Иммунитет у больных рассеянным склерозом

Часть1 По статистике, рассеянным склерозом заболевает в основном молодежь 20-40 лет (по классификации ВОЗ молодость – возраст до 44 лет). Недуг еще называют «болезнью молодых и талантливых». Поскольку раньше считалось, что рассеянный склероз чаще поражает людей с очень чувствительной психикой и «тонкой организацией души» (научных подтверждений последнему сегодня нет, но название сохранилось).

В основе болезни – опасный сбой иммунитета. Иммунная система больного ошибочно принимает за врага и начинает атаковать клетки нервной ткани собственного организма. Из-за разрушения миелиновой оболочки нервных клеток нарушается передача нервных импульсов. И в мозге – головном и (или) спинном – образуются «мертвые зоны» из соединительной ткани. По сути, это рубцы (склероз означает «рубец»), также их называют бляшками. Эти зоны рассеяны по нервной ткани и чередуются со здоровыми участками. Поэтому болезнь называют рассеянным склерозом.

В зависимости от того, какие участки мозга окажутся повреждены, у больного начинают страдать зрение, координация движений, нарушается равновесие при ходьбе, появляется слабость в конечностях. Со временем могут перестать двигаться ноги и руки. Возможно снижение интеллекта.

Для врачей рассеянный склероз до сих пор во многом остается загадкой. Что нового в понимании болезни, ее диагностике и лечении появилось за последнее время? Об этом журналист «Комсомолки» узнал на XI Всероссийском съезде неврологов в Санкт-Петербурге. В первой части публикации мы рассказали о новых подходах к определению причин болезни и современных способах постановки диагноза. Как лечат сегодня рассеянный склероз в России и в мире – продолжаем разговор с профессором кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского национального исследовательского медицинского университета им Н.И.Пирогова, врачом-неврологом высшей категории межокружного отделения рассеянного склероза ГКБ № 24 г. Москвы, кандидатом медицинских наук Натальей Хачановой.

«ВОЛШЕБНЫЕ МОЛЕКУЛЫ»

– Что сегодня считается главным прорывом в лечении рассеянного склероза?

– Общепринято считать, что это появление препаратов на основе моноклональных антител (см. ниже). Но здесь есть «за» и «против». С одной стороны – прорыв в лечении. С другой – есть ряд «подводных камней», о которых нельзя забывать. Препарат должен быть не только эффективным, но и безопасным. В том числе спустя время. А клинические испытания лекарств на людях длятся ограниченный срок. Это разумно, иначе у нас не появлялось бы новых препаратов. Но тем не менее, есть и еще один значимый момент: для участия в клинических исследованиях отбирают определенные когорты больных, у которых зачастую, кроме основного заболевания, нет того букета сопутствующих болезней, с которым мы, врачи, в большинстве случаев сталкиваемся на практике.

Из-за всех этих обстоятельств сложно давать однозначную оценку «прорывам», новым подходам в лечении.

– И все же моноклональные антитела называют одним из главных направлений медицины будущего. О них говорят не только ваши коллеги неврологи, но и онкологи, иммунологи, врачи многих профилей. Вы могли бы пояснить простым языком, как работают эти «волшебные» молекулы»?

– Поясню на примере рассеянного склероза. Чтобы затормозить развитие болезни, приводящее к инвалидности, нам нужно «нейтрализовать» определенные типы иммунных клеток (тех самых, которые по ошибке атакуют и разрушают собственную нервную ткань больного. – Авт.). Препараты прежних поколений, иммуномодуляторы или иммуносупрессоры, не обладают селективным (избирательным) действием. Моноклональные антитела, напротив, способны избирательно связываться с определенными рецепторами на поверхности иммунных клеток или с определенными молекулами крови.

Например, есть моноклональные антитела, заточенные на контакт с CD20-рецепторами на поверхности В-лимфоцитов. Такие антитела истощают пул только определенного типа лимфоцитов (эти клетки гибнут). А общий показатель лимфоцитов в крови будет в норме. Также есть вид антител, которые, связываясь с определенными молекулами, не дают иммунным клеткам-убийцам проникать через гематоэнцефалический барьер в мозг. Благодаря этому мы защищаем от разрушения ткань мозга.

СПРАВКА «КП»

Что такое моноклональные антитела

Лекарственные молекулы такого рода получают особым генно-инженерным способом. Поэтому также их называют «антитела из пробирки».

Исследователи берут какое-либо вещество, к которому нужно получить антитело. Это вещество вводят подопытному животному. Например, мыши. Начинается иммунная реакция, и в ответ на вторжение чужеродного вещества иммунная система животного производит клетки-антитела определенного типа. Они будут чувствительны именно к конкретному веществу. Антитела выделяют, очищают, и на их основе изготавливают лекарственные препараты (это очень упрощенное пояснение).

Моноклональными антитела называются потому, что они потомки-клоны одной (моно) клетки, размноженной в лаборатории (в пробирке).

ДВОЙНОЙ УДАР: ЭФФЕКТИВНО, НО… ОПАСНО

– Если появилось столько орудий, стреляющих точно в цель, то, казалось бы, борьба с рассеянным склерозом должна быть очень успешной. Можно ли, например, давать пациенту те самые препараты, блокирующие В-лимфоциты-убийцы, плюс моноклональные антитела, преграждающие путь опасным клеткам в мозг?

– Это было бы идеально, но так нельзя. Потому что, как я уже говорила, кроме эффективности лечения нужно думать о безопасности и оценивать риски. Допустим, мы «закроем» гематоэнцефалический барьер (то есть преградим иммунным клеткам путь в мозг. – Авт.). Да еще снизим количество лимфоцитов, блокируя их. И вдруг возникнет какая-то инфекция мозга, например, активизируется герпес или другой вирус. У организма просто окажется парализована вся система защиты и борьбы с инфекцией.

К тому же в принципе неизвестно, к чему может привести лекарственное взаимодействие различных типов антител. К сожалению, активных исследований комбинированной терапии моноклонов сегодня почти нет. А это действительно очень нужно.

В онкологии и ревматологии сейчас есть проверенные схемы, когда используют моноклональные антитела в комбинации с иммуносупрессорами. Это отработанный метод, более безопасный. Специалисты по лечению рассеянного склероза все больше склоняются к тому, что тоже нужно применять такую схему.

ЗАТОРМОЗИТЬ БОЛЕЗНЬ И ОТОДВИНУТЬ ИНВАЛИДНОСТЬ

– Вы сказали, что иммуносупрессоры более безопасны. При этом они, в отличие от моноклональных антител, снижают весь иммунитет в целом, не избирательно.

– Моноклональные антитела это, условно говоря, более мощное оружие. У них продленное действие. И если случилось какое-то ЧП, человек подхватил инфекцию, то иммуносупрессор можно отменить. А с действием моноклональных антител так быстро не получится. Чтобы устранить антитела, способствующие перекрытию гематоэнцефалического барьера, нужно «отмыть» от них всю кровь, сделать человеку плазмаферез (сложная процедура по очистке всего объема крови. – Ред.). А действие моноклональных антител, блокирующих активность В-лимфоцитов, и вовсе не отыграешь. Иммунные клетки после блокировки их рецепторов погибают, просто разлетаются вдребезги. А новое поколение таких клеток появится через 6-9 месяцев. То есть, человек с тяжелой инфекцией может погибнуть.

С другой стороны, те пациенты, которым удается избегать инфекций, чей организм менее ослаблен, благодаря новой терапии получают серьезные преимущества. Болезнь тормозится, и наступление инвалидности откладывается на годы.

Так что ситуацию каждого пациента с рассеянным склерозом нужно рассматривать очень индивидуально. Кому-то препараты нового поколения могут помочь и улучшить качество жизни, а кому-то – навредить.

ПЕРСПЕКТИВЫ

На помощь придут… гельминты?!

– В каком направлении сейчас ведутся разработки для лечения рассеянного склероза?

– Есть пристальный интерес к микробиому кишечника, то есть сообществу живущих там бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Ученые выясняют связь состава микрофлоры с состоянием иммунной системы, возможности воздействия на иммунитет через «население» кишечника.

Также ведутся попытки разработать препараты, которые восстанавливали бы нервную ткань. Это называется ремиелинизация (то есть восстановление разрушенных иммунными клетками миелиновых оболочек нервных клеток. – Авт.). Один из препаратов показал хороший эффект на экспериментальных моделях, но о дальнейшем успехе пока не слышно.

– В Интернете можно найти сообщения, что, якобы, наличие гельминтов, или попросту глистов в организме человека едва ли не улучшает состояние при рассеянном склерозе.

– Да, такие работы есть. В одной из таких работ исследователи изучали наличие гельминтов и активность рассеянного склероза в двух группах пациентов: с гельминтами и без. Интересным оказался тот факт, что у больных из первой группы болезнь протекала более благоприятно. У пациентов без гельминтов рассеянный склероз развивался более активно. Попытка лечения гельминтов привела к активации болезни.

Разумеется, речь не идет о том, чтобы заражать людей гельминтами, эти паразиты не должны жить в нашем организме. Но, по всей видимости, гельминты выделяют какие-то вещества, модулирующие иммунитет и за счет этого влияющие на развитие рассеянного склероза. Все происходит в кишечнике, поэтому кишечный микробиом и вызывает такой пристальный интерес.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Врачи-неврологи: в России растет количество жертв «болезни молодых и талантливых», а ее причины остаются загадкой

Что известно сегодня ученым о рассеянном склерозе, почему его трудно диагностировать и какие прорывы в лечении появились за последнее время, «КП» узнала у ведущих экспертов (Часть 1)

30 мая 2020, 09:16

Александра Рыкова,
Анна Лушникова

— Что такое рассеянный склероз? Имеет ли это заболевание отношение к нарушению памяти в пожилом возрасте, как полагают многие?

 — Рассеянный склероз — аутоиммунное заболевание. Оно поражает молодых людей в возрасте в среднем порядка 22—27 лет. Реже болеют дети в возрасте семи-девяти лет. Также редко болеют пожилые люди. То есть средний возраст — 27 лет (плюс-минус пять лет). Болеют в основном женщины нормального репродуктивного возраста. Заболевание у двух третей этих женщин начинается после беременности… Как правило, они до этого никогда ничем не болели.

Заболевание может возникнуть на фоне стресса, когда прежде всего нарушаются двигательные функции, ноги перестают ходить, руки перестают работать, начинается нарушение координации движений. Память тут ни при чём, нарушаются функции именно двигательной активности. Потом может нарушаться чувствительность, позже зрение. Хотя бывают формы, когда всё начинается с нарушения зрения. То есть, как правило, когнитивные функции поражаются через 10—15, а то и 20—25 лет после начала заболевания.

— Почему этому заболеванию больше подвержены молодые люди, с чем это связано?

— Гены. Это генетически детерминированное состояние. Активизироваться эти гены начинают практически в 50% случаев после каких-то стрессорных воздействий. Это могут быть экзамены или несчастная любовь, перенесённый тяжёлый грипп или авитаминоз. Основное количество больных возникает у нас в весенне-летний сезон. Как раз когда закончилась зима, начался авитаминоз, весенняя любовь и экзамены. Вот мы и получаем пациента.

— Сколько в России живёт людей с рассеянным склерозом? Как меняется число таких пациентов со временем? 

— Это заболевание имеет распространённость в России примерно 50 человек на 100 тыс. населения. Оно обусловлено генетическими факторами. Всё зависит ещё и от национальной принадлежности. Разные национальности болеют по-разному. На сегодняшний день в России получают лечение порядка 52 тыс. человек.

— Какие основные симптомы болезни существуют? И как она проявляется внешне? 

— Проявляется заболевание по-разному, его называют болезнью с тысячью лиц. То есть комбинации могут быть различными. У человека может быть всё нормально, и он вдруг перестаёт ходить или у него начинаются проблемы с координацией движений. Может полностью исчезнуть зрение.

— Известно ли о происхождении болезни? Насколько влияет генетика?

— Да, это исключительно генетика. То есть нет гена рассеянного склероза. Есть ген иммунных нарушений. Есть генетические изменения. Гены, отвечающие за иммунную систему, вот так себя проявляют.

— Можно ли полностью излечить рассеянный склероз? Доступны ли лекарства, которые помогают пациентам поддерживать своё состояние? Можно ли жить нормальной жизнью при таком заболевании?

— Сейчас есть препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Они не излечивают заболевание, но тормозят его развитие. Вот 20 лет назад мы применяли препараты первой линии, их эффективность была порядка 32%, сейчас есть новые препараты тоже первой линии с эффективностью до 40—45%. Препараты второй линии достигают эффективности порядка 60%. К сожалению, пока эти препараты не излечивают заболевание, но мы не теряем надежды. По крайней мере эти препараты помогают людям не становиться инвалидами, нормально существовать. Сейчас 15—20 лет человек может на лечении работать, заводить семью, иметь детей. Дети, как правило, рассеянным склерозом не болеют. То есть человек может жить вполне полноценно и ждать, когда появится препарат, излечивающий это заболевание.

— Высокий ли уровень смертности от рассеянного склероза в России и в мире? 

— Как правило, никто не умирает от рассеянного склероза. Умирают от побочных заболеваний, от присоединившихся вторичных инфекций.

— Как людям с рассеянным склерозом помочь принять свой диагноз? Нужна ли им психологическая поддержка?

— Да, конечно. Этим людям нужна вся поддержка общества. Поэтому и существуют общественные организации. Когда исполненному надеждами на прекрасное будущее человеку сообщают о таком диагнозе, то это кажется приговором, концом карьеры и жизни. Поэтому очень нужны психологи, нужна поддержка общественных организаций. Практически в каждом регионе у нас есть свои отделения, где с такими людьми занимаются. Кое-где по России есть досуговые центры. Многие активисты у нас давно уже на колясках, но они не сдаются, работают, помогают, учат жить.

— Существуют ли какие-то меры профилактики? Можно ли защититься от возникновения рассеянного склероза?

— Нет. Это генетическая болезнь. Можно только не расстраиваться, не нервничать. То есть максимальное исключение стрессов — это условие для ухода от целого ряда заболеваний, в том числе и от рассеянного склероза. Но сделать это рецептом или рекомендацией я не могу. Но мы знаем, что 47% первых атак этого заболевания начинаются именно после сильного стресса, и, наверное, если бы не было стресса, то и атак бы не было.