Иммунитет после введения анатоксина

Как вы думаете, возможен ли естественный иммунитет к столбняку и передается ли он с молоком матери?

Факт: к столбняку не образуется длительный (или пожизненный) иммунитет после перенесенного заболевания, поэтому не исключены повторные заражения. По этой же причине к столбняку не бывает и врожденного иммунитета.

Передается ли иммунитет (антитела памяти) к столбняку с грудным молоком?

Нет, если только мать не была привита или недавно переболела им, но и в этом случае ребенок получит материнские антитела лишь частично и в мизерном количестве*. Кроме того (и это — плохая новость), в настоящее время считается, что защитные материнские антитела IgG практически не всасываются из кишечника ребенка в кровь (в неизменном виде он может получить их только через плаценту), так что ни о какой защите от столбняка через грудное молоко не может быть и речи.

Возможен ли длительный или врожденный иммунитет к столбняку?
Нет.

Если нет длительного иммунитета, то почему эффективны прививки?

Прививка от столбняка содержит столбнячный анатоксин, то есть иммунитет вырабатывается не к возбудителю, а к токсину (антитоксические антитела). Если человек заболеет столбняком, то выделяемый токсин будет связан антителами и не окажет воздействия на организм. Однако, действительно, срок действия прививки ограничен, и каждые 10 лет требуется ревакцинация.

Справка:

Иммунитет может быть антиинфекционным, как, например, в случае с корью или краснухой, когда заболевание дает пожизненную невосприимчивость, или антитоксическим. Именно такой иммунитет развивается после прививки от столбняка. Антитоксический иммунитет никак не влияет на устойчивость к возбудителю (повторные заражения), а направлен против действия яда (токсина).

Важно: «Организм вырабатывает антитела и против самой бактерии тоже. Однако количество столбнячного токсина, достаточное для развития заболевания при заражении, не обеспечивает продукцию необходимых титров антител. Без вакцинации человек может просто не дожить до выработки антител к бактерии, так как на это нужно некоторе время (2-3 недели) [3]».

От чего зависит выздоровление: от количества попавшей инфекции или от силы организма?

Инкубационный период от момента попадания бактерии в рану до появления первых симптомов составляет в среднем 6–14 дней (чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание). Длительность его зависит от места ранения, глубины раны, количества попавшего микроба. На скорость развития болезни влияет близость раны к лицу, ладоням или ступням, а также глубина проникновения инфекции и количество попавшей столбнячной палочки [1], [4].

Насколько эффективна противостолбнячная сыворотка?

Нет данных о том, что она на 100% эффективна в предотвращении смертельных случаев: «В настоящее время не существует средств, с помощью которых можно было бы отщепить от нервной клетки столбнячный токсин и нейтрализовать его. В клинике многократно доказано, что антитоксин (сыворотка) не действует на токсин, фиксированный нервной тканью. В этой связи течение уже развившегося заболевания не может измениться в благоприятную сторону. По этому поводу В.Е. Проскурин еще в 1915 году писал: «Противостолбнячная сыворотка (ППС), не выдержавшая испытание как лечебное средство в мирное время, совершенно утратила свой кредит на войне». Цыбуляк Г.Н. (1971) поддерживает это мнение, ссылаясь на свой клинический опыт и обилие данных литературы, основанных на том, что антитоксин нейтрализует только свободно циркулирующий столбнячный токсин» [2]. Тем не менее, есть данные врачебной практики, из которых следует, что введение сыворотки обосновано даже на поздних стадиях болезни: «Большинство авторов, а также инструкция, рекомендуют однократное введение ПСС больным столбняком. Полагают, что повторно вводить сыворотку (…) не имеет смысла, поскольку столбнячный токсин, находящийся в тесной химической связи с нервной клеткой, не может быть инактивирован. Основываясь на клиническом опыте автора (к.м.н., доцент Намитоков Х.А.), следует отметить, что все четверо наблюдавшихся нами больных с тяжелым течением столбняка, которым в комплексной терапии повторно вводили ПСС в общей дозе 250 000 МЕ, выздоровели. У других пяти больных с таким же тяжелым течением столбняка, но с однократным введением ПСС в дозе 150 000 МЕ, заболевание закончилось летально. Таким образом, утверждение о том, что требуется только однократное введение ПСС в комплексной терапии больных столбняком, не может считаться достаточно убедительным с научно-практической точки зрения (…) даже при поздней госпитализации (…) можно повторно ввести ПСС в случае прогрессирования болезни после однократного введения сыворотки» [2].

Лечится ли столбняк?

Несмотря на то, что заболевание достаточно редкое, его исход часто неблагоприятен: летальность в зависимости от географического региона колеблется от 40 до 70%. В развитых странах, где ведена обязательная вакцинация, смертность составляет 0,1–0,6 на 100 000 населения, а в развивающихся — до 60 на 100 000. В группе риска — люди, живущие в сельской местности (то есть имеющие частый контакт с землей); пожилые люди; новорожденные, заражение которых происходит через пуповинную ранку при несоблюдении правил антисептики (до 80% случаев столбняка у детей), и дети младшего возраста (особенно мальчики) из-за повышенного травматизма [1], [4].

Где распространен возбудитель столбняка?

По всему миру. Большая концентрация столбнячной палочки в почве обычно наблюдается в районах с влажным и теплым климатом. Причина возникновения этой болезни — попадание возбудителя (часто в виде спор) в рану. При отсутствии кислорода (колотая рана, закрытая рана, из которой почти не вытекает кровь) споры переходят в активную форму. Сама по себе бактерия неопасна, и если вы ее случайно проглотите, ничего страшного не произойдет. Однако яд, выделяемый ей, — столбнячный токсин — уступает по своему отравляющему действию разве что ботулиническому токсину.

Что интересно, на столбнячную палочку кислород (так же как и щелочная среда) оказывает губительное действие. Тем не менее, этот микроорганизм приспособился выживать благодаря тому, что образует споры. Они гораздо устойчивее и могут длительное время существовать в неблагоприятных окружающих условиях (легко переносят высушивание, заморозку, кипячение; до полугода «выживают» в соленой воде, а в почве — десятилетиями). При попадании спор в благоприятные условия, например, в глубокую, закрытую рану, они переходят в активное состояние** [1].

Что делать при травме?

Если рана закрытая или колотая (кстати, невынутых заноз это тоже касается) и был контакт с землей (путь даже окружающих тканей или одежды — не забывайте, что во время войн именно солдаты, находившиеся в окопах или жившие в землянках, имели более высокий риск развития столбняка) это — бежать в травмпункт и делать экстренную иммунопрофилактику. Она зависит от наличия или отсутствия противостолбнячной прививки: если человек был привит в течение предыдущих 5 лет, и анализ показывает титр столбнячного антитоксина ниже 1:160 по данным РПГА (правда, я ни разу не слышала, чтобы в травмпункте кому-либо делали анализ на титр антител), ему вводится АС-анатоксин (прививка от столбняка) или АДС-М-(столбнячно-дифтерийный)-анатоксин. При отсутствии прививки одновременно вводят и АС-анатоксин, и противостолбнячную сыворотку (ПСС) или иммуноглобулин (250 МЕ).

Далее производят хирургическую обработку раны (зашивать ее нельзя).

Однако эти меры не гарантируют 100% предупреждения столбняка, кроме того, «они сопряжены с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ППС. Для исключения повторного введения сыворотки в случае новых травм всем лицам, получивших активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно окончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС- (или АДС-М)-анатоксином. Экстренную медикаментозную профилактику столбняка следует проводить как можно раньше (вплоть до 20 дня с момента получения травмы) [2]».

Итого:

Столбняк страшен не своим возбудителем, а токсином, который тот выделяет. Именно на его нейтрализацию направлена вакцинация, после которой возникают антитоксические антитела. Таким образом прививки не влияют на восприимчивость к возбудителю.

После заболевания столбняком не вырабатывается длительного иммунитета, поэтому возможны повторные заражения; кроме того, к нему не бывает врожденного иммунитета.

Столбняк — очень опасное, хотя и довольно редкое, заболевание: летальность составляет 40-70%. Он не передается воздушно-капельным путем. Наибольшую опасность представляет травматизм, связанный с почвой: колотые раны (даже занозы, вертикально вошедшие в тело), из которых плохо или почти не вытекает кровь, благодаря чему возбудитель оказывается в благоприятных условиях, без доступа кислорода. Поэтому такие раны нельзя зашивать — их необходимо максимально хорошо промыть с помощью перекиси водорода и «рыхло затампонировать» [2].

Открытые раны, из которых хлещет кровь, в случае со столбняком не представляют повышенной опасности. Если же рана закрытая, срочно обратитесь к врачу.

Экстренная профилактика столбняка — это либо ревакцинация (для ранее привитых), либо вакцинация + противостолбнячная сыворотка/иммуноглобулин (для непривитых).

Подготовила научный журналист, главный редактор онлайн-журнала для родителей Mommy’s Mag Анна Ремиш. Автор благодарит за помощь молекулярного иммунолога Аполлинарию Боголюбову.

Источники:

4. Специалисты о прививках
5. ВОЗ: столбняк

* Основной иммуноглобулин женского молока — IgA никак не связан с вакцинацией, а вот иммуноглобулины памяти IgG составляют самую маленькую фракцию от всех иммуноглобулинов (источник).
** Травма — не единственный путь заражения столбняком: им можно заразиться при повреждениях кожи и слизистых оболочек, ожогах и обморожениях, при родах, а также при некоторых воспалительных заболеваниях, при которых создается контакт очага воспаления с окружающей средой (гангрена, абсцессы, язвы, пролежни и т. д.)[4]. Причиной также может быть и небольшая ранка, микротравма рук или ног при уколах острыми предметами, колючками; в случае со столбняком опасность могут представлять даже занозы. До массового распространения прививок был распространен столбняк новорожденных и матерей: «по оценкам ВОЗ, в 2013 году от столбняка умерло около 49 000 новорожденных детей, что свидетельствует о 94%-ном снижении показателя по сравнению с ситуацией в 1988 году, когда примерно 787 000 новорожденных умерло от столбняка в течение первого месяца жизни» [5].

Источник

Инактивированные прививки считаются более безопасными, но не менее эффективными, чем живые. Они содержат убитые штаммы вирусов, бактерии, фрагменты возбудителей патологий, анатоксины. Последние вещества чаще всего входят в состав инактивированных вакцин. Получение анатоксина проходит по алгоритму с соблюдением определенной технологии.

Получение анатоксинов нативных и адсорбированных

Фото 2 Впервые метод создания анатоксинов предложил ученый-биолог Франции Гастон Рамон в 1923 году. Суть получения анатоксинов заключается в том, что сначала выращиваются в жидких питательных средах бактерии, которые продуцируют экзотоксины.

Затем патогены проходят фильтрацию, в процессе которой удаляются микробные тела, а остаются лишь токсины. Выполняется воздействие раствором формалина концентрацией 0,3-0,4%. Токсины помещают в термостат на месяц.

Там они подвергаются воздействию температуры +37-40 градусов. В ходе такого процесса полностью исчезают все токсические качества. Затем анатоксин проверяют на безвредность, стерильность, иммуногенность. Полученное вещество называют нативным. Средство содержит большое количество элементов питательной среды, которые могут вызывать негативную реакцию организма при вакцинации.

Нативные анатоксины характеризуются низкой удельной активностью. Их нужно вводить в больших дозах. Для устранения этого недостатка было принято решение очищать и адсорбировать препарат на адъювантах. Вещество получается безвредным, способным формировать крепкий иммунитет. Так изготавливают адсорбированные высокоочищенные препараты.

Очистка и титрование убитых вакцин

Чем чище вакцина, тем лучше она переносится организмом, тем меньше риск развития побочных реакций и осложнений. Поэтому препарат подвергают химическому и физическому воздействию.

Например, используются такие способы очистки:

кислотное или спиртовое осаждение;
экстракция трихлоруксусной кислотой;
щелочной или кислотный гидролиз;
ферментативный гидролиз;
ионообменная хроматография;
высаливание нейтральными солями.

В итоге получается концентрированное средство, лишенное балластных компонентов.

Титрирование убитых вакцин – это метод, который используется для производства препарата с нужной концентрацией анатоксинов в растворе. Эту процедуру проводят со стандартной фолликулирующей антитоксической сывороткой с известным числом единиц токсоида.

Применение анатоксинов

Анатоксины нашли широкое применение в медицине. Используют их в основном для плановой или экстренной профилактики инфекционных и вирусных патологий. Реже токсоиды задействуют при лечении.

Примерами инактивированных вакцин на основе анатоксинов являются такие препараты:

Фото 3

АДС;
АКДС;
Т.Д. Вакс;
АДС-М;
Имовакс Д.Т. Адюльт;
АС.

Преимущества вакцин на основе анатоксинов перед живыми прививками заключаются в следующем:

простота получения;
безвредность.

К недостаткам стоит отнести:

низкую иммуногенность;
формирование непродолжительного иммунитета;
потребность в прохождении более длительного курса.

Как формируется антитоксический иммунитет?

Фото 4 После введения путем поставки укола антигенного материала, в месте инъекции наблюдается концентрация клеток иммунной системы.

Организм начинает реагировать на анатоксин защитной реакцией. Иммунный ответ развивается быстро – в течение нескольких суток после прививки.

В ходе такого процесса продуцируются антитела. Эти вещества уничтожают чужеродный материал.

Антитела сохраняются в течение длительного времени.

При попытке вируса или бактерии проникнуть в организм и начать размножаться, защитные силы сразу активизируются и уничтожают патогенов.

Где образуются антитела при вакцинации?

Антитела при вакцинации образуются В-лимфоцитами. Они содержатся в мембране этих клеток, в сыворотке. Если в организм проникает инфекция, то антитела начинают поступать в кровеносное русло. Там они распознают вирус, бактерию и подают сигнал иммунной системе с целью борьбы с возбудителями болезни.

Анализ на титры антител по вирусам вакцин

Для выявления крепости иммунитета приобретенного в ходе вакцинации, проводят специальный тест. Он показывает концентрацию антител в организме. Называется исследование иммунофлюоресцентным анализом (ИФА).

Суть процедуры в следующем:

у пациента берут порцию крови;
сыворотку помещают на поверхность планшетки
добавляется специальное окрашивающее вещество;
по интенсивности окраски судят о концентрации антител, наличии скрытого заболевания.

Такое исследование по времени занимает около двух дней. В некоторых лабораториях доступен срочный анализ по более высокой цене.

Видео по теме

О вакцинах, сыворотках и анатоксинах в видео:

Таким образом, анатоксины получают путем культивирования патогенов, проведения фильтрации, очистки и адсорбирования. Вакцины на базе токсоидов считаются более безопасными, но их иммуногенность ниже.

Источник

Прививка АС: что это такое?

Анатоксин представляет собой биологическое вещество, полученное из токсинов бактерий Clostridium tetani путем их обезвреживания при помощи разных методов.

Для нейтрализации активности патогенов обычно применяется формалин.

В ходе воздействия этим веществом при температуре 39-40 градусов, бактерия утрачивает свои болезнетворные качества и получает способность формировать у человека иммунитет для борьбы со столбнячной палочкой. Производителем АС выступает российская фармацевтическая фирма НПО «Микроген». Препарат довольно эффективный и безопасный.

В отличие от живых вакцин, столбнячный анатоксин легче переносится организмом, не вызывает серьезных побочных реакций.

Побочные эффекты

На протяжении первых двух дней возможны следующие побочные явления:

Гипертермия
Общее плохое самочувствие
Местные проявления: болезненные ощущения в месте введения препарата, гиперемия, отечность.

В редких случаях наблюдаются кожные проявления аллергии или отек Квинке.

Но иногда может случиться так, что вышеназванные реакции проявляются не на вакцину, а являются симптомом других заболеваний. Особенно это касается детей, иммунная система которых еще не окрепла

Чтобы держать ситуацию под контролем, важно знать, что может послужить источником недомогания. В этом Вам поможет статья: Высокая температура у ребенка: причины и лечение

Способ применения

Анатоксин против столбняка необходимо вводить под кожу под лопаткой. Перед инъекцией ампула с вакциной встряхивается до получения однородной жидкости.

Активная плановая иммунизация взрослых осуществляется в следующем порядке:

Введение одной дозы вакцины (0,5 мл) подкожно
Через 30–40 дней препарат вводится повторно
Спустя 6–12 месяцев осуществляется ревакцинация
В дальнейшем интервал между ревакцинациями увеличивается до 10 лет.

Сокращенная схема противостолбнячной иммунизации, допустимая для лиц преклонного возраста и неорганизованного населения:

Единоразовое введение АС-анатоксина в дозе, равной 1 мл
Ревакцинация спустя 1–2 года стандартной дозой (0,5 мл)
Регулярная ревакцинация раз в 10 лет.

Экстренная профилактика столбняка осуществляется в ограниченный 20-дневный период со дня травмирования, для предотвращения развития заболевания используются:

АС-анатоксин
АДС-анатоксин (против столбняка и дифтерии)
ПСЧИ – противостолбнячный иммуноглобулин человека, вырабатываемый из крови доноров, прошедших специальную иммунизацию (250 МЕ в 1 дозе)
ПСС – противостолбнячная сыворотка, изготавливаемая из крови лошадей, подвергнувшихся гипериммунизации (3000 МЕ в 1 дозе сыворотки).

Введение анатоксина и других противостолбнячных препаратов обязательно фиксируется в учетном журнале. Дополнительно указываются дата и время проведения процедуры, фамилия осуществлявшего ее медработника, номер партии вакцины, завод-изготовитель, а также реакция на препарат.

Способ введения

Анатоксин столбнячный или АДС-анатоксин вводятся подкожно под лопатку
ПСЧИ вводится в объеме одной дозы внутримышечно в верхнюю часть ягодицы
Противостолбнячная сыворотка в размере одной дозы вводится подкожно в предплечье.

При экстренной профилактике столбнячной инфекции у детей, прошедших весь курс необходимых прививок, за исключением последней ревакцинации, используется только АС-анатоксин в дозе 0,5 мл. Если же документально подтверждено прохождение ребенком полного курса вакцинаций, экстренная профилактика не требуется. Для подбора сочетания профилактических препаратов для взрослых необходимо пользоваться таблицей, приложенной к инструкции к вакцине.

Плановая вакцинация откладывается на послеродовый период, экстренная профилактика осуществляется в случае острой необходимости с дополнительными мерами предосторожности. В первом триместре беременности препарат противопоказан

Инструкция по применению анатоксина столбнячного

Перед применением АС необходимо внимательно изучить инструкцию и четко придерживаться рекомендованной дозы и техники введения. Это позволит избежать развития осложнений и побочных эффектов.

Алгоритм применения анатоксина столбнячного:

тщательно встряхнуть ампулу для получения однородного содержимого;
протереть емкость спиртом и вскрыть ее;
набрать анатоксин в стерильный шприц;
обеззаразить зону инъекции;
сделать прокол и ввести подкожным способом препарат;
вынуть иглу и протереть место укола спиртом.

Сухой противостолбнячный препарат перед применением разводят специальным растворителем. Для этого протирают спиртом две ампулы и вскрывают их. Растворитель набирают в шприц и переносят во флакон с порошком. Спустя три минуты размешивания, получается средство готовое к использованию.

Анатоксин столбнячный для плановой иммунизации используется по такой схеме:

первый укол;
через 30-35 суток – второй;
спустя 6-12 месяцев – третий.

Введенный препарат обязательно регистрируют в учетных формах. В медицинской карточке указывают наименование вакцины, серию и номер средства, фирму-производителя, срок годности, дату постановки укола и местную реакцию пациента. Далее ревакцинацию выполняют каждые 10 лет. Дозировка составляет 0,5 мл. Лицам преклонного возраста АС вводят один раз в дозе 1 мл.

Далее через пару лет делают ревакцинацию 0,5 мл. Потом стандартно иммунизируют раз в 10 лет.

При опасности заражения, столбнячный анатоксин вводят одновременно с иммуноглобулином. При больших раневых поверхностях АС используют после хирургической обработки.

Цена и аналоги препарата

Зависит стоимость от места покупки и политики реализатора, дозировки препарата. Если АС отсутствует в аптеке, то для экстренной профилактики болезни можно приобрести его аналог.

Вакцина Инфанрикс

Наименования средств-заменителей приведены ниже:

Инфанрикс. Бельгийская комбинированная вакцина против столбняка, дифтерии и коклюша;
АКДС. Содержит абсорбированный коклюшно-дифтерийно-столбнячный анатоксин;
ПСС. Представляет собой противостолбнячную сыворотку, полученную из крови лошади и обработанную специальным образом;
АДС. Защищает от дифтерии и столбняка;
ПСЧИ. Это противостолбнячный человеческий иммуноглобулин;
АДС-М. Имеет состав, аналогичный АДС, только концентрация действующих веществ более низкая.

Меры предосторожности

При проведении иммунизации, для которой используется АС-анатоксин, необходимо выполнять следующие меры предосторожности:

Ввиду возможной выраженной реакции на вакцину пациент не должен покидать медучреждение в течение получаса после манипуляции
Перед введением вакцины требуется произвести оценку его пригодности. В случае обрыва этикетки, наличия на стекле емкости повреждений, присутствия подозрительных примесей, нерастворимого осадка, окончания срока годности применение средства запрещено
Перед вскрытием ампула 2 раза протирается спиртом – до и после надреза
Кожа в месте прокола дезинфицируется при помощи ваты, пропитанной 70%-м спиртом. После введения проводится повторная дезинфекция
Для введения вакцины используется только новая стерильная игла.

Анализ на антитела к столбнячному анатоксину

Если АС был введен трижды согласно схеме, то у человека вырабатывается специфический иммунитет на 7-10 лет. В период экстренной профилактики при неизвестном прививочном анамнезе проводится тест на наличие антител к столбнячному анатоксину.

Специальной подготовки не требуется. Единственное условие – анализ надо проводить натощак. У пациента берут порцию венозной крови и исследуют ее при помощи определенных инструментов.

На достоверность результата влияют иммунодефицитные состояния и наличие инфекционных патологий в стадии обострения.

Расшифровка результатов:

меньше 0,1 МЕ/мл – специфический иммунитет отсутствует;
0,1-0,5 МЕ/мл – низкий уровень защитных сил;
0,6-1,1 МЕ/мл – достаточная крепость иммунитета, рекомендуется профилактическая ревакцинация через пару лет;
1,2-5 МЕ/мл – имеются хорошие защитные силы, АС стоит вводить спустя 3-5 лет;
выше 5 МЕ/мл – высокий специфический иммунитет, показана ревакцинация через 5-10 лет.

В первых двух случаях специалисты рекомендуют экстренное введение АС либо другой прививки против столбняка.

Лабораторный анализ на антитела показывает силу поствакцинального иммунитета к бактериям Clostridium tetani.

Способ применения

Препарат Анатоксин Столбнячный применяют подкожно в подлопаточную зону.

Вскрывать ампулы необходимо строго соблюдая правила антисептики.

курс терапии, для тех, кто ранее не прививался, включает в себя 2 инъекции, которые проводят с интервалом 30-40 дней.

Ревакцинацию проводят через 6-12 месяцев, в виде исключения возможно увеличение интервала до 2 лет. Повторную ревакцинацию проводят однократно каждые 10 лет.

Активную вакцинацию детям против столбняка проводят с 3-ох месячного возраста в плановом порядке (АКДС-вакцина, АДС-М-анатоксином или АДП) соответственно инструкциям по применению.

Для первичной хирургической обработки раны и создания, если есть необходимость, специфического иммунитета против столбняка проводят первичную экстренную профилактику столбняка.

Экстренную профилактику столбняка проводят при:

• открытых травмах;

• родах, вне медицинских учреждений;

• внебольничных абортах;

• ожогах (химических, термических, радиационных) и обморожениях второй, третей и четвертой степени;

• некрозе или гангрене тканей любого типа;

• укусах животных;

• длительных абсцессах;

• проникающих ранах жкт (желудочно-кишечного тракта).

Нормальная реакция и побочные эффекты антистолбнячной вакцины

После попадания столбнячного анатоксина в кровь начинает активизироваться иммунная система. Это приводит к появлению определенных реакций со стороны организма.

Так, в первые несколько дней у человека может повышаться температура, появляться слабость, краснеть, болеть и отекать место постановки укола. Такие неприятные симптомы считаются вариантом нормы и проходят самостоятельно.

У некоторых лиц АС вызывает развитие следующих побочных эффектов:

жар;
воспаление и нагноение зоны прокола;
аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы, анафилаксии.

Тяжелые побочные явления, как правило, развиваются в первые полчаса после введения препарата. Поэтому после манипуляции, особо чувствительным пациентам рекомендуется некоторое время побыть в стенах медзаведения.

Риск побочных реакций повышается в таких случаях:

человек не соблюдает предписаний доктора;
используется некачественный препарат;
манипуляция проводится с нарушением правил асептики, антисептики.

Источник