Метастатические поражения позвоночника на мрт

ЧАСТОТА МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ В ПОЗВОНОЧНИК

Метастазированием называется распространение злокачественной опухоли по организму с формированием вторичных образований в других органах. Позвонки – излюбленная локализация метастазов многих новообразований: рака предстательной железы, почек, надпочечников, молочной железы, яичников, щитовидной железы и легкого (согласно данным проф. Тагер И. Л.). Реже метастазируют в позвоночный столб новообразования желудка и матки, еще реже – пищевода, глотки, гортани, языка. Кроме рака давать отсевы в позвоночник могут различные саркомы (лимфо-, фибро-, мио-), но частота встречаемости вторичных поражений позвоночного столба при этих опухолях ниже. Такое злокачественное поражение лимфатических узлов, как лимфогранулематоз, также часто распространяется по губчатым костям.

Согласно данным исследования Spiro, Adams и Goldstein на основе 1000 случаев злокачественных новообразований, была выявлена следующая частота спинального метастазирования различных видов рака: в 73,1% — вторичные образования были обнаружены при онкологии молочной железы, в 32,5% — легкого, в 24,4% — почки, в 13% — поджелудочной железы, в 10,9% — желудка, 9,3% — толстого кишечника, в 9,0% — яичников.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ В ПОЗВОНКИ

Очень часто основным симптомом и проявлением метастазов в позвоночник, с которым сталкиваются пациенты, являются боли в спине. Это частое явление, которое может быть обусловлено остеохондрозом, поэтому на него обычно долго не обращают внимания. Боли могут иррадиировать в ногу, ягодицу, правую или левую части поясницы, напоминая таковые при остеохондрозе с корешковым синдромом. И только при прорастании новообразования в позвоночный канал возникают нарушения движений в виде нижней параплегии, а также симптомы потери чувствительности (гипо- и анестезия).

Из-за сдавления или прорастания опухоли в спинной мозг нарушается двигательная иннервация мышц, расположенных ниже места поражения. В результате появляется снижение силы мышц в конечностях, нарушение самостоятельных движений вплоть до полной невозможности их произвести. При прорастании образования в корешковый канал со сдавлением спинномозгового нерва появляется симптом нижней лево- или правосторонней моноплегии (отсутствие активных движений в правой или левой ноге) или парез.

В случае патологического компрессионного перелома пациент внезапно испытывает резкую боль – обычно на пике физической нагрузки, при попытке поднять какую-нибудь тяжесть, или даже без видимых причин. При этом ткань позвонка ломается, как бы «складываясь» под весом тела. Одновременно могут появиться нарушения движений и чувствительности, если отломки смещаются в позвоночный канал и сдавливают спинной мозг и нервные корешки.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТАСТАЗОВ В ПОЗВОНОЧНИК

В зависимости от структуры и рентгенологических проявлений вторичные опухолевые участки в костной ткани принято делить на остеобластические (склеротические), остеолитические и смешанные.

Остеобластические очаги выглядят как уплотнение костного вещества, и это наиболее «благоприятный» тип его вторичного поражения, продолжительность жизни при котором больше, чем при остеолитическом и смешанном типах.

Остеолитические метастазы являются участками деструкции, разрушения скелета, и могут прорастать в позвоночный канал, в корешковые каналы, в паравертебральную клетчатку и ближайшие органы, включая кровеносные сосуды. В определенной степени описанная структура зависит от гистологического строения первичного рака: например, аденокарцинома предстательной железы практически всегда дает плотные, склеротические участки, аденокарцинома щитовидной железы — литические. Рак молочной железы у разных пациенток способен давать и литические, и склеротические очаги.

По степени злокачественности все вторичные процессы в костной ткани можно разделить на злокачественные, с неблагоприятным прогнозом (литического типа),  с относительно неблагоприятным прогнозом (смешанного типа) и относительно благоприятным прогнозом (склеротические). Характер роста узлов бывает инфильтративным – с прорастанием в замыкательные пластинки и в окружающие ткани, и экспансивным – более благоприятный вариант – без прорастания.

КАК ВЫГЛЯДЯТ МЕТАСТАЗЫ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ РЕНТГЕНОГРАФИИ И КТ

На рисунке – пример вторичных очагов различной структуры и гемангиомы (для сравнения). Цифрой 1 отмечен внутрикостный объемный процесс преимущественно литического характера, вызывающий локальное вздутие кортикального слоя, 2 – очаг склеротического характера с инфильтративным типом роста, распространяющийся в краниальную замыкательную пластинку. 3 – типичная кавернозная гемангиома – локальный участок изменения структуры костной ткани за счет утолщения и разрежения трабекул.

Метастазы литического характера хорошо видны на рентгене или КТ, они проявляются на снимках изменением костной структуры в виде разрежения трабекул губчатого вещества за счет множественных очагов просветления с нечеткими краями, часто сливающихся друг с другом. Целостность замыкательных пластинок может быть нарушена, иногда визуализируется мягкотканный компонент за пределами замыкательной пластинки. В межпозвонковые диски такие опухоли обычно не прорастают. На фоне лизиса часто происходит патологический компрессионный перелом – тело позвонка становится клиновидным со снижением высоты в передних и средних отделах. При лучевом лечении или химиотерапии вторичные костные образования могут изменить свою структуру и стать склеротическими.

Метастазы в позвоночник при раке молочной железы. Слева — пример метастатического поражения литического типа в задней дужке второго шейного позвонка. Стрелкой отмечен мягкотканый компонент в области дужки, не исключено прорастание в позвоночный канал. Справа – пример патологического компрессионного перелома со сдавлением спинного мозга вследствие резкого сужения позвоночного канала отломками.

Смешанные метастазы проявляются нарушением структуры с появлением характерной «мозаичной» картины за счет чередования очагов склероза и лизиса, или склеротического «ободка» вокруг мягкотканного компонента. Могут прорастать в замыкательные пластинки. Патологические компрессионные переломы также возможны.

Примеры смешанных очагов – склеротического и литического характера при компьютерной томографии на одном уровне (слева) и на разных (справа).

Остеобластические метастазы выглядят на рентгенограммах и компьютерных томограммах как плотные участки округлой формы, различного размера (в среднем 0,5-3,0 см). Межпозвонковые диски не изменены, патологическая компрессия при этом типе не характерна. Выживаемость при остеобластическом типе на позвоночнике в целом выше, чем при литическом и смешанном типах.

Компьютерная томография показывает, как проявляются остеобластические метастазы в поясничном и грудном отделах. У пациента выявлена онкопатология простаты.

Частота метастазирования опухолей различных органов в позвоночник (по данным М. Прокоп)

КАК ВЫГЛЯДЯТ МЕТАСТАЗЫ РАКА РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ В ПОЗВОНКАХ?

Рак почки: характерно появление участков литического характера. Чаще поражаются шейный и верхний грудной отделы. Темп роста невысокий, редко наблюдается экспансивный характер роста, чаще инфильтративный. Лучевая и химиотерапия зачастую малоэффективны.

Аденокарцинома простаты: чаще всего дает остеобластические очаги в крестце, в поясничном отделе, в тазовых и бедренных костях. В грудном и шейном отделе при раке простаты патологические зоны остеосклероза выявляются редко, почти никогда. Характер роста обычно инфильтративный, темпы роста невысокие.

Рак легких: как правило, тип изменений  в позвоночном столбе литический, реже бластический. Характерна склонность к поражению небольшого количества позвонков (1-2), обычно поражаются грудные. Темпы роста высокие, характер роста – инфильтративный.

Рак молочной железы: структура бывает любая, но чаще встречаются литические. Характерна локализация во всех отделах, но в шейном отделе реже. Рост литических очагов, как правило, быстрый, остеобластических – более медленный. Одновременно могут быть выявлена деструкция в ребрах и узелки в паренхиме легкого.

Слева – множественные остеобластические участки отсева рака молочной железы у пациентки 53 лет. Справа – также множественные склеротические зоны уплотнения в поясничнои и грудном отделах у пациента с умеренно дифференцированной аденокарциномой простаты.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ В ПОЗВОНОЧНИКЕ НАШЛИ МЕТАСТАЗЫ?

При множественном поражении костей, особенно литического характера, лечение преимущественно паллиативное, направленное на поддержание приемлемого уровня качества жизни пациента. В некоторых случаях применяется лучевая терапия обнаруженных вторичных образований с целью приостановить их рост и замедлить деструкцию костной ткани, не допустить распространения на спинной мозг и корешки. Цементирование позвонка при метастазах возможно только при одиночных (солитарных) очагах. Однако необходимо всегда принимать во внимание, что обнаружение вторичного поражения скелета – неблагоприятная ситуация, прогноз при которой весьма серьезен.

Отличить метастазы в позвонках от других видов изменений (гемангиома, спондилит, миелома) помогает получение Второго мнения с пересмотром снимков КТ или МРТ опытным специалистом. Если вы или ваши лечащие врачи сомневаются в том, действительно ли имеет место вторичное поражение скелета, можно отправить снимки на консультацию высококвалифицированному рентгенологу, который не первый год специализируется на онкологических заболеваниях. Получить такую консультацию можно через систему Национальной телерадиологической сети — эта служба объединяет врачей диагностов из крупных медицинских центров Москвы и Санкт-Петербурга, которые консультируют присланные им сложные случаи.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

Лучевая диагностика бластических костных метастазов позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Склерозирующие метастазы, остеосклеротические метастазы, остеобластические метастазы

2. Определения:

• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеогенеза протекают более активно, чем процессы костной деструкции

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Множественные опухолевые поражения позвоночника

• Локализация:

о Тела и задние элементы позвонков

о Распределение очагов поражения вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в телах позвонков (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел)

• Размеры:

о Любые размеры — от нескольких миллиметров до поражения тела позвонка целиком (позвонок «из слоновой кости»)

• Морфология:

о Округлые очаги склероза или смешанные литические/склеротические очаги

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Отдельные или сливные очаги склероза, обычно множественные

3. КТ при бластических костных метастазах:

• Бесконтрастная КТ:

о Множественные очаги склероза, могут сосуществовать с зонами лизиса костной ткани

о Может определяться паравертебральное или эпидуральное объемное образование

• КТ с КУ:

о Контрастного усиления обычно не видно в связи со склерозированием костной ткани

о Может отмечаться накопление контраста в смежных участках остеолиза или внекостных очагах распространения опухоли

• КТ-миелография:

о Множественные зоны склероза, как и на бесконтрастных изображениях

о Признаки экстрадуральной компрессии эпидуральной опухолью:

— Более информативна в отношении диагностики компрессии спинного мозга по сравнению со стандартной КТ

— Применяется у пациентов, которым невозможно выполнить МРТ

4. МРТ при бластических костных метастазах:

• Т1-ВИ:

о Низкий сигнал или его отсутствие в зонах локализации остеобластических метастазов

о ± компрессионный перелом

о ± паравертебральный и эпидуральный мягкотканный компонент

о Межпозвонковые диски обычно сохранены

• Т2-ВИ:

о Вариабельная интенсивностьсигнала: гипер- или гипоинтенсивный

• STIR:

о Вариабельная интенсивность сигнала: гипер- или гипоинтенсивный

• Д-ВИ:

о Информативность Д-ВИ в отношении диагностики метастатических поражений позвоночника спорна

о В ряде публикаций говорится о ложноотрицательных результатах Д-ВИ при остеобластических метастазах

• Т1-ВИ с КУ:

о Различная степень контрастного усиления сигнала в зависимости от степени склероза

5. Радиоизотопные методы исследования:

• Костная сцинтиграфия

о Остеобластические метастазы обычно характеризуются усилением захвата изотопа

о Диффузное усиление захвата изотопа наиболее характерно для метастазов рака простаты («суперсцинтиграмма»)

о Диффузное усиление захвата изотопа за исключением накопления его в костях свода черепа («обезглавленная сцинтиграмма») нечасто, но встречается также при раке простаты

• ПЭТ:

о Существуют публикации об отсутствии метаболической активности при исследовании с ФДГ бластических метастазов несмотря на наличие рентгенологических признаков прогрессирования процесса:

— На фоне лечения остеолитические метастазы также выглядят ФДГ-негативными, хотя они по-прежнему накапливают изотоп при сцинтиграфии

6. Рекомендации по визуализации:

• Протокол исследования:

о МРТ всего позвоночника для оценки распространенности костного поражения, инвазии в эпидуральное пространство и компрессии спинного мозга:

— Должно включать STIR или Т2-ВИ с подавлением жировой ткани и Т1-ВИ с КУ (± насыщение жировой ткани)

о Костная сцинтиграфия информативна в качестве скринингового метода исследования скелета целиком

(Слева) Аксиальный КТ-срез: остеобластический метастаз рака молочной железы, занимающий почти целиком тело позвонка.

(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: у этой же пациентки видны остеобластические метастазы в телах двух верхних грудных позвонков. Отмечается снижение интенсивности сигнала, характерное для кортикальной кости и связанное с плотной минерализацией губчатой кости тел позвонков.

в) Дифференциальная диагностика бластических костных метастазов:

1. Метастатическое поражение на фоне лечения:

• Остеолитические метастазы на фоне проводимого лечения могут «заживать» и становиться склерозированными

2. Дискогенный склероз:

• Зона склероза ограничена костным мозгом в области замыкательных пластинок, смежных с дегенеративно измененными межпозвонковыми дисками

3. Онкогематологические заболевания:

• Плазмацитома:

о Типичен остеолиз, склероз встречается нечасто (3%)

• Множественная миелома (ММ):

о Типичны остеолитические очаги, склеротические очаги встречаются редко (1 %)

о POEMS-синдром: вариант со склерозирующими поражениями

• Лимфома:

о Позвонок «из слоновой кости» является редким проявлением костной локализации лимфомы

4. Гемангиома:

• Утолщенные вертикальные трабекулы, напоминающие вельвет, внутри зоны просветления в форме географической карты

5. Остеосаркома:

• Экстраоссальное распространение, периостальная реакция, мягкотканный компонент

6. Костный цемент (вертебропластика/кифопластика):

• Очень плотный материал, расположенный по срединной линии или парасагиттально в теле позвонка в сочетании с морфологическими признаками компрессионного перелома

7. Болезнь Педжета:

• Увеличение объема тела позвонка и утолщение костных трабекул (позвонок в виде «фоторамки»)

8. Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом:

• Может быть видна горизонтальная линия склероза, связанная импакцией костных трабекул или процессами консолидации

• Снижение высоты тела позвонка

9. Миелофиброз:

• Рентгенограммы нередко не изменены, может отмечаться диффузный склероз позвонков, периферические сегменты скелета не изменены

• Диффузное снижение интенсивности Т1 и Т2 сигнала костного мозга

10. Остеопетроз:

• Выраженный склероз костного мозга всмежныхсзамыкательными пластинками зонах (картина «футбольного свитера»)

• Отсутствие экстраоссальных изменений

11. Почечная остеодистрофия:

• Рентгенологическая картина «футбольного свитера»

• Низкая интенсивность Т1-сигнала тел позвонков, отсутствие паравертебрального или эпидурального мягкотканного компонента

(Слева) Аксиальный КТ- срез: множественные округлые узелки склероза в теле нижнегрудного позвонка, представляющие собой бластические метастазы рака молочной железы.

(Справа) На Т1-ВИ у этой же пациентки определяются бластические метастатические поражения, имеющие форму округлых узелков очень низкой интенсивности в телах грудных и поясничных позвонков.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Гематогенная диссеминация (через артериальное или венозное (сплетение Батсона) русло) > периневральное распространение, лимфогенный путь, ликвороток

о Инфильтрация костного мозга, стимуляция опухолью остеоб-ластического ответа

о Первичные опухоли у взрослых: простата, молочная железа, карциноид, легкие, ЖКТ, мочевой пузырь, носоглотка, яичники, поджелудочная железа

о Первичные опухоли у детей: медуллобластома, нейробластома, саркома Юинга

о Опухоли выделяют проостеобластические факторы: RANKL, паратгормон-ассоциированный протеин (РТНгР), костные морфогенетические протеины, фактор роста опухоли β, инсулиноподобные факторы роста, факторы роста фибробластов и VEGF:

Приводят к неконтролируемому росту остеобластов за счет активации сигнальный путей пролиферации и дифференцировки клеток, таких как, например, Wnt

2. Стадирование, степени и классификация бластических костных метастазов:

• Хирургическая стратификация:

о Степень злокачественности (медленный рост, 1 балл → быстрый рост, 4 балла)

о Висцеральные метастазы (отсутствие метастазов, 0 баллов → нерезектабельные метастазы, 4 балла)

о Костные метастазы (одиночные, 1 балл → множественные, 2 балла) о Общая оценка в 2-3 балла предполагает широкое иссечение опухолей, позволяющее добиться наиболее благоприятного отдаленного результата

о Общая оценка в 8-10 баллов предполагает проведение только консервативной симптоматической терапии

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Новообразование костной ткани на уже существующих костных трабекулах, в интертрабекулярных пространствах

• Могут сосуществовать с остеолитическими очагами и мягкотканными объемными образованиями

4. Микроскопия:

• Различное гистологическое строение в зависимости от особенностей первичной опухоли, признаки активности остеокластов/остеобластов

(Слева) Аксиальный КТ-срез: диффузное склерозирование левой половины тела позвонка представляющее собой метастаз у пациента с раком предстательной железы.

(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: диффузное за -мещение костного мозга всех видимых на изображении тел позвонков и множественные компрессионные переломы. При рентгенографии у этого пациента выявлены множественные метастазы саркомы Юинга. Низкая интенсивность сигнала тел Т6 и Т10 позвонков соответствует бластическому характеру метастазов.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина бластических костных метастазов:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Прогрессирующий аксиальный или отраженный болевой синдром, корешковая боль

о Эпидуральное распространение опухоли может приводить к развитию неврологического дефицита

о Компрессионный перелом

• Другие симптомы/признаки:

о Гипокальциемия или гиперкальциемия

• Особенности клинического течения:

о Мужчины пожилого возраста с раком простаты с жалобами на слабость в нижних конечностях, боль в спине

2. Демография:

• Возраст:

о Дети и взрослые

• Пол:

о Разные опухоли характеризуются различной половой предрасположенностью

• Эпидемиология:

о Позвоночник является наиболее частой локализацией костных метастазов

о 90% метастазов рака простаты-это метастазы в позвоночник, причем поясничный отдел поражается в три раза чаще шейного

о Экстрадуральная компрессия спинного мозга наблюдается у 5% пациентов с генерализованными онкологическими заболеваниями (в 70% случаев компрессии развивается на одном уровне, в 30% — на нескольких)

3. Течение заболевания и прогноз:

• Прогрессирующее течение; патологические переломы, компрессия спинного мозга

• Прогноз зависит от гистологического типа первичной опухоли

4. Лечение:

• Лучевая терапия

• Хирургическая декомпрессия, стабилизация

• Вертебропластика, эмболизация

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Оценить ответ склерозирующих метастазов на проводимую терапию достаточно сложно, поскольку остеолитическая конверсия (прогрессирование) опухоли или ее деградация (положительная динамика) рентгенологически могут выглядеть одинаково

2. Советы по интерпретации изображений:

• Метастатическое поражение позвонков с формированием характерной картина «слоновой кости» может наблюдаться при раке простаты, лимфоме, миеломе, хордоме

ж) Список использованной литературы:

1. Dushyanthen S et al: The osteoblastic and osteoclastic interactions in spinal metastases secondary to prostate cancer. Cancer Growth Metastasis. 6:61-80, 2013

2. Goudarzi В et al: Detection of bone metastases using diffusion weighted magnetic resonance imaging: comparison with (11)C-methionine PET and bone scintigraphy. Magn Reson Imaging. 28(3):372-379, 2010

3. Oztekin О et al: SSH-EPI diffusion-weighted MR imaging of the spine with low b values: is it useful in differentiating malignant metastatic tumor infiltration from benign fracture edema? Skeletal Radiol. 38(7):651-8, 2009

4. Tomita К et al: Surgical strategy for spinal metastases. Spine. 26(3):298-306, 2001

5. Castillo M et al: Diffusion-weighted MR imaging offers no advantage over routine noncontrast MR imaging in the detection of vertebral metastases. AJNR Am J Neuroradiol. 21 (5):948-53, 2000

— Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ, МРТ литических костных метастазов позвоночника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.8.2019