Как преднизолон влияет на иммунитет
/imgs/2019/09/05/13/3547867/eb6e12d0862923686e648b3d56aa52a2a4edb0ac.jpg "Как преднизолон влияет на иммунитет")
Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение АД, дисменорея, аменорея, мышечная слабость, стрии), задержка полового развития у детей.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, стероидная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения и перфорация стенки ЖКТ, повышение или снижение аппетита, нарушение пищеварения, метеоризм, икота. В редких случаях — повышение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфотазы.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца); развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности сердечной недостаточности, ЭКГ-изменения, характерные для гипокалиемии, повышение АД, гиперкоагуляция, тромбозы. У больных с острым и подострым инфарктом миокарда-распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к разрыву сердечной мышцы.
Со стороны нервной системы: делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный, психоз, депррессия, паранойя, повышение внутричерепного давления, нервозность или беспокойство, бессонница, головокружение, вертиго, псевдоопухоль мозжечка, головная боль, судороги.
Со стороны органов чувств: задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или, вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм.
Со стороны обмена веществ: повышенное выведение кальция, гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), повышенная потливость.
Обусловленные минералокортикоидной активностью: задержка жидкости и натрия в организме (периферические отеки), гипернатриемия, гипокалиемический синдром (гипокалиемия, аритмия, миалгия или спазм мышц, необычная слабость и утомляемость).
Со стороны костно-мышечной системы: замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопароз (очень редко — патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилий мышц, стероидная миопатия, снижение мышечной массы (атрофия).
Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, анафилактический шок.
Прочие: развитие или обострение инфекций (появлению этого побочного эффекта способствуют совместно применяемые иммунодепрессанты и вакцинация), лейкоцитурия, синдром отмены.
Частота развития и выраженность побочных эффектов зависят от длительности лечения, дозы препарата и учета суточного ритма синтеза ГКС.
Со стороны пищеварительной системы: повышение кислотности желудочного сока, тошнота, рвота, икота, метеоризм, нарушение пищеварения, снижение или повышение аппетита, стероидные язвы в ЖКТ, эрозивный эзофагит, перфорация стенки желудка или кишечника, кровотечение из язв, панкреатит, гепатомегалия, в редких случаях — повышение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония, брадикардия, остановка сердца, аритмия, изменения ЭКГ, характерные для гипокалиемии, усугубление или развитие сердечной недостаточности (у предрасположенных к ней пациентов), миокардиодистрофия, при остром и подостром инфаркте миокарда распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и склонность к разрыву миокарда.
Со стороны свертывающей системы крови: повышение свертываемости крови, тромбообразование, тромбоэмболия.
Взаимодействует с
- Иммунитет
- терапевтические
этанолом и НПВП — усиливается риск возникновения эрозивно-язвенных поражений в ЖКТ и развития кровотечений (в комбинации с НПВП при лечении артритов возможно снижение дозы ГКС из-за суммации терапевтического эффекта);
этанолом и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) — усилива- ется риск возникновения эрозивно-язвенных поражений в желудочно-кишечном тракте и развития кровотечений (в комбинации с НПВП при лечении артритов возможно снижение дозы глюкокортикостероидов из-за суммации терапевтического эффекта); парацетамолом — возрастает риск развития гепатотоксичности (индукция печеночных ферментов и образования токсичного метаболита парацетамола);
Одновременное назначение преднизолона с: индукторами «печеночных» микросомалъных ферментов (фенобарбитал, рифампицин, фенитоин, теофиллин, эфедрин) приводит к снижению его концентрации; диуретиками (особенно «тиазидными» и ингибиторами карбоангидразы) и амфотерицином В может привести к усилению выведения из организма К + и увеличению риска развития сердечной недостаточности; с натрийсодержащими препаратами — к развитию отеков и повышению артериального давления; сердечными гликозидами — ухудшается их переносимость и повышается вероятность развития желудочковой экстраситолии (из-за вызываемой гипокалиемии); непрямыми антикоагулянтами — ослабляет (реже усиливает) их действие (требуется коррекции дозы); антикоагулянтами и тромболитиками — повышается риск развития кровотечений из язв в желудочно-кишечном тракте; этанолом и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) — усиливается риск возникновения эрозивно-язвенных поражений в желудочно-кишечном тракте и развития кровотечений (в комбинации с НПВП при лечении артритов возможно снижение дозы глюкокортикостероидов из-за суммации терапевтического эффекта); парацетамолом — возрастает риск развития гепатотоксичности (индукция печеночных ферментов и образования токсичного метаболита парацетамола); ацетилсалициловой кислотой — ускоряет ее выведение и снижает концентрацию в крови (при отмене преднизолона уровень салицилатов в крови увеличивается и возрастает риск развития побочных явлений); инсулином и пероралъными гипогликемическими препаратами, гипотензивными средствами — уменьшается их эффективность витамином D — снижается его влияние на всасывание Са2+ в кишечнике; соматотропным гормоном — снижает эффективность последнего, а с празиквантелом — его концентрацию; М-холиноблокаторами (включая антигистаминные препараты и трициклические антидепрессанты) и нитратами — способствует повышению внутриглазного давления; изониазидом и мексилетином — увеличивает их метаболизм (особенно у «медленных» ацетилаторов), что приводит к снижению их плазменных концентраций.
Фенобарбитал, фенитоин, рифампицин, эфедрин, аминоглутетимид, аминофеназон (индукторы «печеночных» микросомальных ферментов) снижают терапевтическое действие глюкокортикостериодных гормонов.
При приёме эстрогенов и пероральных эстрогенсодержащих контрацептивов снижается клиренс глюкокортикостероидов, удлиняется период полувыведения, усиливаются терапевтические и токсические эффекты преднизолона.
Нестероидные противовоспалительные препарата (НПВП) и этанол повышают опасность развития изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и кровотечения, в комбинации с НПВП для лечения артрита возможно снижение дозы преднизолона из-за суммации терапевтического эффекта.
Терапевтическое действие преднизолона снижается под влиянием фенитоина, барбитуратов, эфедрина, теофиллина, рифампицина и др. индукторов «печеночных» микросомальных ферментов (увеличение скорости метаболизма).
Эстрогены (включая пероральные эстрогенсодержащие контрацептивы) снижают клиренс преднизолона, удлиняют период полувыведения Т1/2, усиливают его терапевтический и токсический эффекты.
Следует применять наименьшую дозу препарата преднизолон, обеспечивающую достаточный терапевтический эффект, при необходимости снижение дозы следует проводить постепенно.
На фоне терапии преднизолоном может увеличиться восприимчивость к инфекциям, некоторые инфекции могут протекать в стертой форме, кроме того, могут развиваться новые инфекции. Кроме того, снижается способность организма к локализации инфекционного процесса. Развитие инфекций, вызываемых различными патогенными организмами, такими как вирусы, бактерии, грибы, простейшие или гельминты, которые локализуются в различных системах организма человека, может быть связано с применением препарата Преднизолон, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими иммунодепрессантами, воздействующими на клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет или на функцию нейтрофилов. Эти инфекции могут протекать нетяжело, однако в ряде случаев возможно тяжелое течение и даже летальный исход. Причем чем более высокие дозы препарата применяются, тем выше вероятность развития инфекционных осложнений.
При одновременном применении преднизолона и сердечных гликозидов из-за возникающей гипокалиемии повышается риск нарушений сердечного ритма. Барбитураты, противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин), рифампицин ускоряют метаболизм глюкокортикоидов (путем индукции микросомальных ферментов), ослабляют их действие. Антигистаминные препараты ослабляют действие преднизолона. Тиазидные диуретики, амфотерицин В, ингибиторы карбоангидразы повышают риск тяжелой гипокалиемии, Na+-содержащие ЛС — отеков и повышения АД. При применении преднизолона и парацетамола повышается риск гепатотоксичности. Пероральные противозачаточные препараты, содержащие эстрогены, могут изменять связывание с белками и метаболизм преднизолона, снижая клиренс и увеличивая T1/2, усиливая, таким образом, терапевтическое и токсическое действие преднизолона. При одновременном назначении преднизолона и антикоагулянтов (производные кумарина, индандиона, гепарин) возможно ослабление противосвертывающего действия последних; доза должна быть уточнена на основании определения ПВ. Трициклические антидепрессанты могут усиливать психические нарушения, связанные с приемом преднизолона, в т.ч. выраженность депрессии (не следует назначать их для лечения данных нарушений). Преднизолон ослабляет гипогликемическое действие пероральных противодиабетических ЛС, инсулина. Иммунодепрессанты повышают риск развития инфекции, лимфомы и других лимфопролиферативных заболеваний. НПВС, ацетилсалициловая кислота, алкоголь повышают риск развития язвенной болезни и кровотечений из ЖКТ. В период применения иммунодепрессивных доз глюкокортикоидов и вакцин, содержащих живые вирусы, возможна репликация вирусов и развитие вирусных заболеваний, снижение выработки антител (одновременное применение не рекомендуется). При применении с другими вакцинами — возможно повышение риска неврологических осложнений и снижение выработки антител. Повышает (при длительном применении) содержание фолиевой кислоты. Увеличивает вероятность нарушений электролитного обмена на фоне диуретиков.
Назначать глюкокортикоиды надо в наименьших дозировках и минимально продолжительное время, необходимое для достижения нужного терапевтического эффекта. При назначении следует учитывать суточный циркадный ритм эндогенной секреции глюкокортикоидов: в 6–8 ч утра назначают бóльшую (или всю) часть дозы.
Глюкокортикоиды воздействуют на белки-рецепторы, названные в их честь. Второе их название — NR3C1 (nuclear receptor subfamily 3, group C, member 1) — раскрывает их роль: как и все ядерные рецепторы, NR3C1 активирует определенные гены, когда активирован сам. «В покое» NR3C1 плавает в цитоплазме (и есть практически в каждой клетке у позвоночных), а связавшись со своей целью, гормоном, он либо включает посильнее синтез противовоспалительных белков в ядре, либо мешает другим белкам — провоспалительным — проникнуть в ядро, не давая им связываться с таргетными генами, белки с которых сработают в направлении воспаления.
В иммунной системе действие глюкокортикоидов понятно. Но и корень «глюко» в их название попал не зря: с самого момента их открытия ученые заметили, что они участвуют в обмене веществ (ведь их рецептор может не только влиять на гены, но и напрямую связываться с рядом других белков). Например, бездумно окрещенный журналистами «гормоном стресса» кортизол, из которого и синтезируется преднизолон, влияет на то, чтобы поднимать уровень глюкозы в крови и поддерживать его. Глюкокортикоиды заставляют печень создавать новую глюкозу (этот процесс называется глюконеогенез) из того, что есть: аминокислот и глицерола (который получится при переработке триглицеридов), разрушая ради этих компонентов жиры и белки.
Побочным эффектом такого полезного в некоторых ситуациях приспособленчества будет быстрое удаление калия и кальция из организма и, наоборот, накопление натрия. Поэтому глюкокортикоиды могут оказаться палкой о двух концах: с одной стороны, они будут мощно противодействовать воспалению сразу двумя путями, с другой — способны подавить рост костной ткани и спровоцировать остеопороз (в том числе из-за нехватки кальция), вызвать мышечную слабость, нарушить гомеостаз жидкостей в организме, повлиять на бдительность и память и даже стать причиной синдрома под названием «стероидная деменция».
Кроме того, диабетикам из-за них понадобится больше инсулина, а нарушение баланса кальция, калия и натрия может привести к скачкам давления крови или конвульсиям. Даже подавление воспалительного ответа имеет обратную сторону: воспаление — иммунный механизм, который в организме существует не просто так, поэтому, «выключая» его, можно временно стать более уязвимым к различным инфекциям.
Действуют глюкокортикостероиды относительно недолго: период полувыведения преднизолона составляет два-три часа, а выходит из организма он с мочой.
В списках (не) значился
Преднизолон был открыт и одобрен к использованию в 1955 году. Сейчас он находится не только в списке ЖНВЛП, но и в списке важнейших лекарств по версии Всемирной организации здравоохранения — наиболее эффективно действующих и доступных по цене. Там он значится как препарат для экстренной помощи при анафилаксии, аллергиях, а также как лекарство от хронической лимфоцитарной лейкемии, лимфом Ходжкина и Беркитта, острого лимфобластного лейкоза, фолликулярной лимфомы и диффузной B-крупноклеточной лимфомы.
Препарат очень хорошо изучен: по нему можно найти тысячи клинических испытаний и, в отличие от куркумина, он давно используется в реальной медицинской практике, а целью испытаний чаще всего становится его сравнение с другими препаратами, которые тоже работают (и это установлено).
Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.
Хотя и на других стадиях исследования продолжаются: так, в 2017 году вышла работа, посвященная уточнениям по пространственному расположению атомов в молекуле ацетата преднизолона. Препарат оказался активным против множества заболеваний: астмы, крапивницы, колитов рассеянного склероза и при других показаниях. Прочитать тысячи исследований о нем невозможно, но можно обратиться к обзорам этих статей, которые уже составлены.
В базе данных Cochrane можно найти целых 69 обзоров, упоминающих препарат. Часть из них касаются астмы, которая становится следствием разбушевавшегося «против своих» иммунитета. Этот обзор показывает, что Преднизолон в таблетках иногда может заменять ингаляции, которые дороже и менее удобны, но исследования проведены на очень малом количестве пациентов, и отчет о побочных эффектах не везде был полным, так что рекомендуется самая низкая доза. При острых приступах астмы у детей кортикостероиды могут стать оптимальным решением, хотя лучший способ применения (пока что им считается прием внутрь) еще стоит прояснить. По данным другого обзора, предотвратить новый приступ не менее эффективно помогает внутримышечное введение.
При хронической обструкции легких малые дозы (10–15 мг/кг/д) не помогут, а большие (более 30 мг) будут слишком серьезно угрожать побочными эффектами, так что Преднизолон не подойдет большинству пациентов. Но то, что при обострениях этой болезни Преднизолон (и кортикостероиды вообще) помогает избежать новых приступов и сократить длительность пребывания в больнице, доказано исследованиями высокого качества.
От колита до проказы
При другом воспалительном заболевании, в котором тоже следует винить чересчур инициативный иммунитет, — ревматоидном артрите — Преднизолон в таблетках по 15 мг может быть вполне эффективен, но использовать его постоянно и без перерывов не рекомендуется: побочные эффекты слишком серьезны. Поэтому он может стать лекарством второго выбора — если нестероидные препараты не помогают.
Могут назначить Преднизолон и от почечных заболеваний, когда собственные гормоны надпочечников почему-то не выполняют свои функции должным образом. Например, при нефротическом синдроме, когда в мочу попадают белки, которых там быть не должно, люди находятся под угрозой серьезных инфекций, и Преднизолон может снизить этот риск и уменьшить вероятность возвращения заболевания (которое может быть вызвано новой вирусной инфекцией), но более длительные схемы применения, чем два-три месяца, ничем себя не оправдали (и хорошо, тем меньше побочного действия). При воспалении плечевого сустава Преднизолон может спасти от боли, а вот при подагре, у которой совсем другой механизм возникновения, надежда слаба — придется менять образ жизни.
Преднизолон часто используется и при лечении глазных инфекций, а также при хирургии катаракты, помогая защитить глаза от воспаления, однако лучше ли он, чем нестероидные противовоспалительные препараты, неизвестно.
А вот при колитах польза от кортикостероидов не всегда перевешивает их вред, хотя при болезни Крона они помогают запустить ремиссию.
Сила кортикостероидов распространяется и на неврологические воспаления: к примеру, поврежденные проказой нервные окончания успешно лечат, хотя при долгом или слабом нарушении функций польза этих лекарств уже неочевидна. Немного улучшаются мышечные функции и у больных дистрофией Дюшенна (хотя в долгосрочной перспективе соотношение рисков и пользы пока под вопросом), а вот при синдроме Гийена — Барре значительная эффективность препарата не доказана. Та же проблема и с рассеянным склерозом в долгосрочной перспективе: пока исследования не позволяют давать рекомендаций.
Indicator.Ru рекомендует: можно, только осторожно
Несмотря на то, что у препарата очень много исследований на маленьком количестве пациентов (что делает их статистически слабыми), механизм его действия известен — в конце концов, преднизолон относится к глюкокортикоидным гормонам, которые в организме точно работают.
Кроме своего прямого гормонального назначения (в случае проблем с надпочечниками), препарат может стать последней надеждой в случае суровых аллергических или воспалительных реакций — анафилактического шока, приступов астмы или обострения хронической обструкции легких, при артрите, от которого ничего больше не помогает. Тот факт, что он из-за перерегистрации пропал из аптек, может означать, что этой самой последней надежды у ряда пациентов не остается. Однако нужно понимать, что его побочные эффекты не только разнообразны, но и суровы, поэтому нельзя принимать его, не взвесив все риски.
Нужно обращать внимание и на то, как он может усилить действие других лекарств: вместе с диуретиками Преднизолон сильнее нарушает баланс электролитов — жидкостей и растворенных в них солей — в организме, выводя калий и кальций и накапливая натрий. Действию инсулина он противопоставляет синтез глюкозы, а препаратам от свертывания крови обычно помогает (так что есть опасность кровотечений), за исключением кумарина — тут лекарства действуют в разных направлениях. Гормональные препараты (в том числе контрацептивы) тоже представляют опасность: поскольку преднизолон сам — производное кортизола, он их действие может усилить. Антидепрессанты-трициклики и антигистаминные лекарства могут дать, казалось бы, неожиданный эффект — повышение внутриглазного давления. И это даже не весь список, очерченный механизмом побочных эффектов препарата, поэтому Преднизолон при всех своих преимуществах не может стать лекарством первого выбора при большинстве состояний.
Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.
Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.
Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.