Мрт головного мозга как готовится
Для большинства медицинских исследований пациент должен провести необходимую подготовку: не употреблять определенных веществ или же, наоборот, принимать некоторые препараты, приходить в установленное время суток, ограничивать или увеличивать физические нагрузки. Так результаты будут более достоверными и упростят врачам постановку диагноза. Как подготовиться к МРТ головного мозга, мы расскажем в этой статье.
Кому нельзя делать МРТ
Магнитно-резонансная томография головного мозга осуществляется для диагностики патологических состояний, таких как травмы, опухоли, воспаления, нарушение мозгового кровоснабжения. Это исследование имеет совсем немного противопоказаний и в ряде случаев может стать единственной возможностью понять причину головной боли.
Абсолютным противопоказанием к исследованию является наличие в теле пациента металлических и электронных предметов: кардиостимулятора, электронных имплантатов среднего уха, имплантатов стоматологические, пластин, штифтов, искусственных суставов. Магнит может изменить их положение в теле человека, что вызовет внутреннее кровотечение. А электронные приборы выводятся из строя. На магнитное поле не реагируют титан и золото.
К относительным противопоказаниям, при которых возможность проведения исследования решается с врачом-рентгенологом в индивидуальном порядке, относятся:
- Первый триместр беременности. Несмотря на то что каких-либо отклонений у плода при проведении матери МРТ не было обнаружено, достоверно не известно, как это скажется в отдалённой перспективе.
- Искусственные клапаны сердца и стенки сосудов.
- Сердечная недостаточность.
- Нельзя делать МРТ, при наличии металлических брекетов. Иногда они смазывают снимок, и врач не видит клинической картины. В этом случае могут отказать в проведении исследования.
- Татуировки, в красителе которых находится железо. Двадцать лет назад в чернила для нанесения рисунка добавляли металл. На сегодняшний день такие краски используются для нанесения временных татуировок. У некоторых пациентов с татуировками на теле во время проведения диагностики возникает дискомфорт, чувство жжения или сильная боль. Врачи считают, что магнит вытягивает металлические фрагменты краски. Даже если неприятных ощущений не возникло, то рентгенологу все равно надо сказать о нательном рисунке, так как это может повлиять на изображения МРТ.
Как подготовиться к МРТ головного мозга
Перед МРТ подумайте, нет ли у вас металлических коронок или штырей в челюсти, не проводилась ли операции, при которых могли быть применены металлические клипсы, например, нейрохирургические или лапароскопические. Инородные предметы могут появиться в теле после травм и хирургического вмешательства.
Если вы пользуетесь лекарственным пластырем, было повреждение глаза инородным предметом, огнестрельное ранение — об этом обязательно сообщите врачу. Если точно не знаете, из какого материала сделан имплантат, то доктор направит на рентгенографию.
Если вы уже проходили МРТ диагностику, то нужно взять ее результаты с собой. Это покажет врачу динамику течения болезни.
Как уже было сказано, томограф — это большой магнит, и он способен выводить из строя электронную технику. Поэтому не стоит с собой брать гаджеты. Собираясь на МРТ, подберите «правильную» одежду. На ней не должно быть металлических вставок, кнопок, замков, клепок, пуговиц. Женщины, не забудьте про нижнее белье: в некоторых бюстгальтерах могут быть металлические косточки или застежки. Если не понимаете, металлическая деталь или нет, поднесите к ней магнитик с холодильника, металл притянется. В некоторых клиниках могут предложить переодеться в больничную сорочку.
Можно ли есть перед МРТ обследованием
Готовящиеся к исследованию пациенты часто задаются вопросом, можно ли завтракать (кушать) перед диагностикой. При проведении МРТ никаких ограничений в приеме пищи, алкоголя или лекарств, а также курения не накладывается. Исключения — исследование органов брюшной полости (не принимать пищу в течение 3–6 часов) и малого таза (мочевой пузырь должен быть наполнен).
Как проходит исследование и сколько времени занимает МРТ головы
Как проводится МРТ головного мозга, зависит от вида томографа. Они могут быть:
- Низкопольные. Индукция поля около 0,5 тесла. Исследование проводится от получаса до 45 минут.
- Высокопольные. Индукция магнитного поля такого аппарата от 1 тесла. Исследование на нем проводится стандартно от 7 до 10 минут. Максимальное время — 15 минут.
- Сверхвысокопольные. Магнитное поле в 3–7 тесла.
По типу магнитно-резонансный томограф бывает открытым и закрытым.
Во время процедуры в аппарате закрытого типа пациента укладывают на кушетку, она автоматически помещается в томограф, который имеет вид цилиндра. Недостатком данного вида исследуемые называют психологический дискомфорт при нахождении в закрытом пространстве.
Врач поинтересуется, нет ли у вас фобии. Но прежде чем ответить, подумайте, оказывались ли вы хоть раз в таком небольшом пространстве. Возможно, понадобятся какие-то слабые успокоительные лекарства. И вы всегда сможете позвать персонал при помощи сигнальной груши, которую вам дадут перед диагностикой.
Открытые томографы подходят для людей с клаустрофобией и для тех, чей вес превышает 130 килограмм. Однако чаще всего они имеют низкий уровень мощности, так как магнит находится только сверху и снизу, а это увеличивает время сканирования. Подобные аппараты более чувствительны к движениям человека, что влияет на снимки.
После опроса врачом-рентгенологом пациента помещают в томограф. Главная его задача — не двигаться. При обследовании мозга и сосудов головного мозга голову укладывают на специальную подушку, чтобы ограничить движения. Сам аппарат при снимках издает громкие звуки, поэтому пациенту могут предложить беруши. Сама процедура абсолютно безболезненна и безопасна.
Длительность нахождения пациента в медицинском учреждении — около двух часов. Это время уходит на оформление документов, подготовку человека к обследованию, МРТ, обработку и интерпретацию данных, написание заключения.
Магнитно-резонансная томография с контрастом
Для того чтобы узнать, есть ли аномалии в строении мозга и сосудов, применяют контрастирование.
Врач назначает МРТ с контрастом при подозрении на онкологические опухоли. Смысл контрастирования в том, что оно дает точные данные о наличии, состоянии, размерах, структуре образования. Проходя по сосудистой системе, контраст накапливается в тканях и вызывает в них усиленное кровоснабжение. Концентрируясь в поврежденных клетках, вещество позволяет обнаружить кисты и метастазы.
Проведение МРТ головы с контрастом дает возможность на ранних этапах заболевания увидеть патологические изменения в мозге и сосудах, поставить верный диагноз и назначить лечение.
До обследования вводится гадолиний — вещество, которое делает ткани более чувствительными к действию магнитного поля. Оно считается безопасным для человека. Но, как и любое другое вещество, может вызывать аллергическую реакцию.
Перед диагностикой человеку вводят катетер с физиологическим раствором. Затем поступает пробная доза парамагнетика, и врачи следят за реакцией организма. При этом пациент может ощущать прохладу или прилив крови, в редких случаях вкус металла. Препарат может вызвать тошноту или болевые ощущения в месте инъекции.
Можно ли делать МРТ детям?
Само обследование является абсолютно безвредным, поэтому его могут назначить даже ребенку. При проведении МРТ совсем маленьким детям, которые неспособны находиться неподвижно более 10 минут, потребуется наркоз. Не все медицинские учреждения берут на себя такую ответственность.
Детям постарше могут дать успокоительное и разрешить, чтобы рядом была мама. В современных томографах устанавливаются программы, которые помогают снимку быть четким при незначительных движениях пациента. Как правило, восьмилетний ребенок уже может спокойно пройти обследование.
Магнитно-резонансный метод обследования не влияет на здоровье пациента, так как тот не подвергается действию радиации. Для получения снимка мягких тканей, костей и органов используются магнитное поле и радиоволны. Как утверждают врачи, человек может находиться в томографе доже несколько часов и при этом чувствовать себя хорошо.
Как видим, готовиться по особому к МРТ головного мозга не требуется. Главное — предоставить необходимую достоверную информацию врачу рентгенологу.
Головная боль не является редким явлением. Люди часто обращаются к врачу с подобными жалобами. Это может быть обычной мигренью, а может и симптомом серьезной злокачественной патологии. Если головная боль не отличается интенсивностью, а тревожит человека лишь изредка, беспокоиться не стоит. Но если боли в области головы очень сильные и беспокоят пациента часто, врач, чтобы выяснить их причину назначает доскональное и полное обследование пациента.
Наиболее современной и точной диагностической процедурой в настоящее время считают магнитно-резонансную томографию. Она дает полное описание состояния здоровья человека.
Что же это за диагностика? Как она проходит и как подготовиться к МРТ головного мозга?
Эта методика основана на получении результата благодаря электромагнитному полю, исходящему от атомных ядер при высоком напряжении. Точные данные о состоянии того или иного органа или участка в организме человека становится возможным благодаря тому, что ткани организма насыщены водородом.
Информация, передаваемая при помощи радиоволн, отображается на экране монитора, можно получить послойное изображение, зафиксировать его и сохранить на USB-флеш-накопителе, диске или бумаге.
Преимущества МРТ над другими методами диагностики в том, что она неинвазивна, безболезненна и абсолютно безопасна.
Результаты можно видеть сразу (не нужно ждать, как при рентгенологическом исследовании, пока снимок будет готов). Ее можно проводить даже во время беременности и детям.
Что собой представляет исследование и с какой целью его проводят
Магнитно-резонансная томография головного мозга проводится для диагностики различных патологических состояний.
Чаще всего его назначают, если есть подозрения на такие заболевания:
- опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные;
- аневризмы и другие аномалии сосудов;
- инсульты;
- патология внутреннего уха и органов зрения;
- травмы;
- болезни гипофиза;
- рассеянный склероз и другие недуги нервной системы с хроническим течением;
- сильные и постоянные головные боли невыясненной этиологии;
- диагностика патологии головного мозга при деменции.
Необходима ли какая-нибудь специальная подготовка
Подготовка к МРТ головного мозга заключается, прежде всего, в правильном психологическом настрое на процедуру. Не стоит при малейших подозрениях сразу бежать на МРТ. Первое, что необходимо сделать, это прийти на прием к врачу. А он уже решит, надо ли проходить магнитно-резонансное исследование или можно обойтись без него. К советам специалиста желательно прислушиваться.
Хоть процедура и считается безопасной, однако и полезной ее назвать нельзя, в особенности, если исследование проводится с контрастированием.
Перед процедурой пациент может жить своей обычной жизнью, не ограничивая себя в питании, приеме необходимых лекарственных средств. Исключения могут быть, но только на усмотрение врача.
Если пациент знает об аллергических реакциях на какой-нибудь из компонентов контрастного вещества или у него подтверждена бронхиальная астма, об этом нужно сообщить специалисту, который будет проводить исследование. Процедуру проводят с осторожностью, если у человека нарушения в работе почек. Для исключения возможных осложнений целесообразно перед МРТ делать общий анализ мочи и биохимический анализ крови на почечные пробы.
МРТ головного мозга не желательно проводить беременным женщинам. За время существования МРТ ни один ребенок не родился с патологией, полученной вследствие проведения маме во время беременности этой диагностической процедуры.
Но никто не знает, как повлияют магнитно-ядерные волны на его генетический фон в дальнейшем, и не отразится ли это в будущем на его потомках. В связи с этим будущим мамам МРТ проводится только в том случае, если необходимость в этом виде диагностики превышает риск. Магнитно-ядерную диагностику с контрастом женщинам, готовящимся стать мамами, лучше не делать.
Важен психологический настрой человека на сам процесс исследования. Если у пациента есть страх перед закрытыми пространствами, нужно попросить легкий транквилизатор, который поможет расслабиться или провести диагностику в специальном открытом аппарате.
Необходимо снять с себя все украшения, не брать с собой в кабинет электронные приборы и предметы из металла, которые способны оказать влияние на аппаратуру.
К ним относят:
- украшения, пластиковые банковские карты, мобильный телефон, часы, аппараты, корректирующие слух;
- заколки из металла, шпильки и другие предметы из металла могут деформировать картинку на экране;
- протезы для зубов;
- очки, ножи.
Не желательно проводить МРТ тем пациентам, в организм которых были введены имплантаты из металла.
При наличии некоторых из них проводить исследование запрещается. Поэтому, подготовка к МРТ головного мозга подразумевает исключить наличие в теле пациента следующих металлических предметов:
- кардиостимулятор;
- кохлеарный слуховой аппарат;
- клипсы, используемые при аневризмах сосудов мозга головы;
- внутрисосудистые металлические устройства.
Перед проведением процедуры нужно уточнить, нет ли в теле человека, готовящегося к диагностике головного мозга, электронных устройств медицинского назначения, ведь некоторые из них могут влиять на результаты процедуры в зависимости от силы магнитного излучения, исходящего от них.
К таким устройствам относят:
- сердечные клапаны;
- специальные порты, предназначенные для того, чтобы вводить лекарства;
- устройства электронного типа, контролирующие ритм сердца;
- протезы или суставные эндопротезы из металла;
- нейростимуляторы;
- скобы хирургические, штифты или пластины из металла.
Чтобы уточнить, есть ли в организме пациента инородные тела из металла, следует провести рентгенологическое исследование. В особенности это касается лиц, у которых анамнезе были огнестрельные ранения. Татуировки с красителями, содержащими ферум, а также пломбы и брекеты могут искажать результат МРТ.
Не стоит идти на МРТ по своему усмотрению. В диагностике, конечно же, не откажут. Но можно провести диагностику не так, как это нужно для получения наиболее точных данных. Поэтому прежде, чем идти на процедуру, необходимо взять направление от лечащего врача или участкового терапевта. На исследование следует отправляться с врачебным направлением и амбулаторной картой.
Как проходит процедура
Перед МРТ доктор опрашивает пациента, смотрит его амбулаторную карту и направление. Перед процедурой нужно снять с себя все ювелирные изделия, часы и другие металлические и электронные предметы. Пациенту предлагают переодеться в специально предназначенную для исследования одежду.
Магнитно-ядерный томограф – это труба цилиндрической формы, которую окружает магнит. Пациент ложится на специальный передвижной стол. Затем этот стол задвигается внутрь магнитной трубы. Есть аппараты, которые не полностью окружены магнитом. Они будут очень кстати для тех людей, которые страдают от тревожности в закрытых пространствах. Для пациентов с лишней массой тела подойдет томограф, открытый по бокам. Но все исследования можно проводить в открытом томографе. Все эти нюансы должен уточнить врач.
Ассистент специалиста предлагает пациенту расположиться на передвижном столе и закрепляет его валиками и ремнями (в процессе исследования нельзя двигаться, но можно говорить и слышать врача). Во время магнитно-резонансной томографии головного мозга цилиндр, в котором размещены специальные датчики, располагается вокруг головы.
После того как пациент уложен и подготовлен к процедуре, начинают процедуру. Она продолжается около сорока-сорока пяти минут. После того как сеанс завершен, пациенту еще немного следует подождать, пока врач проанализирует полученные данные (иногда необходимо сделать еще дополнительные снимки).
Подготовка в МРТ с контрастированием
Иногда есть необходимость сделать процедуру еще более точной. Для этого вводится контрастное вещество – гадолиний, которое делает ткани более чувствительными к магнитным радиоволнам. Это вещество гипоаллергенно, но, как уже было сказано, его можно вводить далеко не всем. Поэтому у пациента важно выяснить, не склонен ли он аллергическим реакциям. Если пациент – женщина детородного возраста, важно выяснить, не беременна ли она.
Перед процедурой в вену пациента вводят специальный катетер, к которому подключают систему с физиологическим раствором. Благодаря ему катетер не забивается и контрастное вещество вводится в организм беспрепятственно.
Как проходит процедура с контрастированием
В вену пациента вводится пробная доза контрастного препарата. Следят за состоянием человека, а затем постепенно вводят вещество в необходимом количестве. Благодаря контрасту можно более досконально рассмотреть необходимые ткани, которые без этого вещества невозможно детально разглядеть. При введении препарата пациент ощущает прохладу, прилив крови, а иногда металлический привкус во рту.
Иногда может возникать тошнота или боль в месте инъекции.
Иногда в ходе процедуры возникает необходимость провести спектроскопию, позволяющую оценить каково состояние биохимических реакций внутри клеток.
Исследование совершенно безболезненно. Единственное, что может вызвать дискомфорт – это необходимость лежать неподвижно сорок минут и даже больше. Поэтому процедуру очень сложно проводить детям. Их исследуют в открытых аппаратах, а совсем маленьким пациентам приходится давать наркоз.
Если перед процедурой не вводились успокоительные средства, то восстановлений после нее не нужно. Человек может приступить к нормальной жизни и питанию сразу же после выхода из кабинета. Кормящим мамам поле введения контрастного вещества не рекомендуется прикладывать ребенка к груди на протяжении 24 часов.
Чтобы предельно точно установить диагноз и начать соответствующую терапию, проводится магниторезонансная томография (МРТ). Изображения проблемного органа получают путем воздействия мощного магнитного поля с высокочастотными импульсами. Специальная компьютерная программа в процессе обследования обрабатывает данные, которые переносятся на бумагу или диск. Подготовка к МРТ головного мозга обычно не требуется, но если используется контраст, необходимо провести некоторые манипуляции.
Преимущества
Основными преимуществами резонансной томографии над другими инструментальными методами являются:
- Диагностика заболеваний мозга, которые невозможно выявить другими способами.
- Минимальная степень аллергической реакции на контрастное вещество.
- Выявление аномалий развития, которые невозможно определить другими методами визуализации.
- Обнаружение образований в мягких тканях.
- Отсутствие возрастных ограничений.
- Безвредность и абсолютная безопасность для здоровья человека, так как изображения получают без ионизирующего облучения, которое используют для компьютерной томографии и рентгена.
- Возможность рассмотреть мозговые ткани в продольном и поперечном срезе.
Полученные изображения позволяют врачам подробно изучить состояние кровеносных сосудов, мозговых тканей и структур, выявить патологические очаги, их место расположения, размеры и форму. Благодаря МРТ головы можно обнаружить серьезное заболевание на самых ранних стадиях.
Кому назначается
Диагностику проводят амбулаторно в специальных медицинских центрах и стационарно. Сделать резонансную томографию можно по направлению врача или без назначения в таких случаях:
- Постоянные боли в голове, головокружения.
- Подозрение на наличие новообразования.
- Перед операцией на мозге, и после.
- Воспаление головного мозга.
- Резкое снижение зрения или слуха.
- Апоплексия мозга или инфаркт.
- Болезни гипофиза.
- Беспричинная потеря сознания.
- Заметное ухудшение памяти, снижение внимательности.
- Врожденные аномалии развития мозга.
- Рассеянный склероз.
- Травмы, ушибы головы.
- Эпилепсия (включая алкогольную).
- Контроль за раковой опухолью в процессе лечения.
- Невозможность проведения компьютерной томографии.
Регулярно магниторезонансная томография сосудов мозга проводится:
- При повышенном внутричерепном давлении.
- Больным, пережившим инсульт.
- При врожденном пороке сердца.
- Лицам, занимающимся интенсивной физической деятельностью, связанной с ударами по голове (спортсмены).
Для детей МРТ головного мозга имеет следующие показания:
- Отставание в развитии.
- Задержка речи (логоневроз).
- Подозрение на психические расстройства.
- Судорожные припадки, замирание (абсансы).
- Обмороки.
Подготовка
Обследование проводится независимо от времени суток. Если необходимо точнее провести процедуру, используют контраст – гадолиний (гипоаллергенное и безопасное вещество, не оказывающее влияния на самочувствие). Гадолиний делает ткани более восприимчивыми к радиоволнам. Для этого необходимо заранее провести с пациентом беседу, рассказать, как подготовиться к исследованию, и что для этого нужно. Развернутое МРТ с контрастом проводят такими препаратами:
- Магневист.
- Томовист.
- Магнилек.
- Вазовист.
- Омниксан.
Перед использованием данных медикаментов необходимо провести тест на аллергическую реакцию.
Для МРТ головного мозга без контраста не требуется специальная подготовка. Прием пищи, напитков и лекарств разрешается, так как они не оказывают никакого воздействия на результат. При клаустрофобии возможно введение успокоительных средств. Специально для таких клиентов в современных клиниках имеются аппараты с расслабляющей музыкой.
Детям до 5 лет предлагается введение наркоза (если клиника может предоставить подобную услугу). Выбор препарата согласовывается с врачом и родителями. Присутствие родственников не запрещается. Но на их одежде в момент проведения обследования должны отсутствовать металлические предметы.
Многие родители опасаются МРТ, так как считают такую проверку опасной для организма малыша. Но в томографе нет лучевого облучения, радиоволны не способны ухудшить состояние больного ребенка, и его диагностику можно проводить даже новорожденным.
Противопоказания
Перед проведением исследования пациенту выдается анкета, где он указывает информацию о наличии или отсутствии:
- Кардиостимуляторов.
- Электронных имплантатов.
- Металлических дисков или осколков.
- Искусственных зубов из различных металлов.
- Нервных стимуляторов.
Они влияют на магнитное поле и искажают результат. При этом высокочастотные импульсы способны вывести из строя, к примеру, кардиостимулятор. Без предварительной подготовки нельзя проводить МРТ людям, страдающим клаустрофобией (боязнью замкнутого пространства).
Также обследование относительно противопоказано:
- При ожирении и весе пациента более 150 кг (не все МРТ-капсулы имеют широкий диаметр, поэтому таким пациентам приходится долго искать подходящий аппарат, рассчитанный на большую массу).
- Беременным в первом триместре, когда происходит закладка всех жизненно важных органов и систем плода. Влияние магнитных полей на развивающийся эмбрион до конца не изучено. Также в период вынашивания и лактации не проводится обследование с контрастным веществом.
- При наличии брекетов, зубных коронок, некоторых видов зубных штифтов.
- Людям с инсулиновым помповым устройством.
- При наличии татуировок с краской, содержащей железо.
Проведение процедуры
Специалист, проводящий исследование, рассказывает, как проводится процедура. Пациента приглашают в кабину или отдельный кабинет, чтобы тот смог освободиться от стесняющей одежды. Кроме этого снимаются:
- Обувь.
- Часы.
- Очки.
- Ремни с металлическими пряжками.
- Цепочки, заколки, украшения (если они имеются).
- Предметы пирсинга на лице.
В кабине с вещами остаются металлические зажигалки и мобильные телефоны. Обследуемого укладывают на невысокий выдвижной стол. Вокруг головы крепится оборудование, отправляющее и получающее радиоволны. В руку вкладывают прибор, на который человек может нажать, если во время процедуры почувствует себя плохо.
Если предусмотрено введение контраста, устанавливается катетер и используется физраствор для промывания системы. При введении красящего вещества обследуемый может почувствовать тепло или холодок, растекающийся по венам. Некоторые люди ощущают вкус железа на языке, боль или тошноту. Это естественная реакция организма, и она не должна вызывать беспокойства.
В ходе обследования человек может испытывать некоторый дискомфорт из-за громких звуков с различной частотой и продолжительностью. Для этого пациентам предлагают надеть наушники или дают беруши.
Процедура занимает примерно 15 минут. Все время нужно лежать неподвижно и не разговаривать. По окончании обследования фиксаторы убирают, достают катетер и просят пациента немного подождать, пока проявляются предварительные снимки. Если они получились некачественные, может понадобиться прохождение повторной процедуры.
Результаты
Врач-радиолог изучает данные, описывает снимки и составляет заключение. Диагноз устанавливает лечащий врач на основании полученных показателей.
Нормальные результаты томографии:
- Нет никаких новообразований в мозге.
- В структуре мягких тканей патологий не обнаружено.
- Воспалительных процессов не выявлено.
- Нет тромбов, выпуклостей и кровотечения.
- Размеры желудочков соответствуют нормальным показателям.
Отклонения от нормы, указывающие на нарушения в органе:
- Выявлено опухолевое новообразование (указываются размеры вплоть до миллиметров).
- Наблюдается припухлость.
- Имеются выраженные признаки инфекции или воспаления.
- Замечены сосудистые аномалии, кровотечение, аневризма или выпуклости.
Также на снимке специалист может увидеть опухоли и кисты в гайморовой пазухе, нарушения в глазных орбитах, повышенное давление ликвора. На снимке можно рассмотреть метастазы, наличие тромбов, участки, поврежденные ишемией.
Смазанная клиническая картина, недостающее количество симптомов, указывающих на проблемы с мозгом, гипофизом, сосудами – это основные показания к МРТ головного мозга. Проводить обследование можно в любой клинике, оснащенной аппаратом, по предварительной записи.
Дата публикации: 10.10.2017
Автор статьи:Шмелев Андрей Сергеевич
Невролог, рефлексотерапевт, функциональный диагност
Стаж 33 года, высшая категория
Профессиональные навыки: Диагностика и лечение периферической нервной системы, сосудистые и дегенеративные заболевания ЦНС, лечение головных болей, купирование болевых синдромов.