Мрт головного мозга недоношенному ребенку

Диагностика поражения белого вещества головного мозга у недоношенных детей по МРТ, УЗИ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных (ПБВН), гипокисчески-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), гипоксически-ишемическое поражение (ГИП), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), очень низкий вес при рождении (ОНВР)

2. Определение:

• Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных (ПБВН) нетождественно кровоизлиянию в герминальный матрикс (КГМ):

о При ПБВН первично повреждается белое вещество; при КГМ первично повреждаются сосуды герминального матрикса

• ПВЛ = ПБВН, но термин ПБВН используется для того, чтобы подчеркнуть, что не все очаги повреждения белого вещества головного мозга имеют перивентрикулярную локализацию

• ОНВР = младенец < 1500 г (в 1-5% всех родов)

• Энцефалопатия недоношенных = ПБВН в сочетании с нейронными/аксональными аномалиями

б) Визуализация:

1. Общие характеристики повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных:

• Лучший диагностический критерий:

о Лучший ранний ультразвуковой (УЗ) критерий: гиперэхогенная «вспышка» с потерей нормальной эхо-текстуры ткани

о Лучший ранний МРТкритерий: гиперинтенсивный на Т1-ВИ сигнал снижения диффузии (высокий сигнал на ДВИ, низкий ИКД) в пораженных областях

о Лучший поздний МРТ критерий: потеря объема белого вещества, иногда глиоз/вентрикуломегалия

о В настоящее время кавитирующий тип ПБВН стал редкостью в неонатальном ОРИТ

• Локализация:

о Фокальное (наиболее часта перитригональная локализация) или диффузное поражение БВ

о Таламус (его поражение может быть вторичным по отношению к повреждению БВ)

о Часто ассоциируется с нижне-срединным мозжечковым кровоизлиянием

• Размеры:

о Большинство очагов поражения БВ имеют размеры 3 мм или меньше

• Морфология:

о Хронический процесс: потеря объема БВ:

— ↓ объема БВ (особенно мозолистое тело [МТ])

— Волнообразные границы желудочков

— Вторичная вентрикуломегалия (разной степени тяжести)

— ± потери объема коры и глубокого серого вещества

— ± потеря объема ткани моста и мозжечка

2. КТ при повреждении белого вещества головного мозга у недошенных детей (ПБВН):

• Бесконтрастная КТ:

о Метод не чувствительней к ПБВН геморрагического характера

Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных детей на МРТ
(а) МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: билатерально определяются очаги повреждения глубокого белого вещества. Данный тип поражения белого вещества головного мозга у недоношенных (ПБВН) встречается намного чаще, чем кавитирующий тип, который стал редкостью в условиях современного уровня перинатального ухода в неонатальном ОРИТ. Обратите внимание на случайную находку — кровоизлияние в герминальный матрикс правой височной доли.

(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у ребенка, рожденного на 27 неделе, в структуре глубокого белого вещества определяются множественные очаги его повреждения, характерные для поражения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН). Сулькация характеризуется значительной незрелостью.

3. МРТ при повреждении белого вещества головного мозга у недошенных детей (ПБВН):

• Т1-ВИ:

о Ранние признаки:

— Изменений может не наблюдаться, часто имеет место недооценка степени тяжести повреждения

— ↓ интенсивности сигнала от БВ на Т1-ВИ: диффузного характера (отек или ишемия) или очагового характера (кавитация)

— Фокальное ↑ интенсивности сигнала от БВ на Т1-ВИ (продукты распада миелина, кровоизлияние, или активация микроглии) ± кавитация

о Поздние признаки: морфологические изменения, указанные выше

• Т2-ВИ:

о Ранние признаки:

— Изменений может не наблюдаться, часто имеет место недооценка степени тяжести повреждения

— ↑ интенсивности сигнала от БВ на Т2-ВИ: диффузного характера (отек или ишемия) очагового характера (кавитация)

— Фокальное ↓ интенсивности сигнала от БВ на Т1-ВИ (продукты распада миелина, кровоизлияние, или активация микроглии)

о Поздние признаки: морфологические изменения, указанные выше, глиоз (при развитии повреждения в период > 24-26 недель гестации)

• FLAIR:

о Ранние признаки: метод не чувствительней

о Поздние признаки: аналогичны таковым на Т2-ВИ, но ↑ чувствительность к перивентрикулярному глиозу

• Т2* GRE:

о Участки «выцветания» изображения в области кровоизлияний

• ДВИ:

о Наиболее чувствительно в острой стадии

о ↑ интенсивности сигнала и ↓ ИКД в областях недавнего повреждения, но период изменения и нормализации характеристик сигнала на ДВИ и ИКД неизвестен

о Область острого повышения сигнала на ДВИ имеет большие размеры, чем области острых или хронических изменений характеристик сигнала на Т1 — и Т2-ВИ

• МР-спектроскопия: О ↑ лактата

о ↓ NAA (нормально у недоношенных детей)

о ↑ возбуждающих нейротрансмиттеров

о Внимание: небольшие количества лактата часто наблюдаются в БВ и СМЖ у недоношенных новорожденных, у которых отсутствует поражение белого вещества

4. УЗИ при повреждении белого вещества головного мозга у недошенных детей (ПБВН):

• В-режим:

о Ранние признаки: фокальное или диффузное увеличение эхогенности, наиболее выраженного в области, прилежащей к лобным рогам и треугольнику

о Признаки подострой стадии процесса: ± кавитация (может проявиться только через — 7-10 дней)

о Поздние признаки: образуемые полости часто спадаются; потеря объема БВ, вторичная вентрикуломегалия

Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных детей на УЗИ
(а) Нейросонография, косой сагиттальный срез: у недоношенного младенца в возрасте трех дней определяется неявное повышение эхогенности или гиперэхо -генный «блик» в структуре белого вещества полушария головного мозга.

(б) Нейросонография, косой сагиттальный срез: у того же младенца через несколько дней определяется образование мелких кавитирующих очагов в структуре гиперэхогенного белого вещества. В течение следующей недели определялась прогрессия выявленных изменений с образованием крупных участков кавитации поврежденного белого вещества (не показано).

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ с ДВИ:

— Наиболее чувствительный и специфичный метод визуализации

— Несмотря на преимущества необходимо учитывать риск транспортировки к МРТ

— ↑ чувствительность и ↑ специфичность в определении типа повреждения (ишемия, кровоизлияние или отек) по сравнению с УЗИ

о УЗИ:

— Остается скрининговым методом выбора: недорогой и может быть выполнен у постели больного, но имеет ↓ чувствительность и специфичность по сравнению с МРТ

• Советы по протоколу исследования:

о Рекомендации по современной практике:

— Скринингоая нейросонография у всех новорожденных < 30 недель гестационного возраста в возрасте 7-14 дней и на 36-40 неделю скорректированного гестационного возраста

о МРТ:

— При выявлении изменений по данным УЗИ: выполнение МРТ (включая получение ДВИ) в кратчайшие сроки для уточнения масштабов повреждения и помощи в определении прогноза

— При выписке из лечебного учреждения для новорожденных группы риска с ОНВР и нормальными показателями скрининговой нейросонографии

в) Дифференциальный диагноз:

1. Нормальный перивентрикулярный феномен «гало»:

• Нормальный гиперэхогенный «румянец», расположенный кзади и кверху по отношению к треугольникам желудочков, визуализируемый при сонографии в парасагиттальной проекции

• Необходимо подозревать ПБВН при асимметрии, укрупнении, глобулярной конфигурации эхогенности или при ее повышении по сравнению с клубками сосудистого сплетения

2. Инфекционное заболевание:

• Врожденная ЦМВИ: микроцефалия, обызвествления, отек БВ, + полимикрогирия, отсутствие изменений на ДВИ

• Citrobacter, лобные доли

• Энтеровирусы (особенно эховирус, парэховирус)

3. Врожденные нарушения метаболизма:

• Нарушения обмена цикла мочевины, митохондриальные расстройства

(а) МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: двустороннее поражение белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН). Такая локализация очагов (глубокое белое вещества) является типичной, именно поэтому термин «перивентрикулярная лейкомаляция» был вытеснен. Обратите внимание на малые размеры мозжечка (норма), который увеличится на поздних стадиях гестации и в постнатальном периоде.

(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у 26-недельного недоношенного ребенка определяется очень слабая степень выраженности сулькации. Типична перитригональная локализация очагов повреждения глубокого белого вещества; очаг слева имеет крупные размеры. Очаги, локализованные вокруг передних рогов боковых желудочков, являются герминальными зонами.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Первичные инициирующие факторы: воспаление (вследствие инфекционного поражения со стороны материнского организма/послеродового сепсиса) и ишемия

о Уникальные факторы риска поражения мозга недоношенных:

— Существенная уязвимость незрелой олигодендроглии и субпластинки нейронов к свободными радикалам, эксайтотоксичности и цитокинам

— Избыточное развитие микроглии

— Нарушение цереброваскулярной ауторегуляции → пассивное мозговое кровообращение

— Перивентрикулярные сосудистые анатомические и физиологические факторы (зоны кровоснабжения терминальных артериол)

о Первичное поражение БВ ± субпластинки нейронов

о В настоящее время неясно, приводит ли увеличение степени нейронных/аксональных аномалий к росту числа и степени аномалий развития/повреждения БВ

• Ассоциированные аномалии:

о Внутрижелудочковое кровоизлияние

2. Стадирование и классификация повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН):

• Фокальное нарушение: локальный некроз глубокого БВ с потерей всех клеточных компонентов:

о Макроскопические признаки: кисты ≥ 1-2 мм (< 5% всех детей с ОНВР, также называется кистозной ПВЛ)

о Микроскопия: кисты превращаются в глиальный рубец

• Диффузное поражение: выраженный астроглиоз и микроглиоз, аномальный процесс созревание промиелинизирующих олигодендроцитов (приводит к гипомиелинизации, потере объема)

д) Клиническая картина повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН):

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Острый процесс: как правило бессимптомное течение ± перироландовые острые волны на ЭЭГ; необходимы учет риска и проведение скринингового исследования

• Клинический профиль:

о Мать: плохой дородовой уход, преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, преэклампсия, стрептококк группы В

о Преждевременные роды: ОНВР, внутрижелудочковое кровоизлияние, респираторный дистресс-синдром 1 типа, гипокапния, гипотония, сепсис, анемия, апноэ

2. Демография:

• Возраст:

о Заболеваемость ПБВН у детей с ОНВР < 20% (по сравнению с 50% в 2001 году)

о По всему миру — 5% у недоношенных детей наблюдается ПБВН

• Пол:

о М>Ж

• Эпидемиология:

о ОНВР → < 20% случаев (выше при сочетании с внутрижелудочковым кровоизлиянием)

о Гестационный возраст < 33 недель → более высокая частота развития

о У > 50% пациентов с кистозным ПБВН или внутрижелудочковым кровоизлиянием 3-й степени развивается церебральный паралич

3. Течение и прогноз:

• Степень тяжести и распространенность поражения мозга = деструктивным процессам + нарушениям развития

• Спастическая диплегия/квадриплегия, судороги, микроцефалия, слепота, глухота в тяжелых случаях

• Плохой исход при развитии внутрижелудочкового кровоизлияния с ПБВН, ПБВН с потерей объема мозговой ткани, обширного инсульта или судорог

• Спастическая диплегия (ассоциирована с кистозным ПБВН)

• Когнитивный дефицит при отсутствии двигательного дефицита (ассоциирован с некистозным ПБВН и повреждением мозжечка):

о У многих отмечается нарушение рабочей памяти и дефицит внимания

о В основе когнитивных нарушений может лежать как повреждение таламуса, мозжечка, так и коры головного мозга

4. Лечение:

• Дородовое наблюдение значительно сокращает преждевременные роды (с 35% до 8%)

• Поддерживающее лечение

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Для нейросонографии характерна недооценка повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН)

• Как и в случае с ГИП у доношенных, повреждения развиваются стечением времени

е) Список литературы:

Herzog М et al: Impact of risk factors other than prematurity on periventricular leukomalacia. A population-based matched case control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 187:57-9, 2015
Zammit C et al: Cerebral white matter injuries following a hypoxic/ischemic insult during the perinatal period: pathophysiology prognostic factors, and future strategy of treatment approach. A minireview. Curr Pharm Des. 21(11): 1418—25, 2015
Hart AR et al: Diffusion-weighted imaging and magnetic resonance proton spectroscopy following preterm birth. Clin Radiol. 69(8):870-9, 2014
de Vries LS et al: Imaging the premature brain: ultrasound or MRI? Neuroradiology. 55 Suppl 2:13-22, 2013
de Vries LS et al: Value of sequential MRI in preterm infants. Neurology. 81 (24):2062-3, 2013
Chau V et al: Postnatal infection is associated with widespread abnormalities of brain development in premature newborns. Pediatr Res. 71 (3):274—9, 2012
Xu D et al: MR spectroscopy of normative premature newborns. J Magn Reson Imaging. 33(2):306-11, 2011

— Также рекомендуем «Гипоксическое ишемическое поражение головного мозга на МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.3.2019

Источник

Нередко детский возраст имеет предрасположенность к развитию множественных патологий, которые связаны с изменением деятельности головного мозга. Чтобы более точно их диагностировать, используется популярная и высокоинформативная методика, магнитно-резонансная томография, которая до мельчайших подробностей покажет даже незначительные новообразования, находящиеся только на стадии своего формирования. Данная статья расскажет о том, как делают МРТ головного мозга детям и что показывает это исследование.

Особенности проведения МРТ детям

Магнитно-резонансный томограф является своего рода гигантским магнитом, куда помещается ребенок. Длительность диагностики варьируется от 20 до 40 минут. В данный промежуток времени пациент находится в неподвижном состоянии на столе, который выдвигается из конструкции оборудования. Кроме того, имеется конструкция, оснащенная открытой боковой стенкой, она чаще всего используется для лиц с избыточным весом, и страдающих клаустрофобией людей. Ее также можно использовать для малышей, которые боятся обследоваться без родителей.

Наиболее трудной задачей при проведении МРТ головного мозга ребенку является сохранение неподвижности на протяжении длительного времени. Нахождение в аппарате, издающем громкие звуки, является настоящим испытанием для деток младше 5 лет, что наносит вред их здоровью. Поэтому нередко для того, чтобы качественно провести обследование и не травмировать детское восприятие, рекомендуется проводить диагностику под наркозом.

Многие родители волнуются, не будет ли наркоз вреден для малыша. Врачи утверждают, что для данной процедуры используется мягкий препарат на незначительное время, который применяется даже у новорожденных.

Причем вопрос о применении наркоза зависит не столько от возраста детей, сколько от их психологического состояния. На практике встречаются детки старше 5 лет, которые по разным причинам не могут находиться полчаса внутри аппарата в неподвижном состоянии. Также бывает, что трехлетний малыш спокойно выдерживает процедуру. Чаще всего детям старше 5 лет во время обследования включают сказки, музыку. У некоторых современных аппаратов имеется оснащенность экраном для просмотра мультфильмов, общения с родителями.

Вводимое красящее вещество буквально за 2 минуты разносится по организму и позволяет сделать более точное исследование

Во время исследования радиоволны вступают во взаимодействие с магнитным полем, благодаря чему на монитор выводится картинка обследуемой области. Иногда для получения более эффективного снимка необходимо проводить обследование с введением контрастных веществ. Чаще всего эта необходимость возникает для диагностирования новообразования мозга и определения его границ.

Диагностическая процедура не несет за собой негативных эмоций, неприятных ощущений, возможен только прилив тепла к голове. Важно! Перед тем как ввести контрастное вещество, необходимо врача поставить в известность о наличии аллергических реакций, если таковые имеются.

Что определяет МРТ

МРТ головы ребенку может производиться не только при наличии патологий, но и в качестве профилактического метода. Эта процедура имеет довольно широкий спектр действия исходя из чего она определит любую мозговую патологию. МРТ головного и спинного мозга рекомендуется проводить при наличии следующих состояний:

частых головокружений, головных болей;
обморочных состояний;
ухудшения зрения, слуха;
судорог;
заторможенного психического развития;
эмоциональной нестабильности;
различных травм головы.

Перечисленная симптоматика является поводом для того, чтобы сделать МРТ мозга. Многие родители интересуются, что диагностирует данное исследование. С его помощью можно увидеть наличие следующих заболеваний:

эпилепсии;
кровоизлияния в мозг;
патологий сосудов;
склероза;
заболеваний гипофиза;
патологий позвоночника;
кислородного голодания.

Кроме того, неплохо показывает МРТ кистообразные и опухолевые новообразования в начальной стадии развития, что имеет важное значение для дальнейшего их лечения.

Подготовка к диагностике

Процедура проведения МРТ головного мозга ребенку не нуждается в специальной подготовке. Если же ребенок слишком мал, и ему придется давать медикаментозный сон, то перед исследованием возникнет необходимость дополнительного посещения клиники для беседы с анестезиологом. Он озвучит необходимые рекомендации для подготовки к диагностике.

Обычно исследование назначается на утреннее время. Поэтому важно перед процедурой не кормить и не поить ребенка. Также желательно исключить прием пищи позднее 19 часов. Этим требованиям необходимо придерживаться в случае получения наркоза. Если же метод магнитно-резонансного исследования будет проводиться без введения наркоза, то ребенка вечером кормить можно, а вот от завтрака лучше отказаться. Поскольку нередко на фоне психического перенапряжения возникает рвота.

Правильная подготовка поможет обеспечить ребенку хорошее настроение во время обследования

Если же диагностика проходит после обеда, то принимать пищу следует не раньше, чем за 6 часов до процедуры. При обследовании, проводимом грудному ребенку, кормление производится за 2 часа. Когда обследуют детей одного года, то рекомендуется их кормить за 4 часа. Перед тем как делать МРТ головного мозга детям, с них необходимо снять серьги, цепочки, заколки, ремни.

Кроме приема пищи, следует ограничить поступление в организм жидкости на протяжении 12 часов до того, как будет делаться компьютерная томография. Обязательно перед процедурой нужно с ребенком посетить туалет. Перед тем как войти в аппаратную, с малыша важно снять нательный крестик, все металлические предметы, зубные пластины, брекеты. Это не только может исказить снимки, но и нанести вред малышу.

Введение наркоза

Введение наркоза имеет за собой ясную цель: отключение сознания малыша. Перед данной процедурой врач-анестезиолог беседует с родителями, собирает информацию о состоянии здоровья ребенка. Только после этого он подберет наиболее лучший вариант введения наркоза.

Среди множества методов, которые используются для данной цели, выделяются:

парентеральный, подразумевающий внутривенное введение препарата, обеспечивающего медикаментозный сон;
ингаляционный, при котором на ребенка одевается кислородная маска с добавлением наркоза.

Анестезиологом осуществляется контроль за дыханием и сердечной деятельностью. После того как процедура завершится, ребенок находится под наблюдением специалиста до тех пор, пока не вернется в сознание. При проведении исследования под наркозом, ребеночек не застрахован от его побочного действия, которое проявляется в виде аллергии, вплоть до анафилактического шока, возникающей из-за непереносимости медикаментозного препарата.

Вреден ли МРТ

Большинство родителей задают вопрос опасно ли данное исследование, наносится ли вред детскому организму от магнитных волн. На сегодняшний день проводилось множество исследований МРТ головного мозга у ребенка. Учеными не было зафиксировано ни одного негативного воздействия на детский организм. Если указать недостатки от данного метода, то они будут общие, такие как:

боязнь нахождения в замкнутом пространстве;
сохранение неподвижности длительное время;
наличие аллергического ответа на использование контрастного вещества.

Противопоказания для проведения исследования

Имеются определенные причины, по которым не рекомендуется детям проводить данное исследование. Все ограничения делятся на относительные и абсолютные. К абсолютным противопоказаниям исследования относятся наличие электронных аппаратов, вживленных в тело малыша, наличие в глазнице металлического инородного тела, если требуется введение контрастного компонента – диагностирование гемопоэтической анемии.

Врач определит наличие состояний, при которых проводить диагностику нежелательно

К относительным ограничениям относятся:

внешняя кардиостимуляция;
нанесенные на тело рисунки при помощи металлических красок;
серьезная стадия клаустрофобии;
металлические зубные протезы;
невозможность соблюдать неподвижность из-за сильного болевого синдрома;
потребность соблюдения постоянного контроля за жизненными параметрами.

Если врач рекомендует пройти МРТ ребенку, то не следует от него отказываться, поскольку, скорей всего, для этого имеются веские показания. Нужно обязательно провести исследование, даже если оно будет проводиться под наркозом. Таким образом, можно своевременно обнаружить серьезные проблемы со здоровьем и начать эффективное лечение.

Отзывы

Ниже приведены отзывы женщин, чьим малышам в детском возрасте делали МРТ головы.

Ульяна из Ново-Ленино:
Пришлось сделать дочке МРТ головы в 3 месяца с наркозом. Все прошло успешно. Малышка затем переспала почти полдня, после пробуждения вела себя как ни в чем не бывало.

Татьяна из Иркутска:
Проводили сыну обследование в 1 месяц. Наркоз ставили внутривенно, во время исследования в аппаратную не пустили. После процедуры на протяжении 4 часов понаблюдали за ребенком, затем отпустили домой. Кормила через полчаса после диагностики. Полностью ребенок отошел к вечеру. Последствий после анестезии не наблюдалось.

Ольга из Москвы:
Делали МРТ головного мозга ребенку 1 года. Наркоз вводили не уколом, а дали подышать маску. Дочка отошла быстро, совсем не плакала.

Источник