Критерии фазекас на мрт при склерозе
Рассеянный склероз представляет собой тяжелое прогрессирующее заболевание нервной системы человека, во время которого больной постепенно теряет двигательные функции и речь. Диагностика рассеянного склероза (РС) — это весьма сложная врачебная задача, требующая времени и данных многократных МРТ исследований головного и спинного мозга. Трудность постановки окончательного диагноза связана с механизмом развития этого демиелинизирующего заболевания. Первичный толчок в развитии РС играет вирус герпеса, полученный в детстве в результате таких инфекционных заболеваний, как корь и краснуха. По неизвестным пока медицине причинам, когда во взрослом возрасте происходит снижение иммунного барьера, в некоторых случаях вирус реактивируется и начинает вызывать сбой в иммунной системе.
Механизм появления РС
Строение этого вируса внешне имеет очень большое сходство с миелином — белком, который обволакивает нервные волокна. При его разрушении происходит нарушение в проводимости импульсов нервными волокнами и возникают разнообразные неврологические патологии. Иммунная система организма отвечает за борьбу с любыми вирусами. Когда идентифицируется реактивированный вирус герпеса, она начинает его атаковать, а поскольку он очень схож с миелином, то атаке подвергается и собственные нервные волокна. Так начинает свое развитие рассеянный склероз.
Факторы, которые могут провоцировать дебют рассеянного склероза или его обострение, очень разнообразны. Это:
- любое инфекционное заболевание — человек перенес грипп, простуду;
- у женщин часто начала заболевания или обострения РС связано с беременностью и родами. Если женщина уже состоит на учете у невролога с подозрением на развитие рассеянного склероза, то таким женщинам иногда даже врачи советуют воздержаться от беременности, потому что часто детовынашивание приводит к быстрому развитию инвалидизации.
- больным с РС нельзя находиться на солнце, это провоцирует стадию обострения. Солнце агрессивно, и люди должны понимать, что, загорая, они резко снижают свой иммунный барьер и становятся открытыми для реактивирования вирусов в организме.
Признаки рассеянного склероза
Первыми признаками рассеянного склероза, которые даже не каждый врач невролог к сожалению может распознать, — это кратковременное быстро проходящее нарушение зрения. Пациент может пожаловаться на то, что внезапно потемнело в глазах, и он вдруг ничего не видит, а потом через несколько часов зрение восстановилось.
Второй признак — внезапно развивающаяся слабость или онемения в конечностях, возможно в какой-то одной руке или ноге.
Третий признак рассеянного склероза — нарушение мочеиспускания. В неврологии это называется по типу императивных позывов. То есть, возникает внезапное желание помочиться, и человек не может воспротивиться этому желанию. Он чувствует, что если он сейчас его не реализует, то произойдет самопроизвольный выпуск мочи.
Иногда на ранних стадиях заболевания наблюдается поражение лицевого нерва. Дело в том, что рассеянный склероз излюбленным местом своей локализации выбирает именно те области головного мозга, которые отвечают за двигательную функцию. В ходе развития РС поражается лицевой нерв, и у человека появляется асимметрия лица. Часто бывают ситуации, когда в холодное время года возникает лицевой тик, человек думает, что он просто простудил лицевой нерв, невролог быстро проводит восстановительное лечение мазью, и только через 5 или 7 лет выясняется, что это был дебют рассеянного склероза.
Рассеянный склероз затрагивает и чувствительную сферу. Нарушается она за счет поражения вибрационной чувствительности, на которую больной вряд ли пожалуется. Это можно выявить только при неврологическом исследовании на приме у врача.
В ходе прогресса болезни у человека возникают проблемы с координацией. У больного появляется шаткость при ходьбе, он идет как пьяный, но при этом у него нет головокружения. Пациент может жаловаться, что когда он сидит, он нормально себя чувствует, но когда он встает, его начинает раскачивать из стороны в сторону, причем происходить это может приступообразно. Таким образом невролог диагностирует мозжечковую атаксию, когда поражается мозжечковые пути при рассеянном склерозе.
Картина рассеянного склероза на МРТ
Признаками рассеянного склероза головного и спинного мозга на МРТ изображениях будут:
- слабовыраженные очаговые изменения, повышение сигнала Т2;
- типичное вовлечение спинного мозга;
- распространенность не более двух сегментов;
- поражения латеральных или задних столбов белого вещества с возможным вовлечением центральных отделов;
- в острой фазе утолщение спинного мозга;
- в хронической фазе слияний очагов;
- атрофические изменения в мозге — заместительная гидроцефалия.
Диагностика рассеянного склероза на МРТ
Для того, чтобы диагностировать рассеянный склероз, неврологи назначают пациенту сделать сначала МРТ головного мозга. Такое обследование необходимо сделать на высокопольном томографе мощностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла. На начальном этапе развития болезни очаги рассеянного склероза могут быть незначительных размеров, поэтому лучше всего для их четкой визуализации осуществить МРТ головного мозга с контрастом. Если томографическое обследование показало наличие симптомов РС, врач назначит дополнительное обследование МРТ спинного мозга, чтобы понять, есть ли распространение очага и на эту зону нервной системы.
Помимо томографического исследования лечащий врач проведет неврологический осмотр и уточнит у больного историю его детских заболеваний и наличия вышеперечисленных клинических проявлений РС.
Данные томографии вкупе с результатами осмотра пациента позволят врачу поставить или опровергнуть первичный диагноз. Затем врач установит режим наблюдения за больным, чтобы оценить степень и скорость развития процесса демиелинизации. Все эти данные позволят выработать адекватную терапию по замедлению прогресса рассеянного склероза и улучшению качества жизни пациента.
Как определить рассеянный склероз по МРТ
Изменения на МРТ при рассеянном склерозе будут включать в себя:
Наличие множественных очагов измененного МР- сигнала.
Размеры очагов варьируются от 0,2 см до 1,1см.
Перифокальные изменения вокруг очагов часто отсутствуют. Продольная ось большинства из них ориентирована перпендикулярно сагиттальной плоскости. В стадии обострения очаги копят контрастный препарат.
Магнитно-резонансная томография также позволяет дифференцировать рассеянный склероз от следующих заболеваний:
- злокачественные и доброкачественные новообразования
- ишемические поражения тканей, кровоизлияния
- другие демиелинизирующие процессы
- воспалительные заболевания, в том числе поражения мозга у больных СПИДом
- наследственные заболевания, связанные с нарушением структуры головного мозга.
Как часто нужно делать МРТ при рассеянном склерозе
Диагностика рассеянного склероза обычно занимает 1,5 — 2 года. Чтобы убедиться в точности диагноза, врачи оценивают, как развивается процесс во времени. Для этого пациенту назначают сделать МРТ головного и спинного мозга с временным интервалом 3-6 месяцев. Сравнительный анализ изменений позволяет оценить динамику образования новых очагов, географию распространения поражения и степень затронутости спинного мозга.
Видно ли на МРТ рассеянный склероз
Признак рассеянного склероза на МРТ снимках будут видны на ранней стадии, однако диагноз РС в ходе томографии врач рентгенолог не ставит. Это задача лечащего невролога, который на основании данных истории болезни, неврологического осмотра и серии МРТ осуществляет окончательную диагностику и определяется со стратегией терапии.
Последние статьи об МРТ
Коротко отвечая на вопрос, покажет ли МРТ опухоль головного мозга, можно сказать уверенное ДА. Магнитно-резонансная томография является приоритетным методом дифференциальной диагностики различных объемных образований в головном мозге, оболочке головного мозга
МРТ сосудов мозга и головы — это комплексное обследование как вещества и оболочек головного мозга, так и его сосудистого русла. Такое комплексное исследование можно сделать в любом МРТ центре СПб, и включает оно два сканирования, которые проходят друг за другом: МРТ головного мозга; МРТ сосудов головного мозга (она же МРТ ангиография сосудов головного мозга).
Ранняя диагностика болезни Паркинсона на данный момент остается сложной задачей для медицинского сообщества и требует комплексного подхода — данных истории болезни, экспертизы врача-невролога и результатов исследования МРТ головного мозга. С ростом продолжительности жизни и
Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы. Главным критерием диагностики рассеянного склероза является «диссеминация (рассеивание) симптомов в пространстве и времени». Этот термин подразумевает хроническое волнообразное течение заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких проводящих систем. Первые клинические критерии достоверного диагноза «рассеянный склероз» (G. Schumacher et al., 1965) основывались на объективных неврологических клинических признаках, подтверждающих рассеивание в пространстве и во времени. Предложенные в 1983 году критерии C. Роser et al. [9] позволяли подтверждать диагноз с использованием параклинических методов исследования — выявления олигоклональных групп IgG в cпинномозговой жидкости и исследования вызванных потенциалов мозга, позволяющих обнаруживать субклинические очаги. Нейровизуализационные методики на тот момент только появились и поэтому не занимали должного места в диагностике РС. Магнитнорезонансная томография (МРТ) впервые была применена у пациентов с РС I. Young et al. в 1981 г. В 1988 г. применение контрастного вещества на основе гадолиния (D. Miller) позволило выявлять активные очаги, соответствующие клиническому обострению. В последующем МРТ стало широко использоваться в диагностике РС. Были разработаны МРТкритерии РС D. Paty [6] и F. Fazekas [3].
В 2001 году международная экспертная группа рекомендовала иные критерии для диагностики рассеянного склероза. Эта группа была создана в Лондоне в июле 2000 г. при поддержке Национального общества рассеянного склероза (США) и Международной федерации обществ РС с целью пересмотра и, при необходимости, внесения поправок в прежнюю диагностическую схему. Изменения диагностических критериев приняты с учетом особой роли МРТ в диагностике рассеянного склероза для облегчения постановки диагноза у больных с различным началом заболевания. МРТ была отведена ведущая роль для подтверждения рассеивания в пространстве и во времени. Кроме того, до недавнего времени имели место только 2 категории диагноза РС — «достоверный» и «вероятный». После принятия новых критериев стало возможным использование таких терминов, как «возможный РС» (когда риск рассеянного склероза достаточно высок, а имеющихся клинических данных недостаточно) и «не РС». Предлагаемые данные явились результатом десятилетнего труда экспертной группы. Критерии получили название «критерии МакДональда» по имени одного из авторов — ученогоневролога.
В последующем, по мере совершенствования нейровизуализационных методик и сбора новых клинических данных, предложенные критерии были пересмотрены в 2005 году (табл. 1) [8]. Последнее уточнение критериев МакДональда опубликовано в 2011 году (табл. 2) [7].
/10/10.jpg)
Новые критерии позволяют упростить и ускорить диагностику заболевания, сохранив при этом максимальную точность. В то же время ключевыми требованиями к диагностике РС остаются исключение в ходе клинических и лабораторных исследований любого иного заболевания и диссеминация признаков заболевания во времени и в пространстве. Данные критерии учитывают наличие клинических проявлений заболевания, в том числе атак (обострений) заболевания, объективных клинических признаков поражения нервной системы, а также данные дополнительных методов исследования, требующихся для установления диагноза клинически достоверного РС.
/11/11.jpg)
Диагноз РС практически сразу устанавливается при наличии 2 и более атак заболевания, а также объективных признаков наличия 2 и более очагов в неврологическом статусе. В данном случае дополнительных диагностических исследований не требуется. Тем не менее у пациентов при первичном установлении диагноза РС практически всегда имеются на руках МРТ головного, а в некоторых случаях — спинного мозга. Авторы диагностических критериев указывают, что необходимо руководствоваться настоящими критериями при их интерпретации. Если результаты радиографических исследований окажутся отрицательными, то необходимо исключить все альтернативные заболевания.
При наличии различных клинических вариантов возможного РС с одним очагом поражения или одним обострением согласно критериям МакДональда требуются дополнительные исследования, подтверждающие диссеминацию в пространстве и во времени, среди которых основополагающее значение принадлежит МРТ.
МРТкритерии для подтверждения диссеминации в месте и во времени претерпели изменения в 2010 году. В критериях МакДональда 2001, 2005 гг. диссеминацию в пространстве подтверждали МРТкритериями, разработанными F. Barkhof et al. [1].
МРТкритерии диссеминации поражения в пространстве (F. Barkhof et al., 1997)
Необходимо наличие 3 из предложенных 4 признаков:
1) 1 контрастированный очаг или 9 Т2 гиперинтенсивных очагов;
2) наличие по крайней мере 1 инфратенториального очага;
3) наличие по крайней мере 1 юкстакортикального очага;
4) наличие по крайней мере 3 перивентрикулярных очагов.
Диссеминация в пространстве в критериях МакДональда 2010 г. подтверждается наличием ≥ 1 T2 очага как минимум в 2 из 4 отделов мозга (при этом не требуется наличия очагов, накапливающих парамагнитный контраст).
Необходимо наличие 1 и более T2очагов в 2 из 4 зон мозга:
1) перивентрикулярно;
2) юкстакортикально;
3) инфратенториально;
4) в спинном мозге (если у пациента имеются симптомы поражения ствола мозга или спинного мозга, эти очаги исключаются из подсчета).
Таким образом, уменьшилось количество зон и очагов, необходимых для подтверждения данного критерия. То есть более важным является не количество, а зоны локализации очагов на МРТ.
МРТкритерии диссеминации во времени уточнялись в каждой новой редакции диагностических критериев.
В критериях МакДональда 2001 г. диссеминацию во времени подтверждали только через 3 месяца после клинического обострения или негативного результата по данным МРТ.
Для подтверждения диссеминации во времени требовалось:
1. Обнаружение нового очага, накапливающего контраст, не ранее 3 месяцев после начала клинического обострения, с локализацией, отличной от таковой при обострении.
2. При отсутствии гадолинийусиленного очага на снимках через 3 месяца — обнаружение гадолинийусиленного очага или нового Т2очага при повторном исследовании еще через 3 месяца.
3. Если первое исследование проводилось менее чем через 3 месяца после начала клинического обострения, то второе исследование, проведенное через 3 месяца и более после него, является достоверным свидетельством диссеминации во времени. Однако если и при втором исследовании не обнаружен усиленный очаг, то следующее исследование не менее чем через 3 месяца после первого, на котором виден новый Т2очаг или усиленный очаг, подтверждает диагноз.
Модифицированные диагностические критерии МакДональда 2005 г. предоставляли возможность подтверждать диссеминацию во времени уже через 30 дней после клинической атаки и раньше поставить диагноз.
Распространение во времени могло быть установлено одним из двух способов:
1) новые очаги, накапливающие контраст не менее чем через 3 месяца после атаки в новом месте;
или
2) новые Т2очаги на последующих томограммах (свыше 30 дней после атаки).
В критериях МакДональда 2010 г. диссеминацию во времени можно подтвердить сразу, не ожидая 30 дней или 3 месяцев, при выявлении новых очагов следующими двумя способами:
1) при появлении новых Т2очагов и/или очагов, накапливающих парамагнитный контраст, на повторных томограммах в сравнении с предыдущими, независимо от того, когда предыдущие/исходные томограммы были сделаны;
2) если одновременно выявляются накапливающие и ненакапливающие парамагнитный контраст очаги на томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.
Также в критериях МакДональда 2010 г. исключено исследование спинномозговой жидкости при установлении диагноза рецидивирующеремиттирующего рассеянного склероза при разных клинических вариантах начала заболевания. Оно обязательно проводится при дебюте РС (особенно при наличии клинически изолированного синдрома) и в случаях подтверждения первичнопрогрессирующего течения заболевания.
В дополнение к указанным выше критериям диагноз первичнопрогрессирующего рассеянного склероза также был пересмотрен. Прогрессирующее течение заболевания можно подтвердить в следующих случаях:
1) ≥ 1 года прогрессирования заболевания (это может быть определено либо перспективно, либо ретроспективно);
2) наличия двух из трех следующих критериев:
— диссеминации в пространстве в головном мозге, то есть обнаружение одного или более Т2очагов при МРТ головного мозга в типичных для РС регионах (перивентрикулярно, юкстакортикально или инфратенториально);
— диссеминации в пространстве в спинном мозге, то есть обнаружение двух или более Т2очагов при МРТ спинного мозга;
— положительный анализ цереброспинальной жидкости (олигоклональные IgG и/или повышенного интратекального синтеза IgG).
По сравнению с критериями МакДональда 2005 г. в данных критериях при установлении первичнопрогресирующего рассеянного склероза исключено исследование зрительных вызванных потенциалов, также они упрощены вследствие изменения МРТкритериев диссеминации в пространстве и во времени.
В соответствии с этими критериями диагноз может быть установлен лишь на основании данных МРТ, что получило название «радиологически изолированный синдром». Например, если на МРТ выявляются одновременно накапливающие и ненакапливающие контраст очаги в областях мозга, типично поражающихся при рассеянном склерозе, диагноз «радиологически изолированный синдром» может быть установлен даже при отсутствии симптомов болезни, а в случае имеющихся клинических симптомов подтверждается диссеминация во времени [7].
Таким образом, диагностические критерии МакДональда 2010 г. позволяют упростить и ускорить установление диагноза РС. Они являются более чувствительными (85 % против 74 %) по сравнению с критериями 2005 г. [4].
В заключение необходимо указать на особую рекомендацию авторов: диагноз РС должен быть установлен только врачомневрологом, имеющим опыт работы с такими пациентами, с учетом как клинической картины, так и данных МРТ.
Список литературы
1. Barkhof F., Filippi M., Miller D.H. et al. Comparison of MR imaging criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis // Brain. — 1997. — 120. — 20592069.
2. Lublin F.D. Predicting the Course of Multiple Sclerosis: Implications for Treatment // Medscape Education Neurology & Neurosurgery. — 2011.
3. Fazekas F., Barkhof F., Filippi M. et al. The contribution of magnetic resonance imaging to the diagnosis of multiple sclerosis // Neurology. — 1999. — 53. — 448456.
4. Kornek B., Schmitl B., Vass K. Evaluation of the 2010 McDonald multiple sclerosis criteria in children with a clinically isolated syndrome // Multiple Sclerosis Journal. — 2012. — 18 (9). — 112119.
5. McDonald I.P., Compston A., Edan G. et al. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis // Ann. Neurol. — 2001. — 50. —121127.
6. Paty D.W., Oger J.J., Kastrukoff L.F. et al. MRI in the diagnosis of MS: a prospective study with comparison of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding and CT // Neurology. — 1988. — 38. — 180185.
7. Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria // Annals of Neurology. — 2011. — 69 (2). — 292302.
8. Polman C.H., Reingold S.C., Edan G. et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the «McDonald Criteria» // Annals of Neurology; Published Online: November 10, 2005.
9. Poser C.M., Paty D.W., Scheinberg L. et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols // Ann. Neurol. — 1983. — 13. — 227231.
10. Thompson A.J., Montalban X., Barkhof F. et al. Diagnostic criteria for primary progressive multiple sclerosis: a position paper // Ann. Neurol. — 2000. — 47. — 831835.