Кт и мрт диагностика инсультов
По частоте острых нарушений мозгового кровообращения РФ занимает одно из лидирующих мест в мире. В первые месяцы после инсульта смертность составляет около 30%, а в дальнейшем периоде полностью трудоспособными остаются всего 15-20% пациентов. Поэтому так важно своевременно выявить заболевание и разработать план адекватной терапии.
Современные диагностические методы МРТ и КТ, позволяют получить четкие послойные снимки в различных проекциях и выявить патологические очаги в головном мозге.
КТ и МРТ помогают уточнить характер инсульта и отличить заболевание от других состояний, к примеру, опухолевые процессы головного мозга.
Компьютерная томография при ОНМК
КТ — рентгенологический метод обследования, при котором в отличие от классического рентгена, за один оборот трубки делаются десятки снимков. Диагностика считается быстрой и информативной. Всего за пять минут врач сможет получить снимки. Считается, что в остром состоянии лучше проводить именно рентгенологический метод исследованием с контрастом, поскольку МРТ занимает слишком много времени.
Геморрагический инсульт виден на томографии как очаг повышенной плотности, именно там и расположено кровоизлияние. Спустя 10-12 часов после начала патологического процесса вокруг больших очагов возникают признаки отека.
Перед диагностикой доктор обязательно произведет осмотр больного и постарается определить тип инсульта. К косвенным признакам геморрагического инсульта относится сильная головная боль и спазмирование (твердость) мышц шеи. А вот при ишемическом процессе возникают только неврологические симптомы.
В первые часы заболевания МРТ не позволяет выявить очаги, что обусловлено особенностью работы прибора. Однако важно помнить, что при ишемическом инсульте, наоборот, не показательно КТ.
Магнитно-резонансная томография при ОНМК
МРТ — методика обследования, в основе которой лежит действие сильного магнитного поля на атомы водорода в теле человека. Исследование полностью безопасно и не имеет вредного облучения.
Через четыре часа на магнитно-резонансной томографии можно определить участки гиперинтенсивности и признаки обескровливания, а значит диагностировать ишемический инсульт.
В позднем периоде заболевания, МРТ всегда информативнее КТ. Врачи отмечают, что черты перенесенных кровоизлияний сохраняются на МР-изображениях даже спустя несколько лет.
Магнитно-резонансная томография также используется для оценки динамики лечения и решения вопроса о хирургическом вмешательстве при субарахноидальных кровоизлияниях.
Микроинсульт
Микроинсульт — заболевание, обусловленного мелкоочаговым инфарктом мозга или кровоизлиянием. Пациенты могут даже не заметить его проявлений, поскольку симптоматика обычно проходит в течение суток.
Микроинсульт является тревожным признаком, поэтому при появлении ассиметрии лица, разнице зрачков, кратковременной потери памяти стоит обязательно посетить невролога.
При подозрении на данное заболевание применяется МРТ, обследование способно визуализировать точечные кровоизлияния в мозг.
Результаты — что выбрать КТ или МРТ
Итак, как мы видим, и КТ и МРТ одинаково способны качественно визуализировать головной мозг, особенно при применении контрастного препарата.
При выборе обследования, важно помнить, что в первые часы лучше сделать компьютерную томографию, чтобы оперативно решить вопрос о постановке диагноза.
В тех случаях, когда пациент доставлен в больницу уже достаточно поздно, единственно правильным вариантом становится проведение магнитно-резонансной томографии.
Содержание:
- Компьютерная томография после инсульта
- Магнитно-резонансная томография: плюсы и минусы
- Другие способы диагностики
Для более точной диагностики нарушений мозгового кровообращения сегодня используются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Это методы исследования, при которых с помощью рентгеновского излучения или магнитного поля получают снимки послойных срезов головного мозга, очень похожие на иллюстрации из анатомического атласа.
На таких снимках удается выявить изменения в ткани головного мозга. Для обозначения зоны поражения головного мозга при инсульте в медицинской терминологии используется понятие «инфаркт головного мозга». Действительно, механизм поражения сходен с инфарктом сердечной мышцы (инфарктом миокарда), но клиническая картина разная, так как поражаются разные органы, и вся симптоматика — это следствие нарушения их функции.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют уточнить характер инсульта — ишемический или геморрагический, а также отличить инсульт от других заболеваний, например от опухоли головного мозга.
Компьютерная томография после инсульта
С помощью КТ можно быстро получить информацию при разных видах инсульта (ишемическом, геморрагическом, а бывают еще и смешанные формы, например инсульт при опухоли головного мозга). Современные компьютерные томографы выдают серию изображений мозга менее чем за минуту, что особенно важно для пациентов с возбуждением или двигательными расстройствами.
Согласно данным международных исследований при проведении КТ в течение суток с момента развития инсульта выявить изменения в головном мозге получается более достоверно, чем при проведении такого исследования в более поздние сроки. Свежие ишемические изменения при раннем проведении исследования можно увидеть лишь в половине случаев. При обширном поражении инфаркт удается визуализировать (увидеть) чаще, чем при мелких или глубоких очагах.
Компьютерная томография предпочтительна при выявлении геморрагических инсультов. Однако этот метод имеет ограничения: некоторые участки головного мозга недоступны для визуализации с помощью рентгеновских методов, и тогда магнитно-резонансная томография выходит на первый план.
Магнитно-резонансная томография: плюсы и минусы
Исследования показали, что магнитно-резонансная томография более чувствительна при выявлении мелких глубоких очагов и инфарктов в структурах задней черепной ямки.
Отмечено, что признаки перенесенных инсультов сохраняются на МРТ-изображениях в подавляющем большинстве случаев неопределенно долго, поэтому МРТ можно использовать для определения характера перенесенного ранее инсульта на более поздних сроках исследования.
С помощью МРТ в течение первых часов после инсульта отличить очаг кровоизлияния от ишемического очага трудно. Отчетливые изменения появляются обычно через 24 часа. Однако в дальнейшем типичные изменения на МРТ сохраняются на всю жизнь, поэтому последствия кровоизлияния могут быть выявлены даже спустя годы после его возникновения.
Кроме того, МРТ точнее, чем КТ, выявляет даже небольшие очаги кровоизлияния или ишемии в стволе головного мозга и мозжечке, так как при этом методе отсутствуют помехи от костных структур.
Часто МРТ лучше, чем КТ, позволяет выяснить основную причину внутримозгового кровоизлияния. Например, она выявляет заболевания венозного кровеносного русла, множественные точечные метастазы, характерные признаки воспалительных заболеваний сосудов, первичные опухоли и особенности строения сосудов, которые в случае разрыва могут приводить к кровоизлиянию.
МРТ поможет ответить на вопрос, был ли патологический очаг ишемическим или геморрагическим в тех случаях, когда пациенты с инсультом поступают в слишком поздние сроки для надежного применения КТ.
И при КТ, и при МРТ применяют различные режимы исследования.
Например, существует так называемая магнитно-резонансная ангиография, с помощью которой в магнитном поле безопасно для больного удается получать изображения сосудов головного мозга.
В этом случае можно с достаточной степенью достоверности разглядеть особенности строения сосудов, их сужения, деформации или другие изменения. Иногда исследование проводят с контрастным усилением, то есть выполняют МРТ после внутривенного введения специального контрастного вещества, которое позволяет более точно увидеть состояние сосудов головного мозга.
Другие способы диагностики
С помощью магнитно-резонансной спектроскопии можно выявить участки ткани головного мозга с измененным обменом веществ. Такая диагностика, конечно, еще более точна, однако из-за технических сложностей она имеет пока малое практическое применение и используется преимущественно для научных целей.
Широко применяются ультразвуковые методы исследования, которые позволяют оценить скорость кровотока по сосуду, наличие препятствия кровотоку, например, из-за сужения сосуда или атеросклеротической бляшки.
Чаще всего в области шеи исследуют сонные и позвоночные артерии. В этом случае применяется и так называемый транс-краниальный метод исследования, выполняемый через кости черепа.
УЗИ позволяет в режиме реального времени провести анализ кровотока в любой интересующей точке просвета сосуда. Точность и доступность метода возрастают с применением цветного кодирования сигналов, позволяющих увидеть направление кровотока и его скорость. Такой способ визуализации называется допплерографией.
Эти методы позволяют рано выявлять пациентов с тяжелым стенозом (сужением) сонной артерии, которым иногда показано оперативное лечение.
Ишемический инсульт (инфаркт мозга – ИМ) – самая частая форма острых нарушений мозгового кровообращения. Больные с ИМ составляют 80% от всех больных с инсультами.
Инфаркт мозга – это зона некроза, образовавшаяся вследствие стойких нарушений мозгового кровообращения вследствие стеноза (окклюзии), эмболии или тромбоза магистральных артерий в области шеи или головного мозга. Быстрая диагностика ИМ в его острейшем периоде, часто при критическом состоянии больного, является жизненно необходимой. Чем раньше будут применены этиологические методы лечения, тем больше шансов у больного выжить или избежать инвалидности.
Из всех методов диагностики ИМ, КТ получила наибольшее распространение. В большинстве неврологических клиник мира, даже имеющих МР-томографы, КТ остается основным методом исследования больных с ОНМК. Точность КТ-диагностики (по сравнению с МРТ) у больных с полушарными инсультами выросла за последние годы с 56 до 95% и даже 100%.
Симптом повышения плотности артерий – ранний косвенный признак ишемического инсульта. острая окклюзия крупной мозговой артерии проявляется в виде увеличения плотности ее изображения. К ранним симптомам инфаркта в полушариях мозга относят также исчезновение нормальных очертаний лентикулярного (хвостатого) ядра¸ утрату дифференцировки серого и белого вещества мозга и сглаженность корковых извилин. маленькие ИМ выявляются позже, чем большие. Вероятность выявления лакунарных инфарктов в течение первых 24 часов мала. Из-за артефактов, возникающих от пирамид височных костей, возникают трудности обнаружения на КТ небольших инфарктов ствола мозга и мозжечка.
В остром периоде ИМ доминирующим типом тканевых изменений в зоне ишемического повреждения является цитотоксический и вазогенный отек. На КТ-изображниях зона ИМ в течение 1-й недели заболевания выглядит как равномерно гиподенсивный участок, оказывающий обычно умеренный объемный эффект на окружающие структуры мозга. В большинстве случаев гиподенсивный участок соответствует определенному сосудистому бассейну и имеет клиновидную форму с основанием наружу.
Зона ИМ начинает выявляться на КТ-изображениях через 10 – 14 ч от начала заболевания. При МРТ в режиме Т2-ВИ* повышение сигнала при ИМ наблюдается обычно на несколько часов раньше, чем гиподенсивные изменения на КТ-изображениях. Это связано с высокой чувствительностью Т2-ВИ к повышению содержания воды в веществе мозга. Но точное определение объема поражения при ИМ, а также выявление мелких участков ишемического повреждения мозга вблизи ликворных пространств на обычных Т2-ВИ затруднено в связи с высоким сигналом от ЦСЖ (цереброспинальной жидкости). В этих случаях предпочтительно выполнение программы FLAIR**. В зоне ИМ на Т1-ВИ отмечается умеренное снижение сигнала, малоинформативное для диагностики ишемии. Эти изменения сохраняются в течение первой недели заболевания.
Начиная с 8-х и до 14-х суток для ИМ характерно изоденсивное КТ-изображение. Это объясняется так называемым эффектом затуманивания, который, по-видимому, отражает уменьшение отека в области инфаркта и затрудняет выявление истинных границ зоны ишемического повреждения в подостром периоде ИМ. К 21-м суткам изображение ИМ становится слабогиперденсивным, что обусловлено вазогенезом и восстановлением, иногда избыточного, кровотока.
В инфарктах с геморрагическим компонентом в эти сроки могут определяться зоны повышенной или гетерогенной плотности, что обусловлено наличием множественных кровоизлияний. Здесь при МРТ характерно повышение сигнала на Т1-ВИ, что связано с появлением метгемоглобина во внеклеточном пространстве. Этот признак начинает выявляться через 5 – 7 дней от момента развития геморрагической трансформации ИМ и сохраняется в течение нескольких недель, когда КТ-признаки такого осложнения ИМ уже регрессируют.
Эволюция ИМ завершается формированием кистозных полостей, заполненных ликвороподобной жидкостью (кистозная трансформация) или пролиферацией глии (глиозная трансформация). Дифференцировка таких типов тканевых изменений затруднена как на КТ-изображениях, так и на обычных Т1- и Т2-ВИ. Это объясняется тем, что в зоне глиозной трансформации общее содержание воды повышено, хотя и в меньшей степени, чем в постинфарктных кистах. На изображениях в режиме FLAIR участки глиозной трансформации имеют высокий сигнал, так как вода в клетках глии связанная. Постинфарктные же кисты будут гипоинтенсивными, поскольку содержат в основном воду.
Таким образом, для ранней диагностики очагов ишемии и, во избежание ошибки в дифференцировке внутримозгового кровоизлияния с ИМ по данным МРТ, необходимо в сроки от нескольких часов до первых суток производить МРТ не только в режимах Т1- и Т2-ВИ, но и в режиме FLAIR.
Динамика лучевых проявлений ишемического инсульта в зависимости от времени его образования:
• 1 – 2-е сутки от момента заболевания:
— КТ-плотность: пониженная плотность (18 – 20 ед. Н***);
— интенсивность МРТ-сигнала на Т2-ВИ: гиперинтенсивный (с первых часов при обширном ИМ, через 8 часов при лакунарном ИМ);
— интенсивность МРТ-сигнала на Т1-ВИ: слабогипоинтенсивный (через 8 – 16 часов) в зависимости от обширности поражения;
— интенсивность МРТ-сигнала на FLAIR: гиперинтенсивный с первых часов.
• 1-я неделя с момента заболевания:
— КТ-плотность: пониженная плотность, при наличии геморрагий – гиерденсивные включения;
— интенсивность МРТ-сигнала на Т2-ВИ: гиеринтенсивный;
— интенсивность МРТ-сигнала на Т1-ВИ: гипоинтенсивный, при наличии геморрагий участки гиперинтенсивности;
— интенсивность МРТ-сигнала на FLAIR: гиперинтенсивный;
• 1-й месяц с момента заболевания:
— КТ-плотность: дальнейшее сижение плотности (12 – 18 ед. Н);
— интенсивность МРТ-сигнала на Т2-ВИ: гиперинтенсивный;
— интенсивность МРТ-сигнала на Т1-ВИ: гипоинтенсивный;
интенсивность МРТ-сигнала на FLAIR: гиперинтенсивный;
• более 1 месяца:
— КТ-плотность: снижена до ликворных значений (2 – 10 ед. Н);
— интенсивность МРТ-сигнала на Т2-ВИ: гиперинтенсивный;
— интенсивность МРТ-сигнала на Т1-ВИ: гипоинтнесивный (при кистозной трансформации);
— интенсивность МРТ-сигнала на FLAIR: гипер- или гипоинтенсивный в зависимости от вида трансформации ИМ.
* ВИ – взвешенное изображение; ** FLAIR – Fluid Attenuated Inversion Recovery (режим с подавлением сигнала свободной воды); *** ед. Н — единица Хаунсфилда (G. Hounsfield).
по материалам статьи «Особенности КТ- и МРТ-диагностики при внутричерепных кровоизлияниях и инфарктах мозга» В.В. Лебедев, Т.Н. Галян (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва); статья опубликована в журнале «Нейрохирургия» №4, 2006.
читайте также статью «Последовательность-специфичные МРТ-признаки, которые помогут установить дату ишемического инсульта» Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; RadioGraphics 2012; 32:1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [читать]
Все пациенты с подозрением на инсульт должны быть немедленно доставлены в профильный стационар. Стандарт обследования включает обязательное выполнение компьютерной томографии (КТ) на ранних этапах диагностики. Этот вид исследования относится к лучевым методам, но гораздо информативнее обычного рентгеновского снимка. КТ позволяет оценить расположение и размеры органов, а также их структуру; выявить наличие дополнительных образований (опухолей, кист, абсцессов) и инородных тел; оценить проходимость кровеносных сосудов при исследовании с применением контраста.
Компьютерная томография играет ключевую роль в диагностике инсульта
Компьютерная томография позволяет выявить инсульт (как ишемический, так и геморрагический) уже на ранних стадиях заболевания. Существует и другой вид исследования (МРТ), имеющий ряд преимуществ перед КТ. Почему именно компьютерную томографию считают стандартом диагностики инсульта? Попробуем разобраться.
Возможности томографии в диагностике инсульта
КТ основана на просвечивании рентгеновскими лучами исследуемого участка тела и получении изображения срезов данной области. По ним можно получить достоверную информацию о состоянии органов, костей, мягких тканей и сосудов. КТ головного мозга позволяет по изменению плотности его структур определить наличие гиподенсивных и гиперденсивных участков, характерных для ишемического и геморрагического инсульта соответственно.
Компьютерная томография при инфаркте мозга визуализирует очаг поражения в различные сроки от начала заболевания. Раньше всех участок ишемии становится виден при ОНМК с поражением полушарий. Хуже всего выявляются очаги поражения в структурах задней черепной ямки. На визуализацию влияет не только локализация, но и размеры области ишемии. Чем она меньше, тем труднее ее обнаружить. С течением времени точность метода, конечно, повышается.
При геморрагическом инсульте таких проблем не возникает. Пропитывание тканей мозга кровью, заполнение ею желудочков, формирование гематомы дают четкую картину участка повышенной плотности. Чтобы заметить его на снимке, не нужно проявлять предельную внимательность. Гиперденсивный участок виден сразу.
Участок ишемии на КТ-снимке определяется как гиподенсивный очаг (низкой плотности) с однородной структурой. Излившаяся в ткани кровь проявляется как гиперденсивный участок (высокой плотности), хорошо заметный уже в первые часы от начала заболевания.
КТ с контрастированием
Иногда возникает необходимость применения специального вещества, четко визуализирующегося на скане. Обычно для этой цели применяется йодсодержащий препарат, который вводят внутривенно болюсно. Томография с контрастированием несет опасность аллергических реакций (вплоть до анафилактического шока) при непереносимости компонентов данного препарата. Поэтому этот вид исследования требует выяснения у пациента его аллергологического статуса (только опрос, выполнение проб не проводится). Непереносимость йода – противопоказание к введению контраста.
Для чего нужен этот вариант томографии? Его назначают при подозрении на ишемический инсульт для лучшей визуализации участка гипоксии, а также при исследовании сосудов мозга. КТ-ангиография дает исчерпывающую информацию о строении, расположении, диаметре просвета сосуда, а также наличии в нем патологических образований (тромбов, атеросклеротических бляшек). Данный вид исследования применяется для уточнения локализации сосудистой катастрофы.
Почему КТ лучше МРТ?
Магнитно-резонансная томограмма при ишемическом инсульте
Магнитно-резонансная томография – не менее точный метод исследования, чем КТ. Он не только не уступает последнему, но и имеет ряд преимуществ. МРТ безопасен, так как не несет лучевой нагрузки. Поэтому данный метод может применяться при обследовании беременных (не рекомендуется в первом триместре) и детей. Недостатки его в том, что продолжительность исследования значительна (не менее 30 минут), а это создает проблемы в обследовании пациентов, неспособных оставаться в одном положении в течение получаса (например, маленьких детей). К другим противопоказаниям относятся металлические имплантаты, большая масса тела, клаустрофобия.
При ишемическом инсульте МРТ показал себя более эффективным методом диагностики, чем КТ. Зону поражения видно уже через 3 часа от начала заболевания. Компьютерная томография не может похвастать информативностью в столь ранние сроки. При геморрагическом инсульте картина обратная. МРТ не позволяет выявить кровоизлияние на ранних сроках заболевания. КТ в данном случае является более информативным методом.
Нейровизуализация при ОНМК
Таким образом, компьютерная томография по сравнению с МРТ имеет преимущество в диагностике инсульта. КТ достоверно выявляет признаки кровоизлияния в мозг на ранних сроках ОНМК, а также позволяет выявить очаги ишемии, хотя по этому показателю уступает методу магнитно-резонансной томографии.
Компьютерная томография является стандартом экстренной диагностики инсульта. Хотя в выявлении участков ишемии она и уступает МРТ, но незаменима для определения кровоизлияния в мозг.
Заключение
Для достоверного подтверждения диагноза ОНМК всем пациентам с подозрением на инсульт при поступлении в стационар должна быть выполнена КТ. Данный метод подтверждает наличие сосудистой катастрофы, а также позволяет судить, по какому механизму она протекала. Своевременное различение инфаркта мозга и внутримозгового кровоизлияния имеет значение для дальнейшей тактики лечения.