Иммунитеты внесли свои коррективы

Мировая статистика даёт цифру распространённости этой проблемы 10-15%, но мне кажется, у нас в стране дела обстоят несколько иначе и причина не в том, что наши женщины или мужчины чаще и больше болеют, нет, это не так, а в том, что не все женщины и некоторые врачи вместе с ними могут отличать норму от патологии и порой проблемы просто надуманные, а не реальные.

Я условно разделила таких женщин на 2 группы.

Первая группа — это те несчастные, которые не знают физиологических норм своего организма, которые после 1-2 месяцев неудачных попыток бегут в ужасе к врачу за помощью, потому как так же быть не должно.

Все в фильмах смотрели, как после 1 раза Розалина забеременела, а у неё же было целых 2 месяца попыток и ничего не вышло. Паника, ужас, смятение.

Дальше может быть несколько сценариев развития событий в зависимости от того, к какому врачу попадёт такая женщина. Или начнутся поиски каких-то надуманных проблем, вроде скрытых инфекций, либо её успокоят, объяснят, что это нормально и она спокойно продолжит попытки зачатия.

Вторая часть — это те женщины, у которых действительно есть реальная проблема. Но и тут не все так просто, потому как часть этих женщин попадает к тем врачам, которые в 21 веке, в эпоху информации, ведут своих пациентов по ложному пути, дезинформируя и рассказывая глупости вроде того, что причиной бесплодия является ВПЧ или повышенный Д-димер, мутации генов фолатного цикла, конечно же уреаплазма, высокий гомоцистеин, вирус герпеса, эрозия шейки матки, цитомегаловирус, мультифоликулярные яичники по УЗИ, низкий прогестерон. Список можно продолжать до бесконечности. Абсурдные схемы обследования и такие же абсурдные схемы лечения. Иногда на подобные вещи уходят годы.

Я не репродуктолог, не провожу инсеминации, ЭКО и не владею остальными методами вспомогательных репродуктивных технологий. Я никогда не говорю, что придя ко мне, вы непременно решите свою проблему.

К сожалению, иногда это не так, но обследовать бесплодную пару по стандартам, не назначая бессмысленных и бесполезных обследований, не запугивая, а просто по сути объясняя проблему и возможные пути ее решения — это должен уметь каждый акушер-гинеколог. Но сегодня не о врачах, а о бесплодии.

Итак, первое, бесплодной парой называются те пары, которые после 1 года регулярной половой жизни без контрацепции так и не получили желанную беременность.

По статистике только у 30% абсолютно здоровых супружеских пар беременность наступает через 3 месяца, у 70% — через 6-7 и у 80-90% — через год.

Второй момент, что такое регулярные половые контакты? Это регулярный вагинальный секс раз в 1-2-3 дня без приёма каких-либо средств контрацепции.

Пары, которым не следует ждать целый год, а обращаться к врачу уже через 6 месяцев неудачных попыток. Это:

• Женщины старше 35 лет;
• Женщины <35 лет, но у которых есть гинекологические заболевания (СПКЯ, эндометриоз, перенесённые в прошлом инфекции, такие как хламидиоз или гонорея).

Другими словами тем женщинам, у которых есть факторы риска по возникновению бесплодия, (тоже касается и мужчин/если есть варикоцеле, например).

Причины

1. Нарушения овуляции (не происходит выхода яйцеклетки из фолликула).

2. Снижение овариального резерва.

Стремительное уменьшение количества собственных фолликулов происходит после 35 лет, плюс снижается качество самих ооцитов. Здесь основной причиной может быть возраст, а также химиотерапия, лучевая терапия, генетика. Так что не тяните с беременностью.

3. Нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс органов малого таза (в ⏭ хламидиоза, гонореи, эндометриоза, перенесённых оперативных вмешательств. Любая операция — это всегда риск возникновения спаечного процесса).

4. Эндометриоз.

5. Лейомиома матки. Доказана взаимосвязь между наличием субмукозной миомой матки (когда узлы расположены именно в полости матки) и бесплодием. Устранение субмукозных узлов увеличивает шансы наступления беременности.

6. Аномальное строение матки (перегородка в матке, двурогая матка и пр.). Некоторые аномалии можно устранить хирургическим путём (убрать перегородку), некоторые нет.

7. Синехии, полипы полости матки. Причинно-следственная связь не доказана, но при исключении всех возможных причин (также помните о мужском факторе), иногда есть смысл в проведении гистероскопии с целью удаления полипа или маточных синехий.

8. Шеечные факторы — стеноз цервикального канала в хирургических вмешательств, травм, плюс врождённые пороки развития и иммунологические факторы цервикальной слизи. Проба Шуварского сейчас не проводится.

9. Целиакия.

Женщины с не диагностированной и нелеченой целиакией, не придерживающиеся безглютеновой диеты, в группе риска по развитию бесплодия, преждевременных выкидышей, задержке внутриутробного развития у плода, если беременность все-таки наступает. Но % таких женщин очень мал.

10. Образ жизни — курение, алкоголь, стрессы, горячие бани и сауны для мужчин, наркотики и пр.

В 10-15% случаев причина бесплодия остаётся неизвестной.

Что не является причиной бесплодия

1. Недостаточность прогестерона, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).
Opinion ASRM, 2015 цитата:

«Несмотря на то, что прогестерон имеет важное значение для имплантации и раннего эмбрионального развития, дефицит прогестерона не является независимой причиной бесплодия».

Его не назначают в качестве эмпирической терапии при бесплодии и привычном невынашивании.

2. Кисты яичников небольших размеров (3-6 см). Пока это под знаком? Чаще всего удаление таких кист не приводит к улучшению фертильности, а наоборот, ухудшает ситуацию: повреждается овариальный резерв, может развиться спаечный процесс.

3. Наследственные тромбофилии.
Они не могут быть причиной бесплодия и привычного невынашивания.
Но эти обследования сейчас тренд сезона. Каждой первой женщине они назначаются без всяких на то причин.

4. Иммунные факторы. Самые тщательные исследования не выявили взаимосвязи между наличием каких-либо антител и бесплодием. Эмпирическое назначение дексаметазона, плазмофереза и иммуноглобулинов — это проведение экспериментов на живых людях и такие вмешательства должны проводиться только с вашего письменного согласия, то есть вы согласны принимать участие в эксперименте.

Если говорить о беременности очень кратко и банально, то для того чтобы она наступила, нужна овуляция в яичниках (выход яйцеклетки из созревшего фолликула), матка, проходимость маточных труб и сперматозоид, который способен оплодотворить яйцеклетку.

Эндометрий и анатомически правильная полость матки тоже важны, но мы рассматриваем их как возможных виновников бесплодия только тогда, когда другие наиболее распространённые и значимые причины исключены.

Самым важным и я бы сказала ключевым моментом является беседа с врачом. Здесь выясняется вся история жизни (начиная с рождения, становления менструации, семейная история и пр.), все сопутствующие заболевания, факторы риска и только тогда, определяется основной путь обследования женщины, он может быть разным. Но мы поговорим о стандартах, которые применимы к большинству женщин.

Не могу не сказать пару слов о причинах бесплодия, ведь из них и вытекает основной алгоритм обследования бесплодных пар.

Основные причины женского бесплодия (ВОЗ)

1. нарушения овуляции (~35%);
2. нарушения проходимости маточных труб, трубные аномалии и тазовые спайки (~35%);
3. эндометриоз (8-15%);
4. маточные синехии, шеечные факторы, аномалии полости и пр. (~2-5%);
5. бесплодие неустановленного генеза, когда причину так и не удаётся выяснить (10-15%).

Подробнее о пункте 1.

Причин нарушения овуляции очень много, среди них есть модифицируемые, на которые вы сами, с помощью изменения своего рациона, образа жизни и психологического настроя можете влиять и их устранять, способствуя восстановлению овуляции.

Среди модифицируемых факторов выделяют:

• стресс. При нем повышается выработка пролактина, который блокирует овуляцию.
• интенсивные физические нагрузки ( >5 часов в неделю слишком интенсивных тренировок могут приводить к нарушению выработки ГнРГ, ЛГ, ФСГ и прогестерона, что также блокирует овуляцию).
• ожирение или чрезмерная потеря веса. На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность.

На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность. Высокий уровень инсулина приводит к повышению уровня андрогенов (мужских половых гормонов), что также в конечном итоге приводит к ановуляции.

У женщин с критически низкой массой тела овуляция не происходит другим путём: снижается выработка гормонов гипоталамусом и гипофизом. Организм на самом высшем уровне блокирует у таких женщин способность к зачатию, потому как в условиях критического дефицита питательных веществ, беременность для такого организма будет катастрофой, он и так борется за выживание. У таких женщин может наступать вторичная аменорея, т.е. менструации могут прекратиться и вообще отсутствовать.

Самые распространённые болезни, нарушающие овуляцию

• Гиперпролактинемия;
• Гипотиреоз/тиреотоксикоз;
• СПКЯ.

Маркёрами выявления этих нарушений являются гормоны.

Какие гормоны целесообразно оценивать?

1. Пролактин.

2. ТТГ (скрининг заболеваний щитовидной железы).
3. ФСГ, ЛГ, эстрадиол.
4. АМГ (один из маркёров овариального резерва), актуален для женщин >35 лет или для тех, у кого есть факторы риска < овариального резерва (операции на яичниках, семейная история раннего климакса, химио/лучевая терапия).
5. Прогестерон — маркёр овуляции. Лучше всего оценивать за 7 дней до предполагаемой менструации. Если значения гормона низкие, то это не говорит о том, что у вас есть НЛФ и нужно принимать дюфастон. Это говорит о том, что скорее всего у вас не происходит овуляции! Овуляция первична, желтое тело вторично, не будет достаточной выработки прогестерона, если не вырос доминантный фолликул и не произошла овуляция. Вот почему анализ на прогестерон во всем мире используют только как маркер овуляции.
6. Если есть подозрения в отношении СПКЯ, дисфункции коры надпочечников и других гиперандрогенных состояний, есть смысл в исследовании.
7. Тестостерона (у нас в стране лучше всего определять индекс свободного тестостерона).
8. 17-ОН-прогестерона.
9. ДГЭА-сульфата.

На этом гормональные обследования заканчиваются и если отклонений не выявлено, то переходят к следующему этапу. И помните! Как у женщин, так и мужчин могут быть проблемы с фертильностью. Бесплодная пара всегда обследуется вместе! Мужчина обязательно делает спермограмму.

Если исключены нарушения овуляции и у партнёра по результатам спермограммы не выявлено никаких отклонений, следующим этапом является исследование:

• проходимости маточных труб;
• оценка полости матки.

Исследование проходимости маточных труб

«Золотым» стандартом диагностики является гистеросальпингография (введение контрастного вещества в полость матки и затем рентгеновские снимки исследуемой области).

Альтернативой ГСГ может быть соногистеросальпингография (УЗИ-исследование) или диагностическая лапароскопия с хромотубацией.

Когда лучше УЗИ? Когда лапароскопия?

• Для оценки труб все-таки лучше ГСГ (хотя многие исследования указывают на отсутствие большой разницы в информативности между УЗИ и ГСГ, но вы же понимаете, что и в первом и во втором случае все сильно зависит от специалиста, который проводит исследования). Эхо-ГСГ (УЗИ) хорошая альтернатива, если имеется аллергическая реакция на контраст или если ГСГ по каким-то причинам провести невозможно.

• Диагностическая лапароскопия рекомендуется в том случае, если есть подозрение на эндометриоз и на наличие тазовых перитонеальных спаек, которые во время лапароскопии можно рассечь, плюс можно оценить проходимость маточных труб (ввести контраст и увидеть на экране его проникновение в брюшную полость) и параллельно провести гистероскопию, таким образом детально изучить всю анатомию и получить полную визуализацию матки, труб и ее полости.

Оценка полости матки.

Лучший метод — УЗИ с введением физ. р-ра (соногистерография позволяет лучше визуализировать синехии, полипы, перегородки и пр.).

Полость матки также неплохо можно оценивать методом ГСГ, 3D-УЗИ, МРТ или гистероскопии. Иногда методы комбинируют, например, если нашли отклонения во время ГСГ и диагноз не совсем ясен, прояснить ситуацию может помочь МРТ или 3D-УЗИ (отдифференцировать двурогую матку от внутриматочной перегородки, например).

В целом методов исследования проходимости маточных труб и полости матки несколько и какой именно из них использовать в вашем случае по большому счёту всегда зависит от вашей конкретной ситуации.

Какие исследования проводить не нужно

1. Обследование на тромбофилии (Мутации генов протромбина, фактор V Лейдена, гомоцистеин и прочие). По результатам исследований наследственные тромбофилии не влияют на способность к зачатию.

2. Иммунологические обследования (поиски и выявление различных антител-антиспермальных, антинуклеарных и прочих). Они не приводят к бесплодию.

3. Обследование на выявление антифосфолипидного синдрома (АФС может быть причиной привычного невынашивание, но не бесплодия, убедительных доказательств в этом отношении на сегодняшний день нет).

4. Поиски «скрытых» инфекций, выявление антител в крови или возбудителей в мазках (микоплазм, уреаплазм, впч, герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза и прочих).

Иногда есть смысл провести обследование на инфекции, передающиеся половым путём, такие как гонорея или хламидиоз, потому как они могут быть причиной трубной окклюзии (непроходимости).

5. Посткоитальный тест (проба Шуваровского). Широко используемый ранее и сейчас нигде практически не рекомендованный. Сам метод даёт большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов, не имеет никакой диагностической и прогностической ценности.

Единственным эффективным способом лечения (если можно так сказать) при наличии цервикального фактора бесплодия является внутриматочная инсеминация, которая и так проводится в случае необъяснимого бесплодия, например, вне зависимости от результатов тестирования.

6. Биопсия эндометрия. Ни для диагностики НЛФ, ни в качестве диагностики наличия овуляции.

7. Исследование кариотипа супругов в качестве первоначальной оценки.

Может быть использовано перед ЭКО, у женщин с преждевременной ранней аменореей и у мужчин в случае серьёзной олигоспермии.

Сегодня идет пересмотр прогнозов на 2020 год, связанный с выходом ряда стран из блокировки экономик во время первой волны ковидной пандемии. Но по-прежнему среди экономистов царит уныние от ближайших перспектив. Так, МВФ даже ухудшил экономический прогноз, в том числе по России. Эксперты считают, что ВВП РФ в этом году сократится на 6,6%, тогда как раньше озвучивали падение на 5,5%.

Если посмотреть доклад МВФ, то увидим: ВВП США рухнет на 8%, ЕС — на 10,2%, Японии — на 5,8%, Бразилии — на 9,1%, Саудовской Аравии — на 6,8%. Светлым пятном остается Китай, который подрастет, правда, на 1%, но и это в нынешних условия является экономическим чудом.

В июньском прогнозе Международного валютного фонда, как и в предшествующем апрельском, доминантой является всеобщая неопределенность. Доклад строится на сплошных предположениях, как правило, очень пессимистических. И вообще, как можно делать какие-то предположения, если пандемия ковида во всем мире только усиливается.

В целом, размышления экспертов Фонда можно заменить одной фразой — «мы ничего не знаем», чего не скажешь об аналитиках российской Счетной палаты, которые опубликовали свой июньский дайджест мониторинга национальных целей. Название не должно смущать. Ведомство Кудрина тоже бросает взгляд в будущее, отличающийся, однако, от МВФ пронзительной ясностью.

В первую очередь в дайджесте приводятся слова «Капитана Очевидности» Алексея Леонидовича: «Пандемия продемонстрировала нам всем, что есть четыре безусловные стратегические цели: мы хотим быть здоровыми и жить долго; мы хотим не быть бедными и чтобы наши доходы росли; нам нужна растущая инновационная, в том числе цифровая, экономика; нам нужны адекватные вызовам времени госуправление и институты».

Интересно, есть ли в мире хоть один публичный политик, который заявил бы противоположное: «Мы хотим быть больными и жить мало; нас устраивает нищета и падение доходов; нам не нужна растущая экономика; замечательно, что нами правит неадекватный госаппарат». И вообще, как в современном мире инновации могут быть не цифровыми, несмотря на то, что наша власть выделяет «цифру» в отдельное направление.

Злая ирония, однако, заключается в том, что Кудрин обозначил естественные для нынешней цивилизации вещи стратегическими целями, к которым России нужно стремиться. Значит, мы имеем именно то, о чем здравомыслящий человек ранга главы Счетной палаты не скажет вслух.

Молодежь называет такие высказывания стёбом. Это первое.

Второе, на что нужно обратить особое внимание. В дайджесте отмечается необходимость актуализации Единого плана по достижению национальных целей развития РФ на период до 2024 г. — «назначение ответственных за их достижение, которое не произошло после смены состава правительства Российской Федерации, корректировка динамики достижения целевых показателей и усиление перечня мер для их достижения».

Иначе говоря, стратегические цели, направленные на «долгую и богатую жизнь россиян под управлением адекватного госаппарата» в России есть, но чиновников, ответственных за их достижение, до сих пор нет. При этом прежние меры по выполнению Единого плана национальных целей характеризуются как слабенькие. Между тем, после отставки правительства Медведева прошло почти полгода, а новые и старые министры до сих пор раскачиваются.

Теперь следует остановиться на оценках и прогнозах Счетной палаты отдельных национальных целей.

Читая дайджест, хочется поинтересоваться, какая зарплата у сотрудников ведомства Кудрина. Можно не сомневаться, что высокая, но аналитический «выхлоп» от работы Счетной палаты такой же нулевый, как и у якобы критикуемых министров Мишустина.

Так, текущее состояние дел в демографии и перспективу цели «Обеспечение устойчивого естественного роста численности населения Российской Федерации» запросто напишет любой копирайтер, причем за пять минут. Указываются совершенно очевидные вещи, причем без какой-либо конкретики:

• «…пандемия внесла свои коррективы в показатели смертности…»;
• «…снижение реальных располагаемых доходов населения, а также повышение уровня безработицы негативно скажутся на показателях рождаемости…»;
• «…высокий уровень неопределенности на рынке труда создают атмосферу неуверенности в завтрашнем дне, атмосферу повышенного стресса…».

Эти же факторы, по мнению экспертов Кудрина, не дадут россиянам жить долго. Правда, и здесь нет никаких цифр, хотя уже накоплен фактический материал, позволяющий сделать приблизительный прогноз. В дайджесте ограничились общими словами:

«Ухудшение состояния здоровья населения в результате стрессовых ситуаций из-за потери работы и снижения доходов граждан, а также ограничение оказания плановой медицинской помощи могут вызвать рост смертности трудоспособного населения, что повлияет на достижение национальной цели по повышению продолжительности жизни».

Что касается национальной цели — «обеспечение устойчивого роста реальных доходов граждан, а также роста уровня пенсионного обеспечения выше уровня инфляции», то тут вообще непонятно, о ком идет речь. «В целом за январь-апрель (2020 года) рост реальной заработной платы составил 4,0%». Интересно, сотрудники Счетной палаты читают хотя бы сводки Росстата, который сообщил за январь-март доходы упали на 0,2%.

Причем, в апреле ситуация стала еще хуже. Так, опрос 1500 человек, проведенный «ИнФОМом» по заказу Центробанка, показал, что «более трети респондентов пожаловались на ухудшение своего материального положения: у 19% доходы упали незначительно, но у 16% — серьезно. 36% опрошенных ждут, что ситуация ухудшится через месяц».

Справедливости ради, эксперты Кудрина все-таки считают, что «достижение национальных целей по росту реальных доходов и снижению бедности становится проблематичным».

Об инновационном развитии России в дайджесте Счетной палате рассказали специалисты Высшей школы экономики. Как известно, в Едином плане по достижению национальных целей развития РФ на период до 2024 года ставится задача — «увеличения количества организаций, осуществляющих технологические инновации, до 50 процентов от их общего числа». В прошлом году таковых было 17,1%, но уже к 2023 году их должно стать 34%, а в год выбора Путина в пятый раз президентом уже не менее половины.

Отметим, что «идти к этой цели», российские министры начали еще в 2018 году, но как справедливо подчеркнул в дайджесте Игорь Агамирзян, вице-президент НИУ ВШЭ, «особого прогресса за прошедшие два года ни по одному из этих направлений не наблюдается». Имеются в виду механизмы, необходимые для инновационного развития. Если называть вещи своими именами, наша экономика как была ретроградской, так и осталась.

Насчет повышения адекватности госаппарата в дайджесте, увы, ничего не сказано. Видимо, экспертов не нашлось, хотя, по правде, в стратегических национальных целях не ставится вообще такая задача. Министры у нас не сомневаются в своих профессиональных качествах, несмотря на то, что у них ничего не получается.

Как бы там ни было, но ведомство Кудрина, как и другие аналитические институты России, явно выполняют политический заказ Кремля на сокрытие реальной картины в экономике. Именно поэтому приходится ориентироваться на цифры того же МВФ, хотя и его эксперты те еще пропагандисты.