Иммунитет бактерий к антибиотикам

В 2017-м году стало известно о первой жертве нового штамма бактерии Klebsiella pneumoniae, или палочки Фридлендера. Американские врачи перепробовали 26 известных на тот момент в США антибиотиков, но так и не смогли спасти 70-летнюю соотечественницу, вернувшуюся из Индии.

Перед супербактерией-монстром оказались бессильны больше двух десятков антибиотиков, включая самые мощные препараты. За период с 2013 по 2017 год число зафиксированных лекарственно-устойчивых инфекций крови увеличилось на 35%, сообщают эксперты. Дальнейшее распространение антибиотикорезистентности представляет серьезную угрозу для современной медицины и, согласно прогнозам, к 2050 году будет ежегодно убивать 10 миллионов человек.

«Комсомолка» собрала советы ведущих микробиологов и врачей о главных правилах спасения от угрозы века.

1. Вместо таблеток — чай с медом

Это уже не просто рецепт народной медицины, а официальная рекомендация Минздрава Великобритании. Специалисты ведомства дали совет, как избежать неоправданного приема антибиотиков в одной из самых распространенных ситуаций — при кашле и боли в горле. Как показало исследование, почти 48% английских врачей выписывают кашляющим согражданам антибактериальные лекарства. В то время как першение в горле могло бы пройти само по себе или при поддержке тех самых народных средств.

— Мед действительно один из немногих природных продуктов, положительное влияние которого на иммунитет было доказано научно, — подтвердил «КП» директор Научно-клинического консультативного центра аллергологии и иммунологии, профессор, врач-аллерголог-иммунолог Юрий Смолкин.

Речь идет о качественном классическом меде, а не каком-нибудь новомодном «крем-меде» или другом продукте, где больше сахара и других добавок, чем природных веществ. И — увы: ценные свойства меда не пригодятся тем, кто страдает аллергией на сам продукт, пыльцу и другие компоненты, производимые пчелами.

Кроме меда специалисты советуют добавлять в чай лимон и имбирь. Официальных исследований, подтверждающих их лечебную силу нет, но известно, что эти натуральные добавки помогают снизить заложенность в носоглотке.

2. Не верьте мифу о досрочном окончании приема лекарства.

В последнее время в Интернете появились «разоблачения»: курс приема антибиотиков на самом деле можно прервать, как только у вас исчезли симптомы. Мол, на выработку устойчивости к антибиотикам это не повлияет, а у вас меньше полезной микрофлоры погибнет.

— Это вреднейший миф, ни в коем случае нельзя прекращать курс приема антибиотиков досрочно, — рассказал «КП» доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Роман Козлов. — Все данные говорят о том, что досрочный отказ от лечения антибактериальными препаратами многократно повышает риск возникновения штаммов бактерий, устойчивых к антибиотикам.

3. Правильная диагностика.

Во-первых, важно определить, какая инфекция у пациента — бактериальная или вирусная. Во втором случае антибиотики не только не помогут, но еще и навредят. Как организму больного, так и обществу — повышая риск формирования антибиотикорезистентности.

Во-вторых, классы антибиотиков заточены на различные виды бактериальных инфекций. В-третьих, если инфекция у конкретного пациента протекает долго и плохо поддается лечению, то не исключено, что у него уже есть бактерии с устойчивостью к определенным антибиотикам. Это показывает соответствующий анализ: исследование на определение чувствительности к антибиотикам.

Словом, выбирать подходящий случаю антибиотик и начинать его прием можно исключительно после консультации врача, в один голос подчеркивают все эксперты. Толковый доктор принимает решение с учетом всех перечисленных моментов.

4. Соблюдение правил гигиены.

Да-да, как ни банально это звучит, но — вдумайтесь.

— Устойчивые к антибиотикам бактерии есть абсолютно везде. Их огромное количество в нашем окружении, они могут передаваться от человека к человеку, от человека к животному и наоборот, — говорит доктор медицинских наук, заместитель главврача по эпидемиологической работе НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Ольга Ершова. — Низкий уровень гигиены способствует дальнейшему распространению опасных для нас бактерий. Каждый новый инфицированный становится и новым распространителем, источником инфекции. А высокая плотность контактов в современном мире приводит к моментальному, веерообразному распространению генов антибиотикорезистентности.

Специалисты призывают соблюдать самые простые, но реально спасительные правила: мыть руки, в том числе обязательно после общения с домашними животными; тщательно споласкивать продукты; быть особенно осторожным в тропических странах, где поджидает риск новых экзотических инфекций.

5. Грамотный выбор продуктов.

«80% антибиотиков применяются для животных. Эти лекарства не должны попадать в еду, но попадают, — рассказала в одном из интервью «КП» руководитель Роспотребнадзора Анна Попова. — Мы ищем в продукции не только антибиотики, о которых производитель заявил, но и те химические вещества, о которых производитель умолчал. Были случаи, когда в мясе находили антибиотики, не заявленные изготовителем».

По законодательству Роспотребнадзор проверяет продукты на содержание антибиотиков выборочно. По словам Анны Поповой, антибактериальные лекарства находят примерно в 1% проб.

— Все-таки в России одни из самых жестких в мире требований по остаточным концентрациям антибиотиков в пищевых продуктов, — говорит главный микробиолог Минздрава Роман Козлов. — В некоторых странах, например, антибиотики разрешены не только для борьбы с инфекциями у животных, но и как стимуляторы роста в животноводстве (прием антибиотиков дает прибавку веса. В том числе, это возможно и у людей, предполагают эксперты. — Ред.). Особенно этим злоупотребляют в США. Есть данные: в медицине для людей там используется суммарно около 1,3 млн кг антибиотиков в год, а у животных для стимуляции роста — 11,2 млн кг. То есть в 10 раз больше!

Впрочем, нельзя исключить, что некоторые российские производители тоже не прибегают к таким ухищрениям. А каждый купленный кусок мяса на экспертизу не отнесешь. Специалисты по здоровому питанию советуют как минимум стараться чаще покупать дикую морскую рыбу. У той, что выращена в рыбхозяйствах, вероятность содержания лекарственных веществ выше.

В ТЕМУ

Как появляются микробы-монстры

— У бактерий, как и у всех живых существ, постоянно возникают случайные изменения, то есть мутации в ДНК, — поясняет кандидат биологических наук, руководитель лабораторного подразделения НИИ антимикробной химиотерапии Михаил Эйдельштейн. — При этом микробы очень быстро размножаются, и у них происходит гораздо больше мутаций, чем у других существ. Даже в отсутствие антибиотика резистентность может существовать у отдельных микробных клеток с частотой десять в минус шестой — минус двадцатой степени. То есть на триллион бактериальных клеток может появиться одна, несущая случайную мутацию, благодаря которой она будет устойчива к антибиотикам.

Когда мы применяем антибиотик, то уничтожаем чувствительные к нему бактериальные клетки. Но если при этом резистентная бактериальная клетка не погибла — например, наша иммунная система не справилась с ней, то на фоне применения антибиотика может начаться селективное (избирательное. — Авт.) размножение именно этих резистентных клеток. Так формируется новый устойчивый штамм бактерии.

В феврале мы попросили читателей задать нам вопросы об антибиотиках и всем, что с ними связано. Медицинский редактор Дарья Саркисян прочитала все три тысячи вопросов, выбрала самые популярные и интересные и ответила на них.

Антибиотики и противовирусные препараты — это разные вещи?

Коротко. Да.

Антибиотики — это препараты, которые борются с бактериями, то есть микроорганизмами, иногда вызывающими различные инфекции, например стрептококковую ангину, цистит, сифилис и многие другие. Антибиотики никак не могут повлиять на вирусы — инфекционные агенты, про которые до сих пор нет единого мнения, можно ли их назвать живыми. Вирусы становятся причиной острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), ВИЧ-инфекции, кори и прочих. Для борьбы с некоторыми вирусами есть противовирусные препараты. Тех, что доказали свою эффективность, очень немного. Это, например, средства для борьбы с гепатитом C, вирусом простого герпеса и ВИЧ.

Однако может быть так, что на фоне вирусной инфекции развивается . Тогда действительно могут понадобиться антибиотики, но в качестве профилактики их назначают редко. Например, при ОРВИ такой подход не доказал свою эффективность. Однако врачи продолжают назначать антибиотики без показаний, даже при вирусных инфекциях, и на это есть несколько причин. Одна из главных — пациенты или их родственники ждут, что будет назначено какое-то лечение, хотя в действительности может не требоваться никаких препаратов. Так делают не только в России, но и в других странах. Например, в США и Великобритании.

От антибиотиков портится иммунитет?

Коротко. От обычных — нет.

Но бывают специальные препараты, которые подавляют развитие клеток. «Есть антибиотики, которые даже сначала , а уже потом так называемые , — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ аллерголог-иммунолог клиники „Рассвет“ (Москва) и основатель Центра доказательной медицины „Умка+“ (Ростов-на-Дону) Умар Хасанов. — Один из наиболее известных — это дактиномицин. <…> По поводу иммуносупрессивного эффекта „стандартных“ антибиотиков нет данных, и это не более чем миф. Более того, есть ряд , которые требуют ежедневного приема антибактериальных препаратов в течение многих лет».

Что будет если не закончить курс?

Коротко. Неизвестно.

Это сложный вопрос. До недавнего времени основные медицинские организации единодушно высказывались за то, что незаконченный курс антибиотиков ведет к появлению и распространению устойчивых к лекарствам бактерий. Потому что, если курс прервать раньше времени, только самые стойкие бактерии останутся в организме. Но в последние годы активно стали обсуждать, что, возможно, назначаемые курсы слишком длительные. С появлением новых данных рекомендации меняются, но вопрос «Можно ли не заканчивать курс антибиотиков?» все еще дискуссионный. Пока единого мнения нет, лучше следовать назначению грамотного врача.

Но проблема с нарастающей устойчивостью бактерий к антибиотикам остается. Уже есть такие микроорганизмы, которые устойчивы ко всем лекарствам. И это связывают с избыточным использованием антибиотиков и у людей, и в сельском хозяйстве. Один из способов предотвратить применение этих препаратов — вакцинация.

Какие антибиотики эффективнее — в таблетках или уколах?

Коротко. Без разницы.

Если человек может глотать и у него нет рвоты, то лучше обойтись без внутривенного или внутримышечного введения. Это справедливо и для многих других препаратов — не только антибиотиков. Дело в том, что зачастую эффект от лекарства одинаковый, а прием через рот не связан с различными неприятными последствиями вроде абсцессов, гематом и повреждения нервов. Не говоря уже о том, что внутримышечные инъекции и капельницы — это обычно больно.

Антибиотики «сажают» печень?

Коротко. Иногда.

Некоторые антибиотики действительно могут привести к повреждению печени — острому или хроническому. По разным оценкам, лекарства (все вместе, не только антибиотики) приводят к такому результату в 10–15 случаях на 10–100 тысяч человек, принимающих рецептурные препараты. Но обычно все в таких случаях заканчивается хорошо, особенно если вовремя обратить внимание на симптомы, которые могут быть неспецифичными (тошнота, сыпь, головная боль) или более характерными (темная моча, желтуха). Впрочем, их часто не бывает, поэтому врач может назначать некоторые анализы с определенной периодичностью, чтобы вовремя выявить изменения. Чаще остальных антибиотиков к такому эффекту приводит сочетание амоксициллина и клавулановой кислоты, которое используется, в частности, при среднем отите, пневмонии и риносинусите.

Нужно ли принимать пробиотики или есть йогурт, чтобы не было диареи от антибиотиков?

Коротко. Их эффективность не доказана.

Антибиотики убивают не только бактерии, вызвавшие инфекцию, но и те, что живут в организме и помогают ему функционировать. Это может привести к достаточно неприятным и даже опасным последствиям. Бывает, что все заканчивается несколькими случаями диареи во время курса антибиотиков. Но иногда у человека развивается инфекция, вызванная бактерией Clostridioides difficile, что в крайних случаях рекомендуют лечить даже трансплантацией кала от здорового донора. Существуют и отдаленные последствия приема антибиотиков (в частности, повышается риск развития заболеваний иммунной системы). Поэтому желание врачей и пациентов как-то восстановить нормальную микрофлору понятно. Но надежных способов для этого нет.

Главный кандидат — пробиотики, то есть микроорганизмы, которые, как предполагается, могут принести пользу здоровью. Они могут продаваться как БАДы или же в составе некоторых продуктов (например, йогуртов). Пока недостаточно данных для того, чтобы врачи могли рекомендовать их в качестве профилактики одного из самых серьезных последствий приема антибиотиков — инфекции, вызванной бактерией Clostridioides difficile. Хотя есть некоторые данные, что такой подход может сработать у определенных групп пациентов. Но результаты исследований, которые есть для одних штаммов, нельзя применять к другим. Кроме того, тяжелобольным людям пробиотики могут навредить. Эффективность пробиотиков против диареи, вызванной антибиотиками, не доказана.

Бактериофаги могут заменить антибиотики?

Коротко. Пока неизвестно.

Бактериофаги — это вирусы, которые борются с бактериями. Их активно использовали в Советском Союзе; в Европе и Америке они стали популярны относительно недавно, но преимущественно среди основателей стартапов. Врачи используют бактериофаги в крайнем случае, когда бактерии устойчивы к известным антибиотикам. И результат не всегда успешный, даже несмотря на то, что бактериофаги подбираются для каждого пациента отдельно. Часть предварительных исследований с переменным успехом показывает эффективность бактериофагов, однако в рекомендации врачебных организаций их пока нет. На Западе эта терапия считается экспериментальной.

Почему нельзя самому подобрать антибиотик?

Коротко. Нужно учесть очень много факторов.

Подбор антибиотика зависит не только от диагноза (который еще нужно правильно поставить) — влияет и то, чем человек лечился раньше, есть ли у него противопоказания, и, , каковы лабораторные результаты чувствительности бактерий к антибиотикам. Иногда даже при подтвержденной бактериальной инфекции врач может : от наблюдения будет потенциально больше пользы, чем от лекарственных средств с возможными нежелательными реакциями. Такие моменты прописаны в руководствах национальных и международных врачебных сообществ. Из-за всех этих факторов антибиотики иногда рекомендуют принимать не так, как указано в инструкции в упаковке (хотя такое решение достаточно спорно с юридической точки зрения).

Кроме того, в России в продаже есть антибиотики, которые не продемонстрировали свою эффективность и безопасность в соответсвии со стандартами доказательной медицины как минимум в той области, в которой по инструкции рекомендуются к применению. Например, грамицидин С (входит в состав «Граммидина» и «Софрадекса»). Также до 2016 года можно было купить «Биопарокс» (фузафунгин), затем его продажу запретили из-за нежелательных реакций. Некоторые антибиотики рекомендуется использовать в виде спреев при насморке, хотя в современных руководствах по лечению этого состояния ничего подобного нет.

Как правильно утилизировать просроченные антибиотики?

Коротко. Их нельзя просто выбрасывать.

В России для пациентов нет способа правильно избавиться от лекарств, не навредив окружающей среде. Например, в США их централизованно принимают в специальных пунктах. В издании Recycle считают, что «на данный момент единственный способ правильно утилизировать лекарственные средства из домашней аптечки — это „пристроить“ их знакомым из частной клиники, которые могут оформить вашу просрочку вместе со своими отходами». В остальных случаях нужно просто сделать так, чтобы лекарства случайно не оказались доступны животным или детям. Для этого таблетки или капсулы нужно вынуть из блистера, смешать с чем-нибудь, что никого не заинтересует (например, с землей), и закрыть в пакете или банке. И уже после этого выбросить в мусорный бак.