Метастазы в костях на мрт

Определение

Метастазы в кости — очаги периферического распространением (чаще всего гематогенно) первичной опухоли с поражением костей.

Эпидемиология

Возраст чаще у пациентов старше 40 лет. Чем старше пациент, тем большая вероятность, что выявленная опухоль окажется метастазом.

Скелет поражается метастазами периферических опухолей в порядке убывания:

— рак предстательной железы (35%),
— рак молочной железы (30%),
— рак почки (25%),
— рак бронха (10%),
— рак щитовидной железы (8%),
— рак толстого кишечника (1-2%).

Множественные метастазы встречаются у 62%, одиночные – у 38%

Локализация

Множественность поражения.
Наиболее часто метастазы локализуются в губчатых костях (поясничный отдел позвоночника, кости таза, проксимальные отделы бедренной кости, грудной отдел позвоночника, череп).

Рис.1 Метастазы в кости

Морфология

Рентгенологически выявляют три разновидности метастазов:

Остеолитические (88%) – участки деструкции (дефекты кости) с четкими контурами без склероза по периферии, без периостальной реакции, корковый слой разрушается изнутри, могут быить патологические переломы

Остеобластические (5,5%) – пораженная ткань теряет структуру и дает гомогенную интенсивную тень. Очаги могут располагать отдельно друг от друга в виде хлопьев ваты частично сливаясь, либо в виде отдельных тяжей, идущих в различных направлениях. Патологические переломы возникают значительно реже.

Смешанные (6,5%) — сочетание 1 и 2 в различных вариациях: очаговопятнистые, мелкосетчатые, крупноячеистые. Последние иногда дают вздутие и инфильтрацию мягких тканей симулирую остеобластокластому.

Пути распространения метастазов: гематогенный, лимфогенный, смешанный и имплантационный.

Рис.2 Скачать данное исследование в DICOM формате / Скачать протокол описания

На МРТ метастазы в кости обычно имеют смешанный МР-сигнал оп Т2, пониженный по Т1 и повышенный по Stir, в форме очагов или диффузных областей поражения. На данном примере (рис.2) отмечаются последствия лучевой терапии (по поводу рака яичников) в виде диффузных областей поражения в поясничных и крестцовых позвонках (жировая конверсия костного мозга — повышенный МР-сигнал по Т2 и пониженный по Stir — белые стрелки), чем отличается сигнал от костного мозга пораженных лучевой энергией позвонков от сигнала неизмененных позвонков (звёздочки), а так же определяется очаг поражения слабо дифференцируемый по Т2 и хорошо заметный по Stir (желтая стрелка).

Рис.3 Метастазы молочной железы в кости черепа. Скачать данное исследование в DICOM формате / Скачать Скачать протокол описания

Крупные узловые массы в костях черепа (Рис.3) с локальным остеолизом, равномерной интенсивной адсорбцией контраста в их строме.

Множественное поражение костей черепа литическими метастазами

Рис.1721-1723

Костные метастазы достаточно хорошо выявляются на КТ в костном режиме (рис.1725, 1726 и головки стрелок на рис.1724), однако на МРТ они так же могут быть замечены по очагам изменённого МР-сигнала (головки стрелок на рис.1721-1723), а на DWI подобные метастазы могут давать повышенный МР-сигнал (стрелки на рис.1721-1723), благодаря плотноклеточности гистологической структуры метастатической опухоли.

Рис.1724-1726

Поражение позвоночника метастазами выявляется весьма часто при генерализации опухолевого процесса в организме. Метастатическое поражение кости приводит, чаще, к остеолитическому процессу и, реже, к склеротическому, что обусловлено активацией щелочной фосфатазы в остеокластах или остеобластах.

Менее 10% метастазов в скелет являются солитарными [118].

Рис.1727-1729

Рис.1730-1732

Множественные литические метастазы, поражающие тела позвонков, выявляемые в виде очагов пониженной интенсивности МР-сигнала, по
Т1 и Т2, но имеющие повышенный МР-сигнал по Stir, отражающий реактивный процесс реструктуризации, деструкции и отёка губчатой костной ткани (головки стрелок на рис.1730), Остеолитический процесс приводит к ослаблению прочности тел позвонков и появлению патологических переломов, определяемых по клиновидной деформации тел этих позвонков (головка стрелки на рис.1732). Встречаются очаги, в которых сочетается склероз (стрелки на рис.1731) и деструкция губчатого вещества (головка стрелки на рис.1731). Нередко встречается сочетание процессов деструкции и склероза при генерализации опухолевого процесса в телах позвонков (стрелки на рис.1732).

Дифференциальная диагностика

Анамнез, подтверждающий в той или иной форме предполагаемый диагноз метастазов

Клиническая картина

Клинические проявления разнообразны и неспецифичны. В большинстве связано с общими проявлениями неопластического процесса: кахексия, слабость, субфебрилитет, а так же местные проявления — патологические переломы и боли.

Лечение

В некоторых случаях обнаружение метастозов предвосхищает выявление первичного очага.

Прогноз

В большинстве случаев негативный, при позднем обнаружении — безнадёжный.

Метастазирование в кости — процесс образования вторичных очагов злокачественного роста в результате распространения раковых клеток из первичного очага костную ткань. Метастазы в кости (иногда называют вторичное злокачественное поражение костей или вторичный рак кости) встречаются гораздо чаще, чем первичный рак кости.

Одни виды рака часто метастазируют в кости, для других это менее характерно. Наиболее часто метастазы в кости возникают при следующих раках:

• молочной железы,
• лёгких,
• почки,
• предстательной железы,
• щитовидной железы.

Возможно, солитарное поражение кости (одиночный метастаз), но чаще встречаются множественные метастазы.

Что происходит в кости при метастатическом поражении?

Кость — динамическая структура, она постоянно формируется и разрушается. Это нормальный процесс, с его помощью поддерживается прочность костной ткани. Раковые клетки, попавшие в кость, вмешиваются в этот процесс, возникает дисбаланс между резорбцией кости (разрушением) и костеобразованием, происходит неравномерное распределение в кости новых и старых участков ткани, что приводит к изменению ее структуры.

Остеобластические метастазы — это результат повышенной активации остеобластов, клеток, отвечающих за образование новой ткани. Раковые клетки, попавшие в кость, заставляю остеобласты активно размножаться, образуется слишком много костных клеток. Кость становится очень плотной или склеротической. Наиболее часто этот вариант метастазирования наблюдается при раке предстательной железы.

Остеолитические метастазы — это результат активация остеокластов, резорбируется слишком много костной ткани. По мере разрушения в ней могут образовываться отверстия. Остеолитические метастазы часто случаются при раке молочной железы.

Остеолитические метастазы встречаются чаще, чем остеобластные. В одной кости могут одновременно выявляться как остеолитические, так остеобластические поражения, что характерно для метастатического рака молочной железы.

Симптомы

Клиническая картина метастатического поражения может значительно варьировать в зависимости от, какие и сколько костей вовлечены в процесс. Симптомы метастазов в кости могут появляться и при других заболеваниях. Если они у вас возникли, обязательно обратитесь к врачу!

Наиболее частым и, как правило, начальным проявлением метастатического поражения костей является боль. Она может приходить и уходить или быть постоянной. Для неё характерно усиление в ночной период суток. Боль может быть локальной и распространенной, носит острый, стреляющий, тупой характер. В области ее локализации возможен отек тканей.

Также костные метастазы могут проявить себя следующие симптоматикой:

• запор, потеря аппетита, тошнота, частое мочеиспускание, сильная жажда и спутанность сознания, что связано с повышенным уровнем кальция в крови (так называемая гиперкальциемия);
• полное или частичное нарушение целостности кости (чаще всего ребра, позвонков, плечевая, бедренная, кости предплечья и голени);
• нарушение равновесия, слабость или онемение в ногах, а иногда и в руках, проблемы с мочевым пузырем или кишечником, которые возникают из-за передавливания нервов спинного мозга (так называемая компрессия спинного мозга).

Диагностика

Ниже перечислены методы исследования, которые может назначить врач, чтобы подтвердить метастатическое поражение костей. Многие из них помогают спланировать лечение и отследить его эффективность.

История болезни и физикальное обследование

Анамнез заболевания — это документирование предъявленных пациентом жалоб, динамики симптомов с момента начала болезни до момента обращения, факторов риска и всех медицинских событий и проблем, которые у него были в прошлом — какое обследование и лечение проводилось, и каковы результаты и т. п. В процессе беседы с пациентом врач делает будет задавать вопросы, касающиеся симптоматики, которая связана с метастатическим поражением костей.

Физическое обследование позволяет врачу выявить признаки присутствия костных метастазов. Для этого он может прощупываться участки тела, где локализуется боль, чтобы подтвердить наличие опухоли, а также провести физикальный осмотр наружных органов, которые могут быть источником метастазирования (пальпация молочная железа, пальцевое ректальное исследование предстательной железы).

Анализы крови

Следующие лабораторные тесты используются для диагностики метастатического поражения костей.

• Развернутый клинический анализ крови проводится с целью оценки общего состояния здоровья. А также анализ позволяет выяснить, какие функциональные возможности у костного мозга.
• Определение кальций и щелочной фосфатазы в крови. Их высокие уровни могут указывать на повреждение кости при метастатическом поражении.

• Онкомаркеры. Они полезны в ситуациях, если ранее уже был диагностирован рак. Например, простат-специфический антиген (ПСА) используется для наблюдения за мужчинами, которые ранее лечились от рака предстательной железы. Высокий уровень ПСА может означать, что рак вернулся и распространился на кость.

Методы лучевой диагностики

Методы медицинской визуализации является важной составляющей в диагностике костных метастазов. При их подозрении врач может назначить один или несколько методов лучевой диагностики.

• Обычная рентгенография является одним из первых методов, используемых для выявления причины боли, возникшей в костях. Рентген также считается одним из надежных способов подтверждения перелома.
• Сцинтиграфия костей (остеосцинтиграфия) позволяет оценить состояние и функциональные изменения в костях всего скелета, поэтому она полезна в ситуациях, когда предполагается наличие множественных метастазов. Сцинтиграфия костей может выявить метастазы раньше, чем рентген. Поэтому ее часто используют с целью мониторинга пролеченного рака, она позволяет выявить метастазы до появления боли.
• Компьютерная томография (КТ) применяется, если рентген и сцинтиграфия костей в норме, а врач по-прежнему считает, что имеются метастазы. Также она используется для определения размеров опухоли. Под контролем компьютерной томографии выполняется пункционная биопсия. Методика позволяет получить образец ткани  из костного метастаза для дальнейшего морфологического исследования.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для подтверждения компрессии спинного мозга. Особенно она полезна, когда компьютерная томография этого не выявила. МРТ также позволяет подтвердить  метастатическое поражение костного мозга.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) визуализирует весь скелет и может быть использовано для выявления очень маленьких костных метастазов.

Биопсия

Методика забора взвеси клеток или ткани, которые затем исследуются под микроскопом. Иногда биопсия необходима для диагностики метастазы в кости. Если у пациента в анамнезе рак, то врачам, как правило, достаточно для подтверждения или исключения диагноза метастазы в кости результатов методом медицинской визуализации.

Другие исследования

Если метастазы в кости обнаружены до того, как будет диагностирован первичный рак, врач может назначить методы лабораторной и инструментальной диагностики, которые позволяют установить первичный очаг метастазирования. Например:

• маммографию для исключения рака молочной железы;
• рентгенографию или КТ грудной клетки, чтобы убедиться в отсутствии рака легкого;
• трансректальное УЗИ при подозрении на рак предстательной железы.

Лечение

Лечение метастазов в кости является сложной проблемой. Как правило, оно включает в себя комбинацию различных вариантов противоопухолевого воздействия: химиотерапевтического, гормонального, хирургического и радиотерапии. Своевременно начатое лечение позволяет контролировать и замедлить рост костных метастазов, но обычно полностью избавиться от метастазов невозможно. Также с помощью так называемой поддерживающей терапии можно управлять или предотвратить проблемы, вызванные костными метастазами: компрессию спинного мозга, повышение уровня кальция в крови, болевой синдром, патологический перелом.

Принимая решение о том, какой вариант лечения применить при метастазах в кости, врач будет учитывать следующее:

• где рак начался (локализацию первичного очага метастазирования);
• какие имеются симптомы;
• сколько костей пораженно;
• какое лечение пациент получал ранее.

Врач может предложить следующие варианты противоопухолевой и поддерживающей терапии.

Радиационная терапия

Лучевую терапию при костных метастазах используют наиболее часто. Применяют дистанционную лучевую терапию (источник излучения расположен на некотором удалении) и системную (радионуклидную), предусматривающую внутривенное введение радиоизотопа.

Дистанционная лучевая терапия может использоваться для лечения болей в костях и компрессии спинного мозга, а также её применяют с целью предотвращения и лечения патологического перелома. При дистанционном воздействии аппарат направляет луч излучения через кожу на участок метастатического поражения кости. Цель лечения, количество костей, пораженных раком и другие факторы, определяют продолжительность лучевой терапии. Как правило, применяют короткий курс дистанционного радиационного воздействия на костные метастазы (одноразовое облучение в день на протяжении 5 суток).

Системное лучевое лечение (радионуклидная терапия) применяется для купирования болевого синдрома. Ее часто используют при остеобластических метастазах рака предстательной железы. Радиофармпрепарат вводят внутривенно, поступая в кровотоке и имея  тропность к раковым клеткам, он в них накапливаться, в области костных метастазов создается необходимая лечебная доза ионизирующего излучения, при этом окружающие здоровые ткани облучаются минимально. Стронций-89 и самарий-153 наиболее часто используется с этой целью. Обычно радиофармпрепарат вводится однократно.

Объем облучаемых тканей, тип лучевой терапии, продолжительность лечения главным образом определяют появление тех или иных побочных эффектов. Кратковременное усиление боли является одним из частых обычных эффектов лучевой терапии при костных метастазах.

Бисфосфонаты

Эта группа лекарственных средств помогает замедлить разрушение костей. Бисфосфонаты – золотой стандарт в лечении метастатических поражений костной ткани. Они помогают контролировать и предотвращать такие проблемы, как гиперкальциемию, боль в костях и патологические переломы.

Бисфосфонаты обычно используются вместе с другими видами терапии, такими как лучевая терапия, химиотерапия, часто их применяют совместно с обезболивающими препаратами.

При костных метастазах наиболее часто используют следующие бисфосфонаты:

• клодронат (бонефос),
• памидронат,
• золедроновая кислота (зомета).

Бисфосфонаты чаще всего вводятся внутривенно. Обычно их вводят один раз в месяц или раз в 3 месяца. А также, возможно, пероральное использование (один раз в день в виде таблеток).

Побочные эффекты — гриппоподобные симптомы, диарея, тошнота и изжога.

Деносумаб (Xgeva)

Данный препарат — хорошая альтернатива бисфосфонатам, он так же как и они замедляет и останавливает потерю костной массы при метастатическом поражении кости. Деносумаб представляет собой моноклональное антитело, которое распознает и присоединяется к рецептуру RANKL, который расположен на поверхности остеокластов. Когда RANKL заблокирован, резорбция кости замедляется.

Деносумаб вводится подкожно (однократно каждые 4 недели или каждые 12 недель). Его рекомендуют принимать совместно с препаратами кальция и витамином D.

Длительное использование деносумаба может привести к снижению уровня кальция в крови. Другие побочные эффекты — плохой аппетит, запор или диарея, усталость, боль в мышцах или суставах, тошнота и рвота.

Обезболивающие лекарственные средства

Их часто назначают на период, когда другие методы лечения, направленные на купирование болевого синдрома, ещё не подействовали или в случае, если они не полностью сняли боль.

При метастазах в кости наиболее часто используют следующие обезболивающие препараты:

• ацетаминофен (тайленол);
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (имет, нурофен) и напроксен (напробене, дапрокс, алив);
• опиоиды, такие как морфин, гидроморфон и кодеин;
• лекарства от нервной боли, такие как габапентин (нейронтин) и прегабалин (лирика).

Какой обезболивающий препарат используется, его доза и продолжительность лечения в основном определяют появление тех или иных побочных эффектов. Общие побочные эффекты обезболивающих препаратов — расстройство желудка, сонливость и запоры.

Химиотерапия

Данный метод противоопухолевой направлен на уменьшение размеров метастазов, что позволяет облегчить симптоматику, связанную с ними, например, минимизировать проявление болевого синдрома. Химиотерапия — хороший вариант в случае множественных поражений костной ткани при раках, которые чувствительны к данному виду противоопухолевая терапия, например, при таких, как рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого.

Химиотерапия предусматривает использование цитостатиков, которые циркулируют по всему организму и уничтожают раковые клетки. Ее иногда применяют совместно с лучевой терапией и бисфосфонатами.

Побочные эффекты в основном связаны с подавлением костного мозга (снижением количества форменных элементов в крови), а также химиотерапия часто сопровождается тошнотой рвотой, возникают проблемы с полостью рта и кишечником.

Гормональная терапия

Гормонотерапия — это один из видов противоопухолевого лечения, направленный на блокировку гормонов, которые являются драйверами роста определенных типов раков, например, молочной железы и простаты. Лекарственные средства, хирургическое вмешательство (двусторонняя овариэктомия) или лучевая терапия (обучение яичников) могут быть использованы в качестве гормональной терапии.

Гормонотерапия часто помогает облегчить боль при метастазах в кости, помимо этого, по сравнению с химиотерапией при ее применении наблюдается меньше побочных эффектов. Приливы и снижение либидо — наиболее частые побочные эффекты гормональной терапии.

Хирургия

Хирургические вмешательства, позволяющее восстановить сломанную кость, иногда рекомендуют при ее метастатическом поражении. Металлические винты, шпильки, стержни и пластины могут быть размещены во время операции для мобилизации патологического перелома, что позволяет уменьшить болевой синдром. А также ортопедические операции могут предотвратить или устранить компрессию спинного мозга.

Костный цемент

Цементирование кости делает ее прочной и стабильной. Методика может быть использована для облегчения боли при патологическом переломе или его угрозе. Она чаще всего рекомендуется при поражении позвоночника, костей таза, рук и ног.

Костный цемент — это вещество, называемое в литературе полиметилметакрилатом (ПММА). Оно вводится в кость через кожу, процедура называется чрескожной остеопластикой, когда в позвоночник — вертебропластикой. Операция проводится под местной анестезией, чтобы костный цемент попал в нужную область кости, процедура выполняет под контролем рентгеноскопия или компьютерной томографии.

Прогноз

Невозможно точно знать, как долго пациент будет жить с костными метастазами. Выживаемость при метастатическом раке зависит от многих факторов, один из которых — первичный очаг метастазирования. Например, выживаемость с метастазами в кости при раке простаты или молочной железы часто измеряется годами, а при раке легкого — месяцами. Некоторые люди живут намного дольше, чем прогнозируется, в то время как другие могут умереть раньше, чем ожидается.

Лучший вариант узнать о прогнозе — это поговорить с доктором. Только врач может оценить выживаемость, которая будет базироваться на медицинских знаниях о человеке и его типе рака, тем не менее не стоит забывать, что это неточная наука.