Мрт головного мозга при вич инфекции

Диагностика приобретенного ВИЧ-энцефалита по КТ, МРТ

а) Определения:

• ВИЧ-1-энцефалит/ВИЧ-1-энцефалопатия (ВИЧЭ)

• Прямое ВИЧ-инфицирование головного мозга:

о Отсутствие оппортунистических инфекционных заболеваний

о Когнитивные, поведенческие и двигательные аномалии в 25-70% случаев

о Наиболее частая неврологическая манифестация ВИЧ-инфекции

• Умеренные когнитивные нарушения, несмотря на хороший вирусологический ответ на терапию

б) Визуализация:

1. Общие характеристики приобретенного ВИЧ-энцефалита:

• Лучший диагностический критерий:

о Атрофия головного мозга + двустороннее диффузное изменение белого вещества (БВ):

— Картина при диагностической визуализации/патологоанато-мическом исследовании варьирует в зависимости от возраста пациента и остроты симптомов заболевания

• Локализация:

о Перивентрикулярное БВ/БВ полуовального центра с двух сторон, базальные ганглии, мозжечок, ствол мозга

• Размеры:

о Вариабельны, часто диффузный характер поражений

• Морфология:

о Распространяется до границы между серым и белым веществом

(а) Бесконтрастная КТ, проведенная по поводу снижения когнитивной функции у мужчины 38 лет с длительным анамнезом ВИЧ/СПИД, который получал ВААРТ, аксиальный срез: обратите внимание на выраженную атрофию головного мозга, а также зоны низкой плотности в структуре субкортикального белого вещества.

(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется характерное снижение плотности перивентрикулярного белого вещества в сочетании с диффузным расширением борозд и боковых желудочков.

2. КТ признаки приобретенного ВИЧ-энцефалита:

• Бесконтрастная КТ:

о Дети: атрофия и диффузное снижение плотности белого вещества:

— Внутриутробное инфицирование ВИЧ: характерны двусторонние и симметричные кальцификаты в базальных ганглиях и БВ лобных областей с возможным контрастным усилением

о Взрослые: умеренная атрофия или ее отсутствие, снижение плотности БВ

о Масс-эффект отсутствует

• КТ с контрастированием:

о Отсутствие накопления контрастного вещества

3. МРТ признаки приобретенного ВИЧ-энцефалита:

• Т1-ВИ:

о Изменений в БВ может не наблюдаться

• Т2-ВИ:

о Два визуализационных паттерна:

— фокальные участки гиперинтенсивного сигнала

— Диффузное усиление сигнала от БВ от умеренной до высокой степени выраженности

о Распространенность и протяженность поражения БВ не всегда коррелирует с клинической картиной

• FLAIR:

о Тот же визуализационный паттерн, что и на Т2-ВИ

о Обеспечивает раннее выявление мелких патологических очагов, локализованных в кортикальном/субкортикальном и глубоком БВ

о Большая заметность изменений (по сравнению с Т2-ВИ)

• Постконтратсное Т1-ВИ:

о В вовлеченных областях контрастное усиление отсутствует

• МР-спектроскопия:

о СПИД-дементный комплекс

— ↑ пиков миоинозитола, холина, в белом веществе и базальных ганглиях

— ↓ пика N-ацетиласпартата (NAA) в белом веществе

о Пациенты без симптомов с сохранным сознанием

— Умеренное ↑ пика миоинозитола

• Два основных последствия ВИЧ-инфекции мозговой ткани

о Атрофия мозговой ткани, обусловленная смертью нейронов

о Изменения в глубоком БВ (обычно перивентрикулярные области) → повышение сигнала на Т2-ВИ

• Отношение переноса намагниченности (ОПН):

о ОПН позволяет дифференцировать ВИЧЭ от прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ):

— При ПМЛ наблюдается значительное ↓ ОПН в пораженных областях (по сравнению с таковыми при ВИЧЭ), вероятно обусловленное демиелинизацией

• Диффузионно-тензорная визуализация

о При ВИЧ-ассоциированных когнитивных нарушениях возможно ↓ фракционной анизотропии в раннем периоде заболевания

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ по сравнению с КТ более информативна в обнаружении патологии БВ

о МР-спектроскопия позволяет обнаружить изменения БВ даже на бессимптомной стадии заболевания

• Советы по протоколу исследования:

о КТ исследование должно быть проведено при:

— Впервые возникших судорожном синдроме, головных болях, депрессии или нарушении ориентации

о МРТ исследование должно быть проведено при:

— Обнаружении методом КТ фокального объемного образования

(а) Изменения белого вещества могут появляться в головном мозге пациентов с ВИЧ/СПИД до развития его атрофии и деменции, что и наблюдается у данного ВИЧ-положительного мужчины 34 лет с головными болями. Желудочки имеют нормальный внешний вид, визуализируются двусторонние облаковидные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества, включая мозолистое тело.

(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента неотчетливо определяется мультифокальное двустороннее асимметричное облаковидное повышение сигнала от белого вещества.

в) Дифференциальная диагностика приобретенного ВИЧ-энцефалита:

1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ):

• Мультифокальное поражения БВ

о Может быть односторонним, но гораздо чаще имеет двусторонний, асимметричный характер

о Наиболее часто локализуются в теменно-затылочных областях

о Поражение субкортикальных U-волокон (в отличие от ВИЧ-инфекции или ЦМВИ)

• Отсутствие накопления контрастного вещества; при наличии контрастирования предполагайте воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)

2. ЦМВ-ассоциированное поражение ЦНС:

• Энцефалит (диффузное повышение интенсивности сигнала от БВ на Т2-ВИ)

• Вентрикулит (контрастирование эпендимы)

3. Герпетический энцефалит:

• Вирус простого герпеса (ВПГ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6): на ранних стадиях зоны поражения локализуются в гиппокампе и медиальных отделах височных областей

4. Токсоплазмоз:

• Объемное образование(я) с кольцевым характером накопления контрастного вещества

• Гиперинтенсивные поражения на T2-ВИ/FLAIR, ДВИ

5. Первичная лимфома ЦНС:

• Одиночные/мультифокальные поражения, локализованы в глубоком > субкортикальном БВ

• Выраженная склонность к поражению базальных ганглиев, полушарий мозжечка, таламуса, ствола мозга, мозолистого тела и субэпендимальных отделов

• КТ с контрастированием: у ВИЧ-положительных пациентов обычно наблюдается краевой характер накопления контрастного вещества

• Положительные результаты ОФЭКТ-исследования с таллием-201

6. Криптококкоз:

• «Желатиноподобные» псевдокисты в структуре периваскулярных пространств

• Менингоэнцефалит ± васкулит, инсульт

(а) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у ВИЧ-позитивного мужчины 25 лет с когнитивными и поведенческими нарушениями определяются протяженные сливные относительно симметричные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества в сочетании с легкой атрофией.

(б) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяются схожие диффузные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества. Данные изменения характерны для ВИЧ-энцефалита. Такие патологические изменения не оказывают масс-эффект на окружающие структуры и не накапливают контрастное вещество. При наличии любого из этих признаков необходимо предполагать иной диагноз.

г) Патология:

1. Общие характеристики приобретенного ВИЧ-энцефалита:

• Этиология:

о При первичной ВИЧ-инфекции вирус проникает в мозг через моноцитарную/макрофагальную систему

о ВИЧ способен вызывать неврологические заболевания, но он не реплицируется в нейронах и клетках глии

о Воспалительные (Т-клеточные) реакции с развитием васкулита, лептоменингита

• Генетика:

о Геномика ВИЧ → более нейровирулентные штаммы

о Деменция развивается лишь у пациентов, инфицированных штаммами ВИЧ, в которых произошли критические мутации

• Ассоциированные аномалии:

о ВИЧЭ может развиваться в сочетании с другими ВИЧ-ассоциированными аномалиями (например, другими инфекциями)

о Прогрессирующая энцефалопатия у детей часто сочетается с миелопатией

• Отличительный признак ВИЧЭ: микроглиальные узелки с гигантскими многоядерными клетками (ГМК)

• Реактивный глиоз, фокальный некроз и демиелинизация

• Умеренная потеря нейронов; минимальные воспалительные изменения

• Проникновение вируса в мозг происходит на самых ранних этапах после системной инфекции

2. Стадирование и классификация приобретенного ВИЧ-энцефалита:

• Три типа нейропатологоанатомических изменений:

о 1 тип: ВИЧ-энцефалит:

— Множественные диссеминированные очаги микроглии, макрофагов и ГМК; если ГМК не обнаружены, необходимо провести исследование на ВИЧ-антиген/нуклеиновые кислоты

о 2 тип: ВИЧ-лейкоэнцефалопатия:

— Диффузное и симметричное поражение БВ (потеря миелина, реактивный астроглиоз, макрофаги и ГМК); если ГМК не обнаружены, необходимо провести исследование на ВИЧ-ан-тиген/нуклеиновые кислоты

о 3 тип: ВИЧ-ассоциированные гигантские клетки:

— PAS(+) одно- или многоядерные макрофаги

• Легкая ВИЧЭ: тип 1 без МГК

• Умеренная ВИЧЭ: тип 1, 2 или 3

• Выраженная ВИЧЭ: атрофия головного мозга + тип 1 или 2

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Ранняя стадия: бледность окраски БВ

• Поздняя стадия: инфицирование неокортекса, атрофия

4. Микроскопия:

• ВИЧЭ:

о Инфицированные клетки: преимущественно макрофаги и микроглия; малая часть астроглии; редко олигодендроциты

о Вторичное повреждение нейронов

о Минимальные воспалительные изменения: периваскулярные макрофагальные инфильтраты и микроглиальные узелки

• Прогрессирующая энцефалопатия у ВИЧ-инфицированных детей:

о Воспалительные инфильтраты с ГМК

о Протяженная кальцифицирующая васкулопатия с преимущественным поражением мелких сосудов базальных ганглиев, а также БВ головного мозга и моста

о Атрофия, обусловленная нарушением созревания миелина или потерей миелина

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у ВИЧ-положительного пациента с ранними признаками субкортикальной деменции определяется вариант картины ВИЧ-энцефалита. Атрофические изменения очевидны на уровне верхних отделов полушарий головного мозга, вокруг которых отмечается расширение ликворных пространств ВИЧ-энцефалит при диагностической визуализации наиболее часто проявляется в виде диффузных облако-видных зон поражения белого вещества головного мозга в сочетании с его атрофическими изменениями. Тем не менее, в некоторых случаях (в том числе и здесь) атрофия головного мозга может быть доминирующим признаком.

(б) MPT, FLAIR: у этого же пациента определяется легкая атрофия без значимого изменения белого вещества.

д) Клиническая картина:

1. Проявления приобретенного ВИЧ-энцефалита:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Субкортикальная деменция с когнитивными, моторными и поведенческими нарушениями

• Клинический профиль:

о ВИЧ-ассоциированный когнитивный синдром: невыраженный или выраженный (деменция)

о Нарушения центральной моторной функции

о Поведенческие нарушения: псевдодеменция (депрессия), делирий и спутанность сознания

о В педиатрической практике: микроцефалия, когнитивные нарушения, слабость, пирамидные знаки, атаксия и судорожные признаки

2. Демография:

• Возраст:

о ВИЧ-положительные пациенты как взрослого, так и детского возраста

• Пол:

о Преобладание патологии у какого-либо пола не выявлено; половая структура распространения ВИЧЭ отражает таковую для ВИЧ инфекции

• Эпидемиология:

о У 33-67% ВИЧ-положительных взрослых и 40-50% ВИЧ- положительных детей развивается ВИЧЭ

о ВИЧЭ развивается до развития оппортунистических инфекций и опухолей; распространенность не связана со стадией заболевания

3. Течение и прогноз:

• Когнитивные нарушения возникают тогда, когда пациент становится иммунокомпрометированным

• Медленно прогрессирующее нарушение контроля мелкой моторики, вербальной беглости и кратковременной памяти

• Через несколько месяцев: выраженное ухудшение и субкортикальная деменция с развитием на поздних стадиях состояний, близких к вегетативному

4. Лечение:

• Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) не позволяет избежать развития ВИЧЭ, но позволяет ↓ ее выраженность:

о Эра ВААРТ: ↓ частоты встречаемости выраженной ВИЧЭ, но ↑ частоты встречаемости ВИЧЭ легкой-умеренной степени

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Признаки «атрофии головного мозга» при КТ/МРТ не являются признаками СПИД-дементного комплекса у ВИЧ-положительных пациентов:

о Прежде всего предполагайте обратимые причины (дегидратация, недостаточное питание, белковая недостаточность, алкоголизм)

2. Советы по интерпретации изображений:

• Характерные изменения мозговой паренхимы часто не обнаруживаются при КТ, но выявляются при МРТ (Т2-ВИ, FLAIR)

ж) Список литературы:

1. Bilgrami M et al: Neurologic diseases in HIV-infected patients. Handb Clin Neurol. 121:1321-44, 2014
2. Clifford DB et al: HIV-associated neurocognitive disorder. Lancet Infect Dis. 1300:976-86, 2013
3. Risacher SL et al: Neuroimaging biomarkers of neurodegenerative diseases and dementia. Semin Neurol. 33(4):386-416, 2013

— Также рекомендуем «Приобретенный токсоплазмоз на МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.4.2019

Диагностика связанных с ВИЧ/СПИД инфекций, опухолей головного мозга по КТ, МРТ

а) Определения:

• ВИЧ/СПИД-ассоциированные оппортунистические инфекции, новообразования

б) Визуализация:

1. Общие характеристики манифестации ВИЧ/СПИД:

• Лучший диагностический критерий:

о Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС): накапливающие контраст очаги поражения, часто имеющие геморрагический/некроти-ческий характер и локализующиеся в структуре базальных ганглиев, перивентрикулярного БВ

о Саркома Капоши (СК): объемное образование мягких тканей, локализующееся в коже волосистой части головы, интенсивно накапливающее контраст

о Бактериальные абсцессы (БА): образования с кольцевым характером накопления контрастного вещества и ↑ интенсивности сигнала на ДВИ

о Аспергиллез (Ас): множественные образования с кольцевым характером контрастирования

о Нейросифилис (НС): кортикальные/субкортикальные инфаркты, гранулемы, лептоменингеальное контрастирование

о Доброкачественные лимфоэпителиальные ВИЧ-ассоциированные образования (ДЛО-ВИЧ): множественные кистозные объемные образования обоих околоушных слюнных желез

• Локализация:

о ПЛЦНС: 90% локализованы супратенториально; часто поражаются глубокие ядра серого вещества, перивентрикулярное белое вещество

о СК: лицо, кожа головы и шеи

о БА: обычно в супратенториальных отделах, лобной и теменной областях больших полушарий

о Ас: бассейны кровоснабжения СМА, перфорантных артерий кортикальной/субкортикальной областей, базальных ганглив/таламуса

о НС: кортикальная/субкортикальная локализация, в оболочках мозга

о ДЛО-ВИЧ: околоушные слюнные железы

• Морфология:

о ПЛЦНС: одиночное объемное образование или множественные поражения

о СК: объемное образование мягких тканей с инфильтративным характером роста

о БА: гладкое образование с кольцевым характером накопления контрастного вещества

о Ас: множественные образования, часто расположенные в области бассейна кровоснабжения СМА

(а) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у ВИЧ-положительного пациента с припухлостью кожи волосистой части головы определяется объемное образование мягких тканей с инфильтративным типом роста, вызывающее утолщение кожи волосистой части головы левой лобной области. При биопсии была обнаружена саркома Капоши. Саркома Капоши относится к группе СПИД-определяющих опухолей (СОО).

(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у ВИЧ-положительного пациента, поступившего в медицинское учреждение с изменениями чувствительности и судорожным синдромом в лобных долях и таламусе слева определяются крупные зоны ограничения диффузии.

2. КТ признаки манифестации ВИЧ/СПИД:

• Бесконтрастная КТ:

о ПЛЦНС: гиподенсная или гиперденсная зона, ± кровоизлияние, некроз

о СК: утолщение мягких тканей лица и волосистой части головы о БА: гиподенсное объемное образование с перифокальным отеком и масс-эффектом

о Ас: множественные кортикальные/субкортикальные образования низкой плотности; могут сочетаться с кровоизлиянием

о НС: образования изоинтенсивного по отношению к коре сигнала, имеющие периферическую локализацию

о ДЛО-ВИЧ: множественные двусторонние кистозные объемные образования, хорошо отграниченные от окружающих тканей, локализованные в структуре увеличенных околоушных слюнных желез

• КТ с контрастированием:

о ПЛЦНС: кольцевой характер накопления контрастного вещества у пациентов с ВИЧ

о СК: интенсивное накопление контраста объемным образованием в коже волосистой части головы

о БА: накопление контрастного вещества по типу тонкого кольца

о Ас: множественные образования с кольцевым характером контрастирования:

— Контрастное усиление может быть умеренным или интенсивным в зависимости от иммунного статуса

о НС: накапливающие контраст кортикальные очаги поражения ± утолщение твердой мозговой оболочки

о ДЛО-ВИЧ: кистозное образование с тонким ободком накопления контрастного вещества

(а) КТ с контрастированием: у ВИЧ(+) пациента с одиночным объемным образованием, расположенным в области базальных ганглиев, вокруг зоны его центрального некроза определяется слабо заметное накопление контрастного вещества.

(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента вокруг некротического ядра определяется повышение интенсивности сигнала вследствие подострого кровоизлияния. При лимфоме ЦНС редко наблюдаются кровоизлияния или некротические изменения, исключение составляют иммунокомпрометированные пациенты.

3. МРТ признаки манифестации ВИЧ/СПИД:

• Т1-ВИ:

о ПЛЦНС: изо-/гипоинтенсивный сигнал по отношению к коре головного мозга

о СК: локализованное утолщение волосистой части кожи головы, изоинтенсивное по отношению к мышечной ткани

о БА: на ранней стадии заболевания объемное образование, плохо отграниченное от окружающих тканей, имеет гипо-/изоин-тенсивный сигнал, на поздней стадии — гипоинтенсивные центральные отделы

о Ас: гипоинтенсивные объемные образования

— Кровоизлияние: ↑ интенсивности сигнала на Т1-ВИ

• Т2-ВИ:

о ПЛЦНС: изо-/гипоинтенсивный сигнал по отношению к коре, легкий перифокальный отек:

— Возможна неоднородность сигнала, что связано с кровоизлиянием и некрозом

о СК: объемное образование волосистой части кожи головы с сигналом, гипоинтенсивным по отношению к мышечным тканям о БА: капсула с характерным гипоинтенсивным на Т2-ВИ ободком

о Ас: неоднородный сигнал при наличии кровоизлияния о НС: гиперинтенсивные образования/инфаркты в кортикаль-ных/субкортикальных отделах

• ДВИ:

о ПЛЦНС: вариабельное ограничение диффузии

о БА: ↑ сигнала на ДВИ, низкий ИКД

о Ас: ограничение диффузии в стенке абсцесса

• Постконтрастное Т1-ВИ:

о ПЛЦНС: у пациентов с ВИЧ более часто наблюдается периферийный характер контрастирование образования с центральным некрозом, чем его гомогенный характер

о СК: интенсивное контрастирование объемного образования мягких тканей, локализованного в волосистой части кожи головы

о БА: на ранней стадии — фрагментарный характер контрастирования, на поздней — капсула в виде хорошо очерченной тонкой границы, накапливающей контрастное вещество

о Ас: множественные образования с кольцевым характером контрастирования

о НС: очаги поражения накапливают контрастное вещество; также наблюдается контрастирование вышележащих лептоменинкс/твердой мозговой оболочки

о ДЛО-ВИЧ: четко визуализируемые кистозные образования в околоушных слюнных железах с кольцевым характером накопления контраста

о Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ): образование(я) с атипичным характером контрастирования

• МР-спектроскопия

о ПЛЦНС: ↓ пика NAA, ↑ пика холина

о БА: в области центрального некроза могут наблюдаться пики ацетата, лактата, аланина, сукцината и аминокислот

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о Наиболее чувствительным методом является МРТ

• Советы по протоколу исследования:

о ПЛЦНС: МРТ с контрастным усилением

— ПЭТ или ОФЭКТ с Tl-201 полезны для дифференциальной диагностики стоксоплазмозом

о БА: МРТ с контрастным усилением, ДВИ, МР-спектроскопия

5. Радионуклидная диагностика:

• ПЛЦНС: гиперметаболизм при ПЭТ с ФДГ/ОФЭКТ с TI-201

(а) MPT, SWI, аксиальный срез: у этого же пациента в выявленных на ДВИ зонах определяются участки кровоизлияния.

(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента не наблюдается патологического контрастирования мозговой ткани лобных долей или левой части таламуса. При биопсии зоны поражения правой лобной доли был обнаружен инвазивный аспергиллез. Аспергиллезная инфекция вызывает инфекционную васкулопатию, которая приводит к острому инфаркту, кровоизлиянию и церебриту/абсцессу.

в) Дифференциальный диагноз манифестации ВИЧ/СПИД:

1. Токсоплазмоз:

• Контрастируемые участки поражения, симптом «эксцентриковой мишени»

• ПЭТ, ОФЭКТ могут быть полезны при дифференциальной диагностике с ПЛЦНС

2. Метастатическое поражение:

• Часто множественные образования, выраженный вазогенный отек, часто известна первичная опухоль

3. Туберкулез:

• Кольцевой/узловой характер контрастирования очагов поражения коры, на границе серого и белого вещества; в хронической стадии наблюдаются Са-Н-

г) Патология:

1. Общие характеристики манифестации ВИЧ/СПИД:

• Этиология:

о ПЛЦНС: обычно диффузная В-крупноклеточная неходжкинская лимфома:

— Связана с количеством CD4(+) < 100 клеток/мм3
— У пациентов с подавленным иммунитетом важную роль играет ВЭБ

о СК: вызывается герпесвирусом ВГЧ-8:

— Относится к группе СПИД-определяющих опухолей (СОО)

о БА: наиболее частыми возбудителями заболевания являются Staphylococcus и Streptococcus

о Ас: род Aspergillus = плесневые грибы с септированными гиалиновыми гифами:

— Наиболее частым возбудителем является Aspergillus fumigatus

— Гематогенное распространение из очага в легком или прямое распространение через пазухи

— Инфекционная васкулопатия: острый инфаркт, кровоизлияние, инфекционный церебрит/абсцесс

о НС: заболевание, передающееся половым путем, вызываемое спирохетой Treponema pallidum

о ВСВИ: восстановление иммунитета (спустя несколько недель после начала ВААРТ) → гиперактивный иммунный ответ

— Наиболее частый этиологический фактор — вирус JC (ПМЛ-ВСВИ)

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• ПЛЦНС: одиночные, множественные объемные образования в больших полушариях головного мозга, центральный некроз/кровоизлияние при ВИЧ

• БА: зависит от стадии; очаги некроза, ободок из воспалительных клеток, грануляционной ткани, перифокальный вазогенный отек

• Ас: геморрагические инсульты с различными воспалительными изменениями

• НС: сифилитические гуммы; некротические объемные образования из грануляционной ткани (аваскулярные), хорошо отграниченные от окружающих тканей

3. Микроскопия:

• ПЛЦНС: мелкоклеточный с нерасщепленными ядрами или крупноклеточный иммунобластический тип лимфомы:

о Высокое ядерно-цитоплазматическое отношение

о Ангиоцентрический рост: окружает и инфильтрирует сосуды и периваскулярные пространства

• СК: диффузное распространение виментина; опухоль «на ножке», изъязвленная форма или их сочетание

• БА: грануляционная ткань вокруг некротического ядра

• Ас: ветвящиеся под острым углом септированные гифы:

о Проникают в кровеносные сосуды, распространяются по ходу внутренней эластической мембраны

• НС: лептоменингит, мультифокальный артериит:

о Церебральные гуммы; инфильтрация мозговых оболочек и головного мозга лимфоцитами и плазматическими клетками

д) Клиническая картина:

1. Проявления манифестации ВИЧ/СПИД:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о ПЛЦНС: летаргия, спутанность сознания, головная боль, судорожные приступы, очаговый двигательный дефицит

о СК: обычно протекает бессимптомно; симптомы могут появляться при изъязвлении образования или появлении локального масс-эффекта

о БА: наиболее частым симптомом является головная боль:

— Судорожные приступы, очаговая неврологическая симптоматика

о Ас: судорожные приступы, изменения психического состояния, очаговая симптоматика

о НС: часто протекает бессимптомно:

— Головные боли, судорожные приступы, изменения личности, спутанность сознания

о ДЛО-ВИЧ: двусторонние объемные образования в области околоушных слюнных желез

• Клинический профиль:

о ПЛЦНС: CD4(+) < 100 клеток/мм3
— СМЖ: плеоцитоз, ↑ содержания белков; моноклональные лимфоциты с признаками злокачественности при цитологическом исследовании

— ПЦР: амплифкация ДНК ВЭБ в СМЖ

о СК: низкое число CD4 (например, < 150-200 клеток/мм3)

о НС: СМЖ — ↑ числа лейкоцитов, положительный VDRL-тест и/или положительный анализ на антитела к Т. pallidum

2. Демография:

• Эпидемиология:

о ПЛЦНС: второе по частоте объемное образование после токсоплазмоза у пациентов со СПИД:

— 2-6% пациентов со СПИД

о СК: ↓ распространенности СПИД-ассоциированной СК, что, возможно, обусловлено применением ВААРТ

о БА: у пациентов со СПИД встречается относительно нечасто

о НС: встречается примерно у 1,5% популяции со СПИД

о ДЛО-ВИЧ: 5% ВИЧ(+) пациентов

о ВСВИ: 25-35% ВИЧ(+) пациентов, у которых начинается ВААРТ

3. Лечение:

• ПЛЦНС: для постановки окончательного диагноза необходима стереотаксическая биопсия головного мозга:

о ВААРТ в сочетании с лучевой терапией

• СК: основным методом лечения является лучевая терапия

• БА: хирургическое дренирование, антибактериальная терапия

• Ас: хирургическое лечение, антимикотическая терапия

• НС: пенициллин ± стероидные препараты

• ДПЛ-ВИЧ: при использовании ВААРТ наблюдается тенденция к полному или частичному излечению

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Рассмотрите возможность проведения МРТ с ДВИ, МР-спектроскопии, ПЭТ/ОФЭКТ для того, чтобы дифференцировать оппортунистические инфекции от злокачественных образований

2. Советы по интерпретации изображений:

• У пациентов с ВИЧ дифференциальная диагностика между ПЛЦНС и токсоплазмозом представляет достаточную трудность

о Могут быть полезны ПЭТ/ОФЭКТ

• Для подтверждения бактериальных абсцессов, аспергиллеза, нейросифилиса может потребоваться хирургическая биопсия

ж) Список литературы:

1. Bilgrami М et al: Neurologic diseases in HIV-infected patients. Handb Clin Neurol. 121:1321-44, 2014

2. Gobert A et al: [HIV-related malignancies: state of art ] Bull Cancer. 101(1 0:1020-9, 2014

3. Rios A: HIV-related hematological malignancies: a concise review. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 14 Suppl: S96-103, 2014

— Также рекомендуем «Рассеянный склероз на МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2019