Может ли мрт показать герпес в мозгу

Герпес головного мозга – это инфекционное воспаление мозгового вещества вирусного происхождения. В медицинской нозологии заболевание носит название герпетический энцефалит. Болезнь проявляется общемозговой симптоматикой и специфическими признаками, которые характеры для вируса простого герпеса. Инфекция поражает не только головной мозг, но и другие отделы нервной системы.

Вирусному поражению мозга чаще всего поддаются люди с 5-30 лет и после 50. Сезонность не свойственна.

Заболевание протекает в двух формах:

Бессимптомное носительство вируса. Герпес не проявляет себя в силу сдерживания его иммунной системой. Больной все же остается потенциальным источником заражения при контакте с другими людьми (пути передачи – через слизистые оболочки и кожу). Симптомов при латентном вирусоносительстве нет.
Манифестная форма вируса. Характера типовая клиническая картина для герпетического воспаления головного мозга.

Для герпетического энцефалита характерна высокая летальность и тяжелое течение. Возможные исходы заболевания:

деменция – раннее слабоумие;
смерть;
апаллический синдром – коматозное состояние, при котором человек находится в «сознании», но не учавствует в окружающем мире и теряет все познавательные функции.

При своевременной диагностике и лечении последствия избегаются и больной возвращается к прежнему образу жизни.

что такое герпес

Причины и патогенез

Герпетический энцефалит возбуждает вирус герпеса 1 или 2 типа. Сам же вирус, попав во внутрь нервной клетки, не убивает его. Наоборот, нейрон угнетает вирус и не дает ему размножаться. Герпес проявляет себя тогда, когда иммунная система человека, в результате понижающих защитные функции факторов, ослабляется. К таким факторам относится:

стресс;
плохая пища;
недосыпание;
вредные привычки и зависимости;
пассивный образ жизни.

Герпес вирус проникает в мозг по нервным путям. Например, инфекция передалась по слизистой оболочке рта и транспортировался оттуда в слизистую носу. Попав в благоприятные условия (тепло, влага, питательная среда), герпес по обонятельным нервам транспонируется во второй нейрон – обонятельную луковицу, по которой вирус достигает лобных и височных долей головного мозга. Такой вариант характерен для взрослых людей.

Второй путь – гематогенный, кровяной. Этот тип заражения характерен для генерализированной инфекции новорожденных, когда мать являлась носителем вируса.

Симптомы и диагностика

Симптоматика герпетического энцефалита обыкновенно имеет типовое начало и динамику. Болезнь начинается с гриппоподобного состояния и проявляется первыми симптомами:

острое повышение температуры тела до 39-40С;
сильные головные боли;
тошнота и рвота;
астенический синдром: усталость, апатия, раздражительность.

В некоторых случаях болезнь начинается с кашля, чихания и насморка.

На 2-3 день присоединяются характерные признаки воспаления головного мозга:

Нарушение сознания. «Качели»: состояние возбуждения, длящееся до нескольких часов, сменяется заторможенностью, сонливостью и апатией. По ходу развития недуга явления нарушения сознания усиливаются: больной может впасть в кому.
Парезы. Ослабление мышечной силы в конечностях наступает внезапно.
Эпилептоидные состояния и малые судорожные припадки.
Транзиторные психические нарушения. Возникают кратковременные нарушения памяти: больные с трудом запоминают происходящее и не в состоянии воспроизвести события во время болезни. В клинической картине наблюдаются специфические для отделов мозга симптомы:
- акалькулия – нарушение арифметического счета;
- агнозия – нарушение восприятия разной модальности (слуховой, обонятельной, вкусовой, зрительной);
- апраксия – состояние временной утраты высших навыков (работа с отверткой, швейные навыки);
- афазия – нарушение формирования и восприятия речи;
- психотические нарушения: симптомы помрачения сознания;
- Корсаковский синдром: невозможность запомнить текущие события, дезориентация во времени, воспроизведение вымышленных (из книг, фильмов) событий;
- инфекционный делирий: зрительные настоящие галлюцинации, страх, тревога; больной выкрикивает отдельные слова, не связанные между собой; неадекватное поведение; жалуется на то, то видит фантастических зверей, которые пытаются его убить;

Диагностируется заболевание на основании клинической картины, лабораторной диагностики и инструментальных методов. К последним относится магнитно-резонансная и компьютерная томография. Они помогают исключить другие заболевания мозга (опухоль, например).

Золотым стандартом считается ПЦР и люмбальная пункция. Первый способ находит ДНК вируса в ликворе, второй – качественные изменения цереброспинальной жидкости (повышение белка, лимфоцитов, лейкоцитов, скорости сворачивания эритроцитов и удельного веса ликвора).

ДНК вируса

Лечение

Терапия герпеса головного мозга проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии:

Этиотропное лечение (устранение причины): назначается противовирусный препарат – ацикловир.
Снятие отека мозга с помощью сильных мочегонных (фуросемид).
Купирование эпилептических припадков: раствор сибазона.
Коррекция водно-электролитного баланса: натрия гидрокарбонат, раствор Рингера, натрия хлорид.
Предупреждение бактериальных осложнений: назначаются средства, повышающие иммунитет (интерферон).

Прогноз

Прогноз заболевания неблагоприятный по нескольких причинам:

Больные, у которых развилась кома, умирают в 70-80%.
Развивается синдром акинетического мутизма – состояние, при котором пациент не может говорить и двигаться, хотя физическая возможность для речи и движений сохраняется.
Длительный восстановительный этап: от двух лет и более пациенты возвращают психические функции.
Грубые расстройства познания. Например, Синдром Клювера-Бьюси. Характеризуется ослаблением эмоций, нарушением пищевого поведения, гиперсексуальностью и зрительной агнозией (потеря способности узнавать предметы через зрительный канал информации).

Не нашли подходящий ответ?
Найдите врача и задайте ему вопрос!

Источник

Диагностика герпетического энцефалита по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса (D)

2. Определение:

• Инфекционное поражение паренхимы головного мозга, вызванное вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ1)

• Обычно развивается при реактивации вируса у иммунокомпетентных пациентов

б) Визуализация:

1. Общие характеристики герпетического энцефалита:

• Лучший диагностический критерий:

о Изменение сигнальных характеристик коры медиальных отделов височных и нижних отделов лобных долей в сочетании с ограничением диффузии на ДВИ

о Высокая вероятность вовлечения поясной извилины и контрлатеральной височной доли

• Локализация:

о Лимбическая система: обычно височные, островковые доли, обсубфронтальная область, поясные извилины

о Возможно поражение конвекситальной поверхности полушарий головного мозга, коры задних отделов затылочных долей

о Обычно двустороннее, но асимметричное поражение

о Обычно наблюдается «щажение» базальных ганглиев

о У младенцев и детей наблюдаются атипичные паттерны патологических изменений (могут быть вызваны ВПГ1 или ВПГ2):

— Изначально может наблюдаться поражение больших полушарий головного мозга

о Поражение среднего мозга и моста (мезенромбэнцефалит) встречается редко

Герпетический энцефалит на КТ, МРТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента 45 лет с лихорадкой и изменениями психического состояния в медиальном отделе правой височной доли определяется подозрительный участок слабого изменения плотности мозговой ткани.

(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента в медиальном отделе правой височной доли определяются изменения интенсивности сигнала. При исследовании СМЖ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) был выявлен ВПГ1. На ранних этапах течения герпетического энцефалита может сохраняться нормальная КТ-картина.

2. КТ признаки герпетического энцефалита:

• Бесконтрастная КТ:

о На ранних этапах заболевания изменения при КТ отсутствуют:

— Снижение плотности, легкий масс-эффект в медиальных отделах височных долей, островка

— Кровоизлияния обычно встречаются на поздних этапах заболевания

о Преимущественное поражение лимбической системы; «щажение» базальных ганглиев

о Наиболее ранние КТ-признаки появляются на третий день после появления симптомов

• КТ с контрастированием:

о Фрагментарный или гиральный характер контрастирования височных долей (признак поздней острой/подострой стадии)

3. МРТ признаки герпетического энцефалита:

• Т1-ВИ:

о Отек коры в сочетании с исчезновением границы между серым и белым веществом, масс-эффект

о Может наблюдаться подострое кровоизлияние в виде повышения интенсивности сигнала от отечной ткани головного мозга

о В поздней подострой/хронической стадии наблюдается атрофия, энцефаломаляция

• Т2-ВИ:

о Зоны гиперинтенсивного сигнала кортикальной, субкортикальной локализации с относительным «щажением» белого вещества

о Может наблюдаться подострое кровоизлияние в виде повышения интенсивности сигнала от отечной ткани головного мозга

• FLAIR:

о Зоны гиперинтенсивного сигнала кортикальной, субкортикальной локализации с относительным «щажением» белого вещества

о Часто изменения обнаруживаются раньше, чем на Т2-ВИ

• T2*GRE:

о При кровоизлияниях в отечной мозговой ткани определяются гипоинтенсивные участки «выцветания» изображения

• ДВИ:

о Ограничение диффузии в структурах лимбической системы

о Выполните поиск двустороннего поражения

о Изменения на ДВИ могут предшествовать появлению изменений на Т2-ВИ/FLAIR

• Постконтрастное Т1-ВИ:

о В раннем периоде заболевания может наблюдаться фрагментарный характер слабоинтенсивного накопления контрастного вещества

о Гиральный характер накопления контраста обычно наблюдается спустя неделю с момента проявления симптомов

о В некоторых случаях наблюдается контрастирование мозговых оболочек

о Наблюдается контрастирование височных долей, островковой коры, субфронтальной области, поясной извилины

• МР-спектроскопия:

о ↓ пика NAA, выраженный пик липидов-лактата

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ (изменения появляются на 24-48 часов раньше, чем на КТ)

• Советы по протоколу исследования:

о Мультипланарная МРТ с получением корональных Т2-ВИ и/или FLAIR-изображений, ДВИ, Т2* GRE, постконтрастных T1-ВИ томограмм

Герпетический энцефалит на МРТ
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: в подострой стадии герпетического энцефалита в островковых областях определяются двусторонние, но асимметричные зоны снижения интенсивности сигнала. Отмечается контрастирование мягкой мозговой оболочки в левой островковой области. Имеются сообщения о пиальном, лептоменингеальном, диффузном и кольцевом характере контрастного усиления при герпетическом энцефалите.

(б) МРТ, SWI, аксиальный срез: у того же пациента в левой островковой области определяются участки кровоизлияний. После острой стадии (> 1 недели) МРТ обладает преимуществами перед КТ в выявлении кровоизлияний.

в) Дифференциальная диагностика герпетического энцефалита:

1. Острый инсульт головного мозга:

• Характерно соответствие бассейнам кровоснабжения (СМА, ПМА, ЗМА)

• Острейшее развитие симптоматики в отличие от 2-3 дневного анамнеза гриппоподобного состояния при герпетическом энцефалите (ГЭ)

• Снижение коэффициента диффузии при остром инсульте

• Инсульт в бассейне кровоснабжения ПМА может имитировать картину при герпетическом энцефалите (ГЭ)

2. Эпилептический статус:

• При активных судорогах возможно нарушение гематоэнцефалического барьера, что обусловливает изменения сигнальных характеристик и накопление контрастного вещества

• Гиперперфузия при височной эпилепсии может имитировать герпетический энцефалит (ГЭ)

• При эпилептическом статусе кровоизлияния отсутствуют

3. Лимбический энцефалит:

• Редкий паранеопластический синдром, связанный с первичной опухолью, часто локализованной в легких

• Предрасположенность к поражению лимбической системы, часто двустороннего характера

• Нет кровоизлияний

• Картина при нейровизуализации может быть неотличима от ГЭ

• Симптомы развиваются на протяжении недель и месяцев (в отличие от острого течения ГЭ)

• Новообразование с инфильтрирующим типом роста

• При глиомах низкой степени злокачественности возможно поражение медиальных отделов височной доли, что обусловливает развитие эпилепсии

• При глиоматозе головного мозга возможно поражение лобных и височных долей, также возможен двусторонний характер поражения

• Появление симптомов обычно вялотекущее

4. Другие энцефалиты:

• Лимбическая система обычно не поражается

• При нейросифилисе возможно поражение медиальных отделов височных долей, что может имитировать герпетический энцефалит (ГЭ):

о Возможно вовлечение мозговых оболочек, кровеносных сосудов (облитерирующий эндартериит)

• Лихорадка Западного Нила может имитировать клиническую картину при герпетическом энцефалите (ГЭ), но заболевание обычно протекает с поражением базальных ганглиев и/или таламуса

Герпетический энцефалит на КТ, МРТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у молодого взрослого с изменениями психического состояния в левой височной доле определяется отек и геморрагический компонент. Несмотря на раннее начало лечения ацикловиром данный пациент погиб. Смертность среди пациентов с герпетическим энцефалитом (ГЭ) варьирует от 50 до 70%.

(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у пациента через две недели после развития клинической картины герпетического энцефалита определяется потеря объема мозговой ткани височной доли. Кроме того, визуализируются линейные повторяющие ход извилин участки повышения интенсивности сигнала, которые расположены в структуре коры височной доли и характерные для подострого кортикального кровоизлияния.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Первичная ВПГ1-инфекция обычно встречается в ЛОР-органах, куда попадает при контакте с инфицированными биологическими жидкостями:

— Распространение по черепным нервам (язычный нерв, ветви тройничного нерва) в ганглии

— Находится в латентном состоянии в ганглии тройничного нерва

— Реактивация вируса может происходить спонтанно или при воздействии различных факторов:

Локальная травматизация, иммунодефицит, изменения гормонального фона, эмоцинальное напряжение

2. Стадирование и классификация герпетического энцефалита:

• Семейство герпес-вирусов включает ВПГ1, ВПГ2, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус варицелла-зостер (ВВЗ), вирус В, ВПГ6, ВПГ7

• ВПГ1 встречается у взрослых и детей

• ВПГ2 чаще встречается у младенцев

• ВПГ1 и ВПГ2 являются ДНК-содержащими вирусами

• Вирусы являются облигатными внутриклеточными патогенами

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Геморрагический, некротизирующий энцефалит:

о Характерны выраженный отек, массивный некроз мозговой ткани с кровоизлияниями

о Вовлечение височных долей, коры островковой коры, глазничной поверхности лобных долей

о Менее часто поражается поясная извилина и кора затылочных долей

4. Микроскопия:

• Выраженные периваскулярные «манжеты», интерстициальное лимфоцитарное воспаление

• Внутриядерные включения в инфицированных клетках (нейронах, глии, эндотелиоцитах):

о Обычно это эозинофильные ядерные включения Каудри типа А

• При иммуногистохимическом исследовании выявляются вирусные антигены, антитела к ВПГ1

• При хроническом течении: микроглиальные узелки

д) Клиническая картина:

1. Проявления герпетического энцефалита:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Лихорадка, головная боль, судорожные приступы ± продромальный период вирусного заболевания

о У детей заболевание часто проявляется неспецифическими симптомами:

— Поведенческие изменения, лихорадка, головные боли, судорожные приступы

о Обычно развивается у иммунокомпетентных пациентов:

— ВПГ1 не характерен для пациентов со СПИД

• Другие признаки/симптомы:

о Изменения психического состояния

о Очаговая или диффузная неврологическая симптоматика (< 30% случаев)

• Клинический профиль:

о При исследовании СМЖ определяется лимфоцитарный плеоцитоз, ↑ содержания белка

о Наиболее точным методом диагностики является исследование СМЖ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР):

— Чувствительность/специфичность приближается к 95-100%

— Возможно получение ложноотрицательных результатов, если СМЖ была забрана менее, чем через 72 часа после появления симптомов

о ЭЭГ: волны высокого напряжения в височных областях на фоне генерализованного замедления ритма

о Для постановки диагноза может появиться необходимость в биопсии головного мозга

2. Демография:

• Возраст:

о Может развиться в любом возрасте

о Наиболее часто встречается у подростков и молодых взрослых

о Возраст 1/3 всех пациентов < 20 лет

• Пол:

о М = Ж

• Эпидемиология:

о ВПГ1 является возбудителем ГЭ в 95% случаев о Наиболее частая причина спорадического энцефалита со смертельным исходом

о Наиболее частая неэпидемическая причина вирусного менингоэнцефалита

о У взрослых герпетический энцефалит (ГЭ) обычно связан с реактивацией вирусной инфекции

о У младенцев связан с инфекцией у матери

о Встречаемость: 1-3/1 млн

3. Течение и прогноз:

• Может прогрессировать до комы и смерти:

о Уровень смертности: 50-70%

о Снизить смертность и улучшить исход заболевания могут быстрая диагностика, раннее начало лечения противовирусными средствами

• У 2/3 пациентов, переживших данное заболевание, наблюдается выраженный неврологический дефицит, несмотря на терапию ацикловиром

• Остаточные явления включают нарушения памяти, потерю слуха, некупируемую эпилепсию, изменения личности

4. Лечение:

• Противовирусная терапия с внутривенным введением ацикловира

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• При подозрении на герпетический энцефалит (ГЭ) немедленно начинайте в/в терапию ацикловиром

• При одностороннем поражении герпетического энцефалита (ГЭ) может имитировать инсульт или опухоль: часто полезен анамнез

• Диагноз лимбического энцефалита ставится при отрицательных результатах всех тестов на ГЭ и при подостром развитии симптоматики

• Острое начало заболевания позволяет отличить ГЭ от поражения головного мозга иной этиологии

2. Советы по интерпретации изображений:

• На ранних этапах заболевания КТ-картина часто остается нормальной, в ранней диагностике наиболее чувствительным методом является МРТ с FLAIR/ДВИ

• Данные нейровизуализации часто имеют ключевое значение в постановке диагноза

ж) Список литературы:

Hatanpaa KJ et al: Neuropathology of viral infections. Handb Clin Neurol. 123:193-214, 2014
Mahan M et al: Neuroimaging of viral infections of the central nervous system. Handb Clin Neurol. 123:149-73, 2014
Steiner I et al: Update on herpes virus infections of the nervous system. Curr Neurol Neurosci Rep. 13(12):414, 2013
Sureka J et al: Clinico-radiological spectrum of bilateral temporal lobe hyperintensity: a retrospective review. Br J Radiol. 85(1017): e782-92, 2012
Akyldz BN et al: Diffusion-weighted magnetic resonance is better than polymerase chain reaction for early diagnosis of herpes simplex encephalitis: a case report. Pediatr Emerg Care. 24(6):377-9, 2008
Bulakbasi N et al: Central nervous system infections of herpesvirus family. Neuroimaging Clin N Am. 18(1):53—84; VIII, 2008

— Также рекомендуем «Вирусный энцефалит на МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2019

Источник