Импинджмент синдром плечевого сустава мрт
Определение
Плече-лопаточный синдром (shoulder impingement syndrome, Neer С.S., 1972) — избыточное давление отдельных участков — это болезненное функциональное нарушение плечевого сустава, которое возникает в результате ущемления сухожилий ротаторной манжеты на переднем крае акромиального отростка и/или акромиально-ключичного сустава.
Классификация
В соответствии с Neer С.S., плече-лопаточный синдром бывает первичным (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и вторичным (на другом уровне).
Патогенез
Первичный плече-лопаточный синдром связан с механическим раздражением надостной мышцы в узком пространстве. Способствуют первичному плече-лопаточному синдрому следующие факторы: врожденное изменение формы акромиального отростка (2 и 3 тип являются предрасполагающими факторами к развитию синдрома), латеральная скошенность передней части акромиального отростка (тип А – отсутствует или выражена незначительно; тип В – выражена умеренно или значительно), врожденное костное утолщение на переднем крае акромиального отростка, остеофит на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава и посттравматические деформации клювовидного и акромиального отростков, а также большого бугорка плечевой кости.
Типы акромиона по Биглиани-Моррисону
Рис. 1. Форма акромиона по Bigliani: а – плоский; б – изогнутый; с – крючковидный
Вторичный плече-лопаточный синдром (подакромиальный синдром) развивается в результате относительного сужения подакромиального пространства вследствие увеличения объема структур, которые проходят под акромиально-клювовидной дугой. Утолщение ротаторной манжеты и бурсы (вследствие оссификации или хронического бурсита) и посттравматическое смещение большого бугорка плечевой кости вверх являются наиболее частыми причинами этой патологии.
Разрыв ротаторной манжеты или сухожилия двуглавой мышцы нарушает механизм депрессии на головку плечевой кости и является основной причиной вторичного плече-лопаточного синдрома.
В норме сухожилия ротаторной манжеты являются антагонистами для дельтовидной мышцы, которая смещает головку плеча вверх при поднятии руки. При разрыве ротаторной манжеты головка плеча смещается вверх и вызывает плече-лопаточный синдром.
То же самое происходит при нестабильности плечевого сустава, особенно многоплоскостной, когда головка находится напротив суставной капсулы, вызывая плече-лопаточный синдром. Функциональные нарушения могут также возникать в результате паралича или слабости мышц, не давая лопатке участвовать во всем цикле движения руки, или при разрыве связок акромиально-ключичного сустава. Наконец, необходимо иметь в виду патогенетическое значение сморщенной задней капсулы. Если головка плеча не может скользить кзади при сгибании, это увеличивает давление на передний край акромиального отростка, приводя к плече-лопаточному синдрому.
Рис. 2. Патогенез плече-лопаточного синдрома
Рис. 3. Схематичное изображение плече-лопаточного синдрома
По мнению Neer С.S., процесс прижатия (компрессии) сухожилия происходит постепенно и включает 3 стадии:
- Обратимый отек и участки кровоизлияния (наиболее характерный возраст 20-40 лет), характеризуется болями после физических нагрузок; лечение консервативное.
- Фиброз и тендинит: необратимая, характеризующаяся повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к необратимому утолщению вращающей манжеты плеча и бурсы (типично для пациентов 30-50 лет); лечение оперативное (акромиопластика).
- Формирование костной шпоры и разрывов вращающей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча (типично для пациентов 30-70 лет). Слабость (недостаточность) поврежденных (дегенеративно-измененных) коротких ротаторов плеча приводит к динамической нестабильности сустава, т.е. к нарушению центрации головки в суставной впадине лопатки во время движения (особенно при отведении и наружной ротации плеча) и возникновению зон соударения в различных участках капсулы и паракапсулярных тканей с последующими их воспалительными и дегенеративными изменениями; лечение оперативное.
Эпидемиология
существует ряд профессий, у представителей которых заболевание встречается гораздо чаще, чем других людей. К ним относятся плотники, столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя. Занятия такими видами спорта как волейбол, гандбол, водное поло, теннис, бокс, ударные техники восточных единоборств, также являются провоцирующими развитие плече-лопаточного синдрома.
Визуализация
Динамическое УЗИ, артроскопическая диагностика, рентгенография, КТ, МРТ.
Клинические проявления
типичными являются жалобы на боль (часто ночью, в покое) с преимущественной локализацией по передней и наружной поверхности плечевого сустава и нарушения функции (активного отведения плеча) конечности. Максимальная болезненность отмечается при отведении руки под углом 70-120 гр., т.е. в положении, когда головка плечевой кости, с прикрепленными к ней мышцами, максимально приближается к нижнему краю акромиона и зажимает мышцы ротаторы. При дальнейшем отведении боль уменьшается. Такая динамика болезненности при отведении плеча получила название «болезненная средняя дуга отведения».
В хронической стадии плече-лопаточного синдрома клинически определяется атрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц. Сухожильные прикрепления на большом и малом бугорках плечевой кости часто чувствительны к пальпации, подвижность в плечелопаточном суставе часто ограничена к концу объема движения. Активное поднятие руки более болезненно, чем пассивное.
Если пациент может отвести руку, несмотря на боли, это подтверждает дегенеративное поражение сухожилия, а не разрыв. С помощью инъекционного теста Neer можно клинически определить, с чем связано ограничение отведения — с разрывом или болью. При разрыве сухожилия после введения в подакромиальное пространство анестетика отсутствие отведения руки сохраняется, несмотря на уменьшение или исчезновение боли.
Пациент с «псевдопараличом» не может поднять пораженную руку. Это основной симптом поражения ротаторной манжеты. Для идентификации пораженного сухожилия требуется дальнейшее обследование. В этом отношении очень полезны провокационные тесты. Оцениваются наружная и внутренняя ротация с преодолением сопротивления при поднятом плече в различных позициях. Слабость обычно является проявлением функционального дефицита (такого как разрыв), в то время как боль характерна для воспалительного процесса в месте прикрепления сухожилия или бурсе.
Лучевая диагностика
Рентгенография: рентгенографическое обследование области плечевого сустава является необходимым для определения формы акромиального отростка и исключения сопутствующей патологии. Выявляются уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромионом до 5-6 мм (хроническая стадия), краевые костные разрастания по нижней поверхности акромиального отростка, субхондральные кисты. Процесс нередко сочетается с остеоартрозом акромиально-ключичного сустава.
КТ-семиотика: выявляются форма формы акромиального отростка, уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромионом, краевые костные разрастания по нижней поверхности акромиального отростка, остеоартроз акромиально-ключичного сустава, субхондральные участки кистовидной перестройки в акромиальном отростке и акромиальном конце ключицы, участки субхондрального остеосклероза, участки кистовидной перестройки и остеосклероза в области большого бугорка плечевой кости.
КТ-артрография: при разрыве сухожилия надостной мышцы контрастной препарат выходит в субакромиальное пространство.
МРТ-семиотика: величина субакромиального пространства в норме 0.62-0.91 см.
По данным МРТ (Zlatkin, 1989) выделено 4 структурные стадии субакромиального синдрома:
0 – отсутствие морфологических изменений;
1 – повышение интенсивности сигнала от сухожилий без изменения их толщины и надрывов;
2 – повышение интенсивности сигнала с неровностью поверхности и утоньшением сухожилий;
3 – полный разрыв сухожилия надостной мышцы (или других мышц ротаторной манжеты).
Т1-ВИ могут определяться: тендинопатия «манжеты вращателей» при плече-лопаточном проявляется утолщением сухожилия надостной мышцы с умеренным повышением интенсивности его сигнала;
В ряде случаев на этом фоне наблюдается утолщение акромиально-клювовидной связки, что обусловливает сужение субакромиального пространства на изображениях в сагиттальной плоскости;
Плече-лопаточный синдром чаще всего развивается при крючковидной форме акромиона. Форму акромиона следует оценивать на изображениях в сагиттальной плоскости;
Гипоинтенсивные участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости;
Остеофиты акромиального отростка: содержат желтый костный мозг, что придает им гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ;
Скошенность акромиального отростка кнаружи (на изображениях во фронтальной плоскости) также предрасполагает к развитию плече-лопаточного синдрома.
Т2-ВИ и PD-FS-ВИ могут определяться: дегенеративные изменения надостной мышцы;
Утолщение сухожилия, повышение интенсивности МР-сигнала от него;
Разрыв сухожилия надостной мышцы на всю толщину;
Дефект волокон сухожилия выглядит гиперинтенсивным за счет скопления в нем жидкости;
Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы: 1) интерстициальный 2) по внутренней (суставной) поверхности 3) по наружной (капсульной) поверхности;
Гиперинтенсивный участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости;
Нередко субакромиальный плече-лопаточный синдром сопровождается бурситом подклювовидной и/или субакромиальной сумки, что проявляется скоплением в сумке гиперинтенсивной жидкости;
Утолщение акромиально-клювовидной связки.
Непрямая МР-артрография: при бурсите воспаленная синовиальная оболочка накапливает контрастный препарат;
При разрыве сухожилия надостной мышцы на всю толщину или частичном разрыве в области дефекта регистрируется контрастное усиление;
Прямая МР-артрография: дефект волокон сухожилия надостной мышцы и субакромиальная сумка заполняются контрастным препаратом.
Дифференциальная диагностика
- Острая травма
- Акромиальная кость
- Внутренний плече-лопаточный синдром
- Подклювовидный плече-лопаточный синдром
- «Скрытое» повреждение
- Повреждение надлопаточного нерва
- Адгезивный капсулит (замороженное плечо)
- Артроз/артрит акромиально-ключичного сустава
- Артроз/артрит плечевого сустава
- Кальциноз сухожилия надостной мышцы
- Остеохондроз шейного отдела позвоночника
- Верхнедолевая пневмония, холецистит
Рис. 4. Рентгенограммы: а) в прямой проекции: субакромиальный плече-лопаточный синдром; б) стрелкой показано уменьшение субакромиального пространства.
Рис. 5. КТ плечевого сустава: а) фронтальная проекция: плече-лопаточный синдром. Стрелкой показано сужение субакромиального расстояния. б) фронтальная проекция: плече-лопаточный синдром. Длинная стрелка показывает сужение субакромиального расстояния, короткая – включение внутрисуставного «газа» в акромиально-ключичном сочленении.
Рис. 6. МРТ плечевого сустава: а — Т1-ВИ кор. скан: Плече-лопаточный синдром 1 ст. Стрелкой указано сухожилие надостной мышцы с умеренным повышением МР сигнала от него.
б – PD-ВИ кор скан: Плече-лопаточный синдром 2 ст. Стрелкой указано сухожилие надостной мышцы, которое утолщено, имеет извитый ход, с повышением МР сигнала.
Рис. 7. PD-ВИ кор скан: Плече-лопаточный синдром 3 ст. Стрелками указан разрыв сухожилия надостной мышцы.
Пример описания
Пример №1:
Описательная часть: Сухожилие надостной мышцы выраженно истончено, деформировано, с наличием перифокального отека (частичный разрыв). Сухожилие подлопаточной мышцы нерезко извито, истончено, с признаками фиброзирования и минимального отека. Целостность остальных сухожилий ротаторной манжеты (подостной, малой круглой мышц) сохранена. Величина субакромиального пространства 0.52 см /норма 0.62-0.91 см.
Заключение: МР-картина частичного разрыва сухожилия надостной мышцы, частичного повреждения сухожилия подлопаточной мышцы (impingement-синдром 3ст.).
Пример описания №2:
Описательная часть: Визуализируется патологический МР-сигнал в толще сухожилия надостной мышцы, сухожилие локально истончено, ход волокон прослеживается. Минимальное субакромиальное расстояние уменьшено до 0,4 см (норма 0,62-0,91 см).
Заключение: МР-картина impingement-синдрома 2 ст.
Список использованной литературы и источников
- https://narod-trauma.ru/povrezhdeniya-i-zabolevaniya-plechevogo-sustava/impindzhment-sindrom-plechevogo-sustava (обращение к источнику 28.03.2018.)
- https://radiopaedia.org/articles/subacromial-impingement (обращение к источнику 28.03.2018.)
- Атлас «Магнитно-резонансная томография плечевого сустава» / Е.В. Григорьев, Ф.М. Ахмеджанов. – М.: Видар-М, 2009. – 333 с., ил.
- Лучевая диагностика заболеваний и повреждений плечевого сустава / Г.Е. Труфанов [и др.] – СПб.: Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2013. – 510 с., ил.
ИМПИНДЖМЕНТ СИНДРОМ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ СУБАКРОМИАЛЬНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ
Что такое импинджмент синдром плечевого сустава
Наиболее уязвимым местом вращательной манжеты плеча является сухожилие надостной мышцы, так как оно находится прямо под акромиальным отростком лопатки и может при движении об него повреждаться. Но чаще, вследствие возрастных или посттравматических изменений, происходит заострение акромиального отростка с отложением на нижней, обращенной к вращательной манжете поверхности, солей кальция, в виде шипов-остеофитов, приводящее к истиранию вращательной манжеты – это состояние и называется импиджимент синдром плечевого сустава.
Импинджмент синдром плечевого сустава диагностика.
На ранних стадиях развития импинджмент-синдрома основной жалобой пациентов является разлитая тупая боль в плече. Боль усиливается при подъёме руки вверх.
Многие пациенты отмечают, что боль мешает им уснуть, особенно если лежать на стороне пораженного плечевого сустава. Характерным симптомом импинджмент синдрома является возникновение острой боли у пациента при попытке достать до заднего кармана брюк. В более поздних стадиях боль усиливается, возможно появление тугоподвижности сустава. Иногда в суставе отмечается пощелкивание в момент опускания руки. Слабость и затруднение при поднятии руки вверх может свидетельствовать о разрыве сухожилий вращательной манжеты. Наиболее информативным методом для диагностики разрывов вращательной манжеты является магнито резонансная томография (МРТ), исследование позволяющие качественно и количественно определить повреждения мягких тканей.
Импинджмент синдром плечевого сустава лечение.
При отсутствии на МРТ повреждения вращательной манжеты, лечение импинджмент синдрома начинают терапевтическими методами:
· ограничение активности
· противовоспалительная терапия
· введение стероидных препаратов
· различные виды и методы физиотерапии.
Терапевтическое лечение может занять от нескольких недель до двух-трех месяцев и, если заболевание не сильно запущено, то этих методов, как правило, бывает достаточно.
Стоимость консультации
оперирующего хирурга — 2.000 рублей
Импинджмент синдром плечевого сустава операция.
В том случае, когда терапевтическое лечение не дало результатов, когда боль является острой, либо повреждена доминирующая рука, без которой страдает качество жизни пациента, применяют хирургическое лечение.
Операция при импинджмент синдроме плеча называется артроскопическая субакромиальная декомпрессия.
Задача хирурга при артроскопической субакромиальной декомпрессии — расширить границы суженного кальцинатом места и добиться свободного скольжения вращательной манжеты плеча.
В полость плечевого сустава через прокол вводится оптический прибор — артроскоп, позволяющий осмотреть сустав, выявить повреждения и установить причину болей. Через второй прокол вводится специальный инструмент — шейвер, удаляющий костные шипы с акромиального отростка лопатки, сдавливающие вращательную манжету, вызывающие боль и воспаление в плечевом суставе.
Импинджмент синдром плечевого сустава реабилитация.
Если вращательная манжета не повреждена, то восстановление происходит в кратчайшие сроки. Со второго дня после операции, назначаются упражнения направленные на увеличение объема движений и мышечной силы.
Через 3-4 недели пациент чувствует полное освобождение от болей в плечевом суставе.
Что будет если не выполнить субакромиальную декомпрессию плеча?
Попытки отложить оперативное лечение снижают его эффективность и приводят к более грозному повреждению –
разрыву вращательной манжеты плеча >>>
Чаще всего данное заболевание является следствием того, что человек, выполняя ту или иную работу, долго и регулярно принимает статическую позицию с поднятыми вверх руками (строители, монтажники, штукатуры). Первичные болевые симптомы могут восприниматься как следствие усталости после работы или растяжения мышц. Часто такая ошибка приводит к тому, что к специалистам пациент обращается достаточно поздно, когда необходимой становится хирургическое вмешательство.
Комфорт и активность жизнедеятельности человека во многом зависит от подвижности верхних конечностей. Благодаря эволюции наши руки стали очень эффективными инструментами, выполняющими множество функций. Во многом это возможно потому, что самым подвижным суставом в нашем теле является плечевой — место соединения плечевой кости и лопатки. Движения плечевого отдела руки обеспечивается целой группой мышц и сухожилий: с помощью сухожилий к лопатке и кости плеча прикреплены такие мышцы, как малая, подлопаточная, круглые надключичная и подключичная. Они взаимосвязаны вращательной манжетой, образованной еще одной группой сухожилий.
Что такое импинджмент-синдром плечевого сустава и как он проявляется?
Импиджмент-синдромом называется такой сбой в работе плечевого сустава, когда сухожилия, входящие в эту вращательную манжету, начинают тереться об отросток лопатки. Этот отросток называется акромионом, в связи с чем данное заболевание имеет также название субакромиального конфликта или субакромиального импиджмент синдрома. Такой конфликт возникает при отведении или сгибании верхней конечности в плечевом суставе, когда пространство под акромионом значительно уменьшается, нарушая нормальную работу находящихся там мышц и сухожилий. Именно поэтому нам очень сложно долго выполнять какие-то действия с поднятыми вверх руками. В целом, к импинджмент-синдрому приводят связанные с процессом упомянутого трения воспаления, защемления, трещины, износ разных элементов сустава. Случается, что причиной заболевания становится особенное природное строение лопаточной кости и отростка, вызванное генетическими факторами.
Основная опасность импинджмент-синдрома состоит в том, что пациенты обращаются к врачу уже тогда, когда болезнь приобретает запущенный или даже хронический характер.
Какие основные симптомы есть у данного заболевания?
Все симптомы, связанные с данным заболеванием, носят болевой характер, однако в зависимости от причин повреждения и стадии развития синдрома могут проявляться по — разному. Чаще всего пациент ощущает:
- острую боль при поднятии руки вверх или отведении ее назад;
- боли в пассивном поднятом состоянии (например, во время сна, когда руки закинуты за голову);
- тупые, но продолжительные болевые ощущения в районе плеча (зачастую сопровождают начальную стадию болезни);
- боль, возникающая при пальпации, когда нажатие идет на сухожилия, крепящиеся на малом и большом бугорках плечевой кости.
Достаточно точным симптомом субакромиального конфликта является значительное повышение болевого синдрома при медленном поднятии прямой руки по боковой дуге. Особенно сильная боль должна наблюдаться, когда рука проходит среднюю часть этой дуги. В любом случае, какая бы симптоматика ни наблюдалась, если у вас проявляются болевые ощущения в плечевом суставе, необходимо обратиться к специалисту для проведения точной диагностики.
Методы диагностики и лечения
Сегодня существует достаточно полный перечень диагностических практик, позволяющих с высоким уровнем достоверности определить наличие у пациента импинджмент-синдрома, а также дифференцировать его от других заболеваний (суставного артрита или артроза, остеохондроза шейного отдела позвоночника, адгезивного капсулита и др.) В целом, сегодня эффективно используются следующие методики диагностики субакромиального конфликта:
- Импиджмент-тесты. Врач попеременно переводит руку пациента в тестовые позиции, возникновение болевых симптомов в которых, показывает наличие данного заболевания. Выработанные тестовые практики имею высокий уровень диагностической достоверности.
Ниже приводятся примеры тестов для определения характера поражения плечевого сустава.
Болезненная дуга Доуборна
Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.
Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).
Симптом импиджмента Neer (форсированное переднее сгибание и приведение разогнутой руки)
Врач фиксирует лопатку пациента одной рукой, а другой резко толкает руку пациента вперед, вверх и медиально в лопаточной плоскости.
Оценка. Если имеется импиджмент-синдром, субакромиальное сращение или импиджмент поврежденной зоны у переднее-нижнего края акромиального отростка могут вызывать сильную боль при этом движении.
- Рентген
- МРТ
- УЗИ-диагностика
- Артроскопическое исследование
К аппаратным исследованиям прибегают в тех случаях, когда клинические тесты показали возможность серьезных повреждений (разрывов мышечных тканей или сухожилий, повреждений костных тканей). Необходимость того или иного вида диагностики определяет врач на основании первичного осмотра и клинического исследования.
Важным методом диагностики, позволяющим отличить импинджмент-синдром от других заболеваний и травм, является тест Нира. Он состоит в том, что в субакромиальную сумку вводится обезболивающий состав (лидокаин). Если болевые симптомы от этого уменьшаются или пропадают, то подтверждается диагноз субакромиального конфликта.
Консервативное лечение импинджмент-синдрома плечевого сустава
Чаще всего при выявлении импинджмент-синдрома плечевого сустава сначала предпринимается консервативное лечение.
Основными методами здесь являются:
- противовоспалительная терапия;
- физиотерапевтические приемы;
- кортикостероидные блокады;
- введение плазмы обогащенной тромбоцитами;
- ЛФК (специализированная лечебная физкультура).
Консервативное лечение данного заболевания представляет собой достаточно длительный процесс, который длится от нескольких недель до 3-4 месяцев. Если через несколько месяцев не достигнута положительная динамика, то может понадобится операционное вмешательство.
Хирургическое лечение и реабилитация
Хирургическое вмешательство предпринимается, если консервативная терапия была неэффективной или же тогда, когда врач сразу назначает операцию в связи с сильными повреждениями сухожилий или запущенностью заболевания. Хирургическая операция здесь называется коррекцией изменений в субакромиальном пространстве и включает в себя субакромиальную декомпрессию, бурсэктомию и акромиопластику. Данные процедуры проводятся в основном с помощью современного артроскопического оборудования.
Артроскопическая коррекция при лечении импинджмент-синдрома плечевого сустава считается золотым стандартом в настоящее время, так как благодаря ей значительно сокращается период послеоперационной реабилитации, а также уменьшаются болевые ощущения. При реабилитации используются массаж, физиотерапия, комплекс специальных упражнений.