Менингиома бугорка турецкого седла мрт
Менингиома бугорка турецкого седла представляют собой доброкачественные опухоли, которые развиваются из арахноидальных ворсинок, расположенных в области sinus intercavernosus anterior (передний межпещеристый синус). Менингиомы бугорка турецкого седла, учитывая их анатомическое расположение и близость к важным нейроваскулярным структурам, являются сложными для удаления образованиями основания черепа. Они составляют 4 — 10% всех внутричерепных менингиом и, как правило, локализуются в области бугорка турецкого седла, хиазмальной борозды, лимба и диафрагмы турецкого седла. Эти опухоли в большинстве случаев расположены по средней линии над турецким седлом, смещая хиазму зрительных нервов кзади и кверху, а зрительные нервы латерально. Таким образом, они могут локализоваться перед хиазмой или под ней. Прорастание менингиом бугорка турецкого седла в просвет зрительного канала встречается в 67 — 77% случаев.
Клиника. Наиболее распространенным клиническим проявлением этих образований являются головная боль и прогрессирующее снижение ► зрения (! что и является показанием к операции с целью его сохранения или улучшения). Поскольку менингиома бугорка турецкого седла представляет собой супраселлярную опухоль, то в начале своего развития она расположена у переднего края хиазмы между зрительными нервами. При росте опухоль оказывает давление сперва на нижнюю поверхность внутричерепной части зрительных нервов, а затем и на нижнюю поверхность хиазмы. В дальнейшем она смещает хиазму и зрительные нервы кверху и кзади и, сдавливая их, вызывает атрофию нервных волокон. Только достигнув очень больших размеров, менингиома бугорка турецкого седла может вызвать изменения со стороны самого турецкого седла. При больших размерах опухоли она иногда в результате давления на гипоталамическую область и гипофиз может вызвать эндокринные расстройства.
Понижение зрения обычно развивается очень медленно, большей частью в течение 3 — 4 лет, а иногда и в более длительные сроки. Большей частью зрение понижается сперва на одном глазу, а через некоторое время — на другом. Иногда интервал между понижением зрения на обоих глазах составляет несколько лет (по отдельным наблюдениям, до 5,5 лет). В связи с тем, что между поражением обоих глаз проходит значительное время, часто наблюдается резкая разница в остроте зрения обоих глаз. Наиболее частой формой изменения поля зрения при менингиомах бугорка турецкого седла является битемпоральная гемианопсия в различных ее вариантах.
Со стороны глазного дна чаще всего наблюдается простая атрофия зрительных нервов. Редко наблюдаются застойные соски и вызванная ими вторичная атрофия зрительных нервов. Развитие застойных сосков в некоторых случаях объясняется тем, что менингиомы бугорка турецкого седла при значительных размерах сдавливают дно третьего желудочка, блокируют монроево отверстие и вызывают повышение внутричерепного давления. Возможно развитие синдрома Фостера Кеннеди (простая атрофия зрительного нерва на одном глазу и застойный сосок на другом).
Диагностика. Анализ симптомов, синдромов, истории болезни, клинико-неврологическое и офтальмологические обследование (наличие ассимметричного хиазмального синдрома заставляет врача заподозрить менингиому бугорка турецкого седла). Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) с/без контрастом, ангиограмма.
Лечение. Хирургическое лечение менингиом бугорка турецкого седла до настоящего времени является сложной задачей из-за их глубинного расположения, близости к важным сосудистым и нервным образованиям, гипофизу. Хирург во время операции всегда стремится к тотальному удалению опухоли с резекцией пораженной твердой мозговой оболочки (ТМО) и гиперостоза с максимально возможным сохранением зрения, сосудисто-нервных структур и функции гипофиза. Радикальное удаление опухоли с резекцией ТМО и гиперостоза в области матрикса опухоли является наиболее оптимальным. Традиционно эти опухоли удаляют с использованием транскраниальных доступов (односторонний или двусторонний субфронтальный, бифронтальный межполушарный, надглазничный, надглазничный «key-hole», фронто-латеральный, птериональный, орбито-птериональный и орбито-зигоматический). Как правило, транскраниальные доступы требуют ретракции мозга и манипуляций с сосудистыми и нервными структурами, что чревато развитием осложнений (вплоть до летального исхода): повреждение обонятельных нервов, назальная ликворея, инфаркт мозга, раневая инфекция. К тому же при некоторых транскраниальных доступах удалить опухоль из зрительного канала с ипсилатеральной стороны очень сложно.
Прямой доступ к зоне интереса без тракции мозга и манипуляций на сосудисто-нервных структурах обеспечивает расширенный эндоскопический транссфеноидальный доступ. Этот подход имеет ряд преимуществ по сравнению с транс-краниальными доступами — такие, как раннее прекращение или нарушение кровоснабжения опухоли, ранняя экстрадуральная декомпрессия зрительного нерва, быстрая и безопасная внутренняя декомпрессия опухоли, отличная визуализация инфра-хиазмальных перфорантов, возможность удаления гиперостоза в области роста опухоли. В отличие от транскраниальных доступов, появляется возможность удаления опухоли без вскрытия паутинной оболочки, покрывающей опухоль, что снижает риски зрительных нарушений после операции.
Применение аппарата КиберНож (CyberKnife®) оправдано с точки зрения безопасности, эффективности, удобства и трудозатрат в ряде клинических ситуаций. При выраженной компрессии опухолью зрительных нервов и хиазмы, ствола головного мозга, глазного яблока применение гипо-фракционирования позволяет добиться меньшей нагрузки на критические структуры, чем при использовании радиохирургии (стереотаксической лучевой терапии на аппарате Новалис, которым к тому же можно без операции удалять только опухоли размером до 3 см и с точными границами). Применение гипо-фракционированного облучения показано при большом объеме мишени (более 14 смз), когда радиохирургическое облучение невозможно или связано с большим риском осложнений.
Литература: 1. статья «Транссфеноидальное удаление менингиом бугорка турецкого седла: техника, преимущества и недостатки доступа» А.А. Зуев, С.А. Васильев, С.Б. Песня-Прасолов, ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва; журнал «Нейрохирургия» №4, 2012. 2 статья «Ранние результаты облучения интракраниальных менингиом с применением аппарата КиберНож» мл.н.с. М.В. Галкин, д.м.н., проф. А.В. Голанов, к.м.н., н.с. С.В. Золотова, к.-ф.-м.н, ст.н.с. Г.Е. Горлачев, н.с. Н.А. Антипина, к.м.н., в.н.с. А.В. КОЗЛОВ, к.м.н. А.Е. Подопригора, ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва; журнал «Вопросы нейрохирургии» №1, 2012. 3. книга» Заболевания зрительного пути» Е.Ж. Трон. 3. материалы сайта www.lgk-russia.ru.
Менингиома обонятельной ямки, бугорка турецкого седла
Менингиома обонятельной ямки занимает по частоте второе место после менингиом крыльев основной кости. В зависимости от местоположения опухоли развиваются те или другие симптомы. Менингиома обонятельной ямки может достигнуть иногда больших размеров. При своем развитии опухоль нередко переходит через среднюю линию на другую сторону.
Одним из наиболее частых признаков менингиомы обонятельной ямки является аносмия, которая вначале может быть односторонней и мало привлекает к себе внимание больных, вследствие чего врач легко может ее просмотреть.
В результате давления опухоли на крышу глазницы может развиться односторонний экзофталм со смещением глаза книзу. Изменения со стороны зрительного нерва наступают только тогда, когда опухоль при своем росте распространяется далеко кзади или когда она уже с самого начала развивается в заднем отделе обонятельной ямки. Заболевание зрительного нерва обычно протекает по типу ретробульбарного неврита с наличием центральной скотомы. Если отмечается развитие картины ретробульбарпого неврита сначала на одном, а затем и на другом глазу, всегда нужно подумать о наличии менингиомы обонятельной ямки.
При симметричном росте опухоли кзади может сдавливаться и хиазма, что приводит к битемиоральиой гемиапопсии, хотя в большинстве случаев она все же развивается асимметрично.
При билатеральном распространении опухоли сравнительно чаще, чем при других менингиомах основания черепа, отмечается развитие застойных сосков.
Диагноз менингиомы обонятельной ямки не всегда может быть установлен. Только в тех случаях, когда имеется гиперостоз подлежащей кости или отложение извести в самой опухоли, диагноз не представляет особых затруднений. При изучении рентгенограмм необходимо обратить сугубое внимание на состояние дна передней черепной ямки, которое может быть отдавлено опухолью книзу.
Менингиома бугорка турецкого седла развивается из твердой мозговой оболочки, покрывающей область бугорка седла. Менингиома в этой области представляет особый интерес для офталмолога, так как при этом в течение длительного времени могут наблюдаться исключительно глазные симптомы.
В первый период развития опухоли какие-либо симптомы вообще могут отсутствовать. Затем опухоль при своем росте начинает отдавливать хиазму кверху и кзади, в результате чего появляются первые симптомы в виде нарушения поля зрения. Начинает развиваться битемпоральная гемианопсия. Выпадение поля зрения почти всегда более выражено па одной стороне, прежде всего при этом начинается выпадение поля зрения на цвета. Развивающаяся нисходящая атрофия зрительных нервов также выражена в большинстве случаев на одной стороне.
При дальнейшем росте опухоли могут появиться гипофизарные симптомы, гипоталамические явления, поражение глазодвигательного нерва и, наконец, повышение внутричерепного давления.
При установлении диагноза менингиомы бугорка турецкого седла приходится преодолевать значительные трудности. Обусловлено это тем, что ряд разнообразных процессов, разыгрывающихся в этой области, дает почти сходную клиническую картину. В то же время рентгенологическое исследование также сравнительно мало добавляет характерного для менингиомы бугорка седла. В первый период развития опухоли турецкое седло совершенно не изменено. В дальнейшем в результате давления опухоли может наступить атрофия бугорка седла и истончение или полное исчезновение передних клиновидных отростков.
Очень редко удается обнаружить очаги обызвествления в опухоли. Нам пришлось наблюдать только один случай, когда у больной над бугорком седла была видна довольно интенсивная тень обызвествленной опухоли. Этот случай представляет собой большой интерес. Больная в течение долгого времени находилась под наблюдением авторитетных окулистов, которые применяли самое разнообразное лечение по поводу имевшейся у больной атрофии зрительных нервов. Только после первого рентгенологического исследования, которое было произведено спустя продолжительное время после начала заболевания, удалось выяснить причину атрофии зрительных нервов. Во время операции у больной была обнаружена менингиома бугорка турецкого седла.
Отсутствие рентгенологических признаков может до известной степени быть использовано и для диференциалыюй диагностики. Когда у больного среднего возраста развивается картина хиазмального синдрома, т. е. первичная атрофия зрительных нервов, битемпоральная гемианопсия, особенно асимметричная, следует всегда думать о менингиоме бугорка турецкого седла. Правда, хиазмальный синдром также может наблюдаться как при интраселлярной, так и при супраселлярной опухоли, но в этих случаях все же через тот или иной промежуток времени наступают характерные изменения турецкого седла, на которых мы уже достаточно подробно останавливались выше.
При наличии очагов обызвествления над турецким седлом необходимо исключить краниофарингиому, которая, как уже указывалось, в громадном большинстве случаев встречается в детском возрасте и часто сопровождается адипозо-генитальной дистрофией.
Трудности могут возникнуть и при диференциальной диагностике с оптохиазматическим арахноидитом. Более быстрое развитие симптомов говорит в пользу арахноидита.
Менингиомы, расположенные в других отделах мозга, обычно не дают глазных симптомов, вследствие чего мы и не будем на них останавливаться. При значительной их величине в результате повышения внутричерепного давления может наблюдаться картина застойных сосков.
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Оглавление темы «Диагностика внутричерепных опухолей по рентгенограмме»:
- Глазные симптомы опухоли гипофиза. Нарушение зрения при раке гипофиза
- Поля зрения при опухоли гипофиза. Хиазмальный синдром
- Турецкое седло при опухоли гипофиза. Интраселлярные опухоли
- Экстраселлярные и супраселлярные опухоли гипофиза на рентгенограмме
- Параселлярные и ретроселлярные опухоли гипофиза на рентгенограмме
- Инфраселлярные и метаселлярные опухоли гипофиза на рентгенограмме
- Изменения турецкого седла при гидроцефалии — повышенном внутричерепном давлении
- Менингиома: клиника и диагностика по рентгенограмме
- Менингиома оболочек зрительного нерва и основной (клиновидной) кости
- Менингиома обонятельной ямки, бугорка турецкого седла
Менингиома бугорка турецкого седла представляют собой доброкачественные опухоли, которые развиваются из арахноидальных ворсинок, расположенных в области sinus intercavernosus anterior (передний межпещеристый синус). Менингиомы бугорка турецкого седла, учитывая их анатомическое расположение и близость к важным нейроваскулярным структурам, являются сложными для удаления образованиями основания черепа. Они составляют 4 — 10% всех внутричерепных менингиом и, как правило, локализуются в области бугорка турецкого седла, хиазмальной борозды, лимба и диафрагмы турецкого седла. Эти опухоли в большинстве случаев расположены по средней линии над турецким седлом, смещая хиазму зрительных нервов кзади и кверху, а зрительные нервы латерально. Таким образом, они могут локализоваться перед хиазмой или под ней. Прорастание менингиом бугорка турецкого седла в просвет зрительного канала встречается в 67 — 77% случаев.
Клиника. Наиболее распространенным клиническим проявлением этих образований являются головная боль и прогрессирующее снижение зрения (! что и является показанием к операции с целью его сохранения или улучшения). Поскольку менингиома бугорка турецкого седла представляет собой супраселлярную опухоль, то в начале своего развития она расположена у переднего края хиазмы между зрительными нервами. При росте опухоль оказывает давление сперва на нижнюю поверхность внутричерепной части зрительных нервов, а затем и на нижнюю поверхность хиазмы. В дальнейшем она смещает хиазму и зрительные нервы кверху и кзади и, сдавливая их, вызывает атрофию нервных волокон. Только достигнув очень больших размеров, менингиома бугорка турецкого седла может вызвать изменения со стороны самого турецкого седла. При больших размерах опухоли она иногда в результате давления на гипоталамическую область и гипофиз может вызвать эндокринные расстройства.
Понижение зрения обычно развивается очень медленно, большей частью в течение 3 — 4 лет, а иногда и в более длительные сроки. Большей частью зрение понижается сперва на одном глазу, а через некоторое время — на другом. Иногда интервал между понижением зрения на обоих глазах составляет несколько лет (по отдельным наблюдениям, до 5,5 лет). В связи с тем, что между поражением обоих глаз проходит значительное время, часто наблюдается резкая разница в остроте зрения обоих глаз. Наиболее частой формой изменения поля зрения при менингиомах бугорка турецкого седла является битемпоральная гемианопсия в различных ее вариантах.
Со стороны глазного дна чаще всего наблюдается простая атрофия зрительных нервов. Редко наблюдаются застойные соски и вызванная ими вторичная атрофия зрительных нервов. Развитие застойных сосков в некоторых случаях объясняется тем, что менингиомы бугорка турецкого седла при значительных размерах сдавливают дно третьего желудочка, блокируют монроево отверстие и вызывают повышение внутричерепного давления. Возможно развитие синдрома Фостера Кеннеди (простая атрофия зрительного нерва на одном глазу и застойный сосок на другом).
Диагностика. Анализ симптомов, синдромов, истории болезни, клинико-неврологическое и офтальмологические обследование (наличие ассимметричного хиазмального синдрома заставляет врача заподозрить менингиому бугорка турецкого седла). Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) с/без контрастом, ангиограмма.
Лечение. Хирургическое лечение менингиом бугорка турецкого седла до настоящего времени является сложной задачей из-за их глубинного расположения, близости к важным сосудистым и нервным образованиям, гипофизу. Хирург во время операции всегда стремится к тотальному удалению опухоли с резекцией пораженной твердой мозговой оболочки (ТМО) и гиперостоза с максимально возможным сохранением зрения, сосудисто-нервных структур и функции гипофиза. Радикальное удаление опухоли с резекцией ТМО и гиперостоза в области матрикса опухоли является наиболее оптимальным. Традиционно эти опухоли удаляют с использованием транскраниальных доступов (односторонний или двусторонний субфронтальный, бифронтальный межполушарный, надглазничный, надглазничный «key-hole», фронто-латеральный, птериональный, орбито-птериональный и орбито-зигоматический). Как правило, транскраниальные доступы требуют ретракции мозга и манипуляций с сосудистыми и нервными структурами, что чревато развитием осложнений (вплоть до летального исхода): повреждение обонятельных нервов, назальная ликворея, инфаркт мозга, раневая инфекция. К тому же при некоторых транскраниальных доступах удалить опухоль из зрительного канала с ипсилатеральной стороны очень сложно.
Прямой доступ к зоне интереса без тракции мозга и манипуляций на сосудисто-нервных структурах обеспечивает расширенный эндоскопический транссфеноидальный доступ. Этот подход имеет ряд преимуществ по сравнению с транс-краниальными доступами — такие, как раннее прекращение или нарушение кровоснабжения опухоли, ранняя экстрадуральная декомпрессия зрительного нерва, быстрая и безопасная внутренняя декомпрессия опухоли, отличная визуализация инфра-хиазмальных перфорантов, возможность удаления гиперостоза в области роста опухоли. В отличие от транскраниальных доступов, появляется возможность удаления опухоли без вскрытия паутинной оболочки, покрывающей опухоль, что снижает риски зрительных нарушений после операции.
Применение аппарата КиберНож (CyberKnife®) оправдано с точки зрения безопасности, эффективности, удобства и трудозатрат в ряде клинических ситуаций. При выраженной компрессии опухолью зрительных нервов и хиазмы, ствола головного мозга, глазного яблока применение гипо-фракционирования позволяет добиться меньшей нагрузки на критические структуры, чем при использовании радиохирургии (стереотаксической лучевой терапии на аппарате Новалис, которым к тому же можно без операции удалять только опухоли размером до 3 см и с точными границами). Применение гипо-фракционированного облучения показано при большом объеме мишени (более 14 смз), когда радиохирургическое облучение невозможно или связано с большим риском осложнений.