Иммунитет при хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это постепенное ухудшение функции почек в течение длительного времени. В современной литературе встречается термин «хроническая болезнь почек», который имеет несколько более широкое значение и подразумевает снижение функции почек в течение трех месяцев и более.

Функция почек – сохранять нормальный баланс жидкости и солей в организме, а также выводить из организма продукты обмена белков (азотистые шлаки), образуя мочу. При ХПН очищение крови не происходит в достаточной степени, что со временем может приводить к тяжелым осложнениям.

На ранних стадиях хронической почечной недостаточности может не возникать никаких симптомов. Заболевание часто обнаруживается, когда функция почек значительно ухудшается.

Очень важно как можно раньше установить диагноз «ХПН», чтобы своевременно начать лечение, которое позволяет замедлить скорость снижения функции почек, так как длительное повреждение почек является необратимым. Без лечения функция почек может критически ухудшаться, что может потребовать проведения процедуры гемодиализа (искусственного очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка»).

В ряде случаев единственным методом лечения пациента с ХПН может быть только трансплантация почки.

Синонимы русские

Хроническая болезнь почек, ХПН, ХБП, сморщивание почки, нефросклероз, уремия.

Синонимы английские

Chronic Renal Failure, Chronic Kidney Disease, Chronic Kidney Failure, Chronic Renal Disease, CRF, CKF, CKD, CRD, Uremia.

Симптомы

Признаки и симптомы почечной недостаточности в течение длительного времени могут не появляться. Симптомы могут быть разнообразными и включать:

тошноту, рвоту, потерю аппетита;
частые ночные мочеиспускания;
усталость, быструю утомляемость;
сухость, бледность кожи, стойкий кожный зуд;
высокое кровяное давление (гипертония);
мышечные подергивания, покалывания в разных частях дела, судороги;
кровотечения из желудочно-кишечного тракта, из десен, носа;
извращение вкуса;
снижение либидо, аменорею (отсутствие менструаций);
отеки стоп, лодыжек;
снижение интеллектуальной активности.

Признаки и симптомы хронической почечной недостаточности неспецифичны, то есть могут встречаться и при других заболеваниях.

Общая информация о заболевании

Хроническая почечная недостаточность – это состояние, характеризующееся постепенным ухудшением функции почек в течение нескольких месяцев или лет.

ХПН является важной медицинской проблемой. Миллионы людей во всем мире страдают этим заболеванием, и количество заболевших с каждым годом неуклонно растет. На миллион взрослого населения приходится 300-500 больных ХПН.

Почки являются главным органом выделительной системы человека. В норме они поддерживают соотношение воды, активных веществ в организме, регулируют объем и состав плазмы крови. Кроме того, они вырабатывают ряд гормонов – биологически активных молекул.

Фильтрация крови в почках осуществляется за счет функционирования почечных клубочков. В каждой почке находится по миллиону клубочков. Каждый почечный клубочек представляет собой сплетение капилляров, в виде клубочка, окруженного капсулой. Проходя через клубочки, жидкая часть крови фильтруется, после чего образуется первичная моча. Клубочки в норме пропускают только жидкую часть крови – белки и другие крупные молекулы через почки не проходят.

Далее первичная моча поступает в почечные канальцы – тонкие трубочки в почках. В почечных канальцах большая часть этой жидкости всасывается обратно (этот процесс называется реабсорбцией), а небольшая часть в виде мочи поступает в почечную лоханку, а затем в мочеточник и в мочевой пузырь. Когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество мочи, она выводится из организма во время мочеиспускания.

За день через почки проходит около 150 литров жидкости, из которых образуется 1,5-2 литра мочи. Так осуществляется регуляция состава и объема плазмы.

При хронической почечной недостаточности из-за разных причин происходит замещение почечной ткани рубцовой, структура почек меняется, площадь здоровой ткани сокращается, в результате чего объем фильтруемой крови постепенно снижается. При этом оставшиеся клубочки и канальцы гипертрофируются, усиливая свою функцию для компенсации этого состояния. Потеря 75 % ткани почек приводит лишь к 50 % снижения объема фильтрации крови.

Как следствие, снижается объем фильтрации крови, в организме нарушается соотношение воды и солей (электролитов), что проявляется тошнотой, рвотой, мышечными подергиваниями, в тканях накапливается жидкость, что проявляется отеками, одышкой (из-за накопления жидкости в легких). Плотность мочи уменьшается, она становится более светлой, пациента начинают беспокоить частые ночные мочеиспускания.

Со временем концентрация в крови азотистых шлаков (мочевины и креатинина) – основных конечных продуктов обмена белков – значительно возрастает, что служит только признаком ухудшения работы почек, но не проявляется никакими симптомами. Повышение мочевины приводит к возникновению тошноты, боли в животе, головной боли. Другие азотистые шлаки приводят к возникновению стойкого кожного зуда.

Симптомы при ХПН появляются не сразу по причине больших компенсаторных возможностей почек. Даже при умеренной степени почечной недостаточности симптомов может не быть.

Почечная недостаточность может развиться после множества заболеваний, приводящих к поражению почек. Наиболее часто к ней приводят:

сахарный диабет 1 или 2 типа;
высокое кровяное давление (артериальная гипертензия);
атеросклероз – отложение холестерола в стенках почечных артерий, препятствующее нормальному кровотоку в них;
гломерулонефрит – группа заболеваний, имеющих разные причины, общим для которых является воспаление на уровне почечных клубочков;
мочекаменная болезнь – появление в почках камней;
хронический пиелонефрит – хроническое воспаление почечной ткани;
туберкулез;
поликистоз почек – наследственное заболевание, проявляющееся образованием полостей в ткани почек (кист);
длительная закупорка мочевыводящих путей, которая может возникать при аденоме или раке простаты.

В последние годы вместо термина «хроническая почечная недостаточность» всё чаще используют термин «хроническая болезнь почек», который подразумевает снижение функции почек в течение трех месяцев и более. Хроническая болезнь почек классифицируется по пяти стадиям в зависимости от степени нарушения клубочковой фильтрации. Первые 2 стадии указывают на легкое нарушение функции почек. Третья, четвертая и пятая стадия соответствуют уже непосредственно самой почечной недостаточности. Последняя стадия называется терминальной (конечной) стадией. Конечная стадия ХПН, когда критически снижается функция почек и пациента беспокоит множество жалоб, называется уремией.

Хроническая почечная недостаточность может приводить к развитию широкого спектра различных осложнений:

Анемия. В норме почки вырабатывают гормон эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов (основных клеток крови, переносящих кислород от легких к органам и тканям) в костном мозге. При уменьшении площади здоровой ткани почек выработка эритропоэтина и эритроцитов снижается, возникает анемия (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови), которая проявляется слабостью и усталостью.
Перикардит – накопление жидкости в оболочке, окружающей сердце (перикарде). Это состояние может угрожать нормальным сокращениям сердца и привести к смерти больного.
Энцефалопатия. Термином энцефалопатия обозначают состояние, связанное с токсическим воздействием на головной мозг азотистых шлаков. В тяжелых случаях это может привести к коме.
Язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут приводить к спонтанным кровотечениям.
Поражение костей. Почти у всех пациентов с ХПН наблюдается нарушение обмена кальция и фосфора, что приводит к размягчению костей и повышенному риску переломов.
Сердечная или легочная недостаточность. Задержка жидкости в организме при ХПН может приводить к развитию или усугублять недостаточность сердца или легких, проявляясь одышкой и отеками.
Инфаркт миокарда, инсульт. ХПН ускоряет прогрессирование атеросклероза – состояния, при котором в стенках артерий откладываются холестероловые бляшки, которые могут ограничивать кровоток по сосуду. Если это происходит в сердечных артериях, возникает повреждение мышцы сердца (инфаркт миокарда), закупоривание сосудов мозга приводит к инсульту – острому нарушению кровообращения в мозге.
Повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия) может приводить к аритмии – нарушению сердечного ритма, что угрожает жизни пациента.
Снижение иммунного ответа делает больного более уязвимым к инфекциям и другим заболеваниям.
Синдром беспокойных ног. Состояние, связанное с неприятными ощущениями в ногах, которые заставляют человека постоянно ими шевелить.
Осложнения беременности, опасные для плода и матери.

В большинстве случаев хроническая почечная недостаточность неуклонно и необратимо прогрессирует вплоть до терминальной стадии. Скорость этого прогрессирования отличается у разных пациентов. Быстрее заболевание прогрессирует у лиц с очень низким уровнем клубочковой фильтрации, у молодых мужчин, а также у тех, у кого с мочой выделяется много белка.

Своевременно установленный диагноз и адекватное лечение позволяют значительно продлить жизнь пациентам с хронической почечной недостаточностью.

Кто в группе риска?

Страдающие сахарным диабетом.
Страдающие артериальной гипертензией – повышенным кровяным давлением.
Пожилые.
Страдающие любыми хроническими заболеваниями почек.
Лица с повышенным уровнем холестерола.
Люди с ожирением.
Курящие.
Имеющие родственников, страдающих хронической почечной недостаточностью.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании повышенного уровня азотистых шлаков – креатинина и мочевины. Также требуется выполнение ультразвукового исследования почек. Для уточнения состояния организма и степени повреждения органов и систем организма выполняется широкий спектр лабораторных исследований.

Лабораторные исследования

Мочевина и креатинин в сыворотке крови. Это азотистые шлаки (продукты распада белков), которые могут выводиться организмом только с мочой. Прогрессирующее повышение креатинина является основным диагностическим признаком хронической почечной недостаточности. Уровень мочевины, в отличие от креатинина, не всегда соответствует тяжести нарушения функции почек. В последнее время для более точной оценки степени нарушения функции почек используется специальный показатель – скорость клубочковой фильтрации. Она определяется по разным формулам с учетом роста, веса и пола пациента.
Общий анализ крови.

Гемоглобин и эритроциты. Уровень гемоглобина и эритроцитов при ХПН как правило снижен, характеризуя развитие анемии.
Гематокрит. Гематокрит – это показатель, характеризующий вязкость крови и представляет собой отношение объема клеток крови к общему объему крови. При ХПН гематокрит обычно значительно снижен.
Тромбоциты. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок) часто снижено при ХПН, отражая повышенную наклонность к кровоточивости.

Общий анализ мочи. Выполнение общего анализа мочи может позволить определить причину, приведшую к развитию ХПН.

Плотность мочи. Для почечной недостаточности характерно значительное снижение плотности мочи.
Эритроциты. Повышение уровня эритроцитов в моче может указывать на гломерулонефрит как причину ХПН.
Лейкоциты. Значительное количество лейкоцитов в моче – признак инфекции мочевыводящих путей.
Белок. Чем больше белка выводится с мочой при ХПН, тем быстрее прогрессирует заболевание.
Цилиндры. Слепки фрагментов, образующихся в просвете почечных канальцев. Характерным признаком хронической почечной недостаточности являются восковидные цилиндры.

Глюкоза крови. Сахарный диабет – частая причина хронической почечной недостаточности, однако и без него при ХПН есть наклонность к небольшому повышению глюкозы крови.
Калий в сыворотке. Уровень калия может быть снижен, но чаще он повышен при хронической почечной недостаточности. Особенно выражено повышение уровня калия при критическом ухудшении функции почек. Значительное повышение уровня калия может приводить к нарушениям ритма сердца.
Мочевая кислота. Повышение уровня мочевой кислоты в крои отражает повышенный риск образования камней в почках.
Альбумин в сыворотке. Альбумины – белки с низкой молекулярной массой. Их уровень в крови может быть снижен, так как белок при ХПН часто теряется с мочой.
Липидограмма. Всем пациентам с хронической почечной недостаточностью необходимо сдавать липидограмму, так как у них существует повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Триглицериды. У пациентов с ХПН особенно часто повышается уровень триглицедиров – одного из видов жиров, находящихся в крови.
Холестерол. Общий холестерол может быть в норме, но часто снижено содержание «полезного» холестерола – холестерола липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – и повышено содержание «вредного» холестерола – холестерола липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

Кальций и фосфор в сыворотке. Для хронической почечной недостаточности характерно снижение кальция в сыворотке крови, в то время как уровень фосфора обычно повышен.
Щелочная фосфатаза. Щелочная фосфатаза – фермент, который в большом количестве содержится в желчных ходах и в костной ткани. При ХПН костная ткань разрушается, поэтому в крови увеличивается количество щелочной фосфатазы за счет ее костной фракции
Биопсия почек. В диагностически сложных случаях может потребоваться проведение биопсии почек – забор небольшого кусочка почечной ткани, который подвергается исследованию под микроскопом, что позволяет выявить характерные признаки ХПН – замещение клубочков почек рубцовой тканью.

Другие методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. При ХПН отмечается уменьшение почек (сморщивание) вместе с истончением их наружного слоя. Также УЗИ может использоваться для выявления опухолей, камней или кист почек.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости. Исследования обладают большей чувствительностью по сравнению с УЗИ. Они позволяют выявлять опухоли, кисты и камни размером до 5 мм.

Лечение

Вылечить хроническую почечную недостаточность невозможно, однако можно замедлить или даже остановить ее прогрессирование. Лечение проводится для облегчения симптомов и профилактики осложнений.

Всем больным с ХПН показан строгий контроль кровяного давления, пациентам с сахарным диабетом необходимо поддерживать уровень глюкозы крови в пределах нормы. Обычно требуется снижение уровня холестерола с помощью лекарственных препаратов из группы статинов.

Рекомендуется ограничение приема соли и белков, продуктов, богатых калием.

Для лечения анемии назначается препарат эритропоэтина – искусственный аналог гормона, стимулирующего образование эритроцитов, иногда вместе с препаратами железа. Редко требуется переливание эритроцитов.

Обычно необходимо назначение витамина D для улучшения костного обмена, а также солей кальция, которые связывают избыток фосфатов в крови.

Обычно большинство пациентов также получают мочегонные препараты.

Доза лекарственных препаратов, выводящихся через почки с мочой, требует коррекции при хронической почечной недостаточности.

При выраженном снижении функции почек проводится гемодиализ – механическая фильтрация крови пациента с помощью аппарата «искусственная почка».

Профилактика

Избавление от лишнего веса.
Нормализация уровня холестерола в крови.
Отказ от курения.
Наблюдение у врача и строгое следование назначениям при наличии сахарного диабета, повышения кровяного давления или заболеваний почек.

Рекомендуемые анализы

Общий анализ крови
Общий анализ мочи с микроскопией осадка
Креатинин в сыворотке
Мочевина в сыворотке
Биохимические показатели – липидограмма
Железо в сыворотке
Железосвязывающая способность сыворотки
Ферритин
Фосфатаза щелочная общая
Проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина)
Калий, натрий, хлор в сыворотке
Кальций в сыворотке
Фосфор в сыворотке
Эритропоэтин
Паратиреоидный гормон, интактный
Витамин D, 25-гидрокси (кальциферол)

Литература

Corey Foster, Neville F. Mistry, Parvin F. Peddi, Shivak Sharma, The Washington Manual of Medical Therapeuticts (33th ed.). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2010.
Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 39 (suppl 1), 2000.
Meyer TW et al: Uremia. N Engl J Med 357:1316, 2007.

Источник

Доказательством ведущего значения гуморальных влияний на иммунологическую реактивность больных с почечной недостаточностью Newberry и Sandford (1971) считают восстановление способности клеток к трансформации при исчезновении последней (при острой почечной недостаточности). Вопрос этот, впрочем, недостаточно ясен и требует исследования.

Поиски факторов, тормозящих бласттрансформацию, не увенчались успехом. Мочевина таким действием не обладает. Добавление ее к культуральной среде даже до концентрации 200— 800 мг% не вызывает подавления этой реакции (Silk, 1967). Не оказывает такого влияния и креатинин. Эти подавляющие трансформацию лимфоцитов факторы нельзя считать антителами, так как сыворотки тормозят ее только при постоянном контакте с клетками. Если лимфоциты через 24 ч после инкубации в сыворотке больного с почечной недостаточностью перенести в нормальную сыворотку, то они будут трансформироваться нормально (Newberry и Sandford, 1971).

Таблица 11.
Влияние диализа сыворотки на бласттрансформацию лимфоцитов здоровых лиц по включению 3Н тимидина

(По Nelson и Penrose, 1967)

Доноры сыворотки (число лиц)	Трансформация нормальных клеток в
	неотработанной сыворотке		диализированной сыворотке
	M±m	предел колебаний	M±m	предел колебаний
Здоровые (10)	96± 13	52-177	52± 18	7-154
Больные с уремией (8)	37+10	3-79	13+5	1-43

До настоящего времени нельзя сказать с определенностью, диализируются или не проходят через диализационную мембрану эти факторы. Казалось бы, исчезновение их действия после гемодиализа подтверждает, что они относятся к низкомолекулярным соединениям. Вместе с тем, Nelson и Penrose (1973) нашли, что сыворотка больных, подвергнутая диализу против культуральной среды, приобретает способность еще сильнее подавлять бласттрансформацию нормальных донорских лимфоцитов. Впрочем, эти же исследователи обнаружили, что нормальная сыворотка после диализа также начинает подавлять эту реакцию, хоть и значительно менее выраженно (таблица 11). Как известно, диализат сывороток содержит вещества, активно стимулирующие трансформацию лимфоцитов (Н. Линг, 1971). Не исключена возможность, что подавляющее влияние диализа в данном случае связано с тем, что исследуемая сыворотка во время этой процедуры потеряла вещества, необходимые для существования лимфоцитов. Нельзя исключить и предположение, что подавляющее трансформацию действие сывороток больных с почечной недостаточностью связано не столько с наличием токсических факторов, сколько с недостатком факторов, необходимых для жизнедеятельности клеток в культуре.

Эта проблема может быть разрешена только после выделения этих веществ.

Возможным объяснением влияния диализа на стимуляцию лимфоцитов может быть и предположение Elves и др. (1966), которые обнаружили снижение абсолютного числа лимфоцитов в крови больных после этой процедуры. Авторы не исключали, что улучшающее бласттрансформацию действие диализа связано с тем, что в его процессе гибнут «измененные» лимфоциты. Можно предположить, что после гемодиализа повышается относительное содержание в крови клеток, чувствительных к воздействию фитогемагглютинина, что и дает ложное повышение трансформации. Как считают, бласттрансформации подвергаются Т лимфоциты. Имеются данные (Touraine и др., 1975), согласно которым содержание Т лимфоцитов у больных с почечной недостаточностью снижено. Необходимо оговориться, что все сказанное здесь является лишь гипотезой, требующей доказательств.

Снижение иммунологических реакций, в которых клеточные факторы имеют ведущее значение, обнаружено не только в ответ на трансплантационные антигены и фитогемагглютинин. Huber и др. (1969) нашли уменьшение частоты кожных реакций у больных с уремией в ответ на внутрикожное введение таких антигенов, как туберкулина, трихофитина, стрептокиназы-стрептодорназы. Эти авторы нашли определенную связь между подавлением этого показателя и выраженностью почечной недостаточности.

С несколько иной стороны осветили изменение иммунитета при почечной недостаточности Malaviya и др. (1973). Эти исследователи изучали как неспецифическую воспалительную реакцию больных на накожное нанесение кротонового масла и динитрохлорбензола, так и кожную реакцию в ответ на повторный контакт с динитрохлорбензолом после иммунизации. Из 50 контрольных лиц неспецифическая воспалительная реакция выявлена у всех. В группе больных — у 5 из 15. Иммунологический ответ на повторное нанесение на кожу динитрохлорбензола в контрольной группе также был выявлен у всех, причем у 48 исследованных лиц он был выраженным. У больных с уремией положительная реакция найдена только в 4 случаях (таблица 12). Причем оказалось, что те больные (за исключением одного), которые дали неспецифическую воспалительную реакцию, дали и ответ после иммунизации. Авторы считают, что в этом случае наблюдается подавление воспалительной реакции как последнего звена реакции гиперчувствительности замедленного типа, что мешает ее проявлению. Сам же клеточный иммунитет in vitro не исследовался.

Таблица 12. Неспецифическая кожная воспалительная реакция (на динитрохлорбензол и кротоновое масло) и специфический иммунологический ответ (на повторное нанесение на кожу динитрохлорбензола)

(По Malaviya и др., 1973)

Исследованные лица (число)	Число положительных неспецифических воспалительных реакций	Выраженность специфического иммунологического ответа в крестах
Исследованные лица (число)	Число положительных неспецифических воспалительных реакций	4+	3+	2 +	1 +	отрицат.
Доноры (50)	50	32	6	10	2
Больные с уремией (15)	5	1		3		11

Цитированные данные вполне согласуются с результатами, полученными Lang и др. (1966), исследовавшими методом кожных окон воспалительную реакцию в ответ на дифтерийный токсин. При этом у больных с почечной недостаточностью выявлены слабые воспалительные реакции, характеризующиеся отсутствием лимфоцитов и моноцитов. Полученные этими исследователями данные заставляют с осторожностью трактовать результаты кожных проб у таких больных, так как снижение воспалительной реакции уменьшает, видимо, выраженность иммунологических реакций, что даже при нормальном уровне клеточного иммунитета может замедлять, например, отторжение трансплантата.

Не исключено, что уменьшение способности к воспалительным реакциям может сыграть плохую роль и при инфекционном заболевании.

Согласно данным школы С. П. Боткина, при почечной недостаточности снижается способность к такому типичному проявлению воспаления, как лихорадка. Для этих больных вообще характерна гипотермия (Е. М. Тареев, 1958). Согласно нашим данным, у больных с системной красной волчанкой при нефротическом синдроме по мере появления и нарастания почечной недостаточности снижается не только температура тела, но и такие показатели воспаления, как С-реактивный белок, дифениламиновая проба, СОЭ (В. И. Шишкин, 1972). Можно предположить, что эти факторы являются не только отражением воспалительного процесса, но и влияют на развитие иммунизации (Э. Л. Хасман, И. Б. Фрязинова, И. Я. Учитель, 1968), стимулируя ее.

При почечной недостаточности выявлено также нарушение функциональной активности полинуклеаров (Jimenez Lopez и др., 1972), значение которых при воспалительных реакциях и появлении лихорадки известно.

Подавление иммунологических реакций при почечной недостаточности идет, видимо, на нескольких уровнях. Не ясно, насколько изменяется функциональная активность самих лимфоцитов, но они подвергаются выраженному супрессивному действию каких-то факторов сыворотки. Сущность этих воздействий не установлена, нет определенных данных о том, диализируются эти факторы или не способны проникать через мембрану при диализе. Однако под их влиянием подавляется «специфическое» звено иммунологических реакций. Кроме того, больные теряют способность отвечать воспалительной реакцией на раздражающий агент, что подавляет проявление иммунологической реакции in vivo. Уменьшение воспалительной реакции может сказаться и при иммунизации.

Выявление механизмов иммуносупрессии при почечной недостаточности может способствовать устранению этих подавляющих иммунитет влияний.

Вместе с тем, изучение иммунологических изменений при этом заболевании еще не закончено. В этом вопросе много неразрешенного и неясного, что требует, безусловно, дальнейшего исследования и уточнения.

Источник