Может ли мрт определить рак почки

Однажды я сидел напротив амбулаторного пациента, только что прошедшего КТ-диагностику почек и думал, как тактично и мягко объяснить ему, что, у нас для него две новости:одна хорошая, а вторая – плохая.

На компьютерную томографию, с подозрением на патологическое образование почек, пациент был направлен после УЗИ и это было правомерно: ультразвуковое исследование и КТ часто – взаимодополняющие методы. Правильно выполнив исследование, мы подтвердили наличие очагового образования левой почки (увы, у пациента был обнаружен рак почки). И это была плохая новость.

Но исследование включало и чуточку хорошего – в правой подвздошной области у пациента обнаружилась абсолютно нормальная «полноразмерная» почка, сосудистая ножка которой была «ориентирована» на подвздошные сосуды.

Я начал разговор с хорошей новости, которая так увлекла пациента, что плохую он пропустил п «мимо ушей», все больше проникаясь перспективой «остаться на своих двоих». Надежда в нём крепла и это не могло не радовать меня. Тот случай, когда томография действительно помогла.

Что же показывает КТ почек? Каковы возможности этого метода при обследовании почек?

В норме при компьютерной томографии почек с контрастом мы говорим о паренхиме почки и почечном синусе. Паренхима начинает дифференцироваться на две зоны – кортикальный слой и мозговое вещество в артериальную фазу контрастного усиления. В позднюю венозную, равновесную, или паренхиматозную фазу контрастированные кортикальный слой и мозговой слой не различаются, чуть позже происходит доминирование контрастирования мозгового слоя, но не везде, а ближе к собирательной системе, и уж совсем поздно – после 5 минуты, контрастное вещество начинает заполнять чашечно-лоханочную систему.

Как видим, почки – еще более «дозовонагружаемый» орган при КТ, чем печень. Там можно обойтись тремя фазами сканирования. При исследовании почек – при корректно выполненном исследовании – фаз должно быть четыре (минимум).

Надо признать, что дифференциация слоев почек при МРТ видна и без контрастного усиления. Однако морфология и функция органа оценивается по тем же принципам контрастного усиления, что и при КТ.

Молодых врачей-рентгенологов, проводящих исследование почек, волнует вопрос: «В какую фазу что ищем?».

В нативную – рентгеноконтрастные конкременты, нарушения очертания наружного контура (подозрение на очаг), расширение чашечно-лоханочной системы – возможные начальные проявления гидронефротической трансформации. Гиподенсные зоны: нечеткие контуры – абсцессы? Четкие – кисты. Перемычки в кистах – подозрение на кистозную форму опухоли.

В артериальную – дефекты контрастирования кортикального слоя (как правило, опухоли) и оцениваем распространенность опухоли, особенно на чашечки и лоханку, а также на соседние органы. Ярко контрастированные сосуды в центре опухоли, в сочетании с жировой плотностью отдельных зон опухоли – это ангиомиолипома. В зависимости от доминирования того или иного компонента, опухоль (доброкачественная) может иметь абсолютно разную КТ-картину. При доминировании жировой ткани (липоангиомиома) может выглядеть «страшно», но остается доброкачественной. При преобладании гладкомышечного компонента может напоминать онкоцитому (тоже доброкачественную опухоль).

В венозную (паренхиматозную) фазу – лучше видны границы кист и контрастирования солидного компонента в кистозных опухолях. Также виден край опухоли и можно оценить ее распространение на чашечки и лоханку. В отсроченную (экскреторную) фазу – четко видны границы чашечек и лоханок, а также тромбы и рентгеннегативные камни и опухоли мочеточника с внутрипросветным ростом. Еще в эту фазу легко дифференцировать парапельвикальные кисты (не контрастируются) от лоханки (контрастированной), что иногда крайне сложно сделать в нативную фазу. Изображения артериальной и экскреторной фаз используют для трехмерных реконструкций – красиво и наглядно. При МРТ «стоячая жидкость» — моча, желчь и панкреатический сок на тяжеловзвешенных Т2 изображениях будет яркой – и можно получить изображение, имитирующее изображение экскреторной урограммы.

Нужно ли уж так стараться дифференцировать опухоли почек? Ведь все равно пациента ждёт нефрэктомия! Далеко не всегда. Например, у нас, в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, выполняют не просто органосохраняющие операции (резекции почек – по показаниям), но и экстракорпоральные резекции с ортотопической реимплантацией собственной почки (проще говоря, почку на время «вынимают» из тела пациента, в специальных условиях оперируют «в лотке», и возвращают на «законное» место.

Важно: больной должен обратиться за хирургическим лечением уже полностью обследованным (включая все анализы, УЗИ, КТ или МРТ).

Предвосхищая вопрос пациентов «Как долго растут опухоли почек?», отвечаю: обычно долго. И если вовремя выполнить обследование – всегда есть шанс на Успех. И даже спасти этот важный орган возможно – современная хирургия позволяет это! Главное – не отчаиваться.

Об авторе:

Григорий Кармазановский — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом лучевых методов диагностики ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва).

Повод для исследования почек как всегда жалобы пациента на боли в пояснице и гематурия (кровь в моче). Примерно в половине случаев гематурия служит признаком опухоли, не обязательно почки, но и любого участка мочевыводящей системы. Помимо опухоли в почке гематурия из нее может быть связана с васкулитом, гломерулонефритом, тромбозом почечных вен и мочекаменной болезнью. Многие из причин болей и гематурии, не связанных с опухолью, легко исключаются с помощью МРТ почек.

Обычно исследование почек начинают с УЗИ. Это идеальный метод для выявления кист. Таких около 80% и они не нуждаются в дальнейшем исследовании. Атипичные кисты – с перегородками, кальцинатами, толстыми стенками или солидным компонентом требуют томографических методов, так как чувствительность и специфичность УЗИ по отношению к опухолям недостаточная. В 10% случаев встречается кистозная форма рака почки. Кроме того, поликистоз также в ряде случаев перерождается в опухоль.

КТ обладает чувстствительностью по отношению к опухолям свыше 90%. Однако МРТ забрюшинного пространства имеет очевидные преимущества: безвредность, многоплоскостное исследование без реформации, отличная контрастность даже без введения контрастного вещества. Многие центры МРТ СПб не имеют достаточного опыта МРТ забрюшинного пространства. Кроме того, МРТ в СПб заброшенного пространства обычно нами выполняется одновременно с МРТ брюшной полости, что позволяет находить метастазы в перечень и лимфатические узлы.

МРТ характеристика опухоли почек строится по принципу – кистозное-доброкачественное-злокачественное. МРТ почек легко определяет геморрагические кисты (кисты с кровяным содержимым) по типично высокому сигналу на Т1-зависимых МРТ изображениях. Контрастирование при МРТ легко позволяет отличать кисту от опухоли.

Папиллярные доброкачественные раки дают смешанный сигнал на Т1-зависимых МР -томограммах в связи с примесью липидов, кистозным компонентом с примесью белка и крови. После контрастирования они становятся более однородными. На Т2-зависимых МРТ эти раки светлые и также неоднородные.

К доброкачественным опухолям почек относится ангиолипома. Гистологически это периваскулярные эпителиальные опухоли (PECOM). Ангиомиелолипомы в 80% спорадические случаи, в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. В оставшихся 20% они служат проявлением болезни туберозному склерозу, нейрофиброматозу 1 типа или болезни Гиппель-Линдау, относящимся к факоматозам. Ангиолипомы имеют жировой компонент, который имеет подчеркнутый контур на внефазном типе МРТ. При подавлении жира сигнал от него становится темным.

Еще одна доброкачественная опухоль – онкоцитома, происходит из клеток собирательной системы. Образование солидное, однородное и слабо и неоднородно контрастирующееся, часто в форме “колеса со спицами”. Опухоль часто имеет псевдокапсулу в виде кольца, отделяющего опухоль от окружающей почечной ткани. В центре опухоли при МРТ нередко определяется рубец.

Злокачественные опухоли почек- карциномы составляют примерно 2-3% от всех онкологических заболеваний и занимает примерно 8 место по частоте среди опухолей . Главная проблема состоит в том, что они поздно клинически проявляются и до 50% оказываются случайной находкой при диагностическом исследовании. В целом, 85% опухолей почек являются злокачественными. Карциномы почек относятся к различным подтипам аденокарцином: светлоклеточный рак – 70-80%, папиллярный рак 13-20%, остальные подтипы наблюдаются очень редко, в том числе крайне агрессивный саркоматоидный почечноклеточный рак. Типично проявляются в возрасте 50-70 лет , отношение М:Ж как 2:1. Стадирование рака осуществляется по системе TNM или по классификации Робсона.

При МРТ опухоли гетерогенные на Т1- и Т2-зависимых МРТ, содержат солидный, некротический и геморрагический компоненты. Светлоклеточные раки яркие на Т2-зависимых МРТ, папиллярные – темные. Однако, надо иметь ввиду, что не все злокачественные опухоли хорошо контрастируются. Контрастирование, если имеется, быстрое в артериальную фазу. Темпы накопления контрастного вещества при МРТ не имеют столь важного диагностического значения как при КТ. Около 5% карцином содержат кистозный компонент. В очень редких случаях карциномы содержат незначительные включения жира и могут быть спутаны с ангиолипомами. На МРТ типа ДВИ  опухоли почек светлые, хотя не такие яркие как абсцесс. При МРТ почек и забрюшинного пространства можно также наблюдать тромбоз почечной вены и нижней полой вены. Опухолевый тромбоз обычно контрастируется, причем, его надо отличать от кровяного тромбоза при котором контрастирования сгустка крови не наблюдается. Распространенность тромба вдоль нижней полой вены наблюдается в 4-10% случаев (стадия Т3), ее очень важно знать для хирурга при планировании объема операции. Точность МРТ в плане оценки прорастания нижней полой вены приближается к 100%.

25.09.19

Диагностика рака почки в большинстве случаев не представляет трудности. Новые методы позволяют быстро поставить точный диагноз и начать лечение.

Обычно опухоль случайно обнаруживается у пациентов в виде подозрительного объемного образования в почке, визуализируемого посредством рентгенографического или ультразвукового исследований, часто при компьютерной томографии. Поскольку методы визуализации становятся все более распространенными, частота случайного выявления заболевания увеличивается.

Пациенты предъявляют жалобы на кровь в моче (красная моча), тянущую боль в боку и образование, которое прощупывается в поясничной области.  

Зачастую у пациентов отмечаются симптомы и жалобы, связанные с метастатическим поражением. Метастазы – это опухолевые очаги в различных органах, по своему строению соответствующие первичной опухоли в почке.  Такие симптомы включают боль в костях, увеличение лимфатических узлов (круглые твердые образования шарообразной формы, например, в области шеи, подмышечной области), а также легочные симптомы (кашель, одышка) – при поражении легкого или лимфатических узлов средостения.

Другими проявлениями болезни могут быть усталость, лихорадка (повышение температуры), потеря веса, анемия (снижение уровня гемоглобина и/или эритроцитов, варикоцеле (расширение вен яичка и его отек), гиперкоагуляция и тромбоцитоз (повышенная свертываемость крови и увеличение количества тромбоцитов).

В качестве первичной диагностики рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и малого таза с контрастом или без, а также исследование органов грудной клетки (рентгенография или КТ).

КТ – это рентгенологическое исследование, при котором путем получения большого количества снимков, складывается общее представление о характере нарушений в органах и системах. Часто перед исследованием в вену вводится специальное контрастное вещество для повышения информативности полученных изображений. Последние данные свидетельствуют о высокой информативности метода даже без контрастного вещества, поэтому решение о необходимости его введения принимает врач-рентгенолог, исходя из ситуации.

КТ позволяет с высокой надежностью оценить характер изменений в почке, является ли образование опухолевым, его размеры и распространение, есть ли метастазы в других органах. На основании данных КТ принимается решение об объеме хирургического вмешательства, делается выбор тактики лечения.

В связи с тем, что легкие являются наиболее частой мишенью метастазов рака почки, для их исключения выполняется исследование грудной клетки. Это может быть КТ или обычная рентгенография («рентген») легких и средостения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости применяется при подозрении на вовлечение нижней полой вены в опухолевый процесс (опухолевый тромб), а также при почечной недостаточности, кистозных опухолевых образованиях.

МРТ, также как и КТ, относится к томографическим методам, но, благодаря использованию принципа ядерного магнитного резонанса, обладает большей точностью при оценке мягкотканых образований. МРТ не несет лучевую нагрузку.

При неврологической симптоматике, жалобах на головные боли, головокружение, нарушение речи выполняется МРТ головного мозга с контрастом.

При центральном расположении опухоли в почке можно предположить наличие уротелиального рака – опухоли принципиально отличающейся по своему строению от почечно-клеточного рака; в этом случае должны быть выполнены цитологическое исследование мочи и уретероскопия.

Если пациент предъявляет жалобы на боли в костях или в случае повышения уровня щелочной фосфатазы в крови, врач назначает сканирование скелета (сцинтиграфию). Метод основан на накоплении радиофармпрепарата в метастатических очагах и дает общее представление о вовлечении костной ткани в процесс. Не всегда накопление препарата означает, что есть метастазы в кости. Для уточнения проводится рентгенография подозрительных очагов. Радиофармпрепарат быстро распадается и не наносит вред организму. Сканирование костей не используется рутинно.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) для диагностики рака почки не применяется.

Биопсия (от греческого «βίος» — жизнь и «όψη» — смотрю/внешний вид) — это метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма и последующее их микроскопическое исследование. Биопсия не является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на рак почки.

Тонкоигольная биопсия (забор ткани из почки путем прокола тонкой иглой под контролем КТ) имеет ограниченное применение в первоначальном обследовании пациентов, но может иногда рассматриваться в неясных случаях.

Лабораторные анализы входят в перечень стандартного обследования: общий и биохимический анализы крови с определением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и кальция, коагулограмма, общий анализ мочи.

У молодых пациентов выявление опухоли в почке может указывать на болезнь фон Гиппеля–Линдау. В этом случае дальнейшее обследование должно быть произведено в специализированной клинике по наследственным формам рака.

 Алгоритм обследования включает:

1 — общий осмотр врача

2 — общий и биохимический анализы крови (с ЛДГ и кальцием)

3 — общий анализ мочи

4 — КТ органов забрюшинного пространства и брюшной полости, таза

5 — исследование органов грудной клетки (КТ или рентгенография)

6 — МРТ при подозрении на опухолевый тромб в нижней полой вены при КТ

7 — сканирование скелета при жалобах на боли в костях

8 — цистоскопия при подозрении на уротелиальный рак

Можно ли КТ брюшной полости заменить УЗИ?

Ультразвуковое исследование (УЗИ) часто используется в России для диагностики рака почки вследствие отсутствия в клиниках специального оборудования – компьютерных томографов. К сожалению, УЗИ не является точным диагностическим методом оценки характера заболевания. Поэтому рекомендуется проводить КТ. Кроме того, УЗИ не может точно описать тромб в нижней полой вене. Для этого необходимо выполнение МРТ, если других методах есть подозрение. Информация, полученная при УЗИ, создает поверхностное представление у хирурга об объеме предстоящей операции.

Почему при выявлении опухоли почки нужно делать рентгенографию легких и не нужно обследовать, например, желудок?

При выявлении подозрительного образования в почке пациенту назначается комплекс инструментальных исследований (КТ брюшной полости и малого таза, исследование грудной полости) для исключения рака почки и его метастазов в органах-мишенях. Легкие – являются наиболее частым органом-мишенью (75% всех метастазов). Исследование органов, вероятность метастазирования в которые крайне мала, не проводится.

Позитронно-эмиссионная томография  является наилучшим методом диагностики рака почки и его метастазов?

ПЭТ – новейший диагностический метод, позволяющий получить цветное изображение химической активности процессов, происходящих в организме пациента. При болезни химические процессы изменяются, соответственно, меняется их цветовая гамма и интенсивность при ПЭТ. Таким образом, ПЭТ обнаруживает болезнь на самой ранней стадии, когда никаких структурных (видимых глазу) изменений еще не произошло. ПЭТ считается методом выбора для уточнения диагноза при многих опухолях. Тем не менее, при раке почки ПЭТ не имеет преимуществ перед КТ или МРТ. 

Всегда необходимо делать пункцию опухоли до операции, чтобы подтвердить диагноз рака?

Пункционная биопсия не является рутинной процедурой подтверждения диагноза, т.к. на основании рентгенологических данных (КТ) практически всегда можно поставить диагноз рака почки. Безусловно, возникают случаи, когда биопсия необходима. Например, пункцию проводят для дифференциальной диагностики в сложных ситуациях. В клинических исследованиях часто предписывается получить гистологический или цитологический материал для верификации диагноза, если опухоль не была удалена, и тогда делают биопсию. При лечении таргетными препаратами получение материала зачастую позволяет сделать правильный выбор.

У меня «высокое СОЭ». Это очень плохо?        

Как правило, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у больных раком почки является непрямым проявлением болезни. Этот показатель перестает быть информативным и на него не стоит обращать внимания.

Когда можно поставить диагноз рака почки, связанного с болезнью фон Гиппеля-Линдау?

Болезнь фон Гиппеля-Линдау – это заболевание, связанное с нарушением гена VHL и развитием ангиом, гемангиобластом, кист и рака почки. Нарушение гена носит чаще наследственный характер, но может быть и приобретенным. Всегда сочетание рака почки с кистами, ангиомами и гемангиобластомами различной локализации (головной мозг, печень и проч.) заставляет заподозрить болезнь. Множественные опухоли в почках также указывают на необходимость дополнительной диагностики с целью исключения болезни фон Гиппеля-Линдау. Если рак почки был выявлен у нескольких близких родственников, вероятность болезни в семье является высокой.

Диагностика болезни фон Гиппеля-Линдау включает МРТ с контрастом, ангиографию, биопсию опухоли почки, осмотр офтальмолога, генетическое исследование.

У меня выявили опухоль почки. Через несколько недель я обнаружил небольшой плотный подкожный узел. Что делать?

Надо обязательно проконсультироваться с вашим лечащим врачом. Плотные подкожные или внутрикожные узлы могут быть мягкоткаными метастазами рака почки. Однако есть много других объяснений подкожным плотным узелкам (например, варикозное расширение вен с уплотнением стенки, воспалительный процесс и т.п.). Ваш врач проведет дифференциальную диагностику образования.