита. Иммунный вариант ХП имеет целый ряд достоверных клинико-лабораторных особенностей по сравнению с неиммунным:

чаще встречается у женщин,
характеризуется более тяжелым течением и большим числом обострений,
более выражены биохимические (выше уровень трипсина и амилазы при обострении) и иммунные ( повышен уровень сывороточных иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов) сдвиги,
чаще отмечается сопутствующий дуоденит, реже холецистит,
локализация боли в «области левого и правого подреберий», «эпигастральной области», «эпигастральной области и правого подреберья»,
чаще встречается псевдоопухолевая форма ХП,
при ультразвуковом исследовании чаще отмечаются изменения эхоструктуры поджелудочной железы II типа, реже III,
чаще определяются антигены системы HLA (лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовместимости человека) A10, B5, B7, B8, Cw 2.

У больных острым панкреатитом также отмечены достоверные клинико-лабораторные отличия в зависимости от наличия антител к эндогенным антигенам, что позволяет также выделить иммунный и неиммунный варианты течения и этого острого воспаления. При иммунном варианте ОП :

отмечается более тяжелое течение заболевания: выше частота послеоперационных и висцеральных осложнений, выше длительность стационарного лечения,
характерны выраженные показатели активности воспалительного процесса : выше СОЭ, лейкоцитоз, гипертермия, уровень трипсина, амилазы, содержание сывороточных иммуноглобулинов.

Выраженные изменения состояния гуморального иммунитета при заболеваниях поджелудочной железы предполагают более активное использование в комплексной терапии этих заболеваний иммунокоррегирующих и иммуномодулирующих средств и методов. Кроме того, изучение состояния гуморального иммунитета позволяет оценить течение заболевания, а в ряде случаев дает возможность прогноза его дальнейшего течения.

Заболевания поджелудочной железы неоднородны по своей этиологии. В развитии панкреатитов ведущую роль играют алкоголь и желчно-каменная болезнь. Вирусная инфекция (эпидемический паротит, Коксаки-вирусная инфекция и др.) относится к одним из немногих факторов развития ИЗСД, диабетогенность которых доказана. Острый панкреатит является одним из осложнений эпидемического паротита. Роль же Коксаки-вирусной инфекции в развитии панкреатита, несмотря на целый ряд экспериментальных исследований, не столь очевидна.

Величина средних геометрических титров антител к вирусам Коксаки группы В и эпидемического паротита представлена в .

Из таблицы 3 видно, что антитела к вирусу эпидемического паротита достоверно чаще определялись при ИЗСД. У больных ИЗСД отмечена положительная достоверная корреляция частоты обнаружения аутоантител к тканевому антигену поджелудочной железы с увеличением обратных титров противопаротитных антител.

Привлекает внимание близость средних титров антител к вирусу Коксаки В при ИЗСД и ХП. У больных ХП, имеющими антитела к вирусу Коксаки В в высоких титрах (1:20 и более), выявлена связь с аутоиммунными нарушениями, проявляющаяся : 1) у больных ХП с наличием антител к эндогенным антигенам, антитела к вирусу Коксаки В определяются в больших разведениях, 2) положительной и достоверной корреляцией между частотой обнаружения антител к ткани поджелудочной железы и к д-ДНК с увеличением обратных титров антител к вирусу Коксаки В. Хронический панкреатит у больных с высокими титрами антител к вирусу Коксаки В характеризовался более тяжелым течением заболевания при меньшей длительности заболевания, выраженными биохимическими и иммунными сдвигами, достоверно чаще выявлялся антиген системы HLA Cw2.

Косвенным указанием на участие вирусной инфекции в генезе заболеваний поджелудочной железы является обнаружение антител к двухспиральной РНК (дс-РНК), появление которой в организме млекопитающих связано с репликацией вирусной РНК или присутствием вирусов, содержащих дс-РНК. Антитела к дс-РНК достоверно чаще выявлялись при ИЗСД (41,9 %) и ОП (32,1 %) по сравнению с ХП (19,1 %).

Вирусы Коксаки В широко распространены во внешней среде. Представляют интерес данные, полученные при определении антител к антигену вируса Коксаки группы В у больных ИЗСД и ХП в парных сыворотках ().

Отмеченная динамика позволяет предположить, что Коксаки-В-вирусная инфекция не только может инициировать заболевание поджелудочной железы, но и участвует в его развитии.

Система HLA принимает непосредственное участие в регуляции иммунного ответа в норме и при патологии, с некоторыми специфичностями HLA нередко ассоциируются аутоиммунные феномены, что предполагает наличие генетической предрасположенности к гиперреактивности на экзогенную и эндогенную стимуляцию (Логинов А.С. и соавт., 1986). Нами изучена частота распределения антигенов системы HLA у 80 больных хроническим панкреатитом, 50 больных ИЗСД и 30 больных острым панкреатитом в сравнении со здоровыми лицами из числа пришлого населения Западной Сибири.

У больных хроническим панкреатитом, как указывалось нами ранее (1991,1993), достоверно чаще определялись по сравнению с соматически здоровыми лицами антигены системы HLA A1, B8, B27, Cw1 и реже A2, Cw4. На повышение частоты определения антигенов A1 и В8 при панкреатитах указывалось ранее в работах H.Betuel e.a. (1980), P.G.Lankisch e.a. (1980), Cw1 — A.Forbes e.a. (1987). Схожие с нами результаты : повышение частоты антигенов HLA A1, B8, B27, Cw1 и снижение A2, Cw4, отмечено в работе Н.Б.Губергриц и соавт. (1996).

В представлены антигены системы HLA при заболеваниях поджелудочной железы, для которых нами отмечены достоверные изменения в частоте по сравнению с соматически здоровыми лицами.

Как видно из таблицы 5, при всех заболеваниях поджелудочной железы отмечается увеличение частоты определения антигенов системы HLA A1, B8, Cw1. Антигены HLA A1 и B8 ассоциированы с дисрегуляцией между Т- и В-звеньями иммунной системы, проявляющейся прежде всего дефектом Т-супрессоров, вследствие этого иммунный ответ неадекватно усиливается и становится аутоиммунным (Зарецкая Ю.М., 1983). Антиген Сw1, как указывают Н.Б.Губергриц и соавт. (1996), ассоциируется с низкой трипсинсвязывающей активностью альфа-2-макроглобулина.

На следующем этапе мы изучали частоту распределения антигенов системы HLA в группах больных с различными этиологическими факторами развития панкреатита: панкреатит у больных желчекаменной болезнью (ЖКБ) ( 21 больной ХП и 18 больных ОП), алкогольный панкреатит (12 больных ХП и 7 больных ОП) и панкреатит у больных с описторхозом (17пациентов) по сравнению с частотой определения антигенов системы HLA в обследованной популяции больных ХП и ОП. Полученные результаты, подтверждающие генетическую и этиологическую неоднородность панкреатита, представлены в .

Наличие генетической неоднородности у больных ХП сочетается с различиями в состоянии гуморального иммунитета. В показана частота определения антител (в %) в группах больных ХП с предшествовавшей ЖКБ (30 больных), ХП описторхозной этиологии (22 больных) и ХП алкогольной этиологии. Наиболее выраженные иммунные сдвиги отмечены у пациентов с предшествовавшей ЖКБ.

О наличии генетической обусловленности иммунных реакций к эндогенным и к экзогенным (вирусным) антигенам может также свидетельствовать и достоверное повышение у больных хроническим панкреатитом частоты обнаружения противопанкреатических антител при наличии в фенотипе антигена В5 и отсутствии антигена В13, антител к дс-РНК при наличии в фенотипе антигенов А10 и В5, повышенных титров антител к вирусу Коксаки В при наличии в фенотипе антигена Сw2.

Изучение состояния гуморального иммунитета и антигенов системы HLA при заболеваниях поджелудочной железы и полученные результаты, прежде всего относящиеся к острому и хроническому панкреатиту, имеют как научное значение, свидетельствующее об их неоднородности по этиологии, генетике и патогенезу, так и практическое, дающее возможность прогнозирования течения заболевания и выработки стратегии и тактики лечения и реабилитации больных.

Источник информации: www.aif.ru

Источник

Хронический панкреатит (pancreatitis, лат.) – прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (pancreas, лат.), характеризующееся образованием множественных очагов деструкции в ткани органа, протекающее со снижением его пищеварительной функцией и симптомами внешне- и внутрисекреторной недостаточности.

Хронический панкреатит ежегодно делает инвалидами 0,5% населения России. Больные – люди в возрасте от 45 до 65 лет. Однако в последние годы отмечается тенденция к снижению возраста первичного установления диагноза. Такое «омоложение» заболевания поднимает большой интерес к данной патологии. Pancreatitis опасен своими осложнениями, лечение которых затруднительно. В течение первых 10 лет от осложнений погибает 20% больных, в течение 20 лет – больше половины. Вовремя установленный диагноз и своевременно начатое лечение поможет не только снизить летальность и инвалидизацию, но избежать тяжёлых осложнений, в отдельных случаях добиться стойкой ремиссии, предотвратить обострение.

Классификация

Попытки классифицировать панкреатит предпринимали сотни врачей. В результате до сих пор нет единого мнения о том, какая же классификация верна. Существуют десятки вариантов, вот некоторые из них.

По стадии заболевания:	Морфологические варианты:	По форме течения:
Стадия обострения.	Обструктивный.	Отёчный.
Стадия ремиссии.	Кальцифицирующий.	Жировой панкреонекроз.
Воспалительный (паренхиматозный).	Геморрагический панкреонекроз.
Фиброзно-индуративный.	Гнойный (инфицированный панкреонекроз).

Этиология

Хронический панкреатит у взрослых людей развивается двумя путями:

На фоне инфекционных заболеваний билиарной системы и желудочно-кишечного тракта (инфекция заносится гематогенным путём).
На фоне длительного злоупотребления спиртными напитками и курения (прямое токсическое влияние).

Холецистопанкреатит

Развивается вторично, то есть на фоне хронических инфекционных заболеваний желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В этиологии немаловажную роль играют нарушения питания (переедание, чрезмерное употребление жирной, жареной пищи, неправильное употребление витаминов и медикаментозных препаратов).

Чаще всего панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни, когда в протоках образуются конкременты, мешающие нормальной циркуляции секрета поджелудочной железы. В результате этого развивается внутрипротоковая гипертензия и застой желчи, что ведёт к её обратному забрасыванию. Агрессивные вещества, содержащиеся в желчи и панкреатическом соке, токсически воздействуют на ткань органа, приводя к хроническому асептическому воспалению и отёку. Возникает первая стадия заболевания. При дальнейшем прогрессировании присоединяется инфекция, образуются гнойные очаги, болезнь принимает тяжёлое течение с характерными клиническими симптомами обострения.

Воспаление может развиться и на фоне холецистита (воспаление желчного пузыря) или хронического гастродуоденита. В этом случае отмечается стремительное течение болезни.

Алкогольный хронический панкреатит

Развивается после длительного употребления алкогольных и спиртных напитков в анамнезе. Здесь воспаление возникает на фоне хронической интоксикации организма. Алкоголь токсически воздействует на ткань железы (повышая её секреторную активность), слизистую оболочку желудка и печень. Всё это в условиях непрерывного воздействия приводит к постепенному угнетению всех функций органа из-за омертвения отдельных клеточных элементов. На их месте образуется фиброзная ткань, участок железы воспаляется. Постепенно процесс охватывает орган целиком, приводя к хроническому панкреатиту с возникновением клинических симптомов.

Важно! Pancreatitis развивается не только на фоне длительного злоупотребления алкоголем. Известны случаи, когда острый воспалительный процесс возникал после однократного приёма больших доз спиртных напитков. На фоне проводимого лечения острый процесс стихал и переходил в хронический.

Симптомы

Болевые симптомы

Особенно характерны для фазы обострения. Боли постоянные или рецидивирующие, колющего характера. Локализоваться могут по всему животу либо в эпигастральной области (правом или левом подреберье). Иррадиируют боли в лопатку, поясницу, вниз живота. Отличительный признак панкреатита у взрослых – опоясывающий характер болей. Зачастую только по этому симптому удаётся дифференцировать диагноз. Они как обруч сжимают верхнюю часть живота. Симптом усиливается после приёма обильной пищи либо после жирных блюд, но могут и не иметь связи с приёмом пищи.

В фазу обострения хронического процесса боли нестерпимые, не купируются приёмом анальгетиков. Больной не может найти себе покоя, принимает вынужденное положение (лежа на боку с приведёнными к телу ногами). Обострение возникает на фоне нарушений диеты или после длительного нервно-психического перенапряжения.

Диспепсические нарушения

На первый план при хроническом панкреатите выходит рвота и метеоризм. Рвота в фазу обострения возникает перед возникновением болей либо на высоте болевого синдрома. Отличительная особенность симптомов – рвота не приносит облегчения состояния, как при других патологиях.

Метеоризм, отрыжка горьким, горький привкус во рту – все это связано с трудностями пищеварения, которые возникают из-за снижения ферментативной функции поджелудочной железы при хроническом pancreatitis. Помимо этого наблюдается жидкий стул с увеличенным содержанием в нём жиров, потеря аппетита, снижение веса.

Общесоматические симптомы

Слабость, вялость, усталость. Повышение температуры тела, которое особенно отмечается при обострении заболевания, незначительное. При билиарнозависимом панкреатите может наблюдаться желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.

Важно! Подъём температуры до 39°-40° С говорит о присоединении инфекционных осложнений. Если в сочетании с этим симптомом больной находится в критическом состоянии (состоянии шока, коллапса, бред, галлюцинации и другие нарушения деятельности центральной нервной системы, поверхностное частое дыхание, слабый нитевидный пульс), то его нужно срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии и последующего лечения.

Диагностика

Для подтверждения диагноза врач собирает жалобы, анализирует симптомы, проводит осмотр и назначает следующие анализы:

Общий анализ крови для подтверждения воспалительного процесса. В пользу панкреатита говорит увеличение количества лейкоцитов, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови, где определяют уровень амилазы, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ. Также обращают внимание на количество билирубина, фибриногена и общего белка. Основной признак обострения воспалительного процесса – пятикратное увеличение уровня амилазы в крови.
Биохимический анализ мочи для определения уровня амилазы (диастазы).
Ультразвуковое исследование, которое позволит не только визуализировать поджелудочную железу, но и другие органы брюшной полости (желчный пузырь и его протоки, печень, селезёнку).
В случае если вопрос стоит о хирургическом вмешательстве, то назначается диагностическое МРТ, МСКТ или лапароскопия. Эти обследования позволяют судить о степени деструктивного процесса.

Медикаментозное лечение

В фазе ремиссии

Больной должен соблюдать только основные принципы щадящей диеты. Медикаментозное лечение в эту фазу не назначается. Диета должна стать своеобразным образом жизни для пациента. Если пациент строго придерживался правил, то правильное питание может вывести заболевание в период стойкой ремиссии, либо «оттянуть» следующее обострение, тем самым остановив дальнейшее разрушение ткани железы.

У взрослых людей при хроническом панкреатите питание должно быть пятиразовым в одно и то же время. В рацион включается больше белковой пищи, жирные, жареные, острые блюда исключаются, так как они увеличивают нагрузку на поджелудочную железу. Также исключаются газированные и спиртные напитки, кофе, квас. Пациенту рекомендуют полностью отказаться от курения.

На завтрак употребляют основную часть углеводных продуктов. Это различные каши на молоке, картофельное пюре с отварным мясом.

Обед должен состоять из двух блюд: первое и второе. Первое блюдо – суп. Его готовят на нежирном мясном или овощном бульоне. На второе отваривают или готовят на пару нежирное мясо или рыбу. В качестве гарнира подойдут овощи, которые также отваривают или готовят на пару.

Ужин состоит из кисломолочных продуктов, творожных запеканок, нежирных сортов рыбы. Он должен быть очень лёгким и легко усваиваемым.

В качестве второго завтрака и полдника отлично подойдёт печёные груши и яблоки, пудинги, запеканки, овощи. Из напитков употребляют чаи, компоты, отвары трав, кисели. За день можно употребить кусочек подсушенного несвежего хлеба и десертную ложку сахара. В качестве подсластителя используют мед, но в небольшом количестве. От употребления свежего молока лучше отказаться, так как оно затруднительно для пищеварения.

В фазе обострения

В первые дни острой симптоматики показан полный голод, затем щадящая диета. Диету сочетают с медикаментозным лечением.

Для лечения боли больному назначаются анальгетики. Препараты первой линии – нестероидные противовоспалительные препараты. Они одномоментно снимают воспаление и боль, не вызывая при этом привыкания. В тяжёлых случаях в качестве альтернативы в лечении могут быть использованы наркотические анальгетики и блокада нервных стволов и сплетения. Если болевой симптом вызван закупоркой протока камнем, то назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин).

Кроме этого, в лечение добавляют глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. Они подавляют иммунный ответ организма, что в итоге приводит к снижению аутоагрессии против своих же клеток поджелудочной железы.

Для профилактики инфекционных осложнений при обострении активно применяются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). С целью восстановления объёма циркулирующей крови и выведения воспалительных токсинов, назначаются инфузионные вливания в больших объёмах. В тяжёлых случаях инфузионную терапию заменяет форсированный диурез.

В случае тяжёлого состояния пациента, он срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии, где проводят реанимационные мероприятия по лечению и восстановлению деятельности жизненно важных органов и систем организма. После стабилизации состояния пациента, решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Хирургическое лечение

Операция проводится строго по показаниям. Зачастую это является жизнесберегающим мероприятием.

В плановом порядке оперируются вторичные pancreatitis, которые возникли на фоне заболеваний билиарной системы. В этом случае лечится основное заболевание: холецистит либо желчнокаменную болезнь. После восстановительного периода симптомы исчезают, а заболевание переходит в стойкую ремиссию. Операции, проводимые при хроническом билиарнозависимом панкреатите:

Холецистэктомия (лапароскопическим или лапаротомным доступом).
Малоинвазивные вмешательства по поводу лечения и удаления конкрементов желчного пузыря. В условиях отсутствия оптической техники или при камнях больших размеров данное оперативное вмешательство проводится открытым лапаротомным доступом.

Экстренное оперативное вмешательство проводится при обширном панкреонекрозе, или при возникновении осложнений. В этом случае показания к операции следующие:

Тотальный или субтотальный панкреонекроз.
Подтверждённое данными КТ или МРТ наличие кист, абсцессов, псевдокист в ткани органа.
Наличие сообщений (свищей) поджелудочной железы с соседними органами или с внешней средой.
Подтверждённый данными КТ, МРТ и биопсией тканей рак поджелудочной железы.

После проведённого лечения пациенту назначается пожизненная заместительная ферментная терапия (Панкреатин и его аналоги), а также инсулинотерапия.

Образ жизни и режим питания

Обострение заболевания не имеет какой-либо периодичности и сезонности. Оно зависит от того, соблюдает ли пациент принципы диеты. Весь режим дня больного должен быть построен таким образом, чтобы он смог соблюдать основное время приёмов пищи, при этом готовить блюда согласно своему рациону питания. Отказ от жирных продуктов питания и блюд, увеличивающих нагрузку на железу, помогает устранить симптомы хронического панкреатита и его обострения.

Для скорейшего выздоровления, предотвращения очередного обострения и лечения в стационаре пациент должен полностью отказать от употребления алкоголя и курения сигарет, особенно если ему поставлен диагноз хронического алкогольного панкреатита. Раз в полгода проходите консультацию у своего лечащего врача, чтобы наблюдать в динамике за процессами, происходящими в поджелудочной железе. Эти простые советы помогут вам справиться с таким непростым недугом или предотвратить очередную госпитализацию в стационар.

Видео: Хронический панкреатит у взрослых

Источник