Какие предпосылки снижения рыночного иммунитета особенно характерны для российских компаний

(300 )

6 êåéñîâ ïî ìåíåäæìåíòó. Òåîðèÿ ìåíåäæìåíòà.

ID: 159146
Äàòà çàêà÷êè: 10 Íîÿáðÿ 2015

Ïðîäàâåö:
studypro

(Íàïèøèòå, åñëè åñòü âîïðîñû)

Ïîñìîòðåòü äðóãèå ðàáîòû ýòîãî ïðîäàâöà

Òèï ðàáîòû:
Ðàáîòà
Ôîðìàòû ôàéëîâ:
Microsoft Word
Ñäàíî â ó÷åáíîì çàâåäåíèè:
******* Íå èçâåñòíî

Îïèñàíèå:
Çàäàíèå 1. Case-ïðàêòèêóì
Àìåðèêàíñêàÿ êîðïîðàöèÿ ÇÌ èçâåñòíà â ìèðå.  åå øòàòå 83 òûñ. ÷åëîâåê, èç êîòîðûõ 7 òûñ. ó÷åíûõ. Àññîðòèìåíò ïðîäóêöèè, ïðîèçâîäèìûé êîðïîðàöèåé, ñîñòàâëÿåò áîëåå 60 òûñ. íàèìåíîâàíèé. Êîðïîðàöèÿ ÇÌ âõîäèò â ÷èñëî 100 íàèáîëåå ïðåóñïåâàþùèõ êîìïàíèé ÑØÀ.
Ôóíäàìåíòîì äåÿòåëüíîñòè êîðïîðàöèè ÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàíèå íîâàòîðñêèõ èäåé ñ òåõíè÷åñêèì èõ âîïëîùåíèåì, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ñîçäàåòñÿ âûñîêîêà÷åñòâåííûé, õîðîøî ïðîäàâàåìûé òîâàð è êîðïîðàöèÿ ÇÌ çàíèìàåò ëèäèðóþùåå ïîëîæåíèå â îáëàñòè íîâîââåäåíèé. Ýòîìó æå ñïîñîáñòâóåò è ýôôåêòèâíûé ìåíåäæìåíò.
 äåÿòåëüíîñòè êîðïîðàöèè ìîæíî âûäåëèòü ïÿòü îñíîâíûõ íàïðàâëåíèé:
1. Ïðîèçâîäñòâî íîâîé ïðîäóêöèè – ôèíàíñîâàÿ öåëü. Íå ìåíåå 1/4 ðåàëèçîâàííîé ïðîäóêöèè äîëæíî ïðèõîäèòüñÿ íà èçäåëèÿ, ïîñòóïèâøèå â ïðîèçâîäñòâî â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ïÿòè ëåò. Ðàáîòà ìåíåäæåðîâ êîìïàíèè îöåíèâàåòñÿ ïî ýòîìó êðèòåðèþ. Îòñþäà èõ ñòðåìëåíèå ïîääåðæèâàòü íà âûñîêîì óðîâíå íàó÷íûå èññëåäîâàíèÿ è ïîîùðÿòü ê ýòîìó ñâîèõ ñîòðóäíèêîâ;
2. Ñâîáîäíûé îáìåí èíôîðìàöèåé ìåæäó ñîòðóäíèêàìè íà ðàçíûõ ýòàïàõ ðàçðàáîòêè ïðîåêòà. Ýòî îáåñïå÷èâàåò, ñ îäíîé ñòîðîíû, âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ â íîâûõ îáëàñòÿõ ñîçäàííûõ ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé; ñ äðóãîé – êîíòðîëü çà õîäîì âûïîëíåíèÿ êàæäîé ðàáîòû;
3. Íåóäà÷è âîñïðèíèìàþòñÿ êàê èñòî÷íèê èííîâàöèé. Èç îøèáîê, îò êîòîðûõ íèêòî íå çàñòðàõîâàí, ðóêîâîäñòâî ñòðåìèòñÿ èçâëå÷ü ïîëüçó. Ïî ýòîé ïðè÷èíå êîðïîðàöèÿ ïðîäîëæàåò òðóäèòüñÿ íàä òåõíîëîãèÿìè, ïåðâîíà÷àëüíî íå äàþùèìè ïðèáûëè;
4. Ïðåäîñòàâëåíèå ñîòðóäíèêàì óñëîâèé è âðåìåíè äëÿ òîãî, ÷òîáû îíè ìîãëè îáäóìàòü è ïðåäëîæèòü ñîáñòâåííûå èäåè. Ëþäÿì ñâîéñòâåííî îñîáåííî àêòèâíî ðàáîòàòü íàä ñâîèìè èäåÿìè. Ïîýòîìó ñëóæàùèì ôèðìû ðàçðåøàåòñÿ äî 15% ðàáî÷åãî âðåìåíè óäåëÿòü òàêèì ðàçðàáîòêàì;
5. Ñîçäàíèå è ïðåäîñòàâëåíèå ñàìîñòîÿòåëüíîñòè âðåìåííûì ïîäðàçäåëåíèÿì êîðïîðàöèè. Ñîòðóäíèê, êîòîðûé âûäâèíóë èäåþ î íîâîì òîâàðå, ïðè îäîáðåíèè åå ðóêîâîäñòâîì êîðïîðàöèè ñòàíîâèòñÿ ãëàâíûì ìåíåäæåðîì è ïîëó÷àåò íåîáõîäèìûå ôèíàíñîâûå ñðåäñòâà è îáîðóäîâàíèå. Îí ïîäáèðàåò ãðóïïó ñïåöèàëèñòîâ (ïðîèçâîäñòâåííèêîâ, ìàðêåòîëîãîâ, ñáûòîâèêîâ, ñïåöèàëèñòîâ ïî öåíîîáðàçîâàíèþ) è ñîçäàåò âðåìåííîå ïîäðàçäåëåíèå. Çàäà÷à òàêîãî êîëëåêòèâà: ðàçðàáîòêà èçäåëèÿ îò îïûòíîãî îáðàçöà äî âíåäðåíèÿ â ìàññîâîå ïðîèçâîäñòâî ñ ïîñëåäóþùåé ðåàëèçàöèåé.
Âñå ñîòðóäíèêè äàííîé ãðóïïû ïîëó÷àþò ïîâûøåíèå â äîëæíîñòè è ïðèáàâëåíèå ê çàðàáîòíîé ïëàòå â ñëó÷àå óñïåøíîãî âûïîëíåíèÿ ïðîåêòà.

Âîïðîñû:

1. Ñôîðìóëèðóéòå ñòðàòåãèþ äåÿòåëüíîñòè êîðïîðàöèè ÇÌ. ×òî ãëàâíîå â ñòðàòåãèè?
2. Êàêîâà ðîëü ìåíåäæåðîâ â óñïåõàõ ôèðìû?
3. Êàêèå óñëîâèÿ òðåáóþòñÿ äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ îïûòà èííîâàöèîííîé äåÿòåëüíîñòè êîðïîðàöèè ÇÌ íà ïðåäïðèÿòèÿõ Ðîññèè?

Çàäàíèå 2.
Ïðîöåññ ñòðàòåãè÷åñêîãî ïëàíèðîâàíèÿ íà ïðåäïðèÿòèè ìîæåò âêëþ÷àòü ñëåäóþùèå ýëåìåíòû:
Íóæíî, èñïîëüçóÿ ýòè ýëåìåíòû, ïîñòðîèòü ñõåìó ñî ñâÿçÿìè
1. Ïîñòàðàéòåñü ïðàâèëüíî îïðåäåëèòü ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé («äîðîæêó øàãîâ») ìåíåäæåðà ïðè ôîðìèðîâàíèè ñòðàòåãè÷åñêîãî ïëàíà.
2. Ïðîàíàëèçèðóéòå âîçìîæíûå ýòàïû ñòðàòåãè÷åñêîãî ïëàíèðîâàíèÿ.
3. Îöåíèòå, êàêèå ýëåìåíòû ñòðàòåãè÷åñêîãî ïëàíèðîâàíèÿ èìåþò, ïî âàøåìó ìíåíèþ, êëþ÷åâîå çíà÷åíèå.

Çàäàíèå 3. Ìèññèÿ îðãàíèçàöèè

Ìèññèÿ îðãàíèçàöèè ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøåé ñîñòàâëÿþùåé ñòðàòåãè÷åñêîãî ïëàíà ðàçâèòèÿ ëþáîé êîìïàíèè. Îíà îïðåäåëÿåò îñíîâíóþ öåëü ôèðìû.
Êîìïàíèÿ, êàê ïðàâèëî, íà÷èíàåò ñâîþ äåÿòåëüíîñòü ñ îïðåäåëåíèÿ ÷åòêîé ìèññèè, óñòàíàâëèâàåìîé âûñøèì ðóêîâîäñòâîì. Ìèññèÿ – ýòî îáùàÿ öåëü îðãàíèçàöèè, âûðàæàþùàÿ ïðè÷èíó åå ñóùåñòâîâàíèÿ.  íåé îáû÷íî äåòàëèçèðóåòñÿ ñòàòóñ îðãàíèçàöèè, äåêëàðèðóþòñÿ ïðèíöèïû åãî ðàáîòû, çàÿâëåíèÿ è äåéñòâèòåëüíûå íàìåðåíèÿ ðóêîâîäñòâà, äàåòñÿ îïðåäåëåíèå ñàìûõ âàæíûõ õàðàêòåðèñòèê îðãàíèçàöèè.
Âî ìíîãèõ êîìïàíèÿõ ðàçðàáàòûâàþòñÿ îôèöèàëüíûå ôîðìóëèðîâêè ìèññèè. Ôîðìóëèðîâêà ìèññèè – ýòî ôîðìóëèðîâêà îñíîâíîé öåëè êîìïàíèè: ÷åãî îíà õî÷åò äîñòè÷ü â ñàìîì øèðîêîì ñìûñëå. ×åòêàÿ ôîðìóëèðîâêà ìèññèè äåéñòâóåò êàê «íåâèäèìàÿ ðóêà», êîòîðàÿ íàïðàâëÿåò ñîòðóäíèêîâ êîìïàíèè, ïîçâîëÿÿ èì ðàáîòàòü íåçàâèñèìî è â òî æå âðåìÿ êîëëåêòèâíî äëÿ äîñòèæåíèÿ îáùèõ öåëåé êîìïàíèè.
Íàóêîé ìåíåäæìåíòà íå âûðàáîòàíû êàêèå-ëèáî óíèâåðñàëüíûå ïðàâèëà, ïðèìåíÿåìûå ïðè ôîðìóëèðîâàíèè ìèññèè. Ïîýòîìó ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî ñàìûõ ðàçíîîáðàçíûõ ïîäõîäîâ ê îïðåäåëåíèþ ìèññèè è ê åå ñîäåðæàíèþ, îòðàæàþùèõ îöåíêó ðîëè è çíà÷åíèÿ îðãàíèçàöèè, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ñî ñòîðîíû ïðèíèìàþùèõ ðåøåíèÿ ðóêîâîäèòåëåé. Öåíòðàëüíûì ìîìåíòîì ìèññèè ÿâëÿåòñÿ îòâåò íà âîïðîñ î ãëàâíîé öåëè îðãàíèçàöèè. Íà ïåðâîì ìåñòå äîëæíû ñòîÿòü èíòåðåñû, îæèäàíèÿ è öåííîñòè ïîòðåáèòåëåé (ïîêóïàòåëåé ïðîèçâîäèìîé ïðîäóêöèè), ïðè÷åì íå òîëüêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ, íî è â ïåðñïåêòèâå.
Âîïðîñû:
1. ×òî òàêîå ìèññèÿ îðãàíèçàöèè? Ïðèâåäèòå íåñêîëüêî ôîðìóëèðîâîê îïðåäåëåíèÿ è âûáåðåòå îäíó, íà Âàø âçãëÿä, íàèáîëåå ïîëíî ðàñêðûâàþùóþ ñóòü ïîíÿòèÿ.
2. ×åì ìèññèÿ îðãàíèçàöèè îòëè÷àåòñÿ îò âèäåíèÿ åå ðóêîâîäèòåëÿ?
3. Êàêèå ýëåìåíòû ìîæåò âêëþ÷àòü â ñåáÿ ôîðìóëèðîâêà ìèññèè îðãàíèçàöèè?
4. Êàêèì îáðàçîì íåîáõîäèìî ðàçðàáàòûâàòü (ôîðìóëèðîâàòü) ìèññèþ îðãàíèçàöèè?

Çàäàíèå 4. Ïîðòðåò îðãàíèçàöèè

 äàííîé ðàáîòå íåîáõîäèìî ðàñêðûòü îáùèå õàðàêòåðèñòèêè îðãàíèçàöèè «Àøàí» (âíóòðåííþþ ñðåäó) è ñäåëàòü âûâîä î âîçìîæíîñòÿõ è ñèëüíûõ ñòîðîíàõ äåÿòåëüíîñòè îðãàíèçàöèè íà âíåøíåì ðûíêå. Ñòóäåíòó íåîáõîäèìî ïîëüçîâàòüñÿ Èíòåðíåò-ðåñóðñàìè, à òàêæå ïåðèîäè÷åñêîé ïå÷àòüþ.
Åùå 50 ëåò íàçàä ýòî ñëîâî íå áûëî èçâåñòíî íèêîìó, ñåãîäíÿ æå åãî çíàþò æèòåëè äåñÿòêîâ ñòðàí – îò Êèòàÿ äî Ìàðîêêî. Ñîâðåìåííûé «Àøàí» — ýòî êðóïíåéøèé õîëäèíã, âëàäåþùèé ñîòíÿìè ãèïåðìàðêåòîâ è ñóïåðìàðêåòîâ ïî âñåìó ìèðó è îáñëóæèâàþùèé íåñêîëüêî ñîòåí ìèëëèîíîâ ÷åëîâåê åæåãîäíî.
Ìåæäó òåì íà÷àëàñü èñòîðèÿ «Àøàíà» áîëåå ÷åì òðèâèàëüíî. Îñíîâàòåëü êîìïàíèè Æåðàð Ìþëüå, ðàíåå çàíèìàâøèéñÿ ïðîèçâîäñòâîì è ðåàëèçàöèåé òåêñòèëüíîé ïðîäóêöèè (ýòî áûë ñåìåéíûé áèçíåñ Ìþëüå), îòêðûë ñâîé ïåðâûé ìàãàçèí, òîðãîâûé çàë êîòîðîãî áûë ðàñïîëîæåí â ñòàðîì ôàáðè÷íîì öåõå. Îáùàÿ òîðãîâàÿ ïëîùàäü ìàãàçèíà ñîñòàâèëà 600 êâàäðàòíûõ ìåòðîâ, ÷òî äëÿ Ôðàíöèè, òðàäèöèîííî òÿãîòåþùåé ê íåáîëüøèì ëàâî÷êàì è êàôå, áûëî íåñêîëüêî ðèñêîâàííî.
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñåòü ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñàìûõ êðóïíûõ ìèðîâûõ òîðãîâûõ êîðïîðàöèé.  åå ñîñòàâ âõîäÿò ïî÷òè 550 ãèïåðìàðêåòîâ è áîëåå 750 ñóïåðìàðêåòîâ âî ìíîãèõ ñòðàíàõ, âñå îíè îôîðìëåíû â åäèíîì êîðïîðàòèâíîì ñòèëå. Îôèöèàëüíûé øòàò ñîòðóäíèêîâ òîðãîâîé ñåòè ïðåâûñèë 230 òûñÿ÷ ÷åëîâåê, è ïîñòîÿííî óâåëè÷èâàåòñÿ, ïîòîìó ÷òî íîâûå òîðãîâûå òî÷êè êîìïàíèè îòêðûâàþòñÿ ïîñòîÿííî.
Ïåðâûé ìàãàçèí ÀØÀÍ â Ðîññèè îòêðûë äâåðè äëÿ ïîêóïàòåëåé â 2002 ãîäó, è íà ñåãîäíÿøíèé äåíü êîìïàíèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îäèí èç íàèáîëåå ÿðêèõ ïðèìåðîâ óñïåõà ôðàíöóçñêîãî áèçíåñà â Ðîññèè. Áîëåå 30 òûñÿ÷ ñîòðóäíèêîâ çàíÿòû â ïî÷òè 80 ìàãàçèíàõ â 27 ðåãèîíàõ Ðîññèè – ÀØÀÍ áåññïîðíî ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ëèäåðîâ ðîññèéñêîãî ðûíêà.
Ðóêîâîäñòâî «Àøàí» ðàññìàòðèâàåò Ðîññèþ êàê î÷åíü ïåðñïåêòèâíûé ðûíîê. Ñåãîäíÿ Ðîññèÿ ÿâëÿåòñÿ âòîðûì ïî çíà÷èìîñòè ðûíêîì äëÿ êîìïàíèè ÀØÀÍ ïîñëå Ôðàíöèè, è â áëèæàéøåå âðåìÿ ïëàíèðóåòñÿ îòêðûòèå ðÿäà íîâûõ ìàãàçèíîâ.
Âîïðîñû:
1. Èçó÷èâ ñàìîñòîÿòåëüíî äåÿòåëüíîñòü îðãàíèçàöèè, îïðåäåëèòå, êàêóþ ñòðàòåãèþ ðåàëèçóåò Àøàí.
2. Îöåíèòå êîíêóðåíòîñïîñîáíîñòü Àøàíà, ïðîàíàëèçèðîâàâ åãî äåÿòåëüíîñòü íà ðîññèéñêîì ðûíêå ñ ïîìîùüþ SWOT-àíàëèçà.
3. Ñîãëàñíû ëè Âû ñ óòâåðæäåíèåì, ÷òî óñïåõ Àøàíà îáúÿñíÿåòñÿ ïðàâèëüíî âûáðàííîé ñòðàòåãèé?

Çàäàíèå 5

Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî îñíîâíûìè èñòî÷íèêàìè ïðîáëåì, óõóäøàþùèìè ïîçèöèè ôèðìû íà ðûíêå, ÿâëÿþòñÿ:

 æèçíåñïîñîáíîñòü;
 óñïåõ;
 óïðàâëåíèå;
 ïðîäóêò (ðûíîê);
 ôèíàíñîâàÿ ñèñòåìà ôèðìû;
 âîçäåéñòâèå îêðóæàþùåé ñðåäû;
 îòñóòñòâèå ãèáêîñòè â óïðàâëåíèè.

Âîïðîñû:

1. Êàêèå èç ïðèâåäåííûõ èñòî÷íèêîâ ïðîáëåì èìåþò, ïî âàøåìó ìíåíèþ, ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå?
2. Êàêèå îáñòîÿòåëüñòâà, ïîìèìî çàòðîíóòûõ, ìîãóò èãðàòü âàæíóþ ðîëü â óõóäøåíèè ïîçèöèé ôèðìû?
3. Êàêèå ïðåäïîñûëêè ñíèæåíèÿ ðûíî÷íîãî èììóíèòåòà îñîáåííî õàðàêòåðíû äëÿ ðîññèéñêèõ êîìïàíèé?

Êîììåíòàðèè:
5 êåéñîâûõ çàäàíèé ñ ïîëíûìè îòâåòàìè. 2015 ãîä âûïîëíåíèÿ.

Ðàçìåð ôàéëà:
176,1 Êáàéò

Ôàèë:

(.docx)

Ñêà÷àíî: 4
       
Ñåé÷àñ êà÷àþò: 1
       
Êîìåíòàðèåâ: 0

Мировая статистика даёт цифру распространённости этой проблемы 10-15%, но мне кажется, у нас в стране дела обстоят несколько иначе и причина не в том, что наши женщины или мужчины чаще и больше болеют, нет, это не так, а в том, что не все женщины и некоторые врачи вместе с ними могут отличать норму от патологии и порой проблемы просто надуманные, а не реальные.

Я условно разделила таких женщин на 2 группы.

Первая группа — это те несчастные, которые не знают физиологических норм своего организма, которые после 1-2 месяцев неудачных попыток бегут в ужасе к врачу за помощью, потому как так же быть не должно.

Все в фильмах смотрели, как после 1 раза Розалина забеременела, а у неё же было целых 2 месяца попыток и ничего не вышло. Паника, ужас, смятение.

Дальше может быть несколько сценариев развития событий в зависимости от того, к какому врачу попадёт такая женщина. Или начнутся поиски каких-то надуманных проблем, вроде скрытых инфекций, либо её успокоят, объяснят, что это нормально и она спокойно продолжит попытки зачатия.

Вторая часть — это те женщины, у которых действительно есть реальная проблема. Но и тут не все так просто, потому как часть этих женщин попадает к тем врачам, которые в 21 веке, в эпоху информации, ведут своих пациентов по ложному пути, дезинформируя и рассказывая глупости вроде того, что причиной бесплодия является ВПЧ или повышенный Д-димер, мутации генов фолатного цикла, конечно же уреаплазма, высокий гомоцистеин, вирус герпеса, эрозия шейки матки, цитомегаловирус, мультифоликулярные яичники по УЗИ, низкий прогестерон. Список можно продолжать до бесконечности. Абсурдные схемы обследования и такие же абсурдные схемы лечения. Иногда на подобные вещи уходят годы.

Я не репродуктолог, не провожу инсеминации, ЭКО и не владею остальными методами вспомогательных репродуктивных технологий. Я никогда не говорю, что придя ко мне, вы непременно решите свою проблему.

К сожалению, иногда это не так, но обследовать бесплодную пару по стандартам, не назначая бессмысленных и бесполезных обследований, не запугивая, а просто по сути объясняя проблему и возможные пути ее решения — это должен уметь каждый акушер-гинеколог. Но сегодня не о врачах, а о бесплодии.

Итак, первое, бесплодной парой называются те пары, которые после 1 года регулярной половой жизни без контрацепции так и не получили желанную беременность.

По статистике только у 30% абсолютно здоровых супружеских пар беременность наступает через 3 месяца, у 70% — через 6-7 и у 80-90% — через год.

Второй момент, что такое регулярные половые контакты? Это регулярный вагинальный секс раз в 1-2-3 дня без приёма каких-либо средств контрацепции.

Пары, которым не следует ждать целый год, а обращаться к врачу уже через 6 месяцев неудачных попыток. Это:

• Женщины старше 35 лет;
• Женщины <35 лет, но у которых есть гинекологические заболевания (СПКЯ, эндометриоз, перенесённые в прошлом инфекции, такие как хламидиоз или гонорея).

Другими словами тем женщинам, у которых есть факторы риска по возникновению бесплодия, (тоже касается и мужчин/если есть варикоцеле, например).

Причины

1. Нарушения овуляции (не происходит выхода яйцеклетки из фолликула).

2. Снижение овариального резерва.

Стремительное уменьшение количества собственных фолликулов происходит после 35 лет, плюс снижается качество самих ооцитов. Здесь основной причиной может быть возраст, а также химиотерапия, лучевая терапия, генетика. Так что не тяните с беременностью.

3. Нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс органов малого таза (в ⏭ хламидиоза, гонореи, эндометриоза, перенесённых оперативных вмешательств. Любая операция — это всегда риск возникновения спаечного процесса).

4. Эндометриоз.

5. Лейомиома матки. Доказана взаимосвязь между наличием субмукозной миомой матки (когда узлы расположены именно в полости матки) и бесплодием. Устранение субмукозных узлов увеличивает шансы наступления беременности.

6. Аномальное строение матки (перегородка в матке, двурогая матка и пр.). Некоторые аномалии можно устранить хирургическим путём (убрать перегородку), некоторые нет.

7. Синехии, полипы полости матки. Причинно-следственная связь не доказана, но при исключении всех возможных причин (также помните о мужском факторе), иногда есть смысл в проведении гистероскопии с целью удаления полипа или маточных синехий.

8. Шеечные факторы — стеноз цервикального канала в хирургических вмешательств, травм, плюс врождённые пороки развития и иммунологические факторы цервикальной слизи. Проба Шуварского сейчас не проводится.

9. Целиакия.

Женщины с не диагностированной и нелеченой целиакией, не придерживающиеся безглютеновой диеты, в группе риска по развитию бесплодия, преждевременных выкидышей, задержке внутриутробного развития у плода, если беременность все-таки наступает. Но % таких женщин очень мал.

10. Образ жизни — курение, алкоголь, стрессы, горячие бани и сауны для мужчин, наркотики и пр.

В 10-15% случаев причина бесплодия остаётся неизвестной.

Что не является причиной бесплодия

1. Недостаточность прогестерона, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).
Opinion ASRM, 2015 цитата:

«Несмотря на то, что прогестерон имеет важное значение для имплантации и раннего эмбрионального развития, дефицит прогестерона не является независимой причиной бесплодия».

Его не назначают в качестве эмпирической терапии при бесплодии и привычном невынашивании.

2. Кисты яичников небольших размеров (3-6 см). Пока это под знаком? Чаще всего удаление таких кист не приводит к улучшению фертильности, а наоборот, ухудшает ситуацию: повреждается овариальный резерв, может развиться спаечный процесс.

3. Наследственные тромбофилии.
Они не могут быть причиной бесплодия и привычного невынашивания.
Но эти обследования сейчас тренд сезона. Каждой первой женщине они назначаются без всяких на то причин.

4. Иммунные факторы. Самые тщательные исследования не выявили взаимосвязи между наличием каких-либо антител и бесплодием. Эмпирическое назначение дексаметазона, плазмофереза и иммуноглобулинов — это проведение экспериментов на живых людях и такие вмешательства должны проводиться только с вашего письменного согласия, то есть вы согласны принимать участие в эксперименте.

Если говорить о беременности очень кратко и банально, то для того чтобы она наступила, нужна овуляция в яичниках (выход яйцеклетки из созревшего фолликула), матка, проходимость маточных труб и сперматозоид, который способен оплодотворить яйцеклетку.

Эндометрий и анатомически правильная полость матки тоже важны, но мы рассматриваем их как возможных виновников бесплодия только тогда, когда другие наиболее распространённые и значимые причины исключены.

Самым важным и я бы сказала ключевым моментом является беседа с врачом. Здесь выясняется вся история жизни (начиная с рождения, становления менструации, семейная история и пр.), все сопутствующие заболевания, факторы риска и только тогда, определяется основной путь обследования женщины, он может быть разным. Но мы поговорим о стандартах, которые применимы к большинству женщин.

Не могу не сказать пару слов о причинах бесплодия, ведь из них и вытекает основной алгоритм обследования бесплодных пар.

Основные причины женского бесплодия (ВОЗ)

1. нарушения овуляции (~35%);
2. нарушения проходимости маточных труб, трубные аномалии и тазовые спайки (~35%);
3. эндометриоз (8-15%);
4. маточные синехии, шеечные факторы, аномалии полости и пр. (~2-5%);
5. бесплодие неустановленного генеза, когда причину так и не удаётся выяснить (10-15%).

Подробнее о пункте 1.

Причин нарушения овуляции очень много, среди них есть модифицируемые, на которые вы сами, с помощью изменения своего рациона, образа жизни и психологического настроя можете влиять и их устранять, способствуя восстановлению овуляции.

Среди модифицируемых факторов выделяют:

• стресс. При нем повышается выработка пролактина, который блокирует овуляцию.
• интенсивные физические нагрузки ( >5 часов в неделю слишком интенсивных тренировок могут приводить к нарушению выработки ГнРГ, ЛГ, ФСГ и прогестерона, что также блокирует овуляцию).
• ожирение или чрезмерная потеря веса. На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность.

На фоне ожирения возникает инсулинорезистентность. Высокий уровень инсулина приводит к повышению уровня андрогенов (мужских половых гормонов), что также в конечном итоге приводит к ановуляции.

У женщин с критически низкой массой тела овуляция не происходит другим путём: снижается выработка гормонов гипоталамусом и гипофизом. Организм на самом высшем уровне блокирует у таких женщин способность к зачатию, потому как в условиях критического дефицита питательных веществ, беременность для такого организма будет катастрофой, он и так борется за выживание. У таких женщин может наступать вторичная аменорея, т.е. менструации могут прекратиться и вообще отсутствовать.

Самые распространённые болезни, нарушающие овуляцию

• Гиперпролактинемия;
• Гипотиреоз/тиреотоксикоз;
• СПКЯ.

Маркёрами выявления этих нарушений являются гормоны.

Какие гормоны целесообразно оценивать?

1. Пролактин.

2. ТТГ (скрининг заболеваний щитовидной железы).
3. ФСГ, ЛГ, эстрадиол.
4. АМГ (один из маркёров овариального резерва), актуален для женщин >35 лет или для тех, у кого есть факторы риска < овариального резерва (операции на яичниках, семейная история раннего климакса, химио/лучевая терапия).
5. Прогестерон — маркёр овуляции. Лучше всего оценивать за 7 дней до предполагаемой менструации. Если значения гормона низкие, то это не говорит о том, что у вас есть НЛФ и нужно принимать дюфастон. Это говорит о том, что скорее всего у вас не происходит овуляции! Овуляция первична, желтое тело вторично, не будет достаточной выработки прогестерона, если не вырос доминантный фолликул и не произошла овуляция. Вот почему анализ на прогестерон во всем мире используют только как маркер овуляции.
6. Если есть подозрения в отношении СПКЯ, дисфункции коры надпочечников и других гиперандрогенных состояний, есть смысл в исследовании.
7. Тестостерона (у нас в стране лучше всего определять индекс свободного тестостерона).
8. 17-ОН-прогестерона.
9. ДГЭА-сульфата.

На этом гормональные обследования заканчиваются и если отклонений не выявлено, то переходят к следующему этапу. И помните! Как у женщин, так и мужчин могут быть проблемы с фертильностью. Бесплодная пара всегда обследуется вместе! Мужчина обязательно делает спермограмму.

Если исключены нарушения овуляции и у партнёра по результатам спермограммы не выявлено никаких отклонений, следующим этапом является исследование:

• проходимости маточных труб;
• оценка полости матки.

Исследование проходимости маточных труб

«Золотым» стандартом диагностики является гистеросальпингография (введение контрастного вещества в полость матки и затем рентгеновские снимки исследуемой области).

Альтернативой ГСГ может быть соногистеросальпингография (УЗИ-исследование) или диагностическая лапароскопия с хромотубацией.

Когда лучше УЗИ? Когда лапароскопия?

• Для оценки труб все-таки лучше ГСГ (хотя многие исследования указывают на отсутствие большой разницы в информативности между УЗИ и ГСГ, но вы же понимаете, что и в первом и во втором случае все сильно зависит от специалиста, который проводит исследования). Эхо-ГСГ (УЗИ) хорошая альтернатива, если имеется аллергическая реакция на контраст или если ГСГ по каким-то причинам провести невозможно.

• Диагностическая лапароскопия рекомендуется в том случае, если есть подозрение на эндометриоз и на наличие тазовых перитонеальных спаек, которые во время лапароскопии можно рассечь, плюс можно оценить проходимость маточных труб (ввести контраст и увидеть на экране его проникновение в брюшную полость) и параллельно провести гистероскопию, таким образом детально изучить всю анатомию и получить полную визуализацию матки, труб и ее полости.

Оценка полости матки.

Лучший метод — УЗИ с введением физ. р-ра (соногистерография позволяет лучше визуализировать синехии, полипы, перегородки и пр.).

Полость матки также неплохо можно оценивать методом ГСГ, 3D-УЗИ, МРТ или гистероскопии. Иногда методы комбинируют, например, если нашли отклонения во время ГСГ и диагноз не совсем ясен, прояснить ситуацию может помочь МРТ или 3D-УЗИ (отдифференцировать двурогую матку от внутриматочной перегородки, например).

В целом методов исследования проходимости маточных труб и полости матки несколько и какой именно из них использовать в вашем случае по большому счёту всегда зависит от вашей конкретной ситуации.

Какие исследования проводить не нужно

1. Обследование на тромбофилии (Мутации генов протромбина, фактор V Лейдена, гомоцистеин и прочие). По результатам исследований наследственные тромбофилии не влияют на способность к зачатию.

2. Иммунологические обследования (поиски и выявление различных антител-антиспермальных, антинуклеарных и прочих). Они не приводят к бесплодию.

3. Обследование на выявление антифосфолипидного синдрома (АФС может быть причиной привычного невынашивание, но не бесплодия, убедительных доказательств в этом отношении на сегодняшний день нет).

4. Поиски «скрытых» инфекций, выявление антител в крови или возбудителей в мазках (микоплазм, уреаплазм, впч, герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза и прочих).

Иногда есть смысл провести обследование на инфекции, передающиеся половым путём, такие как гонорея или хламидиоз, потому как они могут быть причиной трубной окклюзии (непроходимости).

5. Посткоитальный тест (проба Шуваровского). Широко используемый ранее и сейчас нигде практически не рекомендованный. Сам метод даёт большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов, не имеет никакой диагностической и прогностической ценности.

Единственным эффективным способом лечения (если можно так сказать) при наличии цервикального фактора бесплодия является внутриматочная инсеминация, которая и так проводится в случае необъяснимого бесплодия, например, вне зависимости от результатов тестирования.

6. Биопсия эндометрия. Ни для диагностики НЛФ, ни в качестве диагностики наличия овуляции.

7. Исследование кариотипа супругов в качестве первоначальной оценки.

Может быть использовано перед ЭКО, у женщин с преждевременной ранней аменореей и у мужчин в случае серьёзной олигоспермии.