Истончение коры мозга на мрт диагноз
С возрастом человеческий мозг сокращается в объеме и массе, его ткани атрофируются. Это природный процесс, у разных людей проходящий по-своему. Тем, у кого мозг уменьшается с повышенной интенсивностью, может быть поставлен диагноз «атрофия головного мозга». Заболевание протекает и развивается очень медленно и на начальной стадии выявляется только при помощи МРТ.
Томография дает возможность определить очаги и распространенность поражения, одновременно выявив такие сопутствующие патологии, как старческое слабоумие, болезнь Пика и т.п. Для определения целесообразности использования МРТ как способа диагностики атрофий в одном из университетов США проводились исследования. 160 больных проходили процедуру ежегодно в течение 5 лет. Сравнение результатов МРТ с результатами традиционных методов показали их более высокую точность и последовательность.
Типы атрофий головного мозга
Хотя главными причинами этого заболевания является фактор возраста и генетическая предрасположенность, оно может возникнуть и по иным причинам. В связи с этим иногда атрофии головного мозга могут быть диагностированы у людей любого возраста, даже у детей.
Различают несколько типов атрофий головного мозга:
- Церебральная кортикальная атрофия (отмирание клеток) На 1 стадии это заболевание визуализируется на экране томографа как точечное поражение лобных долей головного мозга, позднее распространяющееся на другие участки. При атрофии 2 стадии возникают патологические изменения в структуре коры головного мозга, проявляясь чрезмерной рассеянностью, ухудшением памяти, спутанностью сознания больного.
- Мультисистемная (дегенеративные изменения и атрофия сосудов распространяются на мозжечок, спинной мозг). Поражает людей с болезнью Паркинсона. Для диагностики показано проведение нескольких МРТ-процедур с контрастом через определенные промежутки времени.
- Диффузная (протекает без выраженных симптомов). Чаще всего диагностические ошибки случаются именно при этом типе атрофии, поскольку ее сложно дифференцировать от диффузной атрофии. Диагностируется только на поздних стадиях и исключительно при помощи МРТ.
- Задняя корковая (образование бляшек, вызывающих гибель клеток головного мозга с повреждением разных отделов НС). Изменения концентрируются в задней части головы. Проявляется маниями, сексуальными расстройствами.
- Атрофия мозжечка. Изменения хорошо визуализируются на МРТ. Встречается у детей после перенесенных травм.
Симптомы умеренной атрофии полушарий теменно-лобной зоны проявляются гибелью мышц и отчетливо видны на экране томографа.
При кортикальной атрофии 1 ст. дегенеративные изменения находятся в 1-ой фазе. И хоть на сегодня нет действенного метода лечения этого заболевания, но при таком диагнозе правильный образ жизни поможет чувствовать себя хорошо и вести полноценную жизнь.
Проведение МРТ диагностики
МРТ головного мозга может выявить:
- Нарушения лобно-височной коры (признак болезни Альцгеймера). При прогрессировании заболевания отмирают клетки этих зон, сопровождающиеся неадекватным поведением, болезнью Пике.
- Умеренную кортикальную и церебральную атрофию, которой подвержены люди в возрасте старше 55-ти. Изменения тканей могут появиться на всех участках головного мозга, а субатрофия полушарий является признаком слабоумия. Маленькие очаги не оказывают влияния на поведение и умственные данные человека.
- Диффузную атрофию, провоцирующуюся преимущественно травмами головного мозга. На первых этапах болезнь проявляется как нервное расстройство с концентрацией в мозжечке, позднее распространяется на другие области головного мозга.
- Фокальную субатропию, проявляющуюся у страдающих эпилепсией и усугубляющую это заболевание. Причиной могут стать травмы, мешающие нормальному кровотоку. После исключения первопричины приступы прекращаются.
- Атрофию коры с сокращением кортикальных извилин. Заболевание имеет генетическую природу. Нередко сопровождается сосудистой недостаточностью.
- Генерализованную атрофию, которой подвержены новорожденные. Причиной является недостаток кислорода либо инфекция плода. Таких малышей помещают в перинатальные стационары и проводят ряд мероприятий по реабилитации.
- Субатрофию теменных лобных долей, проявляющуюся на фоне перенесенных травм. Лечится терапевтическими методами.
В целом все методики лечения атрофии головного мозга направлены на исключение фактора развития патологических процессов и основаны на медикаментозной терапии.
строение мозга
В процессе старения мозг человека уменьшается в весе и размере, наблюдается атрофия мягких тканей. Естественные процессы, вызванные изменениями организма, у всех проходят по-разному. Пациентам, у которых дегенеративные изменения происходят с повышенной активностью, ставят диагноз атрофия мозга.
- Содержимое:
- Виды диагностируемых атрофий
- Проведение обследования
Для состояния характерно медленное, постепенно прогрессирующее течение заболевания. МРТ при атрофии головного мозга позволяет определить степень поражения, а также выявить сопутствующие заболевания: Болезнь Пика и Альцгеймера, старческое слабоумие.
Виды диагностируемых атрофий
Хотя основной причиной развития атрофии является наследственный и возрастной фактор, заболевание может появляться и по другим причинам. В результате, патология не является исключительно заболеванием пожилых людей. Может наблюдаться у детей и в любом другом возрасте.
Принято различать следующие виды атрофии мозга:
- Кортикальная — в результате развития патологии происходит отмирание клеток коры мозга. Кортикальная церебральная атрофия головного мозга 1 степени на МРТ выглядит как очаговое поражение, приходящееся на лобные доли. Со временем дегенеративные изменения начинают затрагивать другие части.
Кортикальная атрофия 2 степени дает о себе знать структурными изменениями коры мозга. Одновременно начинают проявляться изменения в поведении больного. Признаки атрофии коры головного мозга на втором этапе можно определить по забывчивости пациента, беспричинной раздражительности, спутанности сознания. - Мультисистемная — для патологии характерна атрофия сосудов, дегенеративные изменения затрагивают мозговой ствол, мозжечок, спинной мозг. Изменения наблюдаются у пациентов с синдромом Паркинсона, на начальных стадиях проявляется в вегетативной недостаточности. Для диагностики используют томографию с контрастом.
Чтобы проследить тенденции к атрофии, делать МРТ придется несколько раз. Повторное исследование, как правило, назначают спустя месяц после первичного. - Диффузная — не коррелируется с внешними проявлениями. Определить развитие диффузной атрофии на ранних стадиях достаточно проблематично. Зачастую ошибки в заключении встречаются при диагностировании именно диффузной атрофии мозга. Первичные изменения легко спутать с обычными нарушениями в работе мозжечка.
Патологические процессы удается выявить только на поздних стадиях атрофических изменений. Диагноз ставят исключительно на магнитно-резонансной томографии. - Атрофия мозжечка — проявляется как неврологические расстройства мозжечка. Со временем повреждаются различные отделы нервной системы. Атрофические изменения вещества проявляются на поздних стадиях развития. Субатрофические изменения полушарий мозга и мозжечка четко различимы на МРТ.
Томография помогает поставить окончательный диагноз и исключить остальные неврологические причины. У ребенка атрофия мозжечка может встречаться вследствие травмы. - Задняя корковая — характеризуется отложениями в форме бляшек, которые вызывают гибель клеток. Изменения сосредоточены в теменно – затылочной части. Признаки корковой атрофии проявляются в повседневной жизни пациента. Наблюдаются мании, психические расстройства, в том числе сексуального характера. Проявление симптоматики заболевания является прямым показанием к назначению психиатрической терапии и помещения пациента в больницу.
Признаки умеренной атрофии больших полушарий мозга в лобно-теменной области проявляются в отмирании височной мышцы и хорошо просматриваются на снимке МРТ.
Диагноз кортикальная атрофия первой степени означает, что дегенеративные процессы только начались. Хотя не существует эффективной профилактики и терапии заболевания, здоровый образ жизни может поспособствовать хорошему самочувствию пациента.
Проведение обследования мозга на наличие атрофии
отображение мозга при томографии
Магнитно-резонансная томография с помощью автоматизированного анализа результатов позволяет выявить даже атрофии с минимальными явлениями. На начальной стадии патология еще не влияет на поведение и самочувствие пациента, поэтому определить наличие заболевания достаточно проблематично.
Умеренно выраженные атрофические изменения указывают на прогресс в развитии заболевания. Пациенту назначается терапия, способная преодолеть последствия заболевания.
В результате исследования может быть выявлено:
- Нарушения лобно – височной коры — один из самых ярких признаков развивающейся болезни Альцгеймера. По мере развития уничтожаются клетки лобно-височных областей с обеих сторон, что приводит к потере рассудка, нарушениям в поведении пациента. Субатрофии полюса височной доли также могут указывать на неврологическое заболевание Пике.
- Умеренная кортикальная церебральная атрофия — встречается у пожилых людей, чаще всего в возрастном периоде от 50 лет и старше. Разрушения нервной ткани наблюдаются по всему мозгу. Субатрофия больших полушарий является симптомом старческого слабоумия. Небольшие очаги поражения никак не влияют на нормальную деятельность человека и его умственные способности.
- Проявления диффузной церебральной атрофии — развитие провоцируют травмы мозга. Хотя на первичной стадии заболевание проявляется как неврологическое расстройство с локализацией в мозжечке, со временем наблюдается распространение заболевания на остальные части головного мозга.
- Фокальная субатрофия — характерна для пациентов, страдающих эпилептическими припадками. Атрофические изменения структурно незрелого вещества мозга приводят к усугублению проблемы и перерастанию заболевания в хроническую стадию. Причиной заболевания могут быть травмы и патологии, препятствующие нормальному кровотоку (остеохондроз, грыжа шейного отдела и т.д.). В таком случае после устранения катализаторов припадки проходят самостоятельно.
- Атрофии коры полушарий гол.мозга с уменьшением калибра кортикальных извилин. Нарушения связаны с наследственным фактором и могут указывать на развитие болезни Паркинсона, Альцгеймера и т.д. Дополнительным признаком, на который обращают внимание, является наличие сосудистой недостаточности.
- Генерализованная церебральная атрофия — может наблюдаться у новорожденного младенца в результате гипоксии плода или занесения инфекции. Для ребенка проводится ряд реабилитационных мероприятий.
- Субатрофия лобных теменных долей — в основном, начинается, как следствие травмы или инфекции. Терапия носит консервативный характер. Специфического лечения не существует.
Современные методы лечения при атрофии головного мозга включают устранение фактора развития дегенеративных процессов. Назначается медикаментозная терапия, предназначенная для борьбы с последствиями заболевания.
Расстройства работы центральной нервной системы, цереброваскулярного, дегенеративного профилей относятся к факторам риска ранней смерти. В большинстве своем это летальные нарушения, которые быстро уносят жизнь пациента или, как минимум, делают его глубоким инвалидом. Вариантом может быть множество.
Атрофия головного мозга — это хроническое, сравнительно быстро прогрессирующее состояние, при котором объем тканей органа неуклонно сокращается, нейроны гибнут, их становится все меньше.
Функциональные возможности центральной нервной системы, соответственно, также падают. Способность к мышлению, самостоятельной активности утрачивается вплоть до полного угасания и перехода пациента в «овощное» состояние.
Эффективное лечение заключается только в замедлении развития процесса. Полного избавления добиться можно далеко не всегда, даже если устранить первичную причину. Ту, которая спровоцировала начало расстройства.
Прогнозы зависят от качества проводимой коррекции, этиологии процесса, момента старта лечения. В целом, говорить можно об условно плачевных перспективах.
Механизмы развития
Становление процесса довольно сложное. Моментов несколько. Если говорить обобщенно, стоит назвать следующие пути:
Врожденные генетические аномалии
Встречаются относительно редко, но среди всех прочих причин несут наибольшую опасность. В основе лежит мутация, передаваемая с «бракованным» биологическим материалом.
Путь наследования точно не известен. Однако протекают подобные нарушения наиболее тяжело и замедлить их сложно. Прогрессирование крайне быстрое/Примером выступает синдром Пика.
Внимание:
Первичные формы атрофирования мозга не поддаются качественной коррекции. Остается бороться только с симптоматикой.
Приобретенные патологические процессы
Органические изменения. Более широкий пласт возможных проблем. К ним относят нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, рост внутричерепного давления на фоне нарушения оттока ликвора (цереброспинальной жидкости).
Сюда же включают и расстройства работы головного мозга после перенесенных травм. Влияние заболеваний на вероятность развития атрофии огромна. Но сказать точно, каковы риски, не сможет ни один врач.
Влияние негативных факторов извне
Будь то ионизирующее излучение, воздействие на организм ядовитых, отравляющих компонентов, потребление большого количества солей тяжелых металлов. С подобными же проблемами люди могут встречаться при работе на вредных производствах химической промышленности, текстильных фабриках и пр.
Подобные формы патологического процесса сложны в плане лечения, поскольку фактор-провокатор стремительно разрушает нейроны. Восстановлению они не подлежат. Врачам остается замедлять расстройства, а также реабилитировать пациента.
Независимо от конкретного патогенетического момента, заболевание развивается по одной и той же схеме: формируется некроз (отмирание) нервных волокон, целыми скоплениями — это и есть атрофические изменения головного мозга.
Насколько быстрый — зависит от конкретного клинического случая. Начинается неврологический дефицит, объем мозга уменьшается. В конечном итоге, если ничего не предпринять, пациент впадает в вегетативное состояние и погибает.
Во всех ситуациях дееспособность постепенно угасает, личность деградирует, что становится фактором беспомощности, инвалидности. Такой человек нуждается в постоянном уходе.
Классификация
Подразделение патологического процесса проводится по нескольким критериям. Основной и самый общий — это вид расстройства.
Первичная форма
Развивается на фоне генетических аномалий, дефектов. Встречается сравнительно редко, однако представляет огромные сложности с точки зрения терапии.
Восстановление невозможно в принципе, остается только снижать интенсивность симптоматики. При этом прогноз всегда неблагоприятен, больной погружается в состояние глубокой инвалидности в считанные годы, затем погибает.
Спусковым механизмом начала церебральной атрофии выступают травмы, перенесенные инфекции, прочие негативные факторы.
Вторичная форма
Наблюдается намного чаще. Интенсивность симптоматики, путь и характер течения, прочие моменты зависят от конкретной причины.
В некоторых случаях можно вполне успешно стабилизировать развитие патологического процесса, долгие годы поддерживая пациента в нормальном состоянии.
Степени нарушения
Второй способ классификации дробный, основан на степени вовлечения структур головного мозга в нарушение.
- Кортикальная атрофия. Характеризуется локальными изменениями нервных тканей. Как правило, возникает атрофия коры головного мозга, и наиболее часто на уровне лобных долей.
Человек быстро впадает в неадекватность, утрачивает способность к эмоциональной, психической саморегуляции и становится бременем для родственников.
- Мультисистемная форма. Она же диффузная. Встречается несколько реже. Характерная черта — развитие группы очагов атрофии. Возникает процесс по причине генетических аномалий, врожденных факторов, травм, инфекций. Возможно становление после перенесенного инсульта. Лечение большого эффекта не имеет.
- Генерализованная атрофия. Еще более выраженная форма процесса «усыхания». Затрагивается весь головной мозг целиком. В основном начинается на фоне текущий деменции. Сенильной и прочих типах, том числе болезни Альцгеймера.
Стадии развития
Подразделение возможно и по этапам развития расстройства. Тогда говорят о стадировании нарушения. Всего называют три фазы становления проблемы:
- Первая. Сопровождается минимальными атрофическими изменениями. Пациент пока ничего не подозревает. Однако уже присутствуют расстройства неврологической сферы. Первые признаки включают: снижение качества, продуктивности мышления, нарушение памяти, поведения. Больной все еще способен себя осознавать, контролировать собственное поведение.
- Вторая стадия. Сопровождается куда более выраженными отклонениями. Они становятся заметны на первый же взгляд. Типичны проблемы с мышлением, речью. Развивается забывчивость.
Парадоксальным является факт сохранения эмоционального компонента. Если человек чем либо расстроен, он быстро забудет об этом, но негативный аффект останется. Постепенно нарушается поведение. Больной становится не вполне адекватным, характерны чудаковатые выходки.
- Третья стадия определяется тотальной деградацией личности. Утрачиваются функции высшей нервной деятельности. Больной уже не способен ни мыслить, ни действовать. Зависим от людей, которые за ним ухаживают.
Не говорит, слабо реагирует на все внешние стимулы. Не выказывает эмоции. Выхода с этого состояния уже не может быть. В течение нескольких лет человек еще продолжает так функционировать. Но чаще всего погибает быстрее, от застойных явлений в организме и осложнений.
Классификации используются специалистами в разных вариациях. Основная задача — наиболее точно описать патологический процесс.
От понимания сути явления зависит терапия, ее качество и вероятность эффективной помощи.
Симптомы
Клиническая картина определяется локализацией расстройства. Если взять обобщенный комплекс проявлений, можно назвать две основных группы:
- Нарушения высшей нервной деятельности.
- Проблемы с поведением и саморегуляцией.
Под первым имеется в виду нарастание дефицитарных явлений.
При поражении лобных долей возникают такие признаки:
- Слабость скелетной мускулатуры. Снижение тонуса. Вплоть до невозможности нормально передвигаться.
- Сильные головокружение. Проблемы с координацией движений. Человек нередко вынужден ограничиваться физическую активность, чтобы не провоцировать усиления нарушений.
- Эпилептические припадки с выраженными тонико-клоническими судорогами. Напряжением и болезненными сокращениями мышц. Повторение эпизодов возможно не один раз.
- Поведенческие нарушения (см. ниже).
Вовлечение в патологический процесс височных долей чревато развитием следующей симптоматики:
- Расстройства речи. Афазия по типу невозможности изъясняться. Лексический строй становится бедным. Как и словарный запас. Человек утрачивает все навыки вербальной коммуникации.
- Проблемы со слухом. Вплоть до полной потери этого чувства.
- Галлюцинации. По типу голосов в голове. Неясных звуковых обрывков.
- Эпилептические припадки. Такие же, как при поражении лобных долей.
Деструкция и раздражение теменной области сопровождается тяжелой клиникой:
- Падает чувствительность тканей.
- Человек не способен распознавать предметы с закрытыми глазами.
- В сложных ситуациях возникает отрицание собственных частей тела. Пациент утверждает, что у него нет руки, ноги, органов.
- Возможна потеря обоняния или его существенное ослабление.
Атрофические изменения в головном мозге на уровне затылочных долей сопровождаются визуальными симптомами:
- Падение остроты зрения.
- Простейшие галлюцинации в виде искр, звездочек.
- Возможна полная слепота на один или сразу оба глаза.
Эти проявления нарастают постепенно, усиливаются без медицинской коррекции в считанные месяцы.
Атрофия мозжечка сопровождается головокружением, нарушением координации невозможностью ориентации в пространстве.
Помимо описанных проявлений, нарастает личностная деградация. Она дает знать о себе тремя признаками:
- Падает интеллект. Продуктивность мышления оказывается недостаточной. Пациент находится в состоянии постепенного угасания когнитивных функций. Страдает также и память. Эти момент хорошо видны при прохождении специфических тестов. Даже самых простых.
- Нарушается поведение. Акцентуируются наиболее негативные черты личности. Агрессивность, раздражительность, плаксивость и склонность к скандалам, подозрительность плоть до паранойи. С таким человеком невозможно нормально взаимодействовать.
- Наконец, страдает и эмоциональный компонент. Если на ранних стадиях атрофии коры головного мозга, и прочих структур больной возбужден, находится в состоянии депрессии, проявляет яркий аффект, по мере прогрессирования нарушения все с точностью до наоборот. Появляется апатичность, безразличие. Волевые отклонения как при шизофрении на поздних стадиях. Аутизация нарастает постепенно.
Симптоматика атрофии головного мозга тяжелая. Если вовремя ничего не предпринять, шансов на спонтанный регресс нет. Станет только хуже. Необходимо систематическое применение препаратов.
Причины
Перечень возможных факторов и виновников расстройства широкий. Если назвать наиболее распространенные:
- Влияние ионизирующего излучения. Было бы ошибкой считать, что с радиацией встречаются только работники АЭС или подводники. Во многих регионах проживания, особенно в странах бывшего Союза, концентрация существенно повышена. Что сказывается на здоровье не самым очевидным образом.
- Воздействие на организм ядовитых веществ, химикатов. Вплоть до пестицидов, средств для увеличения урожайности, прочих компонентов.
- Генетические аномалии. Дефекты биоматериала могут провоцировать расстройства работы центральной нервной системы у детей. Это частая причина. Не всегда церебральная атрофия проявляется сразу, нередко для начала требуется спусковой механизм, триггер.
- Перенесенные травмы головного мозга. По типу ушибов, сотрясений и более опасных состояний.
- Нейроинфекции. Менингит, энцефалит в качестве основных.
- Повышенная концентрация цереброспинальной жидкости, гидроцефалия и, соответственно, рост внутричерепного давления.
- Некоторые заболевания, связанные с нарушением нормального кровообращения в головном мозге (атеросклероз, тромбоз, гипоплазия артерий, артериальная гипертензия, вертебро-базилярная недостаточность и прочие).
Диагностика
Обследование пациентов с предполагаемой атрофией — прерогатива врача невролога.
Основные мероприятия:
- Устный опрос. На предмет жалоб, их давности и характера. Клиническая картина дает много информации о вероятном патологическом процессе. Можно привлечь к разговору родственников человека.
- Сбор анамнеза. Устанавливаются факты влияния радиации, химикатов, важно выявить диагнозы, семейную историю болезней, прочие моменты, которые могли бы указать на происхождение нарушения.
- Электроэнцефалография. Используется для выявления активности головного мозга. При развитии атрофических изменений интенсивность сигналов падает. Пропорционально степени дегенерации нервных тканей.
- МРТ головного мозга. Имеет смысл провести это исследование в первую же очередь. Выявляются явные участки разрушения тканей. Также методика позволяет оценить характер питания структур, обнаружить предполагаемую причину процесса.
- Проверка рефлексов.
Показано полное психиатрическое обследование под контролем специалиста.
Какие мероприятия требуются в этой сфере:
- Беседа. Уже на основе логики высказываний, построения речи можно говорить о тех или иных нарушениях.
- Обязательно проводятся когнитивные тесты, исследования интеллектуальных способностей. Используются простые опросники, позволяющие быстро установить проблему.
- Необходимо проведение и тестов, обеспечивающих контроль эмоционально-волевой сферы.
Список по потребности может быть расширен. Вопрос диагностики решает специалист. Как минимум невролог. Зачастую нужно участие психиатра.
Лечение
Надежной терапии практически нет. Необходимо как можно быстрее устранить основной фактор, который провоцирует атрофические процессы. Будь то цереброваскулярная недостаточность, последствия травм и иные.
Сделать это крайне непросто, а в ряде случаев вобще невозможно. Не факт, что расстройство после регресса поспособствует прекращению дегенерации. Вероятно, оно стало спусковым механизмом, затем же атрофия перешла в активную фазу и существует самостоятельно.
Основу терапии составляет симптоматическая коррекция. Задача специалистов — снизить скорость развития нарушения. Насколько это возможно сгладить дефицит. При должном подходе удается добиться хороших результатов.
Применяются препараты нескольких типов:
- Ноотропы. Для ускорения обменных процессов в головном мозге. Пирацетам, Глицин, Фенибут.
- Цереброваскулярные средства. Нормализуют кровообращение. Тиоцетам, Актовегин и аналогичные.
- Витаминно-минеральные комплексы. В обязательном порядке.
- По необходимости назначают мочегонные, чтобы убрать излишки ликвора и снизить внутричерепное давление. Гипотиазид, Фуросемид. Для длительного приема — Верошпирон.
- При гипертензии назначают ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и прочие. Чтобы скорректировать показатели АД.
- Статины. Если присутствует атеросклероз. Аторис, Аторвастатин и аналогичные.
- Антидепрессанты, седативные средства при развитии психических нарушений.
Методы и конкретные наименования препаратов подбирает специалист.
Прогноз
В основном неблагоприятный. Полного излечения не удается добиться практически никогда. Пациенты рано или поздно впадают в вегетативное состояние.
В наиболее позитивных случаях врачи в силах существенно замедлить расстройство или полностью его остановить. Но это скорее исключение.
Последствия
Основные последствия — тяжелый неврологический дефицит, потеря адекватности, способности мыслить, двигаться, инвалидность, полная деградация личности. В конечном итоге — летальный исход.
Профилактика
Как таковых эффективных мер превенции на данный момент не существует.
Единственное, что стоит знать пациентам — после выявления любой патологии центральной нервной системы и сосудов необходимо как можно быстрее начинать лечение. Таким образом удастся сохранить больше нейронов.
Атрофия мозга — опасное хроническое и практически необратимое состояние. В отсутствии медицинской коррекции неминуемо наступит инвалидность.
Эффективность терапии также зависит от конкретного клинического случая. Прогнозы всегда туманны, при оценке нужно исходить из ситуации.