Метастазы в кости черепа мрт

Определение

Метастазы в кости — очаги периферического распространением (чаще всего гематогенно) первичной опухоли с поражением костей.

Эпидемиология

Возраст чаще у пациентов старше 40 лет. Чем старше пациент, тем большая вероятность, что выявленная опухоль окажется метастазом.

Скелет поражается метастазами периферических опухолей в порядке убывания:

— рак предстательной железы (35%),
— рак молочной железы (30%),
— рак почки (25%),
— рак бронха (10%),
— рак щитовидной железы (8%),
— рак толстого кишечника (1-2%).

Множественные метастазы встречаются у 62%, одиночные – у 38%

Локализация

Множественность поражения.
Наиболее часто метастазы локализуются в губчатых костях (поясничный отдел позвоночника, кости таза, проксимальные отделы бедренной кости, грудной отдел позвоночника, череп).

Рис.1 Метастазы в кости

Морфология

Рентгенологически выявляют три разновидности метастазов:

Остеолитические (88%) – участки деструкции (дефекты кости) с четкими контурами без склероза по периферии, без периостальной реакции, корковый слой разрушается изнутри, могут быить патологические переломы

Остеобластические (5,5%) – пораженная ткань теряет структуру и дает гомогенную интенсивную тень. Очаги могут располагать отдельно друг от друга в виде хлопьев ваты частично сливаясь, либо в виде отдельных тяжей, идущих в различных направлениях. Патологические переломы возникают значительно реже.

Смешанные (6,5%) — сочетание 1 и 2 в различных вариациях: очаговопятнистые, мелкосетчатые, крупноячеистые. Последние иногда дают вздутие и инфильтрацию мягких тканей симулирую остеобластокластому.

Пути распространения метастазов: гематогенный, лимфогенный, смешанный и имплантационный.

Рис.2 Скачать данное исследование в DICOM формате / Скачать протокол описания

На МРТ метастазы в кости обычно имеют смешанный МР-сигнал оп Т2, пониженный по Т1 и повышенный по Stir, в форме очагов или диффузных областей поражения. На данном примере (рис.2) отмечаются последствия лучевой терапии (по поводу рака яичников) в виде диффузных областей поражения в поясничных и крестцовых позвонках (жировая конверсия костного мозга — повышенный МР-сигнал по Т2 и пониженный по Stir — белые стрелки), чем отличается сигнал от костного мозга пораженных лучевой энергией позвонков от сигнала неизмененных позвонков (звёздочки), а так же определяется очаг поражения слабо дифференцируемый по Т2 и хорошо заметный по Stir (желтая стрелка).

Рис.3 Метастазы молочной железы в кости черепа. Скачать данное исследование в DICOM формате / Скачать Скачать протокол описания

Крупные узловые массы в костях черепа (Рис.3) с локальным остеолизом, равномерной интенсивной адсорбцией контраста в их строме.

Множественное поражение костей черепа литическими метастазами

Рис.1721-1723

Костные метастазы достаточно хорошо выявляются на КТ в костном режиме (рис.1725, 1726 и головки стрелок на рис.1724), однако на МРТ они так же могут быть замечены по очагам изменённого МР-сигнала (головки стрелок на рис.1721-1723), а на DWI подобные метастазы могут давать повышенный МР-сигнал (стрелки на рис.1721-1723), благодаря плотноклеточности гистологической структуры метастатической опухоли.

Рис.1724-1726

Поражение позвоночника метастазами выявляется весьма часто при генерализации опухолевого процесса в организме. Метастатическое поражение кости приводит, чаще, к остеолитическому процессу и, реже, к склеротическому, что обусловлено активацией щелочной фосфатазы в остеокластах или остеобластах.

Менее 10% метастазов в скелет являются солитарными [118].

Рис.1727-1729

Рис.1730-1732

Множественные литические метастазы, поражающие тела позвонков, выявляемые в виде очагов пониженной интенсивности МР-сигнала, по
Т1 и Т2, но имеющие повышенный МР-сигнал по Stir, отражающий реактивный процесс реструктуризации, деструкции и отёка губчатой костной ткани (головки стрелок на рис.1730), Остеолитический процесс приводит к ослаблению прочности тел позвонков и появлению патологических переломов, определяемых по клиновидной деформации тел этих позвонков (головка стрелки на рис.1732). Встречаются очаги, в которых сочетается склероз (стрелки на рис.1731) и деструкция губчатого вещества (головка стрелки на рис.1731). Нередко встречается сочетание процессов деструкции и склероза при генерализации опухолевого процесса в телах позвонков (стрелки на рис.1732).

Дифференциальная диагностика

Анамнез, подтверждающий в той или иной форме предполагаемый диагноз метастазов

Клиническая картина

Клинические проявления разнообразны и неспецифичны. В большинстве связано с общими проявлениями неопластического процесса: кахексия, слабость, субфебрилитет, а так же местные проявления — патологические переломы и боли.

Лечение

В некоторых случаях обнаружение метастозов предвосхищает выявление первичного очага.

Прогноз

В большинстве случаев негативный, при позднем обнаружении — безнадёжный.

Источник

Диагностика метастазов в череп и мозговые оболочки по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Метастатическое поражение черепа (МПЧ), твердой мозговой оболочки (МПТМО), паутинной мозговой оболочки/субарахноидального пространства (МППМО), мягкой мозговой оболочки (МПММО), лептоменингеальное (мягкая + паутинная мозговые оболочки) метастатическое поражение (ЛММП)

2. Определение:

• Метастазирование внечерепной первичной опухоли в ткани, лежащие над головным мозгом

б) Визуализация:

1. Общие характеристики метастазов в череп и мозговые оболочки:

• Лучший диагностический критерий:

о Накапливающее контрастное вещество поражение(я) с деструкцией/инфильтрацией черепа/мозговых оболочек

• Локализация:

о Череп, твердая мозговая оболочка, лептоменинкс, паутинная оболочка/субарахноидное пространство, мягкая мозговая оболочка, и субгалельное пространство

• Морфология:

о Различный внешний вид: равномерное, узловое утолщение, многокамерное, дольчатое, грибовидное объемное образование

2. Рентгенологические признаки:

• Рентгенография:

о МПЧ: очаговые литические или бластические поражения без «доброкачественных» склеротических ободков

КТ признаки метастазов в череп и мозговые оболочки
(Слева) Метастатическое поражение черепа может быть трудно увидеть на рутинных бесконтрастных КТ -изображениях с использованием мягкотканного алгоритма реконструкции. Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: малозаметная эрозия внутренней компактной пластинки свода черепа.

(Справа) Бесконтрастная КТ, костный алгоритм реконструкции, аксиальный срез: у этой же пациентки отчетливо визуализируется эрозивное деструктивное поражение. В данном случае это поражение представляло собой первое проявление метастатического рака молочной железы.

3. КТ признаки метастазов в череп и мозговые оболочки:

• Бесконтрастная КТ:

о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может наблюдаться гиперденсный геморрагический компонент различной степени выраженности

о Субгалеальное пространство: относительно плотное поражение

• КТ с контрастированием:

о МПЧ: накапливающее контраст объемное образование, сосредоточенное в кости с ее деструкцией, отсутствием «доброкачественного» склеротического ободка:

— Большинство имеют литический характер, хотя некоторые имеют склеротический характер (например, метастазы предстательной железы)

о МПТМО и ЛММП: могут выглядеть как накапливающие контраст двояковыпуклые объемные образования, смещающие головной мозг:

— МПТМО характеризуется вовлечением в процесс свода черепа

о Канцероматоз: КТ-нечувствительный метод; однако ранним признаком может быть гидроцефалия

4. МРТ признаки метастазов в череп и мозговые оболочки:

• Т1-ВИ:

о МПЧ: гипоинтенсивное поражение костного мозга

о МПТМО и ЛММП: большинство объемных образований имеют гипоинтенсивный по отношению к серому веществу (СВ) сигнал

о Субгалеальное пространство: относительное гипоинтенсивное поражение

о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может наблюдаться геморрагический компонент с соответствующими сигнальными характеристиками

• Т2-ВИ:

о МПЧ: гиперинтенсивное поражение костного мозга; твердая оболочка обычно интактна

о МПТМО: между черепом и приподнятой гипоинтенсивной твердой мозговой оболочкой

о МПТМО и ЛММП: большинство гиперинтенсивно по отношению к СВ

о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может наблюдаться геморрагический компонент с соответствующими сигнальными характеристиками

• FLAIR:

о ЛММП и МППМО: диффузное повышение интенсивности сигнала от СМЖ

о МППМО с инфильтрацией периваскулярных пространств (ПВП): отсутствие нормального подавления сигнала от ПВП-СМЖ → повышение интенсивности сигнала

о Канцероматоз: гиперинтенсивное утолщение; отсутствие подавления сигнала от смежных борозд → повышение интенсивности сигнала

о Инфильтрация мозга: гиперинтенсивный вазогенный отек

• ДВИ:

о Может наблюдаться ограничение диффузии в области МПТМО вследствие высокой целлюлярности

о ДВИ чувствителен к выявлению небольших поражений черепа

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о МПЧ: возможно контрастное усиление поражения с приобретением им «нормальной» интенсивности сигнала (схожего с таковым от костного мозга) → требуется подавление сигнала от жира

— Обычно выявляется утолщение и контрастное усиление твердой мозговой оболочки

о МПТМО и ЛММП: выглядят как накапливающие контраст двояковыпуклые образования, смещающие головной мозг:

— При МПТМО часто в процесс вовлекается свод черепа

— При ЛММП часто происходит инвазия в нижележащую мозговую ткань

о ЛММП, МППМО, МПММО: диффузно накапливающая контраст-ткань ± узловой компонент

о МППМО характеризуется инфильтрацией периваскулярных пространств: крошечные милиарные контрастируемые узелки

о Канцероматоз: накапливающая контраст и утолщенная ткань ± узловой компонент:

— Может покрывать эпендимальные поверхности, черепные нервы

• МР-венография:

о Может быть полезна для оценки смещения, компрессии, тромбоза венозных синусов

5. Радионуклидная диагностика:

• Остеосцинтиграфия:

о МПЧ: обычно сильно позитивна

• ПЭТ:

о ПЭТ с 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) может позволить обнаружить мелкие метастазы свода черепа, не наблюдаемые при МРТ

о Будьте осторожны: активность смежного нормального серого вещества может ограничивать возможности обнаружения МПЧ

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МПЧ: бесконтрастная КТ/костный алгоритм реконструкции оценки костных структур:

— МРТ с контрастным усилением при вовлечении в процесс твердой мозговой оболочки, волосистой части кожи головы

о МПТМО, МППМО, МПММО, ЛММП: МРТ + контрастирование, хотя чувствительность все еще составляет только около 70%:

— 90% для внечерепных метастазов солидной опухоли

— 55% при гемобластозах (лимфома, лейкоз)

• Совет по протоколу исследования:

о Для дифференцировки контрастного усиления от нормального гиперинтенсивного костного мозга и жировой клетчатки кожи головы необходимо использовать режимы подавления сигнала от жира

МРТ признаки метастазов в череп и мозговые оболочки
(Слева) Одиночные метастазы свода черепа часто хорошо визуализируются на Т1 -ВИ без подавления сигнала от жира, поскольку опухоль замещает желтый костный мозг в диплоэтическом пространстве.

(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки наблюдается, что поражение имеет смешанный изо-/гиперинтенсивный сигнал по отношению к смежному нормальному диплоэтическому пространству.

в) Дифференциальная диагностика метастазов в череп и мозговые оболочки:

1. Метастатическое поражение черепа:

• Хирургический дефект: трепанационное отверстие, краниэктомия

• Миелома: характерные лабораторные признаки

2. Метастатическое поражение твердой мозговой оболочки:

• Эпидуральная гематома: отличительные МР-проявления

• Субдуральная гематома: отличительные МР-проявления

• Менингиома

3. Метастатическое поражение паутинной мозговой оболочки/субарахноидального пространства:

• Субарахноидальное кровоизлияние: характерное проявление при бесконтрастной КТ

4. Лептоменингеальное метастатическое поражение:

• Саркоидоз: рентгенография грудной клетки → лимфаденопатия ворот легких + кожная проба Квейма-Зильцбаха

• Инфекционный менингит: СМЖ → инфекционные агенты

г) Патология:

1. Общие характеристики метастазов в череп и мозговые оболочки:

• Этиология:

о МПЧ: гематогенный характер (наиболее часто молочная железа, легкие, предстательная железа, почки) или путем прямого распространения (плоскоклеточный рак кожи)

о МПТМО: гематогенный характер (наиболее часто молочная железа > лимфома > предстательная железа > нейробластома)

о ЛММП, МППМО, МПММО: гематогенный характер (наиболее часто легкие, желудок, молочная железа, яичники, меланома, лейкоз, лимфома) или путем прямого распространения (первичные опухоли ЦНС)

• Ассоциированные аномалии:

о Лимбический энцефалит

• Твердая мозговая оболочка и лептоменинкс создают значительные препятствия для распространения метастазов из смежных отделов:

о Основные механизмы распространения:

— Артериальное гематогенное: перенос по артериям (например, молочная железа, легкие, меланома, предстательная железа)

— Венозное гематогенное: через сосудистое сплетение или через арахноидальные сосуды (классический путь метастази-рования для лейкоза)

— Прямое распространение: от первичных опухолей головного мозга (например, МГБ, ПНЭО, эпендимома)

— Периневральное распространение: рак головы и шеи (плоскоклеточный рак)

— Ятрогенное: после первоначальной резекции/паллиативной резекции первичной опухоли головного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• МПТМО: объемные образования твердой мозговой оболочки с четкими контурами, часто с инвазией черепа:

о Секционный материал → узловые образования на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки (субдуральнльные)

• ЛММП, МППМО, МПММО: утолщение серо-белого/желтого цвета

3. Микроскопия:

• МПЧ и МПТМО: метастатические клеточные инфильтраты

• ЛММП и МППМО: метастатические клеточные инфильтраты, часто расположенные по ходу периваскулярных пространств, распространяющиеся в мозговую ткань

МРТ признаки метастазов в череп и мозговые оболочки
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой же пациентки отчетливо определяется поражение свода черепа.

(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: определяется легкая неровность контуров поражения. Несмотря на то, что поражение и пенетрирует внутреннюю компактную пластинку черепа, признаков вовлечения в процесс нижележащей твердой мозговой оболочки не наблюдается. Данное поражение было единственным метастазом известного рака молочной железы.

д) Клиническая картина:

1. Проявления метастазов в череп и мозговые оболочки:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Любой вариант рассматриваемого метастатического поражения: может быть бессимптомным

о Головная боль является наиболее частым симптомом (50%)

о Менее частые признаки/симптомы:

— Тошнота/рвота, боль, сенсорный дефицит, слабость (33%)

— Изменение психического статуса (25%), судороги (20%)

— ↑ ВЧД вследствие обструкции ликворооттока

— Дефицит функции черепного нерва(ов)

о Симптомы компрессии головного мозга → сильно зависят от локализации

• Клинический профиль:

о Результаты цитологического исследования СМЖ часто ложно отрицательны:

— Достоверность однократной люмбальной пункции (ЛП) составляет 50-60%, но 90% после трех попыток

2. Демография:

• Возраст:

о Бимодальный характер → дети (медуллобластома и лейкоз); взрослые (молочная железа, легкие, меланома, предстательная железа)

о Средний возраст около 50 лет (относительно низкий показатель вследствие того, что он включает рак у детей и рак молочной железы у молодых женщин)

• Эпидемиология:

о 18% пациентов с вне- и внутричерепными злокачественными новообразованиями

о В б-18% случаев метастазы в ЦНС также поражают паутинную мозговую оболочку/субарахноидальное пространство, мягкую мозговую оболочку или все перечисленные структуры

о Канцероматоз наблюдается у 25% больных раком:

— По сообщениям первичная опухоль никогда не обнаруживалась в 2-4% случаев

— Встречается при мелкоклеточном раке молочной железы (35%), легкого (25%), меланоме (25%)

3. Течение и прогноз:

• Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки вследствие инвазии или компрессии

• Обструктивная гидроцефалия:

о Несообщающаяся: обструкция нормального тока ликвора, обычно обусловлена метастазами в цистернах

о Сообщающаяся: ток ликвора в норме, ↓ абсорбции арахноидальных ворсинок, обусловленная обструкцией опухолевыми клетками, кровью, детритом

о Важно оценить ее наличие до проведения ЛП, чтобы предотвратить нисходящую дислокацию и смерть

о У 70% пациентов с канцероматозом имеется определенная степень обструкции ликворотока

• Геморрагический внутренний пахименингит:

о Встречается редко, обычно проявляется двусторонними спонтанными субдуральными гематомами вследствие метастатического поражения мозговых оболочек

о Частые первичные опухоли: молочная железа, предстательная железа, меланома

• Отсутствие лечения метастатического поражения мозговых оболочек приводит к уменьшению выживаемости до 1-2-х месяцев

4. Лечение метастазов в череп и мозговые оболочки:

• Раннее выявление метастатического поражение мозговых оболочек:

о МРТ часто имеет первостепенное значение

• Обычно применяются лучевая терапия и химиотерапия (интратекальная и/или системная) с целью замедления прогрессирования:

о Необходимо воздействие на все отделы ЦНС, поскольку опухолевые клетки часто широко диссеминируют через СМЖ

• Если первичная опухоль не выявлена может потребоваться биопсия

• У пациентов с симптоматической обструкцией ликворотока может потребоваться вентрикулоперитонеальное шунтирование

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Необходимо проведение как МРТ с контрастированием, так и ЛП, особенно в случае отрицательных результатов обследования

ж) Список литературы:

1. Как М et al: Treatment of leptomeningeal carcinomatosis: Current challenges and future opportunities. J Clin Neurosci. 22(4):632—637, 2015

2. Lee EQ: Nervous system metastasesfrom systemic cancer. Continuum (Minneap Minn). 21(2 Neuro-oncology):415-28, 2015

3. Subira D et al: Diagnostic and prognostic significance of flow cytometry immunophenotyping in patients with leptomeningeal carcinomatosis. Clin Exp Metastasis. 32(4)383-91, 2015

4. Yokote A et al: Diagnosis of leptomeningeal metastasis without a history of malignancy in the absence of cerebrospinal fluid abnormalities. Clin Neurol Neurosurg. 119:88-90, 2014

5. Nayak Let al: Intracranial dural metastases. Cancer. 115(9): 1947-53, 2009

— Также рекомендуем «Авторы трудов (статей) использованные при подготовке материалов по КТ, МРТ, УЗИ органов желудочно-кишечного тракта»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.5.2019

Источник