Информированное добровольное согласие на проведение мрт
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
Дата «____» ___________________20___г.
Я ___________________________________________________________________________________ уведомлен о том, что
(Ф. И.О. пациента)
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:
Я, ___________________________________________________________________________________________
паспорт: _____________________, выдан: ____________________________являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: __________________________________________________________________________________
(Ф. И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью, год рождения)
Мне/представляемому лицу назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) ___________________________________________________________________________________________________________.
(указать область, вид исследования)
Я подтверждаю, что мне в доступной и понятной форме разъяснены особенности исследования, а также наличие возможного риска при проведении исследования.
Я подтверждаю отсутствие у меня в теле любых металлических инородных тел, кардиостимулятора, ферромагнитных имплантатов (протезы внутреннего уха, тазобедренного сустава, клипсы на кровеносных сосудах и т. д.); отсутствие беременности и подтверждаю свое согласие на выполнение мне исследования МРТ
- Подпись пациента (законного представителя пациента)_____________________/_________________/
ПРИ НАЛИЧИИ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ИМПЛАНТОВ:
(вопрос о возможности проведения исследования решается в индивидуальном порядке врачом кабинета на основании представленной медицинской документации)
что мне/представляемому установлены следующие имплантаты (указать тип — стент, клипса, фиксирующая конструкция, кава-фильтр, клапан и т. д.), дату установки и наличие паспорта на имплантат.
1._____________________________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________________________
В случае отсутствия документации на установленные имплантаты, либо отсутствия в предоставленной документации сведений о безопасности выполнения МРТ с данным имплантатом я понимаю, что назначенное мне исследование не безопасно, так как установленные имплантаты могут сместиться под воздействием магнитного поля и/или нагреться под воздействием радиочастотных импульсов.
Я подтверждаю, что мне в доступной и понятной форме разъяснены опасные для моего здоровья и жизни последствия, связанные с выполнением данного исследования, и я полностью осознаю, что целиком и полностью принимаю на себя всю ответственность за возникновение возможных осложнений и подтверждаю выполнение мне исследования МРТ
________________________________________________________________________________________________________.
(указать вид обследования)
В случае возникновения у меня осложнений после проведения исследования, претензий к учреждению иметь не буду.
- Подпись пациента (законного представителя пациента)_____________________/_________________/
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МРТ С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ:
Контрастные вещества считают достаточно безопасными, но могут возникать редкие реакции которые проявляются тошнотой, рвотой, чиханием, сыпью на коже. У некоторых пациентов риск появления осложнений значительно выше, к ним относятся:
— лица, которые ранее имели осложнения при введении контрастного препарата;
— пациенты с аллергическими реакциями, и, особенно, страдающие бронхиальной астмой;
— пациенты с тяжелыми заболеваниями сердца;
— пациенты с заболеваниями почек;
— пациенты с эпилепсией либо с повышенной судорожной готовностью;
— пациенты, принимающие В-адреноблокаторы;
— пациенты с анемиями, гемоглобинопатией, печеночной недостаточностью.
Абсолютными противопоказаниями к в/в введению контрастного препарата являются почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30мл/мин. и состояние после трансплантации печени. Я уведомлен, что если я отношусь к одной из вышеперечисленных категорий, мне необходимо сообщить об этом врачу.
Я подтверждаю, что мне в доступной и понятной форме разъяснены особенности исследования, а также наличие возможного риска при проведении исследования.
Я подтверждаю, выполнение мне исследования МРТ_____________________________________________________________
(указать вид обследования)
с контрастным веществом___________________________________________________________________
и даю согласие на проведение необходимых лечебных медицинских мероприятий в случае возникновения у меня осложнений при проведении исследования.
- Подпись пациента (законного представителя пациента)_____________________/_________________/
Для уточнения Вашего состояния, наличия противопоказаний к проведению МРТ, просим Вас внимательно ознакомиться с анкетой и ответить на поставленные вопросы:
да | нет |
Подвергались ли вы операциям? | |
У Вас когда-либо было ранение глаза иили тела металлическим объектом (например, металлические осколки, стружка, инородные тела и т. п.)? | |
Есть ли у Вас клаустрофобия? (боязнь замкнутого пространства) | |
Есть ли у Вас анемия или другие заболевания крови? | |
Имеете ли вы диагноз «эпилепсия», «инфаркт», «инсульт», «хроническая сердечная недостаточность»? | |
Были ли у Вас (или есть) онкологические заболевания? Проходите (или проходили ранее) ли Вы химиотерапию, лучевую терапию? | |
Были ли у Вас заболевания почек, астма или аллергические реакции на какие-либо вещества? | |
Была ли у Вас когда-либо реакция на контрастный препарат, применяемый при МРТ или КТ? | |
Беременны ли Вы, или подозреваете беременность? Кормите ли Вы грудью? | |
Принимаете ли Вы оральные контрацептивные препараты, проходите ли Вы гормональное лечение? | |
Состоите ли вы на учете у психиатра, психоневролога, нарколога? |
Укажите, есть ли у Вас что-либо из ниже перечисленного:
да | нет |
Водитель сердечного ритма, Протез сердечного клапана | |
Имплантированный сердечный дефибриллятор | |
Сосудистые клипсы | |
Нейростимулятор | |
Имплантированный инсулиновый насос | |
Металлическое устройство фиксации шеи и/или позвоночника | |
Слуховой аппарат, ушной протез | |
Любой тип внутрисосудистых фильтров, сеток и т. п. | |
Протез орбиты/глаза | |
Любой тип хирургического клипа (скрепки) | |
Внутрижелудочковый шунт | |
Любой имплантированный ортопедический объект (например, искусственный сустав, штифт, шуруп, пластина, проволока и т. п.) | |
Зубные протезы | |
Татуировка линии глаз или на коже другой области тела, дермальные пластыри? | |
Если было отмечено хотя бы одно «ДА», МР-исследование может быть противопоказано. |
Я даю согласие Здоровья» на обработку моих биометрических персональных данных – томограмм, электроэнцефалограмм, протоколов и фотографий (далее ПД), путем сбора, записи, систематизации, накоплении, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, передачи (распространения, предоставления, доступа, трансграничной передачи), обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения и любых других действий с ПД. Здоровья» вправе обрабатывать предоставленные томограммы и фотографии как посредством хранения документов и иных материалов на бумажных носителях, так и посредством включения их в учетные системы/электронные базы Здоровья» (путем смешанной обработки). Настоящее согласие выдано без ограничения срока действия с правом отзыва в любое время путем направления мной в адрес Здоровья» соответствующего письменного заявления.
- Подпись пациента (законного представителя пациента)_____________________/_________________/
Информированное добровольное согласие на магнитно-резонансную томографию, цели, варианты, результаты.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой технологию диагностического исследования человеческого организма при помощи магнитного ядерного резонанса.
В статье — основные положения ИДС, а также готовый образец информированного добровольного согласия пациента на процедуру магнитно-резонансной томографии (МРТ).
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
При проведении процедуры пациент дает согласие на:
- Оценку функционального состояния органов и тканей.
- Диагностику злокачественных новообразований.
- Диагностику травм внутренних органов и тканей.
- Диагностику аномалий и пороков развития.
Регламент действий персонала в непредвиденной ситуации с непрофильным пациентом, скачайте в журнале «Заместитель главного врача»
Методы оказания медицинской помощи
Механизм действия магнитно-резонансного томографа базируется на анализе электромагнитных колебаний, производимых протонами водорода в клетках человеческого организма.
Томограф делает снимки срезов человеческого тела толщиной в несколько миллиметров, при помощи компьютерного программного обеспечения срезы комбинируется в трехмерную картинку, а высокая скорость съемки позволяет получить движущееся изображение.
Перед исследованием необходимо:
- переодеться и снять все металлосодержащие вещи и аксессуары;
- во время исследования необходимо сохранять полную неподвижность для обеспечения четкости изображения.
Исследование может проводится с внутривенным введением контрастирующих веществ.
Риски
Услуга является безболезненной безопасной и неинвазивной процедурой.
Противопоказаниями к магнитно-резонансной томографии являются:
- наличие металлического суставного протеза;
- сердечного клапана искусственного происхождения;
- кардиостимулятора, электронных имплантов;
- зубных имплантов;
- осколков металла в теле;
- беременность в первые 18 недель;
- наличие татуировок, выполненных краской с содержанием соединений металла;
- боязнь замкнутого пространства;
- состояние опьянения.
Восемь актуальных форм ИДС на медицинское вмешательство, которые утвердил Минздрав, скачайте в журнале «Заместитель главного врача».
В процессе исследования мне предстоит лежать на скамье в тоннелеобразном рабочем элементе томографа, что может вызвать приступы паники.
Для сообщения о подобной проблеме потребуется нажать тревожную кнопку.
Работа томографа сопровождается громким ритмичным пощелкиванием, для защиты от которого необходимо надеть наушники.
Варианты медицинских вмешательств
Обследование проводится с внутривенным введением контрастирующих веществ/без контрастирования.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Результаты оказания медицинской помощи
Результатом магнитно-резонансной томографии является получение томограммы, к которой прилагается заключение врача с расшифровкой.
МРТ, как любое исследование, обладает определёнными диагностическими пределами, а также возможной ограниченной чувствительностью и специфичностью в диагностике патологических процессов, что может потребовать проведения дополнительных диагностических процедур.
Отказ
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Мне предоставлена возможность задать интересующие меня вопросы по поводу целей, методов, рисков, возможных вариантов и предполагаемых результатов медицинского вмешательства.
Медицинским работником даны ответы на дополнительно возникшие у меня вопросы.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Алгоритмы лечения, протоколы первичного приема, новые формы ИДС, памятки для пациентов и врачей — читайте и скачивайте материалы на www.provrach.ru
Информированное добровольное согласие на компьютерную томографию, цели, варианты, результаты.
В статье — основные положения ИДС, а также готовый образец информированного добровольного согласия пациента на процедуру компьютерной томографии.
Компьютерная томография представляет собой метод рентгенологического диагностического исследования органов и тканей, заключающийся в послойном сканировании тканей посредством просвечивания их рентгеновскими лучами, последующей компьютерной обработкой полученных изображений, в результате чего получается серия посрезовых снимков обследуемого органа, прицельные фотографии патологического очага и трехмерная картинка для более наглядного отображения имеющихся нарушений.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
При проведении процедуры пациент дает согласие на:
- Диагностику заболеваний внутренних органов.
- Диагностику заболеваний костной ткани.
- Диагностику заболеваний сосудов.
- Диагностику онкологических заболеваний.
- Контроль результатов проводимого лечения.
- Оценку эффективности оперативного вмешательства.
Восемь актуальных форм ИДС на медицинское вмешательство, которые утвердил Минздрав, скачайте в журнале «Заместитель главного врача».
Методы оказания медицинской помощи
Процедура может осуществляться методом спиральной компьютерной томографии, методом мультиспиральной компьютерной томографии, методом компьютерной томографии с контрастированием.
При спиральной компьютерной томографии рентгеновский луч вращается по спирали, томограф делает от одного до нескольких снимков за один оборот в зависимости от скорости вращения, которая регулируется врачом-рентгенологом.
При мультиспиральной компьютерной томографии применяется томограф с высокой разрешающей способностью, позволяющий получать до трехсот снимков за один оборот и фиксировать все процессы, которые происходят в организме за одну секунду.
При компьютерной томографии с контрастированием для улучшения визуализации в организм вводится контрастное вещество.
Введение окрашивающего йодсодержащего препарата позволяет лучше диагностировать опухолевые образования и сосудистые патологии. Контраст в организм пациента вводится внутривенно, перорально или ректально.
Способ введения препарата зависит от исследуемой области. Контрастный препарат, не причиняя никакого вреда здоровью, выводится из организма человека в течение 1-2 суток естественным путем.
Исследование без контрастирования предварительная подготовка не требуется. При необходимости введения контраста запрещается принимать пищу, лекарственные препараты и воду в течение четырех часов перед процедурой, поскольку контрастное вещество вводится строго натощак.
Процедура проводится следующим образом. Обследование проводится в специально оборудованном диагностическом кабинете.
Пациент располагается лежа на спине на диагностическом столе томографа. Для обеспечения полной неподвижности тело обследуемого фиксируется специальными креплениями.
По желанию пациента ему могут быть предложены наушники или беруши (для защиты слуха от шумов работающего сканера).
При компьютерной томографии с контрастированием до начала процедуры медицинский работник вводит контрастное вещество или устанавливает внутривенный катетер, с помощью которого во время сканирования контрастное вещество будет вводиться в вену автоматически.
Критерии оценки качества ведения медицинской документации. За какие дефекты эксперты ТФОМС и страховых компаний вправе применить санкции, ответы в журнале «Заместитель главного врача»
При попадании в кровь окрашивающий препарат вызывает у пациента специфическую реакцию — жар или холод, как будто растекающийся по вене, а также может возникнуть привкус металла во рту.
Затем диагностический стол вместе с пациентом задвигается в тоннель томографа. По спирали, вокруг обследуемого вращается сканер, а кушетка под ним совершает поступательные движения в горизонтальной плоскости.
Время от времени врач-рентгенолог может попросить пациента задержать дыхание — это требуется для качественного отображения информации.
О возникновении непредвиденных и экстремальных ситуаций пациент может сообщить медицинскому работнику по системе обратной связи.
Длительность компьютерной томографии составляет от 20 минут до 1 часа. После процедуры пациент может сразу же вернуться к привычной жизни.
Риск
При компьютерной томографии применяется ионизирующее излучение, которое дает радиационную нагрузку на человеческий организм, однако доза излучения практически безопасна.
Относительными противопоказаниями к компьютерной томографии являются:
- детский возраст;
- беременность (особенно, первый триместр);
- период лактации;
- гиперкинез (непроизвольные мышечные спазмы и судороги);
- тяжелые психические расстройства и клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства).
Правила внутреннего распорядка и приема пациентов, скачайте в журнале «Заместитель главного врача»
Абсолютными противопоказаниями к компьютерной томографии являются:
- аллергия на йод и йодсодержащие препараты;
- масса тела свыше 120 кг и объем талии, превышающий диаметр капсулы томографа;
- почечная недостаточность;
- тяжелые формы сахарного диабета;
- миеломная болезнь;
- эндокринные нарушения.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Варианты медвмешательств
Исследование осуществляется методом спиральной компьютерной томографии/методом мультиспиральной компьютерной томографии/методом компьютерной томографии с контрастированием.
Контрастный препарат при компьютерной томографии с контрастированией вводится перорально/внутривенно/ректально.
Результаты оказания медицинской помощи
С помощью компьютерной томографии врач получает полную информацию о месторасположении (локализации) патологического очага, степени его распространения в окружающие ткани и тяжести течения заболевания.
Своевременное и качественное проведение компьютерной томографии позволяет установить диагноз и назначить адекватное лечение.
Результатом компьютерной томографии является получение медицинского заключения врача с расшифровкой томограммы.
Компьютерная томография, как любое исследование, обладает определёнными диагностическими пределами, а также возможной ограниченной чувствительностью и специфичностью в диагностике патологических процессов, что может потребовать проведения дополнительных диагностических процедур.
Отказ
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Мне предоставлена возможность задать интересующие меня вопросы по поводу целей, методов, рисков, возможных вариантов и предполагаемых результатов медицинского вмешательства.
Медицинским работником даны ответы на дополнительно возникшие у меня вопросы.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь.
Материал проверен экспертами Актион Медицина