Как проходит мрт брюшной полости с контрастированием
Магнитно-резонансная томография – это один из самых информативных методов диагностики, позволяющий дать максимально точную оценку состоянию внутренних органов и мягких тканей исследуемой области, а также выявить патологический процесс на разных стадиях своего развития. Данный вид обследования осуществляется посредством влияния на организм сильных электромагнитных волн, которые генерируются томографом и являются абсолютно безвредными для человеческого тела.
МРТ органов брюшной полости помогает детально исследовать такие анатомические структуры, как почки и надпочечники, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, а также мышцы, лимфоузлы и подкожно-жировую клетчатку. Исследование широко применяется специалистами разного профиля (терапевты, нефрологи, онкологи и т.д.). Процедуру можно проходить как по назначению лечащего врача, так и самостоятельно, по желанию.
Существует несколько вариантов проведения МРТ брюшной полости: с контрастом и без контраста. Красящие вещества используют для повышения визуализации определенных структур. Из контрастных препаратов предпочтение чаще всего отдается Омнискану и Гадовисту, которые имеют в своем составе гадолиний.
После внутривенного введения, действующее вещество проникает в ткани, пораженные заболеванием, и делает их на снимке ярче. Дозировка применяемого препарата прямо пропорционально зависит от веса пациента. Контраст, который используется в ходе процедуры, практически безвреден для организма и довольно редко дает аллергические реакции.
Внутривенное введение гадолиния помогает облегчить диагностику тяжелых клинических случаев
Показания к проведению исследования
Лечащий врач может выдать направление на магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости при подозрении на такие патологии, как:
- Аномалии развития внутренних органов.
- Доброкачественные и злокачественные опухоли и их метастазы.
- Патологии сосудов (аневризмы, стенозы, тромбоэмболии, нарушение оттока крови в полой или воротной вене и др.).
- Портальная и билиарная гипертензия.
- Внутреннее кровотечение неясной локализации.
- Посттравматические патологии.
- Инородные тела исследуемой области.
- Воспалительные, ишемические или деструктивные изменения внутренних органов (эмпиема желчного пузыря, карбункул почки, цирроз печени и др.).
Противопоказания к проведению исследования
Данный вид диагностики запрещено проводить в следующих ситуациях. Наличие металлических инородных тел внутри организма (инсулиновая помпа, кардиостимулятор, сосудистые клипсы, травматологические штифты и т.д.).
Томограф по своей сути является сильным магнитом, который может смещать нефиксированные в твердых тканях предметы и причинять вред организму, а также нарушать работу электроприборов и искажать качество получаемого изображения.
Значительное повышение массы тела пациента (для каждого аппарата это значение индивидуально). Клаустрофобия: альтернативой является проведение исследование в томографах открытого типа. МРТ брюшной полости с контрастированием имеет дополнительные ограничения: беременность и период грудного вскармливания, отягощенный аллергологический анамнез, тяжелая почечная и печеночная недостаточность (удлиняется время выведение препарата из организма, что может привести к развитию осложнений).
Подготовка и методика проведения процедуры
Чтобы подготовиться к исследованию достаточно соблюдать несколько простых правил:
- За пару суток до начала процедуры отказаться от продуктов, усиливающих перистальтику кишечника и способствующих повышенному газообразованию (бобовые, кисломолочные продукты, газированные напитки).
- Не принимать пищу минимум за 9 часов до диагностики.
- При наличии метеоризма выпить Эспумизан или Мотилиум.
- За полчаса до исследования принять спазмолитик (Но-шпа, Спазмалгон и т.д.).
- Непосредственно перед процедурой снять все металлические изделия, выложить мобильные телефоны и магнитные карты.
Следование инструкциям поможет получить качественное изображение
Подготовка к МРТ брюшной полости с контрастом также включает консультацию лечащего врача и получение от него разрешения на процедуру. При введении контрастного вещества в кровеносную систему происходит окрашивание сосудов и скопление его в тканях, при этом на степень накопления и быстроту выведения вещества влияет кровоснабжение и скорость обмена веществ.
Благодаря этому, на получаемых срезах детально видны очаги патологических новообразований, области ишемии, склероза и воспаления в органах.
Исследование начинается с того, что человека укладывают на специальный передвижной стол, который заезжает в томограф. Магнитное поле, генерируемое оборудованием, возбуждает атомы водорода в теле человека, после чего радиоволны излучаются ядрами клеток и проецируют изображение на экран монитора. По окончании данного процесса клетки возвращаются к своему начальному состоянию без каких-либо изменений. Компьютер обрабатывает полученную информацию от органов и сосудов и создает трехмерное изображение высокого качества.
Во время исследования необходимо лежать неподвижно, чтобы не снизить качество получаемой картинки и не затруднить дальнейшую диагностику. Процедура длится от 30 до 60 минут. После завершения диагностики пациентам выдаются результаты на пленке, диске или другом электронном носителе информации. Для получения заключения специалиста необходимо подождать какое-то время, пока рентгенолог не опишет выявленные изменения и не вынесет свой вердикт.
Плюсы и минусы магнитно-резонансной томографии
К преимуществам данного вида диагностики относят:
- Неинвазивность и безболезненность. В ходе исследования не повреждаются кожные покровы, поэтому процедура не причиняет пациенту дискомфорта.
- Малая вероятность развития аллергии на контраст. Гадолиний является гипоаллергенным, в отличие от йода, который может применяться для проведения КТ и рентгена.
- Высокая информативность. Во время сканирования тела томограф выполняет множество срезов с высокой частотой и в разных плоскостях, что делает возможно детально изучить изображение и сформировать модель исследуемой области в режиме 3Д.
- Безвредность для организма. В ходе МРТ человек подвергается воздействию магнитных волн, а не агрессивных рентгеновских лучей. Благодаря этому исследование может проводиться неограниченное количество раз, например, для оценки степени прогрессирования заболевания или эффективности получаемой терапии.
Срезы МРТ могут быть отображены в нескольких проекциях
Недостатком проведения МРТ органов брюшной полости гораздо меньше. Во-первых, это невозможность детально исследовать костные структуры. Данное исследование хорошо визуализирует исключительно мягкие ткани. Во-вторых, невозможность провести процедуру при наличии металлических устройств в организме. В-третьих, наличие некоторых ограничений для применения контрастного вещества.
МРТ брюшной полости с контрастированием, бесспорно, один из самых надежных методов диагностики. Процедура может выполняться как в плановом порядке, так и в ургентных случаях. Огромные возможности современных томографов помогают обнаружить проблему на самых ранних стадиях, что помогает вовремя начать мероприятия по ее устранению, тем самым увеличивая вероятность положительного исхода.
Контрастная МРТ брюшной полости — неинвазивный высокоточный метод диагностики, позволяющий визуализировать органы и анатомические структуры с помощью явления, получившего название ядерного магнитного резонанса.
Важной особенностью исследования является отсутствие лучевой нагрузки на организм, безболезненность и безопасность, а также возможность получить результат сразу же после проведения обследования.
Контрастные средства могут применяться при проведении всех видов диагностической визуализации: рентгенографии, КТ и МРТ, с целью улучшения качества изображения и возможности провести более детальное исследование.
В некоторых случаях патологически измененные и здоровые ткани бывает тяжело отличить друг от друга на полученных снимках из-за их строения или расположения. В таких случаях применение окрашивающих веществ позволяет с высокой точностью осуществить диагностику.
Первое контрастное средство в медицине было использовано для рентгенографии пищеварительного тракта. Им стал сульфат бария, который принимался внутрь натощак. Следующим шагом стало создание препаратов для внутривенного введения. Окрашивающие лекарственные препараты давали высокий процент осложнений, связанных с токсическим воздействием на организм йода, входящего в их состав.
По мере активного внедрения магнитно-резонансной томографии в рутинную медицинскую практику, был разработан новый класс контрастных средств на основе редкоземельного металла гадолиния. Данные препараты показывают высокую безопасность, практически не дают осложнений и не требуют предварительной сдачи крови на почечные показатели. Побочные реакции на гадолиниевые контрасты встречаются примерно в 10 раз реже, чем на йодсодержащие.
Что покажет МРТ брюшной полости с контрастом
Основные цели использования контрастных средств при магнитно-резонансной диагностике:
- усилить разницу между изображением нормальной и патологически измененной тканью;
- изучить возможные отклонения в строении и функционировании внутренних органов;
- отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.
МР-сканирование точно показывает состояние мягких тканей и органов брюшной полости, но менее эффективно для диагностики полых анатомических структур, таких как желудок и кишечник.
Магнитно-резонансная томография обп с контрастом
Показания к МРТ брюшной полости с контрастом
В подавляющем большинстве случаев МР-сканирование детально показывает патологические изменения и без введения контрастного вещества. Но при некоторых патологиях от точности постановки диагноза зависит составление дальнейшего плана лечения, поэтому необходимо проведение более тщательной диагностики.
Основные показания для применения контраста при исследовании органов брюшной полости следующие:
- подозрение на злокачественное новообразование;
- оценка распространенности воспалительного процесса;
- необходимость более тщательного изучения строения и функционирования органа.
В указанных ситуациях применение контрастирующих средств способно с высокой точностью выявить патологии и своевременно начать лечение.
Магнитно-резонансное исследование с контрастом помогает выявить патологии следующих органов брюшной полости:
- печени;
- желчного пузыря и желчных протоков;
- поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, селезенки;
- брюшного отдела аорты и ее ответвлений, крупных венозных стволов и их ветвей.
Характер и скорость накопления контраста в опухолевой ткани являются самыми достоверными критериями для установки злокачественности или доброкачественности новообразования. Очень важно провести сравнение снимков до введения контраста и сразу после. Злокачественные новообразования, как правило, имеют неровные границы. За счет хорошего кровоснабжения злокачественной опухоли, контраст, быстро распространяясь по кровотоку, окрашивает патологические ткани, что помогает получить четкие изображения опухоли на МР-снимках.
КТ лучше покажет кальцинаты (патологическое скопление солей кальция) в почках, но их наличие менее существенно, чем выявление неравномерности распределения контраста в новообразовании. Поэтому МРТ брюшной полости с контрастом или без него имеет весомое преимущество перед КТ.
Магнитно-резонансная томография с контрастом может применяться для диагностики серьезных патологий брюшного отдела аорты, таких как аневризма, тромбозы и новообразования стенок.
Контрастное сканирование аорты дает уникальную возможность отследить все детали кровотока (скорость пульсовой волны, сдвиги стенки аорты).
МРТ является приоритетным видом диагностики расслоения стенки аорты с чувствительностью 98%. Сканирование с контрастным усилением — наиболее точный диагностический метод, позволяющий выявить опухоли стенки аорты.
Магнитно-резонансная ангиография аорты. Определяется аневризма и частичный тромбоз.
Все пациенты с болезнями аорты нуждаются в пожизненном наблюдении. В этих случаях – МР-сканирование, как точный и безопасный метод, незаменимо. МРТ больше подходит для повторных исследований у тех, кому уже поставлен диагноз и требуется наблюдение в динамике. Тогда как количество КТ рекомендуется ограничить до двух раз в год, магнитно-резонансное исследование можно делать по необходимости, так как лучевая нагрузка на организм отсутствует.
Противопоказания к МРТ брюшной полости с контрастным веществом
Окрашивающее вещество, применяемое для МРТ, изготавливается на основе металла гадолиния. Современные препараты практически не имеют побочных эффектов, их применение не требует предварительной лабораторной диагностики с целью выявления противопоказаний.
Повышенный риск побочных реакций на контрастные препараты имеют пациенты с отягощенным анамнезом. Информация о ранее наблюдаемых аллергических реакциях на контрастное вещество обязательно должна быть предоставлена врачу перед началом исследования.
Бронхиальная астма, патологии сердечно-сосудистой системы и почечная недостаточность в стадии обострения требуют предварительной консультации с узкопрофильным специалистом перед проведением МРТ с использованием контрастного усиления.
Противопоказанием также является беременность на любом сроке или постоянный прием некоторых лекарственных препаратов.
Кроме того, сохраняется весь список противопоказаний к стандартной процедуре без контраста:
- наличие любых конструкций, имплантов, инородных тел из ферромагнитных металлов, которые невозможно снять;
- кардиостимулятор, кохлеарный имплант и другие электронные устройства;
- вес пациента более 130 кг, обхват тела в максимальной точке более 140 см;
- клаустрофобия или невозможность сохранять неподвижное положение тела по иным причинам;
- возраст менее 5 лет.
При наличии абсолютных противопоказаний к проведению исследования пациенту будут рекомендованы другие способы диагностических исследований.
Подготовка к МРТ брюшной полости с контрастированием
МРТ органов брюшной полости как с контрастом, так и без, проводится на голодный желудок. Прием пищи должен состояться не позднее, чем за 6 часов до процедуры. Также рекомендуется за 1-2 дня до проведения исследования ограничить потребление продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике.
Решение о возможности проведения внутривенного контрастирования детям принимается врачом исходя из показаний.
Непосредственно перед сканированием врач-радиолог опросит пациента об имеющихся возможных противопоказаниях, предшествующих аллергических реакциях на контрастирующие препараты, а также попросит снять с себя аксессуары и предметы одежды с металлической фурнитурой.
Как проводится МРТ брюшной полости с контрастированием
Перед проведением процедуры медицинская сестра, по указанию врача и под его наблюдением, устанавливает катетер. Контраст чаще всего начинает вводиться в определенный момент процедуры. Для получения максимально развернутой картины заболевания сначала делаются ряд снимков без применения контраста, после чего происходит введение препарата и оценивается скорость и характер распространения вещества, что помогает лучше дифференцировать здоровые и патологически измененные ткани.
Во время сканирования персонал находится в соседнем кабинете, но наблюдает за пациентом по монитору, слышит его и дает указания по двусторонней связи.
Подготовка к проведению магнитно-резонансной томографии
Современные высокопольные томографы производят сравнительно высокий уровень шума. Пациентам выдаются наушники, в которых звучит приятная музыка, нейтрализующая дискомфорт от производимых аппаратом звуков.
В центре «ДиМагнит» доктор-радиолог всегда присутствует при сканировании и начинает анализ получаемых на компьютер изображений еще до завершения исследования. Это помогает существенно сэкономить время пациента
После окончания процедуры готовое заключение и снимки, записанные на электронный носитель, передаются пациенту уже через 20 минут.
Своевременная магнитно-резонансная диагностика покажет заболевания даже на ранних сроках их возникновения. Высококвалифицированные врачи центра «ДиМагнит» проведут быструю и точную расшифровку полученных результатов.
МРТ — уникальная технология, за счет которой появилась возможность детального исследования органа на клеточном уровне без применения физических методов воздействия. МРТ в современном мире самый детальный и информативный метод диагностики. Магнитное поле не опасно для человека, оно не имеет побочных действий и осложнений. Для его применения не существует ограничений по возрасту.
Что показывает МРТ желудка и кишечника, показания к проведению
Если появились докучающие боли в животе неизвестной этиологии, а обычные стандартные методы (УЗИ, рентген) не выявляют причину, если заболевание установлено, пройден курс терапии и назначено хирургическое вмешательство — МРТ желудочно-кишечного тракта позволит провести более точное обследование, увидеть детали и нюансы патологии, установить правильный диагноз.
Процедура высокой точности позволяет не только получить подробное представление о строении и расположении жизненно важных органов, в ее силах зафиксировать микроскопические изменения, поражения, начальные стадии доброкачественных и раковых новообразований.
Показания для проведения МРТ:
- панкреатит;
- скопление жидкости в брюшине;
- увеличение селезенки и печени;
- аномальное развитие органов брюшины;
- желтуха;
- некроз, фиброз, дистрофия печени, цирроз и другие болезни органов;
- травмы внутренних органов;
- кисты, липомы, аденомы — новообразования (доброкачественные и злокачественные, метастатические) на органах.
МРТ внутренних органов брюшной полости дает возможность изучить органы и системы:
- печень, желчный пузырь, протоки;
- поджелудочная железа;
- селезенка;
- желудок;
- тонкий отдел;
- толстый отдел;
- лимфатическая система (сосуды, лимфоузлы);
- мягкие стенки живота и брюшины.
Забрюшинное пространство:
- надпочечники;
- почки;
- паранефральная клетчатка.
В МРТ брюшной полости входит:
- Оценивают вид и изменения в органах и протоках, выявляют камни, опухоли, новообразования — исследуют желчевыводящие пути и пузырь.
- Проводят диагностику почек. Определяют наличие опухолей, камней (размер, количество, место расположения), находят источники образования анурии, гематурии. Диагностируют пиелонефрит, почечные колики, воспалительные процессы. Изучают последствия травм, состояние покровов.
- Обследуют поджелудочную железу, селезенку, печень на наличие воспалительных очагов.
- МРТ желудка показывает изменения в лимфатических узлах, наличие новообразований.
- Диагностируют аномалии в строении и патологические изменения в сосудах.
- Исследуют лимфатическую систему на предмет обнаружения воспалений, метастаз (расположения и объемов).
МРТ — это прогрессивное обследование, дающее возможность исключить сомнения при постановке диагноза. Его целесообразно назначать, когда другие виды обследования не прояснили полностью картину и вызывают сомнение.
Подготовка к МРТ брюшной полости — можно ли есть с утра накануне?
МРТ внутренних органов брюшной полости — сложное инструментальное исследование и четкость, правильность полученного заключения зависит от ответственного подхода к процедуре как пациента, так и компетентности, опыта лечащего врача. Подготовка к исследованию — занятие серьезное и требует ответственного подхода на протяжении нескольких дней перед процедурой. Важно понимать, что экстренная подготовка в этом случае невозможна.
Для того чтобы получить верное заключение, подготовительный момент распределяют на весь период времени (2 — 3 дня) и придерживаются рекомендаций доктора. В зависимости от того, будет ли применен контраст либо другие элементы, будут внесены поправки к действиям больного. Все возникающие вопросы уточняют заблаговременно. Лучшим решением будет ознакомление с общепринятыми правилами.
Подготовка к МРТ брюшной полости требует соблюдения специальной диеты. Это позволит избежать газообразования в кишечнике, улучшить качество исследования, получить точные показатели. Если проигнорировать эту задачу, глубоко расположенные в животе органы будут плохо просматриваться, что не позволит детально изучить селезенку и поджелудочную железу. Это приведет к установке ошибочного диагноза.
Из рациона на момент подготовки к МРТ живота следует исключить ингредиенты, провоцирующие образование газов в кишечнике:
- цельное молоко, сливки, молочные блюда;
- алкогольные и безалкогольные газированные напитки;
- дыни, виноград, груши;
- все виды капусты, спаржевая фасоль, редис, кабачки, лук репчатый;
- бобовые — все без исключения.
Перед МРТ брюшной полости можно есть следующее:
- диетическое мясо или нежирные сорта;
- рыбу с низким содержанием жира;
- каши, сваренные на воде;
- цитрусовые;
- яйца (не более 1 в день);
- макароны твердых сортов;
- белый хлеб в небольших количествах.
Перед процедурой, за 24 часа, с целью уменьшить образование газов, обращают внимание на дополнительные детали:
- рекомендуется употреблять энтеросорбенты. Для этих целей достаточно правильно применять активированный уголь либо препараты с основным компонентом в составе — симетиконом;
- временно отказаться от приема Дуфалака и медикаментов, содержащих в составе лактулозу, чтобы не стимулировать повышение моторики кишечника.
- очистить кишечник посредством клизмы либо естественным образом.
Для проведения МРТ брюшной полости с контрастом требования к подготовке ничем не отличаются.
Важным аспектом является психоэмоциональное состояние больного. После согласования с лечащим врачом допускается применение седативных препаратов на растительной основе, также не лишним будет сопровождение родного человека или друга для поддержания духа.
В день назначенного срока необходимо:
- Одеть свободного кроя одежду. Длительное пребывание в положении лежа должно быть комфортным и не стесненным.
- Исключить косметические средства ухода за лицом, телом и волосами.
- Не надевать бижутерию, шпильки для волос, драгоценные металлы, зубные съемные протезы.
- Отказаться от утренней трапезы. Последний прием пищи — вечером. Утром допускается выпить стакан чистой воды. Если процедура назначена на вторую половину дня, допускается завтрак в виде сухарика и крепкого чая.
Выполнив все требования, пациент считается подготовленным к обследованию.
Действия непосредственно перед процедурой:
- одежда с металлическими элементами декора, нательное белье снимается;
- при наличии парика и очков, их также необходимо снять;
- проверить карманы на содержание металлических предметов, монет, часов, кредитных карт, телефонов;
- подготовиться морально к продолжительной процедуре без возможности двигаться.
При проведении МРТ с контрастом, необходимо подтвердить лечащему врачу отсутствие (наличие) аллергической реакции на йод в составе медикаментов, так как он входит в структуру контрастного вещества.
Как делают МРТ брюшной полости с контрастированием?
Для более четкого фрагмента на снимке, перед исследованием пациент принимает внутрь специальные вещества в таблетированной форме. Их основная задача — улучшить визуализацию строения организма. Таблетки не имеет противопоказаний, гипоаллергенные.
При МРТ внутренних органов брюшной полости применяют контрастные вещества. Для детального обследования органов пищеварения применяют пероральные контрасты. В их состав входит марганец и сода гадолиния, также применяют зеленый и черный чай с высоким содержанием марганца.
Необходимость проведения исследования с контрастом определяет лечащий врач. Почти 20% томографий проводится с применением вещества и обычно причиной является подозрение на онкологические недуги, патологии в пищеварительной системе.
Основное неудобство, к которому следует подготовиться морально, это длительность процесса, на протяжении которого пациент, облаченный в нестесненные одежды без металлических деталей должен лежать неподвижно.
Длительность процедуры зависит от места расположения органа и может продолжаться от 20 мин. С применением контрастного вещества, время процедуры может занять до часа.
Частые вопросы
Мы собрали частые вопросы, которые нам задают читатели и добавили их к основному разделу статьи для вашего удобства.
Может ли МРТ определить рак ЖКТ?
Самыми популярными и часто встречающимися проблемами в желудке считаются язвенные болезни, гастриты, онкология. Гастрит в острой форме постепенно переходит в хроническую форму и в дальнейшем является причиной появления язв, новообразований. Традиционно желудок исследуют с применением зонда либо рентгенографии.
Подготовка к процедуре МРТ для выявления патологий в желудке требует предварительной растяжки органа посредством железосодержащего раствора. Это позволяет показать желудок в трех проекциях и точно установить проблему.
Магнитно-резонансная томография дает возможность изучить орган послойно. Процедура несложная, но, к сожалению, часто к ней прибегают, когда случай уже запущен и лечение усложняется появлением метастаз. При использовании контраста появляется дополнительная возможность определить, является ли новообразование злокачественным. Фрагменты опухолей, не опасных для человека, окрашиваются менее интенсивно. Раковые клетки притягивают к себе соли индикатора и делают цвет онкологической патологии более насыщенным.
Что лучше — УЗИ или МРТ брюшной полости?
Определяя метод исследования и целесообразность его назначение, принимают во внимание цель манипуляции. Для подтверждения диагноза с хорошей клинической картиной, УЗИ считается быстрым и качественным методом.
Томография дает возможность добиться получения более точной клинической картины состояния внутренних органов. Установив диагноз другими методами, томограф позволит определить причину. Останавливая свой выбор на одном из видов исследований, необходимо учитывать, что даже при наличии бесценного опыта, врач может не установить правильный диагноз по результатам УЗИ. Именно поэтому МРТ считается лучшим.
В чем отличие КТ от МРТ, что информативнее?
Компьютерная томография (КТ) — проводится с применением рентгеновских лучей. Если обычный рентген позволяет получить двухмерное изображение, то КТ дает более объемную картину, показывающую орган в разных проекциях, под разными углами. В итоге моделируется трехмерное изображение.
Разница между МРТ и КТ состоит лишь в природе волн. При МРТ — электромагнитные. Их действие позволяет получить различные показатели на разных участках и зафиксировать малейшие перемены за счет аппарата.
В обоих случаях результат — это объемное изображение с послойными срезами органа и возможность наблюдать орган в удобной для врача проекции.
Два метода отличаются возможностями из-за различных видов излучения, именно поэтому КТ назначают при:
- патологиях костей, зубов;
- поражениях суставов;
- травмах;
- заболеваниях позвоночного столба;
- болезнях мозговых полушарий;
- выявлении туберкулеза, воспалении легких;
- исследованиях щитовидной железы;
- патологиях желудочно-кишечного тракта;
- аневризмах;
- патологиях мочеполовой системы.
МРТ назначают при:
- изучении мозговых оболочек;
- исследовании больных с неврологическими заболеваниями;
- изучении состояния связок, мышц, суставов.
Целесообразность той либо иной процедуры определяет лечащий врач.