Коллективный иммунитет от дифтерии

Если верить медицинским светилам разной звездной величины, #дифтерия — это то, что нас ждет. Вот-вот. Вот-вот-вот. Вот сейчас вот начнется. Вот, началось. А, нет, не началось. Но скоро обязательно начнется. А может и нет.

Цитаты. 31 марта 2017 года, и.о. министра здравоохранения Украины Ульяна Супрун: «Наші діти щодня хворіють на правець, дифтерію, кашлюк. Зараз пішов кір. Цих хвороб в більшості цивілізованих країн вже давно немає». («Наши дети каждый день болеют столбняком, дифтерией, коклюшем. Сейчас пошла корь. Этих болезней в большинстве цивилизованных стран уже давно нет»)

13 сентября 2017 года, и.о. министра здравоохранения Украины Ульяна Супрун: «Немає жодних загроз щодо дифтерії. Зараз був один випадок, який не підтвердився. І немає інших». (Нет никаких угроз по поводу дифтерии. Сейчас был один случай, который не подтвердился. И нет других»)

Как видите, даже и.о. министра, скажем мягко, не полностью владеет информацией по данному поводу, причем и по Украине, и по другим странам. И корь, и столбняк, и дифтерию фиксируют во многих странах Европы и мира, а коклюш стал настоящей бедой развитых государств, где уровень заболеваемости вернулся к уровню 50-х годов.

О коклюше мы поговорим отдельно, а пока отмечу: в 2017 году в Украине не было выявлено ни одного случая дифтерии. Для сравнения: в последнем благополучном с точки зрения вакцинации 2007 году, когда первичный курс прививок получили 98% детей, в Украине зафиксировали 81  случай болезни.

Лично меня неизбежной эпидемией дифтерии пугают с 2009 года. Объясняют это «коллективным иммунитетом к дифтерии», который якобы раньше был, а теперь нет.

Давайте разбираться.

Начнем с самого главного: #прививки против дифтерии (как и против столбняка), делают анатоксином — инактивированным (обезвреженным) токсином, который выделяют бактерии семейства коринебактерий, которые обитают на коже и слизистых человека.

Как и вакцина, анатоксин стимулирует выработку антител — но не к самой бактерии, а к ее токсину. В случае заражения эти антитела должны связывать токсин и не допускать развития симптомов болезни.

А это значит, что даже полностью привитый против дифтерии человек может быть носителем и распространять эту болезнь. Поэтому понятие «коллективный иммунитет»  в сообществе привитых против дифтерии тоже лишено смысла.

На этом можно поставить точку. Но нет, позвольте!

Памятная для многих врачей вспышка дифтерии, которая бушевала в странах СНГ в 90-х годах, происходила на фоне весьма высокого охвата противодифтерийными прививками. С болезнью несколько лет боролись массовыми вакцинациями. Поэтому у украинских медиков было достаточно данных для того, чтобы изучить картину болезни у привитых и непривитых и изучить пути передачи инфекции.

Было установлено, что у привитых болезнь нередко протекает в стертой или атипичной форме, а иногда заражение проходит вообще без симптомов. Это вполне ожидаемо в случае, если у инфицированного есть иммунитет к токсину: бактерии поселяются и беспрепятственно размножаются в ротоглотке человека, потому что выделяемый ими токсин нейтрализуется прививочными антителами. У больного нет ярко выраженных проявлений болезни, он продолжает ходить на работу или на учебу, ездить в общественном транспорте и заражает окружающих. Если он обратится к врачам, из-за неправильного диагноза его могут госпитализировать не в инфекционное отделение, а в общую палату.

К чему это приводит? Читаем на сайте известной сети лабораторий Евролаб, в которой консультирует главный внештатный детский иммунолог Киева, глава общественной организации «Родители за вакцинацию» Федор Лапий: «Наибольшая роль в распространении инфекции принадлежит больным дифтерией ротоглотки, особенно со стёртой и атипичными формами болезни… Занос инфекции в соматический стационар возможен при госпитализации больного стёртой или атипичной формой дифтерии, а также носителя токсигенного возбудителя».

Яркий пример такой ситуации — дифтерия у непривитого ребенка в 2015 году в Испании. К сожалению, из-за поздней диагностики и несвоевременного лечения мальчик умер. Ребенок находился в полностью привитом окружении, но «коллективный иммунитет» его не защитил: у 8 детей, которые контактировали с мальчиком, была выявлена дифтерийная палочка — привитые были бессимптомными носителями.

Поэтому, если мы говорим о недопуске в школы, о «коллективном иммунитете» и эпидемиологии дифтерии в привитой популяции, нужно признать: прививки анатоксином — это фактор, который не снижает, а напротив, увеличивает вероятность распространения возбудителя дифтерии и, соответственно, шансы заболеть.

В целом, прививки дифтерийным анатоксином — не единственный фактор, влияющий на распространение дифтерии. Есть и другие, например, микробиологические и социальные. Достаточно вспомнить, где и когда наблюдались вспышки дифтерии в последние десятилетия: в Европе во время Второй Мировой войны (в том числе на территориях, где немецкие оккупационные власти ввели обязательные прививки против этой болезни) и в странах СНГ вскоре после распада СССР. Сейчас проблемы начались в Венесуэле, где дифтерия не наблюдалась с 1990 года. В последние два года, на фоне значительного снижения уровня жизни, здесь зафиксировано более 800 случаев болезни.

Прививки и “коллективный иммунитет”

Часть 1 — Предисловие
Часть 2 — Туберкулез и БЦЖ
Часть 3 — Столбняк и столбнячный анатоксин
Часть 4 — Дифтерия и дифтерийный анатоксин
Часть 5 — Коклюш, АКДС и АаКДС
Часть 6 — Полиомиелит, ОПВ и ИПВ
Часть 7 — Корь и КПК
Часть 8 — кому выгодно и почему в кавычках?

К сожалению, врачи (а точнее, чиновники от медицины) затрудняются дать ответ на вопросы: на вопрос, каким образом работает этот самый коллективный иммунитет и откуда берется волшебная цифра 95%. Но я не врач 🙂 Давайте попробуем вместе разобраться с этим самым herd immunity, используя простые и понятные аналогии из области ядерной физики. Благо, здесь нет никакой магии, а для понимания базовых принципов глубокие знания в области физиологии, вирусологии, микробиологии, иммунологии и эпидемиологии не обязательны, хоть отнюдь и не лишние.

Итак, проводим мысленный эксперимент. В некую группу людей попал носитель вируса в инкубационном периоде. Вирус кори весьма контагиозный (легко передающийся при контакте, особенно внутри помещения), и через некоторое время какие-то количество R общавшихся с носителем и не имеющих иммунитета заболеют и начнут распространять вирус дальше.

Тут возможны следующие варианты:

Если R>1, то возникает очаг инфекционного заболевания — число больных резко увеличивается;
Если R=1 (приблизительно), то мы имеем постоянную циркуляцию возбудителя с более-менее стабильным числом случаев болезни ежегодно;
Если R<1, то мы имеем затухание болезни.

Для лучшего понимания проведу аналогию с процессами, происходящими в ядерном реакторе или в атомной бомбе. Допустим, у нас есть кусок обогащенного урана (группа людей), в который залетает случайный нейтрон (вирус). Если этот нейтрон попадет в атом урана-235 (вирус попадет в организм восприимчивого человека), то атом расщепляется и выделяет новые нейтроны (человек заболевает и выделяет новые вирусы). Эти новые нейтроны могут вызвать реакцию расщепления R других атомов. Если R<1, то ничего страшного не происходит, реакция угасает. Если R=1, то начинается самоподдерживающаяся цепная реакция, благодаря которой долгие годы работают атомные реакторы на электростанциях, ледоколах и подводных лодках. Если коэффициент становится больше единицы, то количество делящихся атомов (больных людей) начинает очень быстро возрастать, и происходит атомный взрыв (эпидемическая вспышка).

Вернемся к нашей кори.

На коэффициент R влияет множество факторов: свойства возбудителя (контагиозность, длительность инкубационного периода), сезонность (летом у людей иммунитет сильнее, чем ранней весной) интенсивность социальных связей носителя (студент, который живет в общаге, ходит на лекции днем и дискотеки вечером, заразит больше, чем одинокий пенсионер).

Кроме того, коэффициентом R можно управлять. Например, чем быстрее мы будем выявлять и изолировать больных, тем меньше людей заразится. Еще одно эффективное средство борьбы с эпидемией — объявление карантина, когда крупные группы распускаются и дробятся на мелкие, при этом R неизбежно уменьшается. Отметим, что аналогичный прием применяется в атомной бомбе: есть понятие «критической массы», при достижении которой начинается взрывная цепная реакция. До этого компоненты бомбы разделены на несколько частей с безопасной докритической массой, то есть находятся в состоянии «карантина».

Еще один способ — уменьшение восприимчивости окружающих людей к болезни. Предположим, что у нас есть вакцина, которая формирует устойчивый специфический иммунитет к возбудителю (инфекционному агенту). В результате вакцинирования какой-то части населения мы теоретически уменьшим количество восприимчивых в окружении, то есть вместо R мы получим R’, причем:

R’ = R*(100%-K),

где К — процент охвата прививками эпидемического окружения больного.

Пример. Если в классе 30 детей, и все непривитые и неболевшие (то есть восприимчивые), то в теории носитель вируса кори может заразить все 30 детей. Теперь предположим, что в этом классе охват прививками 90%. Тогда количество восприимчивых к кори R’ станет:

R’ = 30 * (100% — 90%) = 3

Логика коллективного иммунитета заключается в том, что после прививания какого-то процента населения К мы придем к ситуации, когда R окажется меньше единицы, и занос инфекции не приведет к эпидемической вспышке. Например, если в нашем примере мы доведем охват до 95%, то количество неимунных станет равным полтора человека:

R» = 30 * (100% — 95%) = 1,5,

и шансы на то, что занос инфекции не приведет к вспышке, становятся очень высокими.

Цифра 95% сегодня является ориентиром — считается, что коллективный иммунитет работает только при достижении такого охвата. Однако очевидно, что этот коэффициент должен быть разным для разных возбудителей и даже разных стран.

Это была теория, а теперь спустимся на грешную землю.

Во-первых, вакцины у нас не волшебные. Если прочитать инструкции, то получится, что самые современные и эффективные вакцины лучших производителей дают ожидаемый эффект примерно у 90% привитых. Лучшие показатели у живых ослабленных вакцин. Так, лучшие вакцины против кори вызывают появление антител у 95% привитых. Это значит, что при достижении отличного 95% охвата и великолепной 95% эффективности, защиты не будет у каждого десятого, и далеко не факт, что это позволит предотвращать вспышки.

Во-вторых, как показывает практика, наличие защитных титров антител еще не дает гарантии того, что привитый не заболеет. Поэтому сегодня общепринятой является точка зрения о том, что прививка призвана не защитить от болезни, а только облегчить тяжесть течения и вероятность осложнений. Что, опять-таки, ставит под сомнение теоретические выкладки, обосновывающие «коллективный иммунитет».

В-третьих, иммунитет после прививки не может сравниться по продолжительности защиты с иммунитетом, приобретенным в результате болезни. Производители говорят, что защита держится 11 лет. Научные исследования свидетельствуют, что через 12 лет с момента вакцинации титры антител снижаются до уровня предиммунизационных. В результате мы имеем нынешнюю ситуацию, когда традиционные «детские» болезни становятся «взрослыми»: привитые в 6 лет к окончанию школы окончательно теряют иммунитет. На сегодня основным уязвимым контингентом по кори являются подростки и взрослые, в том числе и ранее привитые. Так, во время недавнего циклического подъема заболеваемости в Украине наблюдалось несколько тысяч случаев кори, в основном среди подростков, и один умерший — 16-летний мальчик, ранее дважды привитый.
https://pda.bagnet.org/news/accidents/169793

В-четвертых, для достижения высокого охвата нам неизбежно придется игнорировать все противопоказания, с вполне ожидаемыми печальными последствиями. Так, в начале 90-х, в ситуации сильного эпидемического подъема заболеваемости дифтерией, перечень противопоказаний в Украине сократили с 26 до 3. Тогда удалось добиться охвата на уровне 99,5%, но я сомневаюсь, что в конечном итоге нанесенный прививками ущерб оказался меньше предотвращенного. Ко мне уже пятый год приходят письма от родителей, потерявших своих детей: проблемы с вилочковой железой раньше были основанием для отвода от прививок. Сейчас таких детей прививают и, увы, иногда хоронят.

Наконец: массовые прививки конкретно от дифтерии делаются не вакцинами, а анатоксином — инактивированным токсином, от которого в принципе не вырабатывается иммунитет к возбудителю. Это значит, привитый не становится невосприимчивым, вероятность инфицирования у него такая же, как у непривитого.

Естественно, о коллективном иммунитете не может быть речи даже теоретически. Но давайте посмотрим, как массовая вакцинация дифтерийным анатоксином влияет на коэффициент R.

Как я уже писал, антитоксический иммунитет искажает картину болезни. Это приводит к длительному бессимптомному носительству или же к протеканию болезни в стертой форме без строгой изоляции. То есть: коэффициент R в случае инфицирования привитого дифтерийным анатоксином не уменьшается, а наоборот, увеличивается в разы. В ситуации умеренной циркуляции возбудителя (единичные случаи заболевания в год) это само по себе может спровоцировать мощнейшую вспышку.

В недавней публикации я констатировал, что с переходом на бесклеточную вакцину АаКДС можно окончательно забывать о коллективном иммунитете к коклюшу. Прививки от коклюша и без того весьма малоэффективные. В новых безопасных вакцинах иммуногенность еще ниже, а основным действующим веществом является коклюшный анатоксин. Думаю, это одна из причин нынешней ситуации в США, где в результате вспышки в хорошо охваченном прививками контингенте заболеваемость коклюшем достигла допрививочного уровня. Власти пытаются обуздать её дополнительными массовыми вакцинациями. Осмелюсь предположить, что начавшаяся в 2010 году вспышка скоро пойдет на спад, причем независимо от усилий вакцинаторов.

Подведем итоги.

Да, теория коллективного иммунитета достаточно стройна и логична. Однако в реальной жизни получить ожидаемый эффект при помощи поголовной вакцинации можно только для некоторых болезней, в некоторых случаях и достаточно дорогой ценой, которая может лишить всю эту кампанию смысла. Но говорить об этом смысле можно только в случае, если мы дорожим жизнью каждого. Если нет — добро пожаловать в Herd Immunity…