Мрт головного мозга при токсоплазмозе

Нейротоксоплазмоз, или церебральный токсоплазмоз – оппортунистическая инфекция, вызываемая паразитом Toxoplasma gondii, которая в основном поражает пациентов с ВИЧ/СПИД и которая является наиболее распространенной причиной абсцесса головного мозга у них [6]. Проявления врожденного церебрального токсоплазмоза, как разновидности врожденного токсоплазмоза в данной статье не рассматриваются.

Эпидемиология

Toxoplasma gondii распространена повсеместно, а антитела к этому микроорганизму выявляются в среднем у 30% людей (варьирует в различных популяциях  от 6 до 90%) [5]. В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, однако, у пациентов с иммунодефицитом (особенно с ВИЧ/СПИД) вызывает клинику. Церебральный токсоплазмоз выявляется у 10-34% пациентов с ВИЧ/СПИД при вскрытии [5]. Инфекция, вероятнее всего, возникает при падении числа CD4+ ниже 200 клеток/мл [3,6].

Клиника

Острый энцефалит у пациентов с иммунодефицитом — чрезвычайно редкое явление, и симптомы часто расплывчаты. Развитие новых неврологических симптомов у данной группы пациентов должны навести подозрения на церебральный токсоплазмоз.

Патология

Toxoplasma gondii – внутриклеточный паразит, инфицирующий птиц и млекопитающих. Его окончательными хозяевами являются кошки и другие представители кошачьих. Экскреция ооцитов с фекалиями и последующее их попадание в человеческий организм может привести к заражению человека, что в основном вызывает бессимптомную инфекцию. У пациентов с иммунодефицитом токсоплазмоз является наиболее частой причиной церебрального абсцесса. 

Паренхиматозные токсоплазменные очаги имеют три четкие зоны: 

• центральная аваскулярная зона коагуляционного некроза; 
• промежуточная васкулярная зона с большим числом микроорганизмов; 
• наружная зона с инкапсулированными формами: очаг поражения не имеет капсулы.

Диагностика

Токсоплазмоз обычно манифестирует в виде многоочагового поражения, с предрасположенностью в поражении базальных ядер, таламуса и границ серого и белого вещества [4].

Компьютерная томография

Обычно церебральный токсоплазмоз проявляется как множественные гиподенсные области, преобладающие в базальных ганглиях и кортикомедуллярном переходе, но могут встречаться и в задней черепной ямке. Их размер варьирует от 1 до 3 сантиметров, а также они могут быть ассоциированы с масс-эффектом. 

• контрастирование: кольцевое или узловое усиления, которые, как правило, тонкие и гладкие; 
• отсроченно сканирование + контрастирование удвоенной дозой: усиление от центральных отделов поражения
• кальцификация: наблюдается в случаях лечения, может быть как точечной, так и толстой и короткой; 

Магнитно-резонансная томография

• Т1: трудноопределимо, но обычно изо- или гипоинтенсивные области [5]; 
• Т2:
  • интенсивность различается:
    • гиперинтенсивность – предположение о некротическом энцефалите,
    • изоинтенсивность – об организующемся абсцессе.
  • области поражения окружены перифокальным отеком; 
• T1 с контрастным усилением: очаги часто демонстрируют кольцевое или узловое усиление; 
• МР спектроскопия:
  • повышение пика лактата,
  • повышение пикалипидов,
  • снижение пика холина
  • снижение пика креатинина,
  • снижение пика N-ацетил-аспартата​

Дифференциальный диагноз

• первичная лимфома центральной нервной системы
• метастатические опухоли головного мозга
• инфекционные процессы
  • туберкулема ЦНС
  • криптококкоз
  • абсцесс головного мозга
  • цистицеркоз (нейроцистицеркоз)

Что такое токсоплазмоз и причнины его появления

Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, как человека, так и животных.

• Значительная часть населения является носителями
• Частота: Встречается у 15% от всех больных СПИДом
• Токсоплазмоз у человека самая частая оппортунистическая инфекция ЦНС
• Вторая по частоте причина врож­денных инфекций после цитомегаловирусной инфекции
• Возбудитель — облигатное внутриклеточное простейшее Тохор1asma gondii
• Основными факторами передачи возбудителя служат инфици­рованная пища и фекалии кошек
•  Заражение токсоплазмозом происходит  через непастеризованное молоко, жидкие среды организма, трансфузии, контаминированные катетеры, органные трансплантаты и плаценту плода
•  Очаги токсоплазмоза имеют трехслойную структуру без капсулы: в центре — некроз, средний слой — воспалительная реакция тканей и наружный слой — мелкие цисты, содержащие возбудителей

Механизм развития заболевания

Попадая через пищеварительный тракт в организм, токсоплазмы освобождаются от оболочки и внедряются в лимфатические узлы. Затем они по току крови достигают головного мозга. В веществе мозга токсоплазмы скапливаются в определённых участках, образуя гранулемы

При обычных условиях процесс на этом останавливается и гранулемы могут существовать в мозгу длительное время. Если снижены защитные силы организма, происходит активация паразита и развивается воспалительный процесс.

Важно! Наиболее выраженное снижение иммунитета при ВИЧ-инфекции становится причиной летальных исходов.

Клиническая картина

Приобретенное поражение головного мозга — вариант хронического течения заболевания. Симптомы токсоплазмоза мозга разнообразны. Страдать могут все структуры головного мозга:

• поражение оболочек — менингит, арахноидит;
• поражение вещества мозга — энцефалит;
• поражение коры приводит к развитию судорожного синдрома;
• смешанное поражение — менингоэнцефалит.

Церебральный токсоплазмоз характеризуется появлением клинической симптоматики в результате развития патологических состояний головного мозга: менингит и энцефалит.

Менингит – воспаление оболочек головного мозга, которое сопровождается выраженной головной болью преимущественно в области затылка. У больного может меняться диаметр зрачков, часто развивается нистагм, отмечается угнетение сознания, периодические судороги.

Энцефалит – воспалительный процесс в веществе головного мозга. На фоне головной боли появляется:

• выраженное угнетение сознания;
• нарушение слуха и зрения;
• нарушение речи, когда человек начинает говорить неразборчиво.

Дальнейшее развитие энцефалита приводит к стойким нарушениям двигательной и рецепторной функций, расстройству эмоциональной и интеллектуальной систем.

Встречается смешанное клиническое течение церебрального токсоплазмоза с одновременным воспалением оболочек и вещества головного мозга. При этом выраженность симптомов значительно усиливается. Это приводит к быстрому развитию отека тканей мозга, следствием чего может стать летальный исход.

Симптоматика заболевания

Проявляется токсоплазмоз мозга по-разному в зависимости от иммунного статуса нового носителя и пути заражения. Приобретенная форма фиксируется чаще всего.

Для нее характерен инкубационный период от 3 до 14 дней, в течение которого токсоплазмы размножаются в организме носителя. В этот период симптоматика заболевания может отсутствовать или проявляться в форме общего недомогания, слабости, мышечных болей.

После окончания инкубационного периода наступает острая стадия, для которой характерны следующие симптомы:

• Высокая температура, лихорадка, озноб.
• Лимфоаденопатия.
• Сыпь по всему телу (кроме подошв, ладоней, головы).
• Поражение головного мозга, имеющее симптомы менингоэнцефалита.

При токсоплазмозе наиболее характерным признаком инфекции является поражение мозга и ЦНС, в результате которого наблюдаются различные неврологические нарушения:

• Судороги (парезы) конечностей.
• Нарушения координации движений.
• Глазодвигательные расстройства.
• Нарушения сознания и памяти.
• Потеря способности ориентироваться в пространстве и другие характерные признаки поражения мозга.

Паразитарная инфекция распространяется по головному и спинному мозгу, образуя кистообразные очаги скоплений токсоплазм. Также наблюдаются признаки поражения органов, которые могут проявляться как клиническая картина различных заболеваний – нефрита, гепатита, миокардита, пневмонии.

Для острой формы токсоплазмоза характерно резкое появление симптоматики: повышение температуры, увеличение печени и селезенки. При достаточно высокой защитной функции организма заболевание может перейти в хроническую форму. Для последней характерны такие проявления, как интоксикация, боли в мышцах и суставах. Под кожей можно нередко обнаружить характерные уплотнения (миозит).

Иммунодефицитные состояния у человека, в т. ч.

ВИЧ и СПИД, чаще всего провоцируют развитие токсоплазмоза при заражении. У данной группы больных чаще всего встречается церебральная форма токсоплазмоза, характерны поражения органов зрения, нервной системы, миокарда.

Люди, зараженные вирусом иммунодефицита, обычно имеют более расширенную симптоматику, которая охватывает не только нервную систему, но практически все жизненно важные органы и системы. Нередко токсоплазмоз при ВИЧ приводит к летальному исходу.

Инкубационный период при токсоплазмозе составляет 2 недели. Затем могут появиться первые симптомы заболевания.

У человека с нормальным иммунитетом клинические проявления не появятся. Такой больной даже не заметит, что перенес токсоплазмоз. Впоследствии анализ крови покажет, что появились антитела к паразиту.

Острая форма токсоплазмоза развивается всего у 0,2% заболевших. По статистике при острой форме токсоплазмоза половина случаев приходится на церебральную форму. Церебральный токсоплазмоз может развиться только у людей с плохим иммунитетом.

Люди без иммунодефицита заболевают церебральным токсоплазмозом лишь как исключение. Так, в Индии описано всего 15 таких больных за 10 лет, и во всех случаях токсоплазмоз развился на фоне недостаточного питания.

Токсоплазмоз головного мозга проявляет себя симптомами менингоэнцефалита, энцефалита и появлением объемных образований в мозгу.

Симптомы поражение ЦНС при токсоплазмозе:

• лихорадка;
• эпилептические приступы;
• психические нарушения;
• полная или частичная неспособность понимать речь окружающих;
• нарушения зрения связанные с поражением сетчатки.

Заболевание начинается через 2 недели после заражения. Характерно постепенное нарастание симптомов: недомогание, повышение температуры до 38 °C, фарингит, боли в мышцах, увеличение периферических лимфоузлов и др. Чаще это шейные и затылочные, реже — паховые и подмышечные узлы.

 — Относительный регионарный церебральный объем крови (орЦОК) в очагах токсоплазмо­за не повышен или повышен лишь на 50% по сравнению с нормальными значениями; при лимфомах наблюдается повышение орЦОК и значительное нарушение гематоэнцефалического барьера

— ИКД в очагах токсоплазмоза значительно повы­шен по сравнению с нормой; при лимфомах он обычно ниже нормы

— Неэффективность пириметамина и сульфаметоксазола

Диагностика

Диагностируется заболевание с помощью комплекса мер, который включает в себя осмотр и опрос пациента, на основании чего определяют фактор контакта с возможными переносчиками заболевания (например, если человек постоянно контактирует с кошками, сырым мясом и т.

п.) Для точного диагноза проводят забор биологического материала, пораженного токсоплазмами (лимфоузлов, внутренних органов, спинномозговой жидкости, крови). Используются также методы серологической диагностики.

Точная постановка диагноза возможна при обнаружении фактора нарастания титра антител в парных сыворотках, взятых с промежутками в 2-4 недели.

Лечение токсоплазмоза заключается в применении противомикробных препаратов, антибиотиков и сульфаниламидов.

Усиленный курс лекарственных препаратов при острой форме заболевания длится около 5-7 дней. Предпочтительными препаратами из антибиотиков для лечения токсоплазмоза являются Линкомицина гидрохлорид, Метациклина гидрохлорид, Ровамицин. Часто такое заболевание можно победить только при комбинации медикаментозных методов: антибиотики в сочетании с сульфаниламидом.

Профилактические мероприятия

Для диагностики токсоплазмоза мозга выясняются данные эпидемиологического анамнеза — контакт с представителями семейства кошачьих. После этого проводится иммунологическое исследование. Антитела к возбудителю определяются в следующих анализах крови:

• иммунноферментный анализ;
• реакция непрямой гемагглютинации;
• реакция иммунофлюоресценции.

Важно учесть, что у ВИЧ-инфицированных пациентов эти анализы будут недостоверны. Более точным методом будет полимеразная цепная реакция, выявляющая генетический материал возбудителя. Диагноз подтверждают анализы цереброспинальной жидкости или биопсия лимфатических узлов, мышц. У пациентов возбудителя находят в клеточном осадке.

Из инструментальных методов для выявления токсоплазмы в мозге используется компьютерная или магнитно-резонансная томография. Определяются гранулемы и очаги воспаления в веществе мозга.

Объективная диагностика при подозрении на церебральный токсоплазмоз преследует 2 основных цели – выявление и идентификация возбудителя инфекционного процесса. Обследование помогает определить обширность изменений в структурах центральной нервной системы.

В целях диагностики проводят лабораторное серологическое исследование крови. Метод позволяет выявить специфические антитела к токсоплазмам, которые образуются вследствие развития инфекционного процесса.

Дополнительно проводят МРТ головного мозга – инструментальное исследование с визуализацией тканей мозга с помощью послойного сканирования. Магнитно-резонансная томография позволяет определить даже небольшие изменения в оболочках и веществе головного мозга.

Также может назначаться дополнительное обследование для определения причин снижения иммунитета, диагностики ВИЧ.

• Анализ на токсоплазмоз можно сделать в любой лаборатории.
• Если обнаружился токсоплазмоз при беременности – необходимо выполнить УЗИ плода, так как велик риск его поражения.

 Метод выбора 

— КТ для визуализации кальцинатов.

Информативна ли МСКТ головного мозга при токсоплазмозе

• Накапливающие КС гиподенсивные очаги с объемным воздействием
• Кальцинаты.

Что покажут снимки МРТ головного мозга при токсоплазмозе

• Очаги токсоплазмоза обычно гипоинтенсивные или изоинтенсивные на Т1-ВИ и изоинтенсивные или гиперинтенсивные на Т2-ВИ
• Локализа­ция: субкортикальные отделы белого вещества, обычно на границе серо­го и белого вещества, базальные ядра и кора мозга
• Часто наблюдается кольцевидное усиление очагов вследствие центрального некроза
• Кольцо усиления обычно тонкое с ровными краями
• В очагах меньших размеров может наблюдаться узловое накопление КС
• Размеры очагов варьиру­ют, 1-3 см, часто отмечается распространенный перифокальный отек
• У больных СПИДом встречаются также очаги токсоплазмоза без отека и объемного воздействия
• Под действием специфического лечения в оча­гах может определяться кальцификация и кровоизлияния.

Лечение

Этиотропного лечения для хронической стадии токсоплазмоза нет, поскольку цисты покрыты оболочкой, на которую не воздействуют антибактериальные препараты.Лечение токсоплазмоза мозга назначается в стадию обострения. При этом используются комбинации следующих препаратов:

• пириметамин;
• спирамицин (для беременных);
• бисептол;
• сульфадиазин;
• кальций и пивные дрожжи.

ВИЧ-инфицированные получают это лечение в дополнение к антиретровирусной терапии.Одновременно проводится симптоматическое и патогенетическое лечение, направленное на снятие воспаления в головном мозге и предупреждение развития его отека.

Для лечения токсоплазмоза головного мозга назначают пероральные антимикробные препараты (Сульфадиазин и Пириметамин) в различной комбинации.

Сульфадиазин часто вызывает аллергию, поэтому одновременно принимают Клиндамицин орально или внутривенно. Многие специалисты считают, что Сульфадиазин можно не назначать, так как польза от него нивелируется побочными эффектами.

При лечении токсоплазмоза Пириметамином врач может менять дозы и курс. Например, в первый день назначают 200 мг препарата, а затем ежедневно по 50-75 мл мг в зависимости от массы тела. Иногда Пириметамин является единственным возможным препаратом.

Сульфаниламиды и Пириметамин блокируют образование фермента, превращающего фолиевую кислоту в фолинат. Поэтому, проходящим лечение назначают фолинат кальция. Фолиевая кислота дешевле, но она не столь эффективна, так как Пириметамин не дает ей превращаться в фолинат и усваиваться.

Главной задачей терапии при церебральном токсоплазмозе является уничтожение и подавление активности токсоплазм. Больному назначаются антипротозойные препараты. У инфицированных ВИЧ подобное лечение назначается в комплексе с антиретровирусной терапией.

Тактика лечения зависит от формы заболевания. При остром токсоплазмозе используется сочетание двух или трех антипротозойных препаратов. Хронический токсоплазмоз плохо поддается лечению. Целесообразно назначать лекарства в начальной стадии обострения болезни. Лечение и дальнейшее диспансерное наблюдение должно проводиться у специалистов.

Токсоплазмоз имеет простое  лечение:

• Пириметамин и сульфаметоксазол

 — Инфекционист (выявления возбудителя)

-Невропатолог (определение нарушения мозговых функций)

— Врач функциональной диагностики (дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, подтверждение заболевания)

Люди, в крови которых отсутствуют IgG-антитела к токсоплазмам, в целях профилактики не должны есть сырое мясо домашних и диких животных и птицы.

При контакте с кошками нужно соблюдать строгую гигиену: очищать лоток в перчатках, мыть руки после прикосновения к животному, избегать ситуаций, в которых кошка может оцарапать.

ВИЧ-инфицированным с целью профилактики токсоплазмоза назначают препараты Триметоприм и Сульфаметоксазол.

Медикаментозная профилактика назначается, если в крови ВИЧ-инфицированного есть IgG антитела к токсоплазмам и при этом количество лимфоцитов СД4 не достигает 100 кл/мкл. Если на протяжении трех месяцев число лимфоцитов СД4 превышало 200 кл/мкл, профилактику отменяют.

4 Прогноз

При неосложненном течении болезни человек выздоравливает, лечение в этом случае не требуется. Некоторое количество цист все равно остается в его тканях.

Смертельный исход часто наступает при иммунодефицитных состояниях.

Для врожденной формы токсоплазмоза характерна высокая смертность. Половина детей умирает. У остальных до конца жизни наблюдают психические и неврологические нарушения.

• Прогрессирующий энцефалит, при отсутствии лечения приводящий к смерти больного.