Мрт гипофиза при повышенном ттг
- Тиреотропин (ТТГ)-секретирующие аденомы гипофиза встречаются редко, на их долю приходится 1% или менее от всех аденом гипофиза. Примерно одна треть ТТГ-секретирующих аденом гипофиза одновременно вырабатывает и другие гормоны, наиболее распространенными из них являются гормон роста (ГР) (16%), пролактин (11%) и гонадотропины (1%).
- Среди ГР-продуцирующих аденом гипофиза, только 13% иммунопозитивны по ТТГ.
- Плюригормональные (продуцирующие 2 гормона и более) опухоли гипофиза могут быть морфологически мономорфны (состоят из одного вида клеток, продуцирующих разные гормоны) или плюриморфны (состоят нескольких видов клеток, продуцирующих разные гормоны).
- Плюригормональные опухоли гипофиза сопряжены с большим риском рецидива, по сравнению с теми опухолями, которые секретируют только один гормон.
Особенностью данного клинического случая является крайне редкое сочетание – наличие у пациента ТТГ/ГР-секретирующей аденомы гипофиза при отсутствии клинических признаков акромегалии
___________________________________________________________________________________
Пациентка 54 лет, во время планового осмотра офтальмолог диагностировал битемпоральную гемианопсию.
Жалобы
- дискомфорт при чтении (при этом пациентка не отмечает периферической потери зрения)
- избыточное оволосение
- ощущение приливов жара
- сердцебиение
- обильное потоотделение
- выбухания в надключичной области
Сопутствующие заболевания
- мерцательная аритмия
- гипертоническая болезнь
- кардиомиопатия
- синдром обструктивного апноэ во сне
При осмотре
- ожирение третьей степени (ИМТ=44кг/м2)
- гирсутизм
- «лунообразное лицо»
Важно отметить: у пациентки не было зоба или офтальмопатии, а также классических симптомов акромегалии, таких как грубые черты лица или широкие пальцы.
Объективно
- Битемпоральная гемианопсия
- При проведении МРТ в области турецкого седла обнаружена
- макроаденома гипофиза больших размеров (2,3 см)
- с прорастанием левого кавернозного синуса
- с супраселлярным сдавлением перекреста зрительных нервов, преимущественно слева от средней линии
- По результатам гормонального анализа выявлены
- лабораторные признаки вторичного гипертиреоза
- повышение уровней ГР и ИФР-1 (табл.1)
Таблица 1. Результаты гормональных исследований, проведенных для диагностики гормональной активности опухоли гипофиза при поступлении
| Показатель | Значение | Референсные величины |
| Т4 общ. | 11,4 | 5.0-11.0 мг/дл |
| Т4 св. | 2,1 | 0.7-1,8 нг/дл |
| ТТГ | 2,8 | 0.4-5.5 мЕд /мл |
| Т3 | 185 | 94-170 нг/дл |
| Пролактин | 1,5 | 2,1-17,4 нг/мл |
| ГР базальный | 1,58 | 0.01-0.97 нг/мл |
| ИФР-1 | 747 | 87-267 нг / мл |
| Кортизол | 6,6; 24,1; 15,8 | >18 мг/дл |
| АКТГ | 16 | 8-42 пг/мл |
| Кортизол (суточная экскреция c мочой) | 16,3 | <45 мг/день |
Сокращения: Т4общ. — тироксин общий, T4св.-тироксин свободный, ТТГ – тиреотропин, Т3 — трийодтиронин, ИФР-1- инсулиноподобный фактор роста-1, АКТГ –адренокортикотропный гормон.
Лечение
- Жалобы пациентки, а также результаты объективного обследования указывали на наличие ТТГ/ ГР-секретирующей аденомы гипофиза
- В данном контексте пациентке была проведена предоперационная подготовка с применением метимазола и октреотида
- Спустя 2 недели от начала консервативной терапии, после значительного регресса симптоматики гипертиреоза (сердцебиения, обильного потоотделения, приливов жара), была произведена транссфеноидальная тотальная резекция макроаденомы гипофиза
- В ходе операции
- удалена опухоль, расположенная супраселлярно, а также на дне турецкого седла
- выделена интактная диафрагма турецкого седла
- произведена ревизия сосудов
- нормальный гипофиз, который оказался смещенным кверху и направо, был тонким и атрофичный
- Произвели иммуногистохимическое окрашивание ткани аденомы с антителами к адренокортикотропному гормону (АКТГ), ГР, фолликулостимулирующему и лютеинизирующему гормонам, пролактину и ТТГ (рис.1)
- Иммунореактивность с антителами против ГР была выраженной и диффузной.
- Иммунореактивность с антителами против ТТГ был исключительно редкой и рассеянной.
- Ткань аденомы не окрашивалась иммунологическими красителями с какими-либо другими антителами
Рисунок 1. Результаты иммуногистохимического окрашивания ткани аденомы. А – диффузное окрашивание реактивом с антителами против ГР. B – редкое и более слабое по интенсивности окрашивание реактивом с антителами против ТТГ (положительные клетки окрашены в коричневый цвет)
- Терапия метимазолом и октреотидом была прекращена в день операции
- После хирургического вмешательства симптомы гипертиреоза быстро разрешились
Дальнейшее наблюдение и отдаленные результаты
- Три недели спустя, пациентка вновь обратилась за медицинской помощью, отметила возобновление симптомов гипертиреоза (потоотделение и сердцебиение).
- Результаты биохимического исследования подтвердили наличие лабораторных признаков гипертиреоза и повышение уровня ГР
- Была вновь рекомендована терапия метимазолом и октреотидом
- Спустя 2 недели от момента возобновления консервативной терапии лабораторные показатели функции щитовидной железы нормализовались: Т4 — 10,2 (N: 5.0-11.0 мг/дл), ТТГ — 4,9 (N: 0.4-5.5 мЕд / мл)
- По результатам МРТ турецкого седла (рис.2)
- обнаружена остаточная аденоматозная ткань в области турецкого седла
- опухоль располагалась выше диафрагмы турецкого седла, распространялась из супраселлярного пространства в расширенное турецкое седло, разрушая воронку гипоталамуса и сдавливая нормальную ткань гипофиза
- Была произведена повторная расширенная транссфеноидальная операция
- Терапию метимазолом и октреотидом вновь прекратили в день операции
- Результаты повторного иммуногистохимического исследования удаленной ткани были
- идентичны полученным ранее
- После хирургического вмешательства в короткие сроки нормализовалась функция щитовидной железы, уровень ГР. Полученные результаты сохраняются по настоящее время
- МРТ, выполненная через 6 недель после операции, подтвердила тотальное удаление внутричерепного компонента опухоли; воронка осталась деформированной вправо. (рис. 2)
Рисунок 1. Результаты магнитно-резонансной томографии. А и В – T1-взвешенные изображения, сагиттальная (А) и фронтальная (В) плоскость, через 6 недель после первой операции: макроаденома гипофиза в области турецкого седла. С и D – T1-взвешенные изображения, сагиттальная (С) и фронтальная (D) плоскость, через 6 недель после второй операции: полная резекция супраселлярного внутричерепного компонента опухоли, отклонение воронки вправо, нормальный гипофиз заполняет область турецкого седла
В ходе дальнейшего наблюдения, 3 года спустя после первоначального вмешательства, пациентка имеет остаточные проявления синдрома обструктивного апноэ сна, других нарушений, в том числе, неврологических и эндокринологических выявлено не было.
Обсуждение клинического случая
- Пациенты с ТТГ/ГР –секретирующими аденомами, как правило, обращаются за медицинской поздно:
- опухоль достигает больших размеров
- характеризуется инвазивным ростом
- в меньшей степени поддается хирургическому лечению
- Полного излечения после операции удается достичь только у трети пациентов
- Предоперационная подготовка с использованием аналога соматостатина
- может уменьшить размер опухоли, секрецию ГР и ТТГ
- Дополнительными методами лечения после хирургического вмешательства являются радиотерапия и/или аналоги соматостатина
- Применение аналогов соматостатина приводит к эутиреозу в в большинстве случаев тиротропином, примерно в 50% случаев удается достичь уменьшения массы гипофиза
- Также могут быть использованы агонисты допамина, однако с меньшим терапевтическим эффектом
- Плюригормональность опухоли не всегда приводит к клиническим проявлениям избытка того или иного гормона
- В данном случае, преобладающими были симптомы гипертиреоза
- артериальная гипертония, кардиомиопатия, синдром обструктивного апноэ во сне могут быть проявлениями акромегалии или морбидного ожирения
- В данном клиническом случае ммуногистохимический анализ с антителами против ТТГ показал присутствие в опухоли лишь единичных рассеянных ТТГ-секретирующих клеток. Напротив, уровень ИФР-1 превышал норму примерно в три раза, ГР- секретирующие клетки располагалась диффузно и составляли основную массу опухоли, в то же время у пациентки отсутствовала клиническая картина акромегалии
- Возможные объяснения:
- классические симптомы акромегалии проявляются позднее, чем повышение уровня ИФР-1 и ГР
- макроаденома гипофиза существовала уже некоторое время (можно предположить исходя из ее размеров), но интенсивная продукция соматотропина могла развиться гораздо позднее, незадолго до манифестации заболевания
- cекреция ГР с низкой биологической активностью из «молчащей» ГР-продуцирующей опухоли
- de novo трансформация тиротропиномы в тиро-соматотропиному происходит чрезвычайно редко. В литературе описан единственный клинический случай
Выводы
- Описано крайне редкое сочетание — ТТГ/ГР-секретирующая аденома гипофиза при отсутствии клинических признаков акромегалии
- Плюригормональность опухоли не всегда приводит к клиническим проявлениям избытка того или иного гормона
- В случае плюригормональной опухоли возможны различные сочетания клинических проявлений и иммуногистохимической картины
Источник:
Johnston P.C. Thyrotoxicosis with absence of clinical features of acromegaly in a TSH- and GH-secreting, invasive pituitary macroadenoma. / P. C. Johnston, A. H. Hamrahian, R. A. Prayson, L. Kennedy, R. J. Weil // Endocrinol. diabetes Metab. case reports – 2015. – Т. 2015 – 140070с.
Tags: акромегалии симптомы, гипертиреоз, макроаденома гипофиза, соматотиротропинома, ТТГ/ГР-секретирующая аденома
Навигация по записям
- Эндокринология
- Заболевания гипофиза
/
ТТГ-продуцирующие аденомы — это самый редкий тип гормонально-активных аденом гипофиза.
Клинические проявления. У большинства пациентов с ТТГ-продуцирующими аденомами гипофиза основными клиническими проявлениями заболевания являются симптомы тиреотоксикоза. В отличие от проявлений тиреотоксикоза при диффузно-токсическом зобе, у этой группы пациентов не бывает офтальмопатии, претибиальной микседемы, кроме того, заболевание с одинаковой частотой встречается у мальчиков и у девочек.
У некоторых пациентов наряду с симптомами тиреотоксикоза наблюдаются также:
• задержка пубертата;
• аменорея вследствие повышенного уровня пролактина (примерно у 30% пациентов наблюдается секреция аденомой как тиреотропинома, так и пролактина.
Кроме того, у ряда пациентов большой объем опухоли вызывает сдавление стебля гипофиза, что, в свою очередь, приводит к гиперпролактинемии);
• высокорослость (у 25% пациентов гиперсекреция тиреотропинома сочетается с повышением секреции гормона роста;
• неврологические нарушения (прежде всего головные боли), нарушение полей зрения, связанные с давлением опухоли на окружающие гипофиз структуры;
• описаны тиреотропинома-продуцирующие опухоли в составе синдрома МЭН 1-го типа и синдрома Мак Кьюна-Олбрайта-Брайцева.
У 90% пациентов щитовидная железа диффузно увеличена, что выявляется как пальпаторно, так и по данным ультразвукового исследования.
Диагностика. Диагностика ТТГ-продуцирующих аденом гипофиза основывается на сочетании симптомов тиреотоксикоза, повышении уровней тиреотропиномs и периферических тирсоидных гормонов. Уровень тиреотропиномs может быть нормальным, однако содержание тиреотропинома в крови не соответствует повышенным уровням периферических тиреоидных гормонов. Этот синдром необходимо дифференцировать с изолированной центральной резистентностью к тиреоидньтм гормонам. Дифференциальная диагностика проводится с помощью отсутствия подъема тиреотропинома на фоне стимуляции тиреотропинома (чувствительность — 71%, специфичность — 96%), уровня а-субъединицы и повышенного соотношения а-субъединицы к тиреотропиномt (чувствительность — 83%, специфичность — 63%) при аденомах.
Большинство ТТГ-продуцирующих аденом являются макроаденомами и хорошо визуализируются при проведении магнитно-резонансной томографии гипоталамо-гипофизарной области.
Лечение. Методом выбора при лечении ТТГ-продуцирующих аденом гипофиза является селективная транссфеноидальная аденомэктомия, однако большие размеры и инвазивный характер часто требуют сочетать хирургическое лечение с лучевой терапией. Терапия октреотидом может вызвать нормализацию уровня тиреоидных гормонов в 80-90% случаев и уменьшение размеров опухоли в 50% случаев, когда хирургическое лечение невозможно или при рецидивах опухоли.
Оцените статью:
(12 голосов)
Статьи из раздела Эндокринология на эту тему:
Анатомия и физиология гипоталамуса
Анатомия и физиология гипофиза
Анатомия и физиология эпифиза
Болезнь Иценко — Кушинга (кортикотропинома)
Гамартома гипоталамуса
Новые статьи
» Ожирение
Основные принципы лечения ожирения:
• низкокалорийная диета;
• изменение образа жизни;
• дозированные физические нагрузки;
• физиотерапия и иглорефлексотерапия;
• лекарственная терапия (препараты… перейти
» Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре… перейти
» Сколиоз
Лечебная физическая культура — важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач:
• создание физиологических предпосылок для восстановления правильного … перейти
» Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус… перейти
» Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием… перейти
» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей — это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс… перейти
» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит — острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением… перейти
ТТГ повышен, микроаденома гипофиза, тяжелая депрессия
Здравствуйте, доктор.
Я женщина, 30 лет, рост 170, вес 64кг.
Никогда не рожала, не беременела, не принимала ОК.
Больше всего беспокоит тяжелая депрессия, головные боли и астения, уже много лет. Принимаю антидепрессанты, прохожу психотерапию — практически не помогает. Недавно знакомый медработник посоветовал сдать анализы на гормоны щитовидной железы и пройти МРТ головного мозга.
Анализы такие (29/01/2014):
Т3св = 3,97 (реф. 3,1-6,8)
Т4св = 16,42 (реф. 12,0-22,0)
АТПО = 8,89 (до 34)
ТТГ = 5,6 (0,27-4,0)
То есть, судя по указанным нормам в распечатке анализа, гормоны щитовидки у меня нормальные, а ТТГ немного повышен.
Так же мне было проведено МРТ. Патологий головного мозга не выявлено, обнаружена микроаденома гипофиза 3,5х4х3,5мм.
У меня налицо все признаки гипотиреоза, указанные на страницах интернета: ужасная слабость, вялость, апатия, депрессия, аритмия, приступы сердцебиения, одышка, сухая бледная холодная кожа, выпадение и ломкость волос, сильная ломкость ногтей, запор, атония кишечника, одутловатость лица, бедная мимика, отечный язык со следами зубов, отечное лицо и глаза, недостаточный тонус желчевыводящих путей, полное отсутствие либидо, сильное ухудшение памяти и вообще умственных функций, сонливость до 20 часов в сутки, жуткая утомляемость, боли и судороги в мышцах, стабильно большой вес при скудном питании и сниженном аппетите (тело никак не худеет), повышенный холестерин в крови при маложирной пище (от питания он вряд ли может быть повышен).
Так же у меня язва 12перстной кишки с рефлюксом желчи.
Проблемы с глазами: близорукость -7,5, потемнения в глазах, пятна и постоянные мушки, рябь и дрожание изображения, двоение в глазах, так же постоянное давление и тупая боль за правым глазом.
Голова болит с 8-ми лет, сильно и упорно. Боли чаще всего в височных областях, реже — в затылке. Сильные боли (когда уже надо пить анальгетики) — 2-4 раза в неделю. К счастью, в большинстве случаев анальгетики снижают уровень боли, но тем не менее никогда не снимают полностью. При сильных приступах поднимается АД до 160/100, тошнота (без рвоты), онемение тела. Неврологи не видят патологий, просто отписываются — ВСД и всё.
Что касается менструаций, то они сравнительно регулярные — колеблются от 27 до 36 дней. В середине цикла стабильно 1-2 дня среднее кровотечение (я так понимаю, из-за овуляции). В первые 2 дня цикла я лежу пластом и пью много обезболивающих (очень сильные головные боли, боль в животе, пояснице, ломота во все теле). По гинекологии вроде все в норме (эрозия шейки матки пролечена 8 лет назад, сейчас не беспокоит).
Подскажите, пожалуйста, можно ли при нормальном уровне гормонов считать по симптомам, что у меня действительно гипотиреоз?
Может ли немного повышенный ТТГ и микроаденома гипофиза давать такие симптомы и особенно тяжелую многолетнюю депрессию? Антидепрессанты не помогают, было бы так здорово, если бы прием тироксина вернул меня к нормальной жизни!
Следует ли мне сдавать анализы на пролактин, кортизол, ЛГ, ФСГ, соматотропный гормон, чтобы выявить гормональную активность микроаденомы?
Какие анализы и обследования мне стоит еще пройти и каких специалистов посетить, посоветуйте, пожалуйста. Я ужасно измучена, уже год нетрудоспособна, даже бытовые дела мне делать крайне тяжело…
Заранее большое спасибо за консультацию.
Расположение опухоли в головном мозге в области турецкого седла
Тиреотропинома гипофиза относится к группе внутричерепных образований, развивающихся в области турецкого седла. Редкое заболевание, составляющее около 0,5-2,8% от всех аденом нижнего мозгового придатка. Тиреотропинома является гормонально активной аденомой из-за избыточной выработки тиреотропного гормона, что ведет к нарушению обмена веществ.
Этиология и патогенез тиреотропином
Передняя доля железы состоит из клеток тиреотрофы. Такие клетки образуют всегда доброкачественные опухоли, которые образуется из-за активной стимуляции придатка.
Структура гипофиза достаточно проста: она объединяет в себе две различные по объему, строению и функциям доли
По размеру опухоли можно разделить на микроаденомы и макроаденомы.
Важно! Около четверти образований являются смешанными: происходит выделение нескольких гормонов. Самое распространенное смешение: соматотропина и тиреотропина, реже пролактин и тиротропин, очень редко гонадотропин и ТТГ.
Данные имунногистохимических исследований в клетках тиреотропином свидетельствуют, что в каждой отдельной грануле тиротропиномы могут находиться и другие гормоны изолированно друг от друга.
Симптомы тиреотропиномы
Эндокринные нарушения:
- гиперфункция щитовидной железы;
- головная боль;
- у женщин нарушается менструальный цикл;
- у мужчин может появиться импотенция.
Нарушение зрительных функций:
- потеря или ухудшение зрения;
- атрофия зрительных нервов.
Увеличенная в размерах щитовидная железа — одна из самых распространенных патологий эндокринного характера
Симптомы тиреотрапиномы могут проявляться у людей разного возраста. В большинстве случаев опухоль диагностируют у пациентов от 30 до 60 лет, при этом с одинаковой частотой как у женщин, так и мужчин. При длительном нарушении функции щитовидной железы, тиреотропиному могут перепутать и расценить как болезнь Грейвса.
Ярко выраженные признаки тиреотоксикоза не всегда соответствуют о свободных фракциях ТГ в крови. Поэтому рекомендуется измерять ТТГ и свободные фракции тиреоглобулина всех больных с подозрением на симптомы тиреотропиномы.
Важно! У всех пациентов с тиреотропиномой наблюдаются изменения в щитовидной железе. Известны случаи, когда симптомы гипофиза сочетались с узловым зобом или раком щитовидной железы.
Дифференциальное диагностирование тиреотропиномы
МРТ считается одним из точных методов компьютерной диагностики для выявления опухоли
Диагностика должна проходить комплексно. Первые признаки и симптомы тиреотропиномы гипофиза можно заподозрить при нарушениях эндокринной системы и неврологических изменениях. Нужно убедиться, что эндокринные изменения не являются следствием приема нейролептиков, антидепрессантов. Следует исключить гипотиреоз.
Существует ряд основных обследований при подозрении на первые симптомы тиреотропиномы:
- Сдать анализы на определения гормонов в крови.
- Пройти обследование у офтальмолога и эндокринолога.
- Сделать компьютерную томографию или МРТ.
Совет! Для более точной диагностики лучше проводить МРТ, потому что при небольшом размере тиреотропиномы на КТ можно не всегда заметить питуитарную железу.
Высокочувствительным способом исследования тиреотропиномы является радиоиммунологический метод, позволяющий определить концентрацию гипофизарных ТТГ в крови.
ТТГ — основной регулятор развития и функционирования щитовидной железы
Способы лечения и профилактики тиреотропином гипофиза
Если тиреотропинома обладает небольшим размером, не сжимает смежные строения мозжечка и отсутствует гормональный рост, показаний для хирургического вмешательства нет. Здесь важен постоянный контроль: посещать врачей и сдавать анализы.
Если есть гормональная активность, то на терапию лекарственными средствами она не реагирует. Приходится назначать операцию, но перед вмешательством назначают курс медикаментов, его проводят до и после операции.
Примечание. Хорошо себя зарекомендовала медикаментозная терапия аналогами соматостатина. Проверить действенность данного метода можно с помощью пробы угнетения с трийодтиронином.
Хирургическое вмешательство с каждым годом становится все больше малоинвазивным. Доступ к головному мозгу происходит через полость носа. Такие операции в основном проходят без осложнений, но в редких случаях возможны кровотечения или попадание инфекции.
В разрезе хорошо видно, как происходит удаление опухоли головного мозга
Если есть противопоказания к операции, то прибегают к лучевой терапии, но это крайний метод, так как облучение сопровождается серьезными побочными эффектами.
При обнаружении опухоли необходимо тщательно следить за её ростом и проводить ряд обследований:
- Сдавать всевозможные анализы и пробы. Желательно 2-3 раза в течение первого полугодия, потом достаточно будет 1 раза в год
- Магнито-резонансную томографию — один раз в 2-3 года.
Для профилактики врачи рекомендуют своевременно обращаться к специалистам при возникновении признаков тиреотропиномы. Стараться избегать травм головы, инфекционных заболеваний, чтобы не провоцировать инфицирование мозга, а женщинам по возможности не принимать часто и длительно оральные контрацептивы.