Когда делают мрт после лучевой терапии

Диагностика поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Лучевое повреждение (ЛП)

2. Синонимы:

• Изменения, вызванные лучевой терапией (ЛТ), химиотерапией, а также обусловленные лечением изменения

3. Определение:

• Лучевое повреждение (ЛП) может быть острым (во время или вскоре после лучевого воздействия), подострым/ранним отсроченным (обычно до 12 недель после облучения) и поздним (через несколько месяцев после завершения курса лучевой терапии)

• Термин включает собственно лучевое повреждение (отек, артериит), лучевой некроз, лейкоэнцефалопатию, минерализирующую микроангиопатию, некротизирующую лейкоэнцефалопатию, синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ), индуцированные облучением опухоли

б) Визуализация:

1. Общие характеристики поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:

• Лучший диагностический критерий:

о Собственно лучевое повреждение: от легкого вазогенного отека до некроза

о Лучевой некроз: негомогенный характер контрастирования очага(ов)

о Лейкоэнцефалопатия: повышение интенсивности сигнала от белого вещества (БВ) на Т2-ВИ, сохранность субкортикальных U-волокон

о Минерализующая ангиопатия: кальцификация базальных ганглиев (БГ), субкортикального БВ, атрофия

о Некротизирующая лейкоэнцефалопатия (НЛЭ): распространенный некроз БВ ± кальцификация

о СЗОЭ: отек субкортикального БВ в бассейне кровоснабжения сосудов задней циркуляции

• Локализация:

о Лучевое повреждение возникает в зоне воздействия

о Перивентрикулярное БВ особенно чувствительно к лучевому воздействию

о Субкортикальные U-волокна и мозолистое тело сохранны

2. КТ признаки поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:

• Бесконтрастная КТ:

о Подострое/раннее отсроченное ЛП: сливные гиподенсные зоны отека в БВ

о Позднее ЛП:единичныелокальные/множественныеочагиснижения плотности в БВ

о Лейкоэнцефалопатия: симметричное снижение плотности БВ

о Минерализирующая микроангиопатия: кальцификация БГ, субкортикального БВ, атрофия о НЛЭ: распространенный некроз БВ, кальцификация

о СЗОЭ: отек субкортикального БВ в бассейне кровоснабжения сосудов задней циркуляции

Поражение головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии на МРТ
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента, перенесшего лучевую терапию по поводу эстезиобластомы шесть месяцев назад, в нижних отделах лобных долей визуализируются объемные образования с волнообразным характером контрастирования.

(б) Перфузионная МРТ, карта rCBV: у этого же пациента не наблюдается какого-либо значимого увеличения объема мозгового кровотока в области контрастного усиления. Данные признаки характерны для лучевого некроза. Лучевой некроз может развиваться через месяцы или годы после лучевой терапии. В 85% случаев он возникает в течение двух лет.

3. МРТ признаки поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:

• Т1-ВИ:

о Подострое/раннее отсроченное ЛП: гипоинтенсивныйотекпе-ривентрикулярного БВ

о Позднее ЛП: единичные локальные или множественные очаги повышения интенсивности сигнала в БВ

о Лейкоэнцефалопатия: диффузное симметричное снижение интенсивности сигнала от БВ; сохранность субкортикальных U-волокон

о Минерализирующая микроангиопатия: повышение интенсивности сигнала от скорлупы, атрофия

• Т2-ВИ:

о Острое ЛП: обычно нормальная картина или преходящий диффузный отек головного мозга

о Подострое/раннее отсроченное ЛП: единичные локальные или множественные очаги повышения интенсивности сигнала от БВ с признаками отека, демиелинизации: — Сохранность субкортикальных U-волокон и мозолистого тела

о Позднее ЛП: диффузное повреждение или некроз БВ:

— Очаги повышения интенсивности сигнала от БВ, ± гипоинтенсивный ободок

— Масс-эффект и отек

о Лейкоэнцефалопатия: диффузное симметричное повреждение центрального и перивентрикулярного БВ, относительная сохранность субкортикальных U-волокон

о Минерализирующая микроангиопатия: ↓ интенсивность сигнала

о НЛЭ: распространенный некроз БВ

о СЗОЭ: сливные симметричные гиперинтенсивные зоны в субкортикальном БВ ± коре в области бассейна задней циркуляции:

— Характерно поражение затылочных, теменных, задних отделов височных долей, мозжечка

— Лобные доли, БГ, ствол мозга могут быть вовлечены в процесс

• Т2* GRE:

о Индуцированные облучением сосудистые мальформации:

участки «выцветания» изображения, соответствующие отложениям продуктов распада крови

• ДВИ:

о Опухоли при рецидиве имеют более низкие значения ИКД, чем при лучевом некрозе

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Подострое/раннее отсроченное ЛП: ± контрастное усиление фрагментарного характера

о Позднее ЛП: характер контрастирования часто напоминает наблюдающийся в остаточной ткани опухоли/при рецидиве:

— Может наблюдаться контрастирование узлового, линейного, криволинейного характера, по типу «мыльного пузыря» или «швейцарского сыра»

— Возможно наличие множественных поражений, удаленных от места локализации опухоли

о НЛЭ: интенсивное контрастирование, возможен кольцевидный его характер

• МР-спектроскопия: выраженное ↓ пиков метаболитов (NAA, Ото, Сг) ± пика лактата/липидов при лучевом некрозе

• Перфузионная MPT: ↓ rCBV при лучевом некрозе

4. Ангиография:

• Индуцированная облучением васкулопатия: прогрессирующее сужение супраклиноидных частей внутренних сонных артерий и проксимальных отделов сосудов передней циркуляции; может наблюдаться картина, характерная для мойамойа

5. Радионуклидная диагностика:

• ФДГ ПЭТ: при лучевом некрозе наблюдается гипометаболизм

• ОФЭКТ с Th-201: при лучевом некрозе наблюдается гипометаболизм, ↓ захвата радиофармпрепарата

6. Рекомендации по визуализации:

• Совет по протоколу исследования:

о При дифференциальной диагностике между ЛП и рецидивом опухоли проведите МРТ с контрастированием ± МР-спектроскопию, перфузионную МРТ, ПЭТ

Поражение головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии на МРТ
(а) Одновоксельная МР-спектроскопия, ТЕ = 35: у пациента после хирургического удаления метастазов и проведения лучевой терапии в левой теменной доле возникло поражение с некротическим компонентом, накапливающее контраст. Отмечается значительное увеличение пика липидов/лактата и уменьшение пиков других метаболитов.

(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента, перенесшего трансплантацию почки и находящегося на терапии циклоспорином, визуализируются характерные для СЗОЭ изменения в виде асимметричного отека коры/субкортикального белого вещества затылочных долей.

в) Дифференциальная диагностика поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:

1. Рецидив мультиформной глиобластомы (ГБМ):

• Накапливающее контраст объемное образование с центральным некрозом и масс-эффектом

• ↑ пика Cho, ↓ пика NAA + лактат по данным МР-спектроскопии

2. Метастатическое поражение:

• Характерны множественные очаги поражения, локализующиеся на границе между серым и белым веществом, выраженный отек

• ↑ пика Cho, ↓ пика NAA ± лактат по данным МР-спектроскопии

• Объемное образование с кольцевидным характером контрастного усиления, которое может имитировать лучевой некроз

3. Абсцесс:

• Объемное образование, накапливающее контраст по типу кольца с более тонким краем на уровне желудочка

• Гипоинтенсивный на Т2-ВИ ободок, признаки ограничения диффузии

• При МР-спектроскопии определяются такие метаболиты, как сукцинат, аминокислоты

4. Рассеянный склероз:

• Часто участок контрастирования имеет незамкнутую подковообразную форму, обращенную открытой частью к коре

• Другие поражения типичной локализации, молодой возраст пациентов

5. Сосудистая деменция:

• Инфаркты крупного и малого размеров, поражение БВ

• Обычно пожилые пациенты, наличие клинического диагноза

6. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия:

• Повышение интенсивности сигнала от БВ на Т2-ВИ с вовлечением субкортикальных U-волокон

• Изменения могут пересекать мозолистое тело; контрастирование обычно не наблюдается

• Пациенты с иммуносупрессией

7. Реакция на инородное тело:

• Гранулематозная реакция (на желатиновую губку)

• Может имитировать рецидив опухоли, лучевой некроз

Поражение головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии на МРТ, под микроскопом
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента, перенесшего оперативное и лучевое лечение по поводу менингиомы (I степень злокачественности по классификации ВОЗ [grade I]) в передних отделах средней черепной ямки определяется объемное образование гетерогенной структуры.

(б) Микропрепарат опухоли после ее повторной резекции (у этого же пациента): обнаруживаются элементы хондроскаркомы. Вторичные новообразования наблюдаются у 3-12% пациентов, перенесших курс лучевой терапии. Индуцированные облучением опухоли встречаются редко (в 3-12% случаев) и чаще всего представлены менингиомами (70%), глиомами (20%) или саркомами (10%).

г) Патология:

1. Общие характеристики поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:

• Этиология:

о Индуцированное облучением повреждение сосудов:

— Нарушение проницаемости, повреждение эндотелия и базальной мембраны, ускоренное развитие атеросклероза, формирование телеангиэктазий

о Индуцированная облучением нейротоксичность:

— Повреждение глии и БВ (чувствительность олигодендроцитов >> нейронов)

о Индуцированные облучением опухоли (саркома):

— Более высокий риск у пациентов, которым ЛТ была проведена < 5 лет назад, у пациентов с генетической предрасположенностью (НФ1, ретинобластома), после пересадки костного мозга

о Индуцированные облучением криптогенные сосудистые мальформации: преимущественно капиллярные телеангиэктазии ± каверномы

о Минерализирующая микроангиопатия: часто наблюдается после химио- и лучевой терапии, проявляется через два года после лучевой терапии

о Некротизирующая лейкоэнцефалопатия: сочетание лучевой и химиотерапии, прогрессирующее заболевание

о СЗОЭ: связан со срывом механизмов ауторегуляции мозгового кровотока при резком повышении кровяного давления

о Многие химиотерапевтические вещества оказывают влияние на ЦНС: метотрексат, цитарабин, кармустин, циклофосфамид, цисплатин

о Характер ЛП зависит от общей дозы, размеров зоны воздействия, размера фракции, числа доз/частоты воздействия, адъювантнаой терапии, продолжительности жизни, возраста пациента

2. Стадирование и классификация поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:

• Нейротоксическую реакцию в ответ на лучевую терапию разделяют на острую, раннюю и позднюю отсроченную:

о Острое повреждение: легкий и обратимый вазогенный отек

о Подострое/раннее отсроченное повреждение: отек и демиелинизация

о Позднее повреждение: более тяжелые, необратимые изменения

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Лучевая терапия: изменения в диапазоне от отека до кавитирующего некроза БВ

• Лучевой некроз: коагуляционный некроз преимущественно БВ, может распространяться до глубоких отделов коры

4. Микроскопия:

• Острое лучевое поражение (ЛП): отек БВ вследствие поражения капилляров

• Подострое/раннее отсроченное лучевое поражение (ЛП): вазогенный отек, демиелинизация, периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, глиоз

• Позднее лучевое поражение (ЛП): некроз БВ, демиелинизация. астроцитоз, васкулопатия

• Лучевой некроз: коагуляционный некроз сливного характера, кальцификация, гиалиновое утолщение и фибриноидный некроз стенок сосудов, тромбоз

• Минерализирующая микроангиопатия: гиалиноз и фибриноидный некроз мелких артерий и артериол в сочетании с пролиферацией эндотелия, отложением Са ++

д) Клиническая картина:

1. Проявления поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:

• Наиболее частые признаки/симптомы: о Высоко вариабельны

о Острое ЛП: признаки ↑ внутричерепного давления с головной болью, тошнотой/рвотой и/или изменением психического состояния

о Подострое/раннее отсроченное ЛП: сонливость с усталостью и общей слабостью

о Лучевой некроз: обычно наблюдается через 2-32 месяца после лечения:

— В 85% случаев возникает в течение двух лет

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Общая частота лучевого некроза: 3-9%:

— < 5% случаев наблюдаются при дозе излучения в 60 Гр с суточной фракцией 2 Гр

о Новообразования, индуцированные облучением: 3-12%:

— Менингиомы (70%), глиомы (20%), саркомы (10%)

3. Течение и прогноз:

• Более молодой возраст пациента на момент лечения: более неблагоприятный прогноз

• Лучевой некроз — это динамический, часто прогрессирующий и необратимый патофизиологический процесс

4. Лечение поражения головного мозга после лучевой терапии и химиотерапии:

• Биопсия, если данные диагностической визуализации не позволяют дифференцировать опухоль от лучевого некроза

• Оперативное вмешательство при наличии масс-эффекта, отека

• При остром лучевом повреждении возможен ответ на терапию глюкокортикостероидами

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Только по морфологическим признакам дифференцировать остаточную ткань/рецидив новообразования от лучевого некроза достаточно сложно

2. Советы по интерпретации изображений:

• МР-спектроскопия, перфузионная МРТ, ПЭТ или ОФЭКТ могут помочь отличить рецидив опухоли от лучевого некроза

ж) Список литературы:

1. Nolan CP et al: Neurologic complications of chemotherapy and radiation therapy. Continuum (Minneap Minn). 21(2 Neuro-oncology):429-51, 2015

2. Zhang H etal: Role of magnetic resonance spectroscopy for the differentiation of recurrent glioma from radiation necrosis: a systematic review and meta-analysis. EurJ Radiol. 83(12):2181-9, 2014

3. Reddy К et al: MRI patterns of T1 enhancing radiation necrosis versus tumour recurrence in high-grade gliomas. J Med Imaging Radiat Oncol. 57(3):349-55, 2013

4. Shah R et al: Radiation necrosis in the brain: imaging features and differentiation from tumor recurrence. Radiographics. 32(5)3 343-59, 2012

— Также рекомендуем «Псевдопрогрессирование опухоли головного мозга на МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.4.2019

Источник

Что представляет собой данный метод диагностики

ПЭТ КТ обследование является радионуклидным томографическим сканированием. В организм предварительно вводят радиофармпрепарат, в составе которого имеется радионуклид. Он претерпевает процесс позитронного бета-распада. В результате возникают позитроны, которые при контакте с электронами запускают преобразующую частицы реакцию – аннигиляцию.

Позитрон-излучающие радиоизотопы помечают биологически активные соединения, распределяющиеся в организме. Это распределение отслеживают при помощи ПЭТ-сканера.

Радиофармпрепараты используются разные, потому и изучить с их помощью можно разные процессы. Благодаря радиоактивным препаратам позитронно-эмиссионная томография является универсальной методикой в современной медицине. Не прекращается работа по синтезу уже проверенных радиофармпрепаратов и разработке новых подобных средств.

Получаемая в ходе обследования информация визуализируется на экране. Специалисты видят полноценную трехмерную картину, что позволяет дать точную оценку состоянию организма.

Что такое радиация

Основу метода составляет способность различных органов и тканей поглощать радиационное излучение, представляющее собой поток элементарных частиц, или квантов. Количественную оценку ионизации принято измерять в миллизивертах (мЗв). В повседневности нормой является доза порядка 15 мЗв за год. Примерно таков естественный фоновый уровень облучения.

При проведении мультиспиральной (многосрезовой) компьютерной томографии (МСКТ) получаемая пациентом доза облучения напрямую зависит от ряда факторов: продолжительности исследования, применяемого оборудования и областей сканирования.

Виды лучевой терапии

Если имеет место болезнь, то стоит рассмотреть основные методы лечения. К ним относят хирургическое удаление опухоли. Кстати, ее всегда удаляют с запасом, чтобы исключить риск возможного прорастания опухоли внутрь здоровых тканей. В частности, при раке молочной железы удаляют всю железу вместе с подмышечными и подключичными лимфоузлами.

Если упустить некую часть раковых клеток, то рост метастазов ускоряется и требуется химиотерапия, которая является эффективным методом против быстро делящихся клеток. Также в ходу и радиотерапия, убивающая злокачественные клетки. Кроме того, используют крио — и фотодинамическая терапию, иммунотерапию, оказывающую помощь иммунной системе в борьбе с опухолью.

Итак, когда необходима лучевая терапия в онкологии? При разговоре с заболевшим человеком важнее всего разумно объяснить необходимость такого метода лечения и четко сформулировать задачу, которой хочется достичь этим путём. Если опухоль злокачественная, то лучевая терапия в онкологии применяется как основной метод лечения либо в комбинации с хирургическим вмешательством.

Врач ожидает от лечения уменьшения размеров опухоли, временной приостановки роста, облегчения болевого синдрома. Для двух третей случаев рака применяется лучевая терапия в онкологии. Последствия такого метода выражаются в повышении чувствительности больного участка. При некоторых разновидностях опухолей лучевая терапия является более предпочтительной по сравнению с хирургическом методом, так как характеризуется меньшей травматичностью и наилучшим косметическим результатом на открытых местах.

При эпителиальных опухолях показано комбинированное лучевое и хирургическое лечение, причём первоочередным является лучевое, так как оно способствует уменьшению опухоли и подавлению её роста. Если же операция была недостаточно эффективна, то показано послеоперационное облучение.

При формах с отдаленными метастазами показано сочетание лучевой и химиотерапии.

Дистанционная терапия – вид лечения, при котором источник излучения располагается вне пределов тела больного, на некотором расстоянии. Предшествовать дистанционной терапии может компьютерная томография, дающая возможность в трехмерном виде спланировать и смоделировать операцию, что позволяет более точно воздействовать лучами на пораженные опухолью ткани.

Брахитерапия – метод лучевой терапии, при котором источник излучения располагается в непосредственной близости от опухоли или в ее тканях. Среди достоинств данной методики можно назвать уменьшение негативного воздействия облучения на здоровые ткани. Помимо этого, при точечном воздействии имеется возможность увеличить дозу излучения.

Чтобы добиться наилучших результатов, при подготовке к проведению лучевой терапии подсчитывается и планируется необходимая доза лучевого воздействия.

Главная проблема женщин

По статистике, лучевая терапия в онкологии матки является наиболее распространённым методом лечения. Такая патология встречается у возрастных дам. Надо сказать, что матка – орган многослойный, а рак поражает стенки, распространяясь на прочие органы и ткани. В последние годы рак матки встречается и среди молодых женщин, что врачи зачастую объясняют ранним началом половой жизни и беспечностью в отношении предохранения.

В основе лечения рака матки лежит хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия. Бонусом выступает гормональное лечение, специальная диета и иммунотерапия. Если рак активно прогрессирует, то иссечение не является правильным методом. Лучших результатов можно добиться посредством облучения. Процедура запрещена при анемии, лучевой болезни, множественных метастазах и прочих недугах.

Радиотерапевтические методики при этом могут различаться по расстоянию между источником и зоной воздействия. Мягче всего контактная радиотерапия, так как она предполагает внутреннее воздействие: катетер вводится внутрь влагалища. Здоровые ткани при этом практически не затрагиваются. Может ли в таком случае быть безобидной перенесённая онкология?

Матку удаляют, если опухоль сильно разрослась и поразила весь орган. Увы, но при таком раскладе возможность дальнейшего продолжения рода ставится под вопрос. Но сожалеть не время, так как столь радикальные меры позволят продлить срок жизни больной женщины. Теперь нужно снизить интоксикацию, что осуществляется путём обильного питья, приема растительной пищи и витаминных комплексов со львиной долей антиоксидантов.

Стоит включить в рацион продукты, обладающие противораковым действием. К таковым относится картофель, капуста во всех разновидностях, лук, зелень и различные пряности. Можно делать упор на блюда из круп или цельного зерна. В почете соя, спаржа и горошек. Также полезна фасоль, свекла, морковь и свежие фрукты.

Планирование лечения

Современный врач-онколог знает все о лучевой терапии в онкологии.

В арсенале врача имеется много типов излучения и методов облучения. Поэтому правильно спланированное лечение является залогом выздоровления.

При наружной лучевой терапии, онколог для нахождения области облучения применяет симуляцию. При симуляции пациент располагается на столе, а врач определяет один или несколько портов облучения. В ходе симуляции возможно также выполнение компьютерной томографии или иного метода диагностики, чтобы определиться с направлением излучения.

Зоны облучения помечаются специальными маркерами, указывающими направление излучения.

В соответствии с тем, какой тип лучевой терапии избран, больному предлагаются специальные корсеты, которые помогают зафиксировать различные части тела, устраняя их движение при прохождении процедуры. Иногда применяют особые защитные экраны, помогающие защитить соседние ткани.

В соответствии с результатом симуляции специалисты, занимающиеся лучевой терапией, примут решение о необходимой дозе облучения, способе доставки и количестве сеансов.

Рекомендации по питанию помогут избежать побочных эффектов от курса лечения или уменьшить их выраженность. Особенно важно это для лучевой терапии в области таза и живота. Лучевая терапия и диета при онкологии обладают рядом особенностей.

Надо пить большое количество жидкости, до 12 стаканов в день. Если в жидкости высокое содержание сахара, ее нужно разбавить водой.

Прием пищи дробный, 5-6 раз в день малыми дозами. Пища должна легко усваиваться: следует исключить пищу, содержащую грубые волокна, лактозу и жиры. Такую диету желательно соблюдать еще 2 недели после проведения терапии. Затем можно постепенно вводить продукты с волокнами: рис, бананы, яблочный сок, пюре.

Показания к применению

Лучевая терапия в онкологии применяется при лечении опухолей любой этиологии.

рак мозга; рак груди; рак шейки матки; рак гортани; рак легкого; рак поджелудочной железы; рак простаты; рак позвоночника; рак кожи; саркома мягких тканей; рак желудка.

Облучение используется в лечении лимфомы и лейкемии.

Иногда лучевая терапия может проводиться в профилактических целях без свидетельств наличия рака. Такая процедура служит для того, чтобы предотвратить развитие рака.

Сколько стоит и где пройти ПЭТ КТ в Москве?

Цена ПЭТ КТ исследования зависит от того, какую именно область организма надо сканировать. Обследование всего тела обойдется примерно в 45-50 тысяч рублей. Проверить одну анатомическую область, например, грудную клетку можно за 15-20 тысяч рублей. Сканирование головного мозга обойдется от 25 тысяч рублей. Ценовая политика зависит от конкретного онкоцентра или клиники.

Сегодня есть возможность пройти такое обследование бесплатно. Для этого нужна запись на ПЭТ КТ по ОМС. Сделать это можно через Единый Координационный Центр.

Источник