Иммунитет и средства специфической профилактики при столбняке
Столбняк – одна из самых тяжелых инфекционных болезней, вызываемая токсином микроорганизма Clostridiumtetani(клостридии столбняка), вызывающим мышечное напряжение и судороги.
Столбняком могут заразиться люди всех возрастов, чаще более серьезные формы встречаются у новорожденных и их матерей, если матери не защищены от столбняка вакциной, столбнячным анатоксином.
Столбняк, возникающий во время беременности или в течение 6 недель после окончания беременности, называется «столбняком у матерей», а столбняк, возникающий в течение первых 28 дней жизни, называется «столбняком новорожденного».
Летальность от столбняка в развитых странах достигает 25%, в развивающихся странах – 80%. Ежегодно в России регистрируется около 30-35 случаев заболевания столбняком с летальностью 38-39%. Около 70% заболевших составляют люди старше 65 лет.
Столбнячная палочка широко распространена в природе. Она находится в почве, а также является частым и безвредным обитателем кишечника многих домашних и диких животных и человека. Токсин, выделяемый клостридией в кишечнике не всасывается кишечной стенкой и опасности не представляет. Болезнь возникает лишь при проникновении возбудителя в организм — в случае попадания в раневую поверхность зараженной почвы.
В настоящее время столбняк развивается в основном после травм нижних конечностей. Для развития столбняка достаточно глубокого прокола мягких тканей.
Токсин возбудителя проникает в организм через поврежденную кожу и реже через поврежденные слизистые оболочки.
Инкубационный период заболевания продолжается от 3 до 21 дня (минимальный – несколько часов, максимальный – 60 дней).
Клиническая картина заболевания.
Столбняк начинается с судорог лицевых мышц, затем присоединяются спазмы мускулатуры спины и генерализованные тонические судороги. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей. Длятся судороги от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно. Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, включение света, звуки).
Причиной внезапной смерти может стать спазм мышц гортани.
Осложнения столбняка:
В период клинических проявлений, по причине мышечного спазма и застойных явлений могут возникнуть бронхиты, пневмонии, инфаркт миокарда, сепсис, переломы костей и позвоночника, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, отрыв мышц от костей, тромбоз вен, эмболия лёгочных артерий, отёк лёгких. Далее развиваются такие осложнения как деформация позвоночника, изменения формы позвоночника и суставов (контрактуры).
Лечение столбняка требуется проводить в медицинском учреждении, часто в лечебно-диагностическом центре. Введение антитоксического иммуноглобулина при уже развившихся симптомах заболевания неэффективно.
После перенесенного заболевания иммунитет у людей не вырабатывается, в связи с чем возможно повторное заражение столбняком.
Профилактика столбняка.
Профилактика столбняка проводится в двух направлениях – профилактика травм, а также специфическая профилактика болезни.
Специфическая профилактика является единственным эффективным способом профилактики столбняка.
В России согласно Национальному календарю профилактических прививок всем детям вводят анатоксин столбнячный, который находится в составе комбинированных вакцин.
Вакцины против столбняка:
АС – столбнячный анатоксин (водится при необходимости, например, при колотых травмах),
АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина,
АДС – Адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина,
АДС-м – Адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина.
Согласно Национальному календарю профилактических прививок, вакцинация проводится троекратно, с интервалом 45 дней (дети в возрасте 3 месяцев, 4,5, 6) и однократной ревакцинацией через 12 месяцев после 3-й прививки, т.е. в 18 месяцев жизни. Далее проводится ревакцинация АДС-М-анатоксином в 7 и 14 лет.
Послепрививочный иммунитет сохраняется не более10 лет. Соответственно, ревакцинацию рекомендовано проводить каждые 10 лет.
Профилактика столбняка разделяется на плановую (прививка от столбняка) и экстренную (осуществление иммунопрофилактики с помощью противостолбнячной сыворотки или АС-анатоксина). Также, профилактические мероприятия принято разделять на специфические и неспецифические (обработка раневой поверхности).
Специфическая профилактика столбняка подразумевает проведение вакцинации, использование сывороток, иммуноглобулинов и анатоксинов.
Столбняк – профилактика
Наиболее эффективными методами предупреждения развития и снижения заболеваемости населения контролируемыми инфекциями (заболевания, против которых разработаны вакцины) являются плановые профилактические прививки.
Справочно. За счет активного проведения массовой вакцинации населения, в России удалось полностью искоренить акушерский столбняк, отличающийся тяжелейшим течением и стопроцентными показателями смертности, а также существенно снизить заболеваемость столбняком у детей и взрослых.
На данный момент отмечаются только спорадические эпизоды столбняка (до сорока за год). Уровень смертности от данного заболевания в России составляет от 10 до 13 случаев в год.
В малоразвитых странах, где плановая профилактика столбняка проводится в недостаточном объеме, до сих пор отмечают высокую смертность от столбняка, и регистрируют случаи акушерского столбняка (важным этапом его профилактики является массовая вакцинация пациенток старше 15-ти лет).
Профилактика столбняка проводится согласно документам:
- «3.1 2.3113 13 профилактика столбняка»;
- «профилактика столбняка приказ МЗ РФ 174».
Профилактика столбняка – Приказ 174
Основополагающим документом по борьбе с заболеванием является Приказ 174 (профилактика столбняка), выпущенный Министерством Здравоохранения, который содержит инструкции, касающиеся усовершенствования мер профилактики столбняка и контроля за выполнением профилактических мероприятий.
скачать Приказ 174
Справочно. Значительное снижение показателей смертности от столбняка было достигнуто только за счет строжайшего контроля за массовой вакцинацией населения.
Активная профилактика столбняка позволила создать достаточный уровень иммунизации населения. Однако, необходимо понимать, что резкое снижение частоты встречаемости заболевания не является поводом для отказа от вакцинации.
Возбудитель столбняка (столбнячная клостридия) широко распространена во всем мире, хорошо сохраняется в почве и отличается устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Постоянную циркуляцию клостридий в природе поддерживает и тот факт, что многие животные являются их носителями (столбнячные клостридии могут размножаться в кишечнике крупного и мелкого рогатого скота).
В связи с этим, при снижении уровня охвата населения прививками возможен новый подъем заболеваемости столбняком среди детей и взрослых.
Внимание. Единственное эффективное лечение столбняка заключается в проведении экстренной активной иммунизации (введение сывороток, анатоксинов, иммуноглобулинов). Вся остальная терапия является симптоматической и направлена на облегчение состояния больного и предупреждение развития осложнений.
При этом, если пациенту ранее проводилась плановая профилактика столбняка, заболевание протекает в легкой или стертой форме, без развития тяжелейших генерализованных судорог.
Согласно приказу 174 профилактика столбняка включает не только медикаментозные (плановые прививки, экстренная профилактика столбняка и т.д.) и хирургические (первичная хирургическая обработка раны) мероприятия, но также и:
- проведение просветительной работы среди населения (увеличение осведомленности людей о первых симптомах столбняка, способах передачи заболевания, алгоритмах профилактики столбняка и сроках введения вакцины, первичной самостоятельной (нехирургической) обработке раны и т.д.);
- контроль за проведением профилактики в больницах, травмпунктах, поликлиниках и т.д.;
- контроль за иммунизацией пациентов (экстренная профилактика столбняка должна проводиться строго по показаниям, с целью предупреждения гипериммунизации пациентов);
- предупреждение травматизации.
Справочно. Поскольку столбняк не относится к заразным заболеваниям (не передается от человека к человеку), лица, контактировавшие с больным, не нуждаются в осмотре врача и специфической профилактике. Дезинфекцию в очаге также не проводят.
Профилактика столбняка согласно санитарно-эпидемическим правилам СП 3.1.2.3113-13
Плановая и экстренная профилактика столбняка (алгоритм, показания, противопоказания и т.д.) проводится согласно СП 3.1.2.3113-13.
Скачать СП 3.1.2.3113-13
Проведение неспецифической профилактики включает в себя профилактику:
- бытового и производственного травматизма;
- хирургических и акушерских заражений.
Также к неспецифической профилактике относится проведение нехирургической обработки раны и первичной хирургической обработки.
Внимание. Самостоятельная обработка раны заключается в не обильном промывании раствором перекиси водорода с последующей обработкой зеленкой или йодом. Также рану следует прикрыть не тугой стерильно повязкой. Тугое бинтование противопоказано.
После этого следует обратиться в ближайший травмпункт для проведения первичной хирургической обработки раны (удаление нежизнеспособных тканей, загрязнений и т.д.).
Экстренная специфическая профилактика столбняка заключается в обкалывании раны столбнячным анатоксином.
Проведение экстренной специфической профилактики столбняка проводится согласно с санитарно-эпидемическими правилами. Выбор препарата для проведения профилактики зависит от напряженности иммунитета пациента (данные о проведении плановой вакцинации) и характера травмы (глубина поражения, локализация раны, загрязненность раны землей и т.д.).
Показанием к проведению экстренной профилактики является получение:
- тяжелых ожогов или обморожений;
- глубоких ранений (прокол ржавым гвоздем, ножевые или осколочные ранения и т.д.);
- обширных повреждений кожи или слизистых.
Справочно. Также показанием к проведению профилактики является наличие у пациентов гангрены или некроза, хронических или длительно незаживающих язв, после самостоятельного вскрытия пациентом фурункулов или карбункулов, при наличии длительно незаживающих абсцессов, после проведения внебольничных абортов или других оперативных вмешательств и т.д.
При отсутствии у пациента данных о проведении ранее плановой профилактики, уровень напряженности иммунитета оценивается при помощи проведения РПГА и оценивания уровня защитных титров.
Следует отметить, что пациенты, ранее получавшие плановую профилактику, легче переносят проведение экстренной профилактики. У пациентов, которым ранее не вводилась вакцина, существует риск развития осложнений от проведения профилактики. В связи с этим, все препараты вводятся после проведения аллергической пробы, а после проведения профилактики, пациент наблюдается у врача.
Экстренная профилактика столбняка не проводится в случае:
- если ребенок или подросток получил полный курс вакцинации согласно возрасту и имеет документальное подтверждение о проведенной плановой вакцинации;
- если взрослый получил полный курс иммунизации менее чем пять лет назад;
- если у пациента титр защитных антител превышает 1:160 по результатам проведения РПГА.
Показанием к введению 0.5 миллилитров АС-анатоксинов служит:
- проведение взрослому полного курса иммунизации более, чем пять лет назад;
- отсутствие у ребенка или подростка последней плановой ревакцинации согласно его возрасту;
- уровень защитных антител пациента от 1:20 до 1:80 согласно проведенному РПГА.
Вакцина от столбняка
Прививка от столбняка относится к обязательным и проводится согласно нац.календарю прививок. Вакцина является комбинированной и входит в состав АКДС (коклюш-столбняк и дифтерия).
АКДС применяется для выработки иммунитета сразу к трем заболеваниям у малышей старше 3-х месяцев жизни. Рекомендовано использование Пентаксима, Инфанрикса, АКДС, АаКДС.
Внимание. Перед плановой профилактикой пациент должен быть осмотрен врачом, а также сдать анализы. Прививка может проводиться только после получения разрешения у врача, при отсутствии противопоказаний.
Кому противопоказана прививка
Вакцинация временно противопоказана пациентам с анемией (при условии, что уровень Hb снижается
ниже 80-ти г/л), а также острыми или хроническими заболеваниями в стадии обострения.
Абсолютными противопоказаниями к введению вакцины являются:
- тяжелые прогрессирующие патологии, поражающие нервную систему;
- афебрильные (не связанные с повышенной температурой тела) судороги;
- аллергические реакции на компоненты вакцины;
- наличие осложнений при проведении предыдущей вакцинации.
Приступы фебрильных (обусловленных повышением температуры тела) судорог не относятся к абсолютным или временным противопоказаниям. Однако для профилактики развития судорог, таким больным показан прием нестероидных противовоспалительных средств сразу после введения препарата, а также использование жаропонижающих свечей на ночь в течение 3-х дней после вакцинирования.
Пациентам с энцефалопатиями и эпизодами афебрильных судорожных приступов рекомендовано проведение вакцинации при помощи КДС (без коклюша).
Пациентам, у которых при проведении прошлой профилактической прививки отмечалась сильная реакция, может быть рекомендовано введение препаратов преднизолона за день до введения вакцины, а также сразу после проведения прививки.
Внимание. Крайне осторожно прививка проводится пациентам с различными коагулопатиями и тромбоцитопениями.
Беременность не является противопоказанием к постановке прививки. Плановую профилактическую прививку желательно выполнять за 30 дней до планируемого зачатия (если последняя прививка ставилась более 5-ти лет назад). Однако, при наличии показаний, прививка может выполняться и во время беременности.
Проведение экстренных профилактических мероприятий беременным также не противопоказано (они проводятся по показаниям, при высоком риске развития столбняка).
Подготовка к плановой вакцинации
Для того чтобы избежать развития побочных эффектов от применения вакцины, прививка проводится только после обследования ребенка у педиатра.
За день до вакцинации рекомендовано начать прием противоаллергических препаратов.
Антигистаминные средства (препараты лоратадина, диазолина и т.д.) следует принимать еще в течение 3-4 дней после введения вакцины.
Справочно. Через несколько часов после введения препарата необходимо поставить ректальную свечку с нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами (парацетамол, нимесулид и т.д.). Пациентам старшего возраста могут назначаться сиропы или таблетки. Также жаропонижающие необходимо принять на ночь в день вакцинации и в течение 3-4 дней после прививки.
В день введения препарата следует отказаться от прогулок. В дальнейшем, гулять можно при хорошей переносимости прививки, адекватном самочувствии ребенка и отсутствии осложнений.
Справочно. При повышении температуры, жалобах ребенка на слабость, снижение аппетита, появлении аллергических реакций и т.д. следует воздержаться от прогулок. Также не следует гулять зимой во время сильного мороза и летом при сильной жаре. Если вакцинация проводится летом, следует ограничить время пребывания ребенка на открытом солнце (желательно гулять в тени).
В течении 4 дней рекомендован покой, взрослым следует ограничить физическую активность, а также отказаться от приема алкоголя, посещения бани, сауны или приема горячей ванны. Мочить место прививки можно, однако его не следует тереть мочалкой, обрабатывать мылом, чесать, а также смазывать кремами, лосьонами и т.д.
Прием алкоголя категорически противопоказан. Спиртные напитки исключаются за 24 часа до плановой прививки и в течение 3-х дней после.
Плановая профилактика столбняка – показания
1-я прививка АКДС выполняется в 3-хмесячном возрасте. Далее, через 30-45 дней после первой вакцинации выполняется вторая прививка. Третий раз вакцину также вводят через 30-45 дней.
1-е ревакцинирование выполняют в 18-ть месяцев.
В шести – семилетнем возрасте проводят второй этап профилактического ревакцинирования (уже без коклюша). Третий этап – в 14-ть лет. Четвертый – в 18-ть лет.
Последующая ревакцинация (столбняк-дифтерия) должна выполняться каждые 10-ть лет (при выполнении полного курса вакцинации, иммунитет держится 10-ть лет).
Для проведения ревакцинации используют вакцины:
- АДС-М (дифтерия-столбняк);
- АС (столбняк).
Справочно. Лицам, не получавшим в детстве плановых прививок (АКДС) показано введение АДС-М или АС два раза с 30-ти дневным интервалом. Далее рекомендована плановая вакцинация каждые 10-ть лет.
Более раннее введение вакцины (свыше пяти лет с момента прошлой прививки) показано при травмах, сопровождающихся высоким риском развития столбняка (профилактика по экстренным показаниям).
Обязательная плановая профилактика должна выполняться среди землекопов, шахтеров и военных.
Препарат вводится в бедро (внутримышечное введение), либо подкожно (АД-М может вводиться под лопаткой).
Столбняк прививка – побочные эффекты
Появление повышенной температуры тела, необильных высыпаний, зуда в месте укола, покраснения, небольшой припухлости, болезненности, общей слабости и вялости является нормальной реакцией.
Крайне редко могут отмечаться тяжелые осложнения от вакцинации (анафилактические реакции, судороги, коллапс на фоне артериальной гипотензии, шоковые состояния).
Справочно. При применении АКДС у детей могут развиваться риниты, фарингиты, отиты, бронхиты и т.д.
Столбняк – прививка болит
В первые несколько дней после вакцинации может отмечаться умеренный болевой синдром в месте введения ср-ва. При введении под лопатку может болеть рука.
При появлении сильных болей в руке, онемения пальцев, сильной припухлости в месте введения вакцины, отечности, сильного жжения и покраснения в месте введения, аллергических высыпаний и т.д. следует обратиться к врачу.
Профилактика по экстренным показаниям
Профилактика после травмы включает в себя ПХО (первичная хирург. обработка) раны и проведение
активной иммунизации. Могут использоваться анатоксин (АС), иммуноглобулин (ПСЧИ) и сыворотка (ПСС).
При первичной хирургической обработке раны врач:
- удаляет некротизированные и нежизнеспособные ткани,
- очищает рану от загрязнений,
- улучшает доступ кислорода в рану (столбнячным клостридиям для нормальной жизнедеятельности требуются бескислородные условия),
- обрабатывает рану антисептическими растворами.
По показаниям, рана обкалывается противостобнячными анатоксинами.
Столбняк – лечение
Столбняк является излечимым заболеванием, однако только при условии своевременной госпитализации, обработки раны и введении сывороток, анатоксинов или иммуноглобулинов.
Иммунизированные пациенты переносят заболевание в легких формах, без развития генерализированного судорожного синдрома. При тяжелом течении, у неиммунизированных лиц отмечается высокий риск летального исхода.
Экстренная профилактика наиболее эффективна в первые дни после травмы, однако она может проводиться до 20-го дня после получения травмы. Сыворотка должна быть введена не позднее, чем через 30-ть часов от момента возникновения первых симптомов столбняка.
Справочно. Остальное лечение является симптоматическим и направлено на облегчение состояния больного, а также профилактику развития жизнеугрожающих осложнений.