Липома мягких тканей на мрт

Существует множество методов обследования, при помощи которых выявляется в разной степени точности и достоверности патология определенных конкретных структур человеческого организма: определенного сустава или органа. Однако связочный аппарат, мускулатура, подкожножировая клетчатка, кожа, железы наружой секреции также подвергаются различным заболеваниям и патологическим процессам.  Для визуализации подобных мягкотканных структур методом выбора является МРТ.

Кроме того МРТ исследование мягких тканей различных областей организма играет важную роль в случаях, когда жалобы и симптомы пациента сложно связать с конткретной анатомической структурой.

Рассмотрим примеры патологий, выявляемой при исследовании мягких тканей различных областей тела человека.

Опухоли мягких тканей

Гемангиома – частая мягкотканная опухоль, характеризующаяся пролиферацией нормальных или патологических сосудистых структур. Встречается капиллярного и кавернозного характера. 

Клинически проявляется болевым синдромом, определяется как пальпируемое пульсирующее образование.  Возможно увеличение при физической нагрузке.

Жен., 27 лет. Пальпируемое, пульсирующее образование передней поверхности бедра (в/3). Визуализируется подкожно расположенное мягкотканное образование сосудистого характера, с выраженно дольчатыми контурами. Гемангиома.

Саркома — гетерогеная группа злокачественных мезенхимальных опухолей. Мужчины поражаются в 1,5 раза чаще. Локализуется на туловище, конечностях, забрюшинно. Гистологически выделяют лейомио- , фибро-, липо-, рабдомиосаркомы,  гемангио- , синовиальную саркому и др. 

Характерно: образование псевдокапсулы; смещение окружающих тканей при большом размере опухоли; метастазирование в легкие, печень, поражение лимфоузлов.

Клинически проявляется  местными симптомами (боль, отек) и общими онкологическими (потеря массы тела, слабость анемия). 

Т2-cor                                                T1-cor +контраст.

Муж., 79 лет. Больших размеров саркома мягких тканей передней поверхности бедра. При внутривенном контрастировани отмечается диффузно-неоднородное усиление, преимущественно по периферии за счет наличия центрального некроза.

Липома —  наиболее частая опухоль мягких тканей из адипоцитов в фиброзной капсуле. Опухоль  часто разделена соединительнотканными перегородками. Возрастная предрасположенность 30-50 лет. Женщины поражаются чаще.  Характерен очень медленный рост, отсуствие болевого синдрома. 

a) Т2-cor                                б) Т2-tra +жироподавление

Муж., 63 года. Определятся овальной формы внутримышечное образование (в vastus lateralis). При жироподавления просходит инверсия МР-сигнала на гипоинтенсивный. Липома.

Нередко при исследовании мягких тканей встречаются различного рода  кистозные образования.

Кистозное объемное образование в подкожной жировой клетчатке передне-медиальной поверхности левой голени на уровне верхней трети.

Остеосаркома- наиболее частая первичная злокачественная опухоль кости; смешанная остеолитическая/бластическая опухоль, с агрессивным ростом, деструкцией кортикального слоя и злокачественными изменениями надкостницы. Подразделяется на классическую, телеангиэктатическую и поверхностную (надкостничную) формы. Пик частоты 10-25 и 60-80 лет.  Чаще локализуется в метадиафизах длинных трубчатых костей. Клинически проявляется болевым синдромом.

Т1-cor. Классическая остеосаркома с распространением на эпифиз (белые стрелки) и обширным параоссальным компонентом (черная стрелка).
Т2 FS cor. Телеангиэктатическая остеосаркома. Кистозный компонент в опухоли. Минимальные изменения костного мозга, обширный параоссальный компонент, инфильтрация мягких тканей.
Т2-sag. Остеосаркома надкостницы (стрелка).

Хондросаркома —  2-ая по частоте злокачественная опухоль кости. 
Пик частоты 30-50 лет. Мужчины поражаются в 2 раза чаще женщин. 
Возникает первично или вторично при малигнизации доброкачественных опухолей (энхондроматоз, наследственные экзостозы). 
Обычно центральное расположение возле метафизов длинных трубчатых костей, костей таза и ребер (реже эксцентричное, поднадкостничное и внекостное расположение).
Характерен внезапный приступ болей тупого характера.

 Т1-tra                                       T2-tra                                          T1-cor+контраст
 
Жен., 23 года. Надкостничная хондросаркома бедра. При внутривеном контрастировани определяется периферическое, септальное, дольчатое усиление.

Саркома Юинга — вторая по частоте высокозлокачественная опухоль у детей, поражающая длинные трубчатые кости, кости таза и позвонки. Это агрессивно растущая мета-диафизарная опухоль с реакцией надкостницы и параоссальным компонентом. Характерно отсутствие образования опухолевого матрикса. 
 Пик частоты встречаемости 8-18 лет. Редко встречается до 5 и после 30 лет. 
Клиника: подъем температуры, боль, припухлость. 

Саркома Юинга левой беденной кости, Т1-cor. Определяется литическое опухолевое поражение проксимального метадиафиза, слоистый периостит и метастазы в среднем и дистальном отделах бедренной кости (при рентгенографии метастазы не диагностированы).

Хамстринг-синдром

Патология задней группы мышц бедра в месте их прикрепления к седалищному бугру в результате хронического травматического повреждения. Сопровождается выраженным болевым синдромом.

Наиболее часто встречается у спортсменов.

Частичный отрыв сухожилий задних мышц бедра (хамстринг-синдром).

Нередко боли, возникающие в области ключиц и грудины, связаны с их асимметричным расположением и развивающимся в результате неравномерной нагрузки артрозом стернально-клавикулярных сочленений.

МР картина асимметричного расположения медиального отдела правой ключицы с относительным выстоянием книзу и кзади. Проявления артроза стернально-клавикулярных сочленений значительно выраженных справа, нерезко выраженных слева.

Мягкие ткани шеи

При исследовании мягких тканей шеи выявляются различного рода объемные образования: кистозные, солидные, липомы и др. Также нередко встречается патология гортани: от воспалительных изменений складочного аппарата до злокачественных новообразований.

Объемное образование парасагиттальных справа отделов мягкого неба.

МР-картина липомы латеральной поверхности шеи.

МР-картина больше соответствует наличию дополнительной асимметричной костной стуктуре и артрозу неосустава, образованному вероятно VII добавочным шейным и II грудным ребрами справа. Susp. менингоцеле на уровне С7 позвонка справа.

МР-данные нерезко выраженных инфильтративных изменений слизистой черпало-надгортанных складок,  надскладочного отдела гортани. Больше данных за воспалительный характер изменений.

МРТ диагностика мягких тканей очень часто применяется для выявления патологии слюнных желез, их воспалительных изменений, кист, патологии протоков, объемных образований.

МР-картина солидно-кистозного объемного образования правой околоушной железы с инфильтративным характером роста соответствует проявлениям заболевания слюнной железы (СR, больше данных за цилиндрому) без признаков распространия объемного процесса за пределы железы.

МР-картина объемного образования левой околоушной железы с учетом характеристик МР сигнала и с учетом динамики накопления контраста типична для наличия кавернозных сосудистых элементов в структуре образования, что соответствует гемангиоме.

Диагностика липомы и липосаркомы грудной стенки на рентгене, КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Липосаркома (ЛС):

о Атипичная липоматозная опухоль (АЛО)

о Высокодифференцированная липосаркома (ВДЛ)

о Дедифференцированная липосаркома (ДДЛ)

2. Определение:

• Липома: доброкачественная опухоль, состоящая из жировой ткани

• Липосаркома: редкое злокачественное новообразование, развивающееся из жировых клеток

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности липомы и липосаркомы грудной стенки:

• Оптимальный диагностический ориентир:

о Липома: объемное образование гомогенной структуры с четким контуром, состоит из жировой ткани

— Могут выявляться тонкие перегородки (<2 мм) или тонкая капсула

о Липосаркома (ЛС): объемное образование из жировой ткани, содержащее толстые перегородки или мягкотканные узелки

— Может инвазировать прилежащие структуры

• Локализация:

о Липома: поверхностная или глубокая (внутримышечная и межмышечная)

• Размер:

о Липома: в 80% случаев < 5 см

— Менее 1 % липом имеют размер > 10см

— Глубокие липомы больше, чем поверхностные

• Морфологические особенности:

о Липома: может выявляться тонкая фиброзная капсула

— Внутримышечная липома может характеризоваться отсутствием капсулы и иметь полосатую или инфильтративную структуру

2. Рентгенография липомы и липосаркомы грудной стенки:

о Липома: при больших размерах характеризуется жировой плотностью

— Небольшие или глубокие липомы могут не визуализироваться

— Формирование тупого угла с прилежащей плеврой или грудной стенкой свидетельствует в пользу внелегочной локализации

— Хондроидное или остеоидное обызвествление обнаруживаются редко

о ЛС: гетерогенная структура; может вызывать деструкцию костной ткани

(а) При прицельной рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхушке правого легкого определяется объемное образование, формирование тупых углов с прилежащей плеврой свидетельствует о внелегочной локализации данного образования, т.е. в плевре или грудной стенке.

(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в межреберном промежутке визуализируется объемное образование, распространяющееся в полость грудной клетки. Липомы грудной стенки обычно располагаются в глубоких отделах межмышечно или внутримышечно. Объемное образование гомогенной структуры и жировой плотности при отсутствии перегородок или солидных компонентов можно с уверенностью расценивать как липому.


(а) Пациент с липомой в грудной стенке. При нативной КТ в правой подмышечной области определяется крупное жиросодержащее объемное образование с тонкими (< 2 мм) мягкотканными перегородками Глубокие липомы характеризуются большими размерами, чем поверхностные, однако размер липом > 1 Осм не является для них типичным.

(б) Пациент с липомой в грудной стенке. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в межреберном промежутке между межреберными мышцами визуализируется инфильтративное жиросодержащее объемное образование. Внутримышечные липомы могут характеризоваться инфильтративной или полосатой структурой.

3. КТ липомы и липосаркомы грудной стенки:

• КТ с контрастным усилением:

о Липома: объемное образование гомогенной структуры, жировой плотности (от -60 до -1 20 ед.Н) с четким контуром

— ± тонкие мягкотканные перегородки (<2 мм)

— Контуры внутримышечных липом могут быть нечеткими

о Липосаркома (ЛС): объемное образование из жировой ткани, содержащее толстые перегородки (>2 мм)

— Мягкотканные узелки размером > 1 см свидетельствуют о дедифференцировании опухоли

— Наличие кальцификатов не позволяет достоверно отличить липосаркому от липомы

— Подтипы с агрессивным характером роста характеризуются наличием зон некроза и кровоизлияний

4. МРТ липомы и липосаркомы грудной стенки:

• Т1ВИ в режиме FS:

о Подавление сигнала от жировой ткани в объемном образовании, гиперинтенсивном на Т1ВИ

• Т2ВИ:

о Миксоидные липосаркомы (ЛС) могут характеризоваться гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ

• Т1ВИ с контрастным усилением в режиме FS

о Липома: может контрастироваться тонкая капсула:

— Тонкие перегородки обычно не контрастируются

о Липосаркома (ЛС): контрастирование мягкотканных компонентов

• Липома: сигнальные характеристики во всех последовательностях соответствуют подкожной жировой клетчатке:

о Тонкие перегородки на Т1ВИ и Т2ВИ могут характеризоваться гипоинтенсивным сигналом

о Тонкая капсула, если ее обнаруживают, на Т1ВИ и Т2ВИ также имеет гипоинтенсивный сигнал

о Полосатая структура внутримышечной липомы облегчает ее дифференцирование с липосаркомой (ЛС)

(а) Пациент с липомой в грудной стенке. При МРТ на Т1ВИ в левой половине передней грудной стенки определяется крупное гиперинтенсивное объемное образование гомогенной структуры. Образование характеризуется изоинтенсивным сигналом по сравнению с подкожной жировой клетчаткой. При МРТ сигнальные характеристики липомы во всех последовательностях соответствуют жировой ткани.

(б) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в режиме TS на Т1ВИ визуализируется гомогенное подавление сигнала от объемного образования. Липомы обычно характеризуются тонкой капсулой, которая может контрастроваться. Для оценки жиросодержащих объемных образований грудной стенки предпочтительнее проводить МРТ с контрастным усилением.


(а) Пациент с дедифференцированной липосаркомой. При МРТ на Т1ВИ в левой подмышечной области определяется объемное образование гетерогенной структуры. Гиперинтенсивные на Т1ВИ компоненты в структуре опухоли соответствуют жировой ткани.

(б) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в режиме FS на Т1ВИ подавление сигнала от образования подтверждает наличие в нем жировой ткани. Контрастирование мягкотканных компонентов свидетельствует о низкой степени дифференцировки опухоли. МРТ не позволяет оценить выраженность кальцификации опухоли, в то же время наличие кальцификатов не является достоверным признаком липосаркомы.

5. Ультразвуковое исследование:

• Липома: гиперэхогенное образование без акустической тени

• Липосаркома (ЛС): солидные компоненты могут быть гиперваскуляризированы:

о В некротических опухолях могут выявляться кистозные полости

о Могут обнаруживаться кровоизлияния и кальцификаты, дающие акустическую тень

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:

• Оптимальный метод лучевой диагностики:

о Предпочтительнее для оценки объемного образования жировой плотности использовать МРТ:

— Наиболее важные последовательности: Т1ВИ, Т1ВИ в режиме FS и Т1ВИ с контрастным усилением в режиме FS

о КТ облегчает выявление кальцификатов и определение протяженности опухоли

• Рекомендации по выбору протокола:

о Для оптимальной оценки данного типа образований исследования следует проводить с контрастным усилением

в) Дифференциальная диагностика:

1. Липома плевры:

• Локализация в плевре, субплевральных отделах или диафрагме

• Может развиваться из субмезотелиального слоя париетального листка плевры

• Могут выявляться глубже париетального листка плевры

2. Липобластома/липобластоматоз:

• Обнаруживают у младенцев и детей более старшего возраста; неотличимы от липомы

3. Гибернома:

• Доброкачественная опухоль, состоящая из бурой жировой ткани

• Часто гиперваскуляризирована

• Обнаруживают в большинстве случаев у лиц 30-40 лет

• Часто локализуется в прилежащих к лопатке тканях или в надключичной ямке

4. Липоматоз:

• У взрослых встречается редко

• Избыточный инфильтративный рост жировой ткани, выявляемый обычно в области плечевого пояса, шеи и спины

5. Паростальная липома ребра, лопатки или ключицы:

• Крайне редко встречающаяся доброкачественная опухоль, развивающаяся в надкостнице

• Во многих случаях сочетается с реактивными изменениями прилежащей костной ткани

г) Патоморфология липомы и липосаркомы грудной стенки:

1. Основные особенности:

• Генетические особенности:

о Формирование множественных липом в 30% случаев носит наследственный характер

— Обычно у мужчин; локализация липом, как правило, поверхностная

• Сопутствующие патологические изменения:

о Множественные липомы обнаруживают при синдроме Коудена, синдроме Фрелиха, синдроме Протея

• Более высокая доля мягкотканных элементов обычно свидетельствует о более низкой степени дифференцировки опухолей

• Дифференциальная диагностика между доброкачественными адипоцитарными опухолями и высокодифференцированной липосаркомой может быть проведена на основании выявления белков р16, CDK4 и MDM2

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:

• Несколько доброкачественных вариантов липомы: хондроидная липома, остеохондрома, ангиолипома, инфарктная липома:

о Веретеновидноклеточная липома: чаще локализуется в области плеча и шеи

— М>Ж

• Липосаркома: на основании молекулярного и генетического анализа выделяют пять подтипов в трех основных категориях

о АЛО/ВДЛ и ДДЛ:

— Наиболее частая категория опухолей данного типа (50% от всех липосарком (ЛС))

— Морфологические особенности и характер роста могут совпадать

— Подтип ВДЛ чаще встречается в грудной стенке:

Вариант высокодифференцированной липомы, характеризующийся склерозированием, чаще подвергается дедифференцировке

о Миксоидныеи круглоклеточные опухоли:

— Обычно развиваются у взрослых лиц молодого возраста

— Возможно является этапом развития опухолей такого же типа:

Доля круглых клеток пропорционально связана со степенью дифференцировки

о Плеоморфные опухоли:

— Встречаются наиболее редко, проявляют крайне агрессивный характер роста

— Обычно формируются улиц пожилого возраста

3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:

• Может выявляться тонкая капсула

4. Микроскопические особенности:

• Липома: состоит из зрелых адипоцитов

о Небольшое количество фиброзной ткани в перегородках

д) Клинические аспекты липомы и липосаркомы грудной стенки:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки:

о Липома характеризуется наличием симптомов лишь в редких случаях:

— При пальпации обнаруживают мягкое, пластичное объемное образование

— Характерным признаком является отсутствие роста или его медленный темп

о ЛС обычно проявляется болезненным быстро растущим объемным образованием

2. Демографические данные:

• Возраст:

о Глубокие липомы грудной стенки: 30-60 лет о ЛС: 50-70 лет

• Пол:

о Липома: М>Ж

• Эпидемиология:

о Липома: наиболее часто встречающееся мягкотканное новообразование:

— Липомы чаще выявляются у пациентов с ожирением

о ЛС: наиболее часто встречающаяся мезенхимальная злокачественная опухоль:

— Только 10% липосарком локализуются в грудной стенке

3. Естественное течение заболевания и прогноз:

• Липомы могут характеризоваться медленным ростом:

о После резекции может наблюдаться рецидивирование

• Липосаркома (ЛС): показатель пятилетней выживаемости составляет 60%

о Для большинства подтипов характерна высокая вероятность рецидивирования

о Большинство подтипов метастазирует в печень и легкие

о ДДЛ метастазирует в 15-20% случаев

о Метастазы миксоидного подтипа опухоли выявляются в около-позвоночных тканях, костях, забрюшинном пространстве и противоположной конечности

4. Лечение липомы и липосаркомы грудной стенки:

• Варианты, риски, осложнения:

о Липома: при наличии симптоматики рекомендуется выполнять резекцию:

— Позволяет поставить точный диагноз

— В 4-5% случаев наблюдается местное рецидивирование:

Более характерно для глубоких и внутримышечных липом

— Зарегистрировано несколько случаев злокачественной трансформации:

Данные противоречивы: может иметь место ошибка выборки или постановка неправильного первоначального диагноза

о Липосаркома (ЛС): в большинстве случаев субтотальная резекция считается паллиативным методом лечения

— Радикальная резекция АЛО может привести к излечению

— Результаты применения адъювантной химиотерапии или лучевой терапии противоречивы:

Адъювантная лучевая терапия может проводиться в случае выявления резидуальной опухоли в краях операционной раны

Также возможно ее проведение при наличии новообразований большого размера (>5 см) или при наличии подтипов опухоли с крайне агрессивным характером роста

Миксоидные липосаркомы (ЛС) могут быть чувствительны к терапии, мишенью которой является фузионный онкоген FUS-DDIT3 (FUS-CHOP)

е) Диагностические пункты липомы и липосаркомы грудной стенки:

1. Следует учитывать:

• Объемное образование гомогенной структуры и жировой плотности, в котором могут выявляться тонкие неконтрастирующиеся перегородки, достоверно соответствует липоме

о Возраст > 60 лет, размер > 10 см не являются типичными для липомы:

— Может потребоваться выполнение биопсии

• При МРТ сигнальные характеристики липомы во всех последовательностях соответствуют жировой ткани

• При обнаружении толстых перегородок (>2 мм) и мягкотканных узелков следует заподозрить липосаркому (ЛС):

о Наличие кальцификатов не позволяет достоверно отличить липосаркому (ЛС) от липомы

2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:

• Для внутримышечных липом может быть характерная полосатая структура

• При послеоперационном наблюдении следует оценивать динамику изменения размеров мягкотканных компонентов липосаркомы (ЛС):

о Большинство подтипов опухоли метастазирует в печень и легкие

• В структуре подтипов липосаркомы с агрессивным характером роста может выявляться лишь небольшое количество жировой ткани либо она может вообще не визуализироваться:

о При наличии мягкотканных узелков размером > 1 см следует заподозрить ДДЛ или более агрессивные подтипы опухоли

3. Ключевые моменты диагностического заключения:

• Биопсии следует подвергать мягкотканные компоненты опухоли

ж) Список литературы:

1. Khashper A et al.: Imaging characteristics of spindle cell lipoma and its variants. Skeletal Radiol. 43(5):591-7, 2014

2. Brisson M et al: MRI characteristics of lipoma and atypical lipomatoustumor/well-dif-ferentiated liposarcoma: retrospective comparison with histology and MDM2 gene amplification. Skeletal Radiol. 42(5):635-47, 2013

3. O’Regan KN et al: Imaging of liposarcoma: classification, patterns of tumor recurrence, and response to treatment. AJR Am J Roentgenol. 197(1): W37-43, 2011

4. Shah AA et al: Primary chest wall tumors. J Am Coll Surg. 210(3):360-6, 2010

5. Murphey MDetal: From the archives of the AFIP: benign musculoskeletal lipomatous lesions. Radiographics. 24(5): 1433—66, 2004

— Также рекомендуем «Нейрогенные опухоли грудной стенки на рентгенограмме, КТ, МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2019