Иммунитет и хирургические вмешательства

Многочисленными исследованиями установлено, что лечение не может являться успешной, так как сохраняется стойкий дефицит факторов иммунной защиты, особенно ярко выраженный у больных с сепсисом.

При локализованных гнойных хирургических инфекциях отмечается определенный дефицит лишь отдельных звеньев иммунной системы различной степени тяжести. В связи с этим становится ясным, что иммунотерапия должна основываться на выполнении определенных клинико-лабораторных тестов (клинический анализ крови и иммунограмма) и быть направлена на коррекцию или замещение дефицита конкретного звена иммунной защиты.

В последние годы появилось множество препаратов, воздействующих на иммунную систему организма, которые широко применяются в практике лечения инфекционных поражений мягких тканей. Однако отношение различных авторов к иммунотерапии и иммунокоррекции при гнойной хирургической инфекции нельзя считать однозначным. Установлено, что большинство современных иммунных препаратов при хирургических инфекциях существенно не влияют на сроки лечения больных, развитие осложнений, снижение уровня летальности. Экспериментально определено, что иммунотерапия не влияет на интенсивность размножения бактерий в первичном очаге и не предупреждает колонизацию открытой раны госпитальными штаммами микрофлоры. Роль иммунотерапии, по мнению многих авторов, заключается лишь в возможности предупреждения распространения инфекции.

Иммунотерапия у больных с гнойной хирургической инфекцией может осуществляться в виде пассивной иммунотерапии сывороточными препаратами, активной иммунизации и иммунокоррекции (иммуномодуляции).

Ведущую роль с позиций доказательной медицины играют средства для пассивной иммунотерапии. В клинической практике применяют гипериммунную антистафилококковую плазму, антистафилококковый у-глобулин и препараты иммуноглобулинов. Сывороточные препараты используют только в остром периоде заболевания. Показаниями для применения указанных препаратов является выраженная токсинемия при дефиците собственных антитоксических способностей организма, который прежде всего развивается у больных с хирургическим сепсисом. Пассивная иммунотерапия показана и наиболее эффективна на ранних стадиях и в разгар острого сепсиса при максимальном уровне интоксикации и дефиците В-лимфоцитов, IgMи G. На поздних стадиях сепсиса, при его подостром течении, а также при высоком количестве В-лимфоцитов введение сывороточных препаратов считается противопоказанным.

Антистафилококковый у-глобулин вводят внутримышечно по 3-5 мл ежедневно или через день в количестве 10 вливаний. Гипериммунную антистафилококковую плазму вводят внутривенно из расчета 4-8 мл/кг ежедневно или через день, также в количестве 10 переливаний.

Использование для пассивной иммунотерапии внутривенного введения иммуноглобулинов в настоящее время является единственным из доказанных эффективных методов лечения тяжелой хирургической инфекции, сопровождающейся развитием сепсиса. Это утверждение прежде всего относится к препарату «Пентаглобин» («BiotestPharma»), получившему доказательную базу на основе многоцентровых слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований. Препарат содержит иммуноглобулины классов А, М, G, обладает активностью в отношении большинства клинически значимых медиаторов воспаления (фактора, активизирующего тромбоциты (ФАТ), эндотоксина, фактора некроза опухоли, интерлейкинов, оксида азота, брадикинина, метаболитов циклооксигеназы, эндорфинов, лейкоцитарных эластаз, перекисных радикалов, комплемента и др.).

Для активной иммунизации больных наиболее широко применяют стафилококковый анатоксин и значительно реже поливакцины, например поливалентную синегнойную вакцину. Четких указаний на показания, схемы, дозы и сроки их применения до настоящего времени не выработано. Истинная оценка эффективности активной иммунизации затруднена в связи с тем, что препараты не прошли рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Сообщения об использовании препаратов активной иммунизации носят разноречивый характер. Сообщается как о положительном влиянии на изменения в иммунной системе, которые определяются в виде стимуляции выработки IgM, повышении титров а-антитоксина, стафилолизинов и агглютининов, так и об угнетающем действии на систему В-лимфоцитов и стимуляцию Т-супрессоров.

Наиболее эффективным считают использование стафилококкового анатоксина для профилактики послеоперационных гнойных осложнений у иммунокомпромети-рованных больных. Поливалентную синегнойную вакцину применяют при лечении тяжелой гнойной инфекции, вызванной синегнойной палочкой. Однако в большинстве случаев отмечают низкую эффективность препаратов активной иммунизации в лечении хирургической инфекции, в связи с чем ставится вопрос о целесообразности их применения.

В последние годы в клиническую практику вошли препараты иммуномодули-рующего действия, имеющие вполне четкие обоснованные клинико-лабораторные показания к применению.

Левамизол обладает регулирующим действием на систему Т-лимфоцитов, корригирует соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, стимулирует фагоцитоз. Показанием к его назначению являются рецидивирующие гнойные заболевания, сопровождающиеся дефицитом Т-лимфоцитов и нейтрофилов.

Т-активин является иммуномодулирующим препаратом полипептидной природы. При иммунодефицитных состояниях препарат нормализует количественные и функциональные показатели Т-звена системы иммунитета, стимулирует продукцию лимфокинов, интерферона.

Ликопид обладает способностью активировать фагоцитоз, повышать активность лизосомальных ферментов, стимулирует секрецию макрофагами противовоспа) тельных цитокинов, усиливает синтез иммуноглобулинов и др.

Циклоферон, являющийся индуктором эндогенного интерферона, в последниегоды нашел широкое применение в клинике. Реализация основных механизмов действия приводит также к стимуляции фагоцитоза, секреторной активное^ ^ фагов и их хемотаксиса, нормализации субпопуляций Т-лимфоцито показан при лечении острых и хронических гнойно-воспалительных различного генеза, а также для лечения и профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

Помимо указанных препаратов иммуномодулирующими свойствами обладает ряд Других медикаментозных средств, к которым относят ронколейкин, миелопид, цитофлавин, имунофан, полиоксидоний, деринат и др.

Проведение коррекции нарушений иммунного статуса проводят в зависимости от степени тяжести угнетения иммунного ответа. При локализованных гнойных процессах в основном проводят иммуностимулирующую терапию (Т-активин, левами-зол, миелопид, циклоферон, полиоксидоний и др.). При распространенных гнойных процессах, сопровождающихся изменениями иммунограммы по IIтипу целесообразно применение комбинированной иммуностимулирующей и иммунозаместительной терапии (пентаглобин, интраглобин и др.). При распространенных гнойных процессах с развитием тяжелого сепсиса и септического шока иммуностимуляция неэффективна в связи с резким угнетением большинства факторов защиты, невозможностью адекватного ответа на стимуляцию, ввиду чего возможна только заместительная иммунотерапия.

Источник

Хирургическая агрессия, представляющая собой мощное повреждающее воздействие на организм, по законам стресса и адаптации, сформулированным Г. Селье применительно к действию особо сильных (стрессовых) раздражителей, приводит к развитию в организме сложных, многообразных адаптационных сдвигов гомеоста-за. В ответ на поступление в ЦНС мощного ноцицептивного потока вступают в действие механизмы формирования боли как психофизиологического акта, предупреждающего организм об опасности и включающего в себя болевое ощущение и реакции на боль: моторные, вегетативные, эмоциональные, поведенческие, гуморальные. Одновременно включаются адаптивные, гомеостатические механизмы антистрессовой саморегуляции, так называемые эндогенные анальгетические системы.

По материалам ВОЗ, к факторам стресса относят и травмы, и хирургические операции, которые являются стрессом для организма, приводящим к транзиторному снижению его иммунореактивности. Определяющая роль в возникновении и/или усугублении предшествующей иммунологической недостаточности отводится хирургическому вмешательству, операционному воздействию, травме.

Операционный стресс в своем развитии проходит несколько последовательных стадий, что позволяет представить его в виде многоступенчатого процесса: афферентная импульсация, возбуждение вегетативных подкорковых центров и коры головного мозга, активация симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, стрессовая перестройка кровообращения и, как следствие, — развитие метаболического ацидоза, кислородного долга.

Практически при всех хирургических вмешательствах страдают основные компоненту иммунитета:

Т-лимфоциты;
фагоцитарные клетки;
содержание и соотношение антител;
система цитокинов.

Наиболее ярким событием первых суток после операции является уменьшение содержания общего числа Т-лимфоцитов (CD3+) в крови. Важно отметить, что соотношение CD3+CD4+ и CD3+CD8+ субпопуляций Т-клеток чаще всего не изменяется. Сходные данные получены как в эксперименте, так и в клинике. При этом в ряде случаев при операциях у онкологических пациентов наблюдалось, напротив, увеличение числа Т-лимфоцитов, например при нефроуретроэктомии. И все же у неонкологических больных уже в первые сутки после операции, как правило, уменьшается число Т-лимфоцитов с одновременным снижением их функциональной активности в тесте гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Это состояние сохраняется до 9-14 дней. При этом лимфоциты теряют способность к пролиферации и синтезу ряда цитокинов. Наибольшее значение имеет снижение содержания ИЛ-2, что связано как со снижением его синтеза Т-лимфоцитами с рецептором CD4+, так и с появлением в сыворотке растворимого рецептора для ИЛ-2 (ИЛ-2Р), который является ингибитором ИЛ-2. Пик концентрации ИЛ-2Р в сыворотке крови наблюдается на третьи сутки после операции. Длительность этого дефекта и степень его выраженности зависят от характера вмешательства и переливания крови.

В механизмах послеоперационной иммуносупрессии выделяют нарушение клеточного иммунитета: снижение Т-хелперов и подавление их функций, активизацию Т-супрессоров; угнетение синтеза антител, нарушение функции макрофагов и гра-нулоцитов; уменьшение числа нейтрофилов с рецепторами для Fc-фрагмента иммуноглобулинов; резкое снижение способности к продукции ИЛ-2; подавление функции естественных киллеров. При этом имеет место лимфопения, депрессия системы Т-клеток (главным образом за счет СБ4+-лимфоцитов-хелперов), подавление кожных реакций ГЗТ, снижение активности гуморального фактора тимуса. Показано, что спленэктомия способствует развитию инфекции, в первую очередь бактериемии и сепсису вследствие утраты спленэктомированными больными способности к клиренсу от бактерий, нарушению синтеза иммуноглобулинов, механизмов активации комплемента, снижению активности естественных киллеров и реакции на митогены.

Изменения в системе фагоцитарных клеток носят как качественный, так и количественный характер. При этом наиболее характерно снижение содержания нейтрофилов и моноцитов. Функциональные дефекты фагоцитарной активности нейтрофилов в послеоперационном периоде в основном связаны с угнетением бактерицидных систем фагоцитов — прежде всего механизмов кислород-зависимой бакте-рицидности. Важно отметить, что наибольшее нарушение функции фагоцитарных клеток наблюдается в непосредственной близости от того органа, на котором проводится операция. Описано также влияние наблюдаемого в результате оперативного вмешательства увеличения концентрации глюкозы в сыворотке крови на функни фагоцитов, аналогичное таковому при сахарном диабете. Однако наиболее серьезны последствия имеют нарушения экспрессии антигенов HLA-DR и HLA-DQ на макрфагах, что отрицательно влияет на процесс представления антигенов. Последний дефект отражается на способности индуцировать специфический антиинфекционный иммунитет, создает условия для аутоиммунных проявлений воспаления.

В послеоперационном периоде достаточно часто встречаются различные нарушения соотношения основных классов иммуноглобулинов, а в ряде случаев — содружественное снижение всех классов иммуноглобулинов (IgA, IgM и IgG). Описано также появление в сыворотке крови больных в послеоперационном периоде особого кислого белка, подавляющего иммунитет, в частности наиболее авидный класс IgG.

Как правило, пик иммунологических нарушений практически по всем параметрам наблюдается со 2-го дня после операции и длится от 7 до 28 дней. В настоящее время становятся ясными некоторые основные иммунологические механизмы развития иммунных нарушений после оперативного вмешательства. Прежде всего следует отметить нарушение соотношения цитокинов, синтезируемых соответственно макрофагами (ФНО-а, ИЛ-1) и CD4+-лимфоцитами (ИЛ-2). При этом две субпопуляции Т-хелперов (ТЫ и Th2, контролируют посредством цитокинов соответственно клеточный (ИНФ-у, ФНО, ИЛ-2) и гуморальный (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 и др.) иммунитет. Цитокины ТЫ ингибируют Th2 и наоборот, что является проявлением саморегуляции иммунной системы. Нарушения в этой системе лежат в основе многих проблем послеоперационного периода. Так, при развитии сепсиса и перитонита хорошо известны две фазы функционального состояния фагоцитов (моноциты, макрофаги, нейтрофилы): первая — фаза гиперактивации, совпадающая с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИНФ-у), вторая — резкое снижение фагоцитарной активности этих клеток и Т-лимфоцитов, называемое «иммунологическим параличом». Важно подчеркнуть, что экспериментальные и клинические исследования по дифференцированному подходу к коррекции иммунитета в эти два периода, т.е. подавление в первой и стимуляция во второй, позволили значительно снизить показатели летальности при сепсисе.

Источник

Хирургическая агрессия, представляющая собой мощное повреждающее воздействие на организм, по законам стресса и адаптации, сформулированными Г.Селье применительно к действию особо сильных (стрессовых) раздражителей, приводит к развитию в организме сложных, многообразных адаптационных сдвигов гомеостаза. В ответ на поступление в ЦНС мощного ноцицептивного потока вступают в действие механизмы формирования боли, как психофизиологического акта, предупреждающего организм об опасности и включающего в себя ощущение и реакции на боль: моторные, вегетативные, эмоциональные, поведенческие, гуморальные. Одновременно включаются адаптивные, гомеостатические механизмы антистрессовой саморегуляции, так называемые эндогенные анальгетические системы.

Операционный стресс, в своем развитии проходит несколько последовательных стадий, что позволяет представить его в виде многоступенчатого процесса: афферентная импульсация, возбуждение вегетативных подкорковых центров и коры головного мозга, активация симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, стрессовая перестройка кровообращения и как следствие ее, развитие метаболического ацидоза, кислородного долга.

Практически при всех хирургических вмешательствах страдают все основные компоненты иммунитета:

— Т-лимфоциты;

— фагоцитарные клетки;

— содержание и соотношение антител;

— система цитокинов.

Наиболее ярким событием первых суток после операции является уменьшение в крови содержания общего числа Т-лимфоцитов (CD3+). Важно отметить, что соотношение CD3+CD4+ и CD3+CD8+ субпопуляций Т-клеток чаще всего не изменяется. Сходные данные получены и в эксперименте, и в клинике. При этом в ряде случаев при операциях у онкологических пациентов наблюдалось, напротив, увеличение числа Т-лимфоцитов, например при нефроуретроэктомии . И все же у неонкологических больных уже в первые сутки после операции, как правило, уменьшается число Т-лимфоцитов с одновременным снижением и их функциональной активности в ГЗТ-тесте. Это состояние сохраняется до 9-14 дней. При этом лимфоциты теряют способность к пролиферации и синтезу ряда цитокинов . Наибольшее значение имеет снижение содержания ИЛ-2 ,что связано как со снижением его синтеза СD4+-Т-лимфоцитами, так и с появлением в сыворотке растворимого рецептора для ИЛ-2 (ИЛ-2Р), который является ингибитором ИЛ-2. Пик концентрации ИЛ-2Р в сыворотке крови наблюдается на 3 сутки после операции. Длительность этого дефекта и степень его выраженности зависят от характера вмешательства и переливания крови.

В механизмах послеоперационной иммуносупрессии выделяют нарушение клеточного иммунитета — снижение Т-хелперов и подавление их функций, активизация Т-супрессоров; угнетение синтеза антител, нарушение функции макрофагов и гранулоцитов; уменьшение числа нейтрофилов с рецепторами для Fc фрагмента иммуноглобулинов; резкое снижение способности к продукции ИЛ-2; подавление функции естественных киллеров. При этом имеет место лимфопения, депрессия системы Т-клеток (главным образом за счет CD4 лимфоцитов хелперов), подавление кожных реакций ГЗТ, снижение активности гуморального фактора тимуса. Показано, что спленэктомия способствует развитию инфекции, в первую очередь, бактериемии и сепсису вследствие утраты спленэктомированными больными способности к клиренсу бактерий, нарушению синтеза иммуноглобулинов, механизмов активации комплемента, снижению активности естественных киллеров и реакции на митогены.

Изменения в системе фагоцитарных клеток носят как качественный, так и количественный характер. При этом наиболее характерно снижение содержания нейтрофилов и моноцитов. Функциональные дефекты фагоцитарной активности нейтрофилов в послеоперационном периоде в основном связаны с угнетением бактерицидных систем фагоцитов и, прежде всего, механизмов кислородзависимой бактерицидности. Важно отметить, что наибольшее нарушение функции фагоцитарных клеток наблюдается в непосредственной близости от того органа, на котором проводится операция. Описано также влияние наблюдаемого в результате оперативного вмешательства увеличения концентрации глюкозы в сыворотке крови на функцию фагоцитов, аналогичное таковому при сахарном диабете. Однако, наибольшие последствия имеют нарушения экспрессии HLA-DR и HLA-DQ антигенов на макрофагах, что нарушает процесс представления антигенов. Последний дефект отражается на способности индуцировать специфический антиинфекционный иммунитет, создает условия для аутоиммунных проявлений воспаления.

В послеоперационном периоде достаточно часто встречаются различные нарушения соотношения основных классов иммуноглобулинов, а в ряде случаев -содружественное снижение всех классов иммуноглобулинов (IgA, IgM и IgG). Описано также появление в сыворотке крови больных в послеоперационном периоде особого кислого белка, подавляющего иммунитет, в частности наиболее авидный класс IgG .

Как правило, пик иммунологических нарушений практически по всем параметрам наблюдается со 2-го дня после операции и длится от 7 до 28 дней. В настоящее время становятся ясными некоторые основные иммунологические механизмы развития иммунных нарушений после оперативного вмешательства. Прежде всего, следует отметить нарушение соотношения цитокинов, синтезируемых соответственно макрофагами (ФНО -α , ИЛ-1) и CD4+ лимфоцитами (ИЛ-2). При этом две субпопуляции хелперов Тh-1 и Тh-2 контролируют посредством цитокинов соответственно клеточный (ИФ -γ, ФНО — α, ФНО, ИЛ-2) и гуморальный (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 и др.) иммунитет (22). Цитокины Тh-1 ингибируют Тh-2, и наоборот, что является проявлением саморегуляции иммунной системы. Нарушения в этой системе лежат в основе многих проблем послеоперационного периода. Так, при развитии сепсиса и перитонита хорошо известны две фазы функционального состояния фагоцитов (моноциты, макрофаги, нейтрофилы): первая — фаза гиперактивации, совпадающая с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ФНО — α, ИЛ-1, ИФ — γ), и вторая резкое снижение фагоцитарной активности этих клеток и Т-лимфоцитов, называемое «иммунологическим параличом». Важно подчеркнуть, что экспериментальные и клинические исследования по дифференцированному подходу к коррекции иммунитета в эти два периода, то есть подавление в первой и стимуляция во второй, позволили значительно снизить показатели летальности при сепсисе.

Дата добавления: 2015-09-20; просмотров: 917 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов