Мрт и кт диагностика геморрагического инсульта
Признаки геморрагического инсульта на КТ и МРТ играют огромную роль при постановке диагноза. Во время обследования врач может получить четкую и достоверную картину патологических изменений, следить за процессами, которые происходят в головном мозге в динамике, оценить эффективность лечения. Поговорим о диагностике геморрагического инсульта с помощью КТ и МРТ и отметим главные особенности каждого из этих методов.
Компьютерная томография
По сути компьютерный томограф является усовершенствованным аппаратом для рентгенографии, он помогает получить послойные «срезы» и даёт объёмное изображение обследуемой зоны.
К основным преимуществам компьютерной томографии можно отнести:
- Информативность. КТ даёт точные результаты, особенно в первые сутки после кровоизлияния. Поэтому сегодня это «золотой стандарт» ранней диагностики геморрагического инсульта. На снимках можно хорошо различить более плотные (более светлого цвета) очаги кровоизлияния на фоне менее плотной (более темной) неизмененной ткани головного мозга.
- Возможность дифференциальной диагностики. По КТ признакам геморрагический инсульт можно отличить от других состояний, при которых возникают аналогичные симптомы.
- Простота и доступность процедуры. Для проведения КТ достаточно нескольких минут. В настоящее время аппараты для проведения исследования есть во многих клиниках.
Компьютерная томография – главный метод первичной диагностики геморрагического инсульта. Именно ее назначают в первую очередь, чтобы разобраться, что происходит в головном мозге пациента.
Обычно при подозрении на внутричерепное кровоизлияние назначают обычную КТ без контрастного усиления. При внутримозговой гематоме на снимках КТ в острой стадии геморрагического инсульта в ткани головного мозга обнаруживают резко очерченный очаг более светлого цвета. При субарахноидальном кровоизлиянии чувствительность компьютерной томографии сильно зависит от объема крови и времени, которое прошло с момента кровоизлияния. Кровь быстро рассасывается, поэтому через неделю КТ обнаруживает очаг лишь в половине случаев. Компьютерная томография помогает обнаружить и другие патологии, например, внутричерепную аневризму.
По снимкам можно определить прогноз для пациента. В случае с внутримозговым кровоизлиянием он будет зависеть от первоначального размера очага, его распространения в желудочки мозга, нарастания в динамике.
Для того чтобы оценить плотность тканей по снимкам, врачи используют специальную шкалу рентгеновской плотности Хаунсфилда:
При подозрении на некоторые состояния назначают КТ-ангиографию – исследование, во время которого пациенту внутривенно вводят контрастный раствор на основе йода:
- аневризма;
- сосудистые мальформации;
- метастазы злокачественных опухолей;
- тромбозы венозных синусов.
Кроме того, КТ-ангиография помогает диагностировать продолжающееся кровотечение. Контраст поступает из сосуда в область гематомы и определяется как более светлое пятно.
Фото КТ при геморрагическом инсульте:
Фото1. Массивные субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния. Стрелками отмечены места скопления крови. Причина кровоизлияния в данном случае — артерио-венозная мальформация. Источник фото: Dale Birenbaum, MD, Laura W. Bancroft, MD, and Gary J. Felsberg, MD, Imaging in Acute Stroke. West J Emerg Med. 2011 Feb; 12 (1): 67–76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3088377/
Фото 2. Большая внутримозговая гематома справа. На снимке видно, что мозговые структуры смещены влево. Правый мозговой желудочек сдавлен, левый расширен. Источник фото: Dale Birenbaum, MD, Laura W. Bancroft, MD, and Gary J. Felsberg, MD, Imaging in Acute Stroke. West J Emerg Med. 2011 Feb; 12 (1): 67–76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3088377/
Фото 3. Тот же пациент, что на предыдущем фото. Выполнена КТ-ангиография. Источник фото: Dale Birenbaum, MD, Laura W. Bancroft, MD, and Gary J. Felsberg, MD, Imaging in Acute Stroke. West J Emerg Med. 2011 Feb; 12 (1): 67–76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3088377/
Противопоказания к компьютерной томографии
Компьютерная томография противопоказана при беременности, так как во время исследования используется рентгеновское излучение, которое может навредить плоду. Затруднительно провести исследование у пациента с ожирением: как правило, компьютерные томографы не рассчитаны на нагрузки более 150 кг.
КТ-ангиография противопоказана при аллергии на йод: внутривенное введение контраста может спровоцировать тяжелую аллергическую реакцию. Относительные противопоказания:
- сахарный диабет;
- нарушение функции почек;
- бронхиальная астма;
- заболевания щитовидной железы, при которых в крови повышается уровень ее гормонов (гипертиреоз).
Магнитно-резонансная томография при геморрагическом инсульте
МРТ – это метод, который основан на применении магнитного поля. На снимках при магнитно-резонансной томографии лучше визуализируются мягкие ткани, чем кости, в отличие от КТ.
К преимуществам магнитно-резонансной томографии можно отнести:
- Отсутствие облучения. При подозрении на геморрагический инсульт МРТ проводить безопаснее, поскольку магнитное, в отличие от ионизирующего излучения, не причиняет вреда организму.
- Мелкие очаги кровоизлияний на МРТ выявляются лучше, чем при КТ – это ставит данный метод на ступень выше компьютерной томографии.
- МРТ позволяет получить точные данные при сканировании глубоких слоёв теменной и затылочной областей – для КТ эти зоны считаются труднодоступными.
- Возможность проведения диагностики в поздние сроки. Признаки геморрагического инсульта на МРТ можно наблюдать в течение несколько дней.
- Во время обследования можно определить и причину инсульта. МРТ хорошо показывает состояние сосудов и мягких тканей, а также соматические изменения, которые могли спровоцировать инсульт.
К недостаткам можно отнести, пожалуй, лишь невозможность проведения процедуры пациентам с клаустрофобией.
Начальные стадии геморрагического инсульта на МРТ можно распознать не хуже, чем при КТ, при этом магнитно-резонансная томография лучше выявляет хроническое кровоизлияние. Но этот метод диагностики применяют реже, потому что он сложнее и требует оборудования, которое есть не в каждой клинике.
Основные цели МРТ при геморрагическом инсульте:
- Обнаружить очаг кровоизлияния.
- Отличить внутримозговое кровоизлияние от субарахноидального.
- Выяснить, как давно произошел инсульт.
- Выявить причину кровоизлияния, сопутствующие состояния.
- Определить прогноз для пациента и правильно спланировать лечение.
Фото МРТ при геморрагическом инсульте:
Фото 4. Снимки головы при внутримозговом кровоизлиянии. Слева: КТ спустя 1 час 54 минуты с момента возникновения симптомов. Справа: МРТ спустя 1 час 12 минут с момента возникновения симптомов. Источник фото: Chelsea S. Kidwell, MD; Julio A. Chalela, MD; Jeffrey L. Saver, MD; et al. Comparison of MRI and CT for Detection of Acute Intracerebral Hemorrhage. JAMA. 2004;292 (15):1823—1830. doi:10.1001/jama.292.15.1823. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/199622
КТ и МРТ признаки геморрагического инсульта
Снимки геморрагического инсульта МРТ и КТ отличаются друг от друга и имеют свои характерные признаки. Представим описание диагностических признаков в виде таблицы:
| Стадия | МРТ | КТ |
| Острая (до 3-х суток) | Ограниченные очаги, отделённые от окружающих тканей. Имеются признаки отёка мозга. Для их распознавания требуется высококвалифицированный специалист | Ограниченный участок затемнения рисунка, плотность от 60 до 80 ед. Н |
| Подострая (3-7 сутки) | Отёк спадает, хорошо видна зона поражения – интенсивность сигнала говорит о регенерации тканей | Плотность зоны поражения умеренно уменьшается – от 40 до 70 ед. Н |
| Хроническая (позднее 3-х недель) | Отёк исчезает, зона поражения характеризуется уменьшением плотности тканей, расширяются боковые желудочки и борозды головного мозга | По периферии рисунок размытый, в центре плотность падает ниже 40 ед.Н |
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
К интракраниальным кровоизлияниям относятся непосредственно паренхиматозные гематомы, причиной которых является нарушение целостности стенки кровеносного сосуда, возникшее в подавляющем числе случаев вследствие длительно существующей артериальной гипертензии (либо разрыва аневризмы), геморрагическое пропитывание мозговой паренхимы вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки, подоболочечные гематомы – суб- и эпидуральная, основной причиной возникновения которых является травма головы; а также субарахноидальное кровоизлияние.
Так при компьютерной томографии выглядит типичный геморрагический инсульт с прорывом в желудочковую систему мозга – в правой теменной доле визуализируется гиперденсивный (белого цвета) участок, участок такого же цвета (в виде полоски) визуализируется в правом боковом желудочке. Имеет место также боковой дислокационный синдром – обратите внимание, насколько смещены срединные структуры мозга в левую сторону, как поджат правый боковой желудочек.
Причины геморрагического инсульта
Основная причина геморрагического инсульта – повреждение стенки артериального (либо, что случается намного реже, венозного сосуда) с выходом крови в вещество мозга и развитием клинической неврологической симптоматики. Самая частая причина геморрагического инсульта – повышение давления в артериях, кровоснабжающих головной мозг. Причем, кратковременное повышение давления в них (на фоне здоровой сосудистой стенки) обычно не опасно и не приводит к фатальным последствиям, в то время как повышение давления на фоне измененных (истонченных, патологически обызвествленных) сосудов гораздо чаще ведет к инсульту.
Проявления геморрагического инсульта на КТ
При компьютерной томографии геморрагический инсульт может быть оценен как гематома, которая выглядит как гиперденсивный (высокой плотности по сравнению с рядом расположенными структурами) участок с четкими границами (в острую фазу), обычно однородной структуры и плотностью от +50 до +70 единиц шкалы Хаунсфилда. Паренхиматозная гематома головного мозга даже умеренного объема (10-15 мл) приводит к развитию дислокаций и вклинений. Типичным явлением для гематомы, локализованной, например, в области таламуса, является боковой дислокационный синдром, деформация со сдавлением третьего желудочка, а в некоторых случаях – прорыв крови в ликворную систему.
По мере стихания остроты процесса края гематомы становятся все более расплывчатыми, плотность – более низкой, и постепенно сравнивается с плотностью окружающих тканей, а сама гематома приобретает вид «куска тающего сахара». Уменьшается и степень выраженности дислокаций, однако полностью они исчезают не всегда – зачастую даже после формирования постгеморрагических кист можно увидеть признаки «объемного воздействия».
Динамика геморрагического инсульта у одного пациента – на крайнем левом изображении определяется гематома большого размера, окруженная выраженной зоной перифокального отека, имеет место значительное сужение левого бокового желудочка и третьего желудочка, срединные структуры мозга смещены вправо. На изображении посередине – тот же пациент через неделю после кровоизлияния в мозг. Видно, что края гематомы стали более расплывчатыми, структура ее стала неоднородной – появился участок лизиса в центре. Смещение срединных структур, однако, по-прежнему выраженное. На крайнем правом изображении – тот же пациент через шесть месяцев после инсульта – видно, что сформировалась постгеморрагическая киста на месте гематомы.
Геморрагический инсульт в левой гемисфере головного мозга – визуализируется гиперденсивный участок плотностью +60…+65 единиц по шкале Хаунсфилда в области базальных ядер слева, таламуса слева. Видно, что третий желудочек в значительной степени сужен, сдавлен также задний рог левого бокового желудочка. Достаточно «свежее» кровоизлияние в мозг, контуры гематомы четкие.
На данных изображениях можно увидеть «симптом тающего сахара» — с момента возникновения гематомы прошло уже больше недели, края ее стали расплывчатыми, нечеткими, однако все еще сохраняется латеральная дислокация, а левый желудочек умеренно поджат.
Крайне показательное наблюдение, демонстрирующее лизис гематомы в таламической области слева. Обратите внимание на форму гиперденсного (светлого) участка в левой гемисфере мозга, на его границы (они расплывчаты). «Симптом тающего сахара»
Наиболее неблагоприятный симптом – прорыв крови в желудочковую систему – летальность при этом состоянии обычно существенно выше. На КТ при инсульте определяется кровь в виде гиперденсивных включений в ликворе, заполняющем желудочки; при положении пациента на спине происходит седиментация крови – более тяжелые структуры (форменные элементы) оседают в наиболее низко расположенные отделы желудочков, более легкие (жидкая часть крови) – визуализируются в верхних отделах. Соответственно это отражается и на рентгеновской плотности – внизу она будет выше, чем вверху – возникает своеобразный «градиент» плотностей.
Обширнейший геморрагический инсульт в левой затылочной и теменной доле с прорывом в желудочки мозга. В значительной степени выражено объемное действие гематомы на желудочковую систему.
Данное наблюдение также иллюстрирует геморрагический инсульт на КТ в левой гемисфере головного мозга (преимущественно в базальных отделах), а также в мозговом стволе. Видно, что кровь прорвалась в желудочки мозга – левый боков, третий и четвертый. Такая локализация гематомы (мозговой ствол и базальные отделы мозга) в совокупности с выраженным сдавлением ствола и прорывом в желудочки крайне неблагоприятна прогностически – очень мало шансов, что данный пациент выживет.
Еще одно наблюдение, демонстрирующее прорыв крови в желудочки мозга при геморрагическом инсульте. Видно гематому в лобной и теменной доле правой гемисферы мозга, прорвавшуюся в боковые желудочки. Имеет место латеральная дислокация структур мозга в «здоровую» (левую) сторону. Такое состояние требует оперативного лечения (удаления гематомы оперативным путем) в отделении нейрохирургии.
Если пациент выжил после кровоизлияния в мозг (была проведена операция по удалению крови или гематома лизировалась самостоятельно), происходит формирование остаточных изменений – чаще всего, кистозного характера. Геморрагическая киста обычно ничем не отличается от кисты инфарктного генеза, и выглядит схожим образом. Киста на КТ представляет собой гиподенсивный участок, плотность которого соответствует плотности цереброспинальной жидкости (от +5 до +8 единиц по шкале Хаунсфилда). Кисты деформируют желудочковую систему мозга (располагаясь вблизи желудочков), но не дают дислокаций.
На изображениях представлен геморрагический инсульт в правой гемисфере головного мозга, расположенный вблизи правого таламуса – в области наружной капсулы. Объем гематомы невелик, поэтому она не оказывает выраженного объемного воздействия на расположенные рядом структуры головного мозга. Не определяется также и крови в желудочковой системе.
На данных изображениях представлен геморрагический инсульт в области ствола мозга – в Варолиевом мосту. Несмотря на свой небольшой объем, инсульты стволовой локализации крайне неблагоприятно протекают, приводят к инвалидизации больных и к очень высокой летальности.
А такие геморрагические инсульты протекают гораздо более благоприятно – объем внутримозговой гематомы очень небольшой, нет прорыва в желудочки – при адекватном и своевременном лечении на месте гематомы сформируется кистозный участок, а неврологическая симптоматика будет минимальна. Гематома находится в левой гемисфере – в теменной доле головного мозга.
При данной локализации внутримозговых гематом также риск неблагоприятного исхода невелик. Гематома локализована на границе с височной долей в правой гемисфере мозга. Она оказывает небольшое объемное воздействие на правую Сильвиеву щель, но в целом более никаких неблагоприятных симптомов не дает.
Другие статьи из раздела «КТ головы»
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах
Определение
Геморрагический инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с разрывом артерий, вен, сосудистой мальформации, фистулы или аневризмы, образованием кровоизлияния в мозг, верифицированное на визуализации.
Рис.1 Крупная внутримозговая гематома на КТ (стрелки).
Рис.2 Гематома в базальных ядрах на МРТ в режиме Т2* (стрелки).
Морфология
Внутримозговая гематома при геморрагическом инсульте передставляет собой кровяной сгусток (компактную часть) — гиперденсная зона на КТ (белая стрелка на рис.3а) и участок пониженного МР-сигнала по Т2 (рис.3б) и перифокальный вазогенный отёк (жёлтые стрелки на рис.3а и 3б). При этом центральная компактная часть так же может быть неоднородной на 2-3 сутки в результате эффекта седиментации (осаждения тяжёлых частиц — в данном случае сгустков фибрина, белком и эритроцитов) и разделения гематомы на 2 фракции — плазму (жёлтая стрелка на рис.3в) и непосредственно сгусток, что отражается наличием уровня седиментации (белая стрелка на рис.3в).
При геморрагическом инсульте на фоне гипертонической болезни (наиболее частая причина внутримозговых нетравматических гематом) кровоизлияние возникает в области базальных ганглиев, так как происходит разрыв тонких таламо-перфорирующих и лентикулярных артериол. При церебральной амилоидной ангиопатии (чаще всего страдают люди пожилого и старческого возраста) гематома локализуется в субкортикальном отделе одной из долей мозга, хотя так же может возникать и в области базальных ганглиев.
Рис.3
На МРТ в Т1 гематома в острой фазе имеет низкий МР-сигнал, практически изоинтенсивный мозговому веществу (белая стрелка на рис.4а), а перифокальный отёк имеет еще более низкий МР-сигнал по Т1 (жёлтые стрелки на рис.4а). На Flair гематома имеет гиперинтенсивный МР-сигнал (рис.4б). На Т2 гипоинтенсивный (стрелка на рис.4в).
Рис.4
Локализация
Медиальная (таламическая) гематома — гематома, расположенная медиально относительно внутренней капсулы. Такие гематомы чаще всего располагаются, затрагивая таламус или бледный шар, а их близость к желудочковой системе часто приводит к прорыву крови в боковые желедочки.
Рис.5 Острая внутримозговая гематома на КТ в области таламуса справа (рис.5а) и подострая гематома на МРТ в правом таламусе на Т2 и Т1 (рис.5б и 5в).
Латеральная (лентикулярная) гематома — гематома, расположенная латерально относительно внутренней капсулы. Располагаются в области чечевицеобразного ядра, наружной капсуле или в островковой доле, при этом могут затрагивать все указанные структуры. Такие гематомы редко осложняются прорывом, но в случае прорыва кровь попадает в субарахноидальное пространство.
Рис.6 Острая внутримозговая гематома на КТ в области чечевицеобразного ядра справа (рис.6а) и острая гематома на МРТ в левом чечевицеобразном ядре на Т2 и Т1 (рис.6б и 6в).
Смешанная гематома — гематома, затрагивающая внутреннюю капсулу, область таламуса и чечевицеобразного ядра одновременно. Обычно это крупные гематомы, которые приводят к дислокационным изменениям мозга и могут осложняться прорывом в субарахноидальное пространство и в полость желудочковой системы мозга.
Рис.7
Долевая (лобарная) гематома — гематома, расположенная в доле головного мозга или затрагивающая сразу 2 доли (рис.8), располагаясь субкортикально в белом веществе, но не расположенная в «типичном» месте (т.е. в базальных ганглиях). Чаще всег причина таких гематом — церебральная амилоидная ангиопатия.
Рис.8 Острая долевая гематома в правой затылочной доли на КТ (рис.8а) и подострая гематома в левой затылочной доле на МРТ в режиме Т2 и Т1 (рис.8б и 8в).
Гематома в мозжечке — кровоизлияние в мозжечке так же может быть на фоне артериальной гипертонии, однако чаще всего характер таких гематом имеет иные причины.
Рис.9 Острая гематома малого объёма в правой гемисфере мозжечка на КТ (рис.9а). Небольшая гематома в правом полушарии мозжечка на МРТ в раннюю подострую фазу в Т1 и Т2 (рис.9б и 9в).
Стволовая гематома — гематома, расположенная в ножке мозга, в мосте, продолговатом мозге или в нескольких отделах ствола мозга одновременно. Расположение гематом может приводить к прорыву крови в субарахноидальное пространство или IV желудочек, что всё же является редкостью в случае со стволовыми гематомами. Клинически такие гематомы приводят к тяжёлому коматозному состоянию и могут вызвать быструю смерть.
Рис.10 Острая стволовая гематома в левой половине моста мозга с переходом на ножку мозга на КТ (рис.10а). Подострая гематома в мосте мозга, занимающая почти весь поперечник ствола мозга.
Стадии эволюции внутримозговой гематомы
Острая стадия
Рис.11
Рис.12
Подострая стадия
Рис.13
Хроническая стадия
Рис.14
Сравнительная характеристика
Рис.15 *Взято с разрешения из лекции-презентации доктора Панова В.О. «МРТ в диагностике внутримозговых кровоизлияний».
Причины кровоизлияния
Кровоизлияние на фоне артериальной гипертонии
Рис.16
Кровоизлияние на фоне кавернозной ангиомы
Рис.17
Рис.18
Кровоизлияние на фоне церебральной амилоидной ангиопатии
Рис.19
Осложнения
Вентрикулярное кровоизлияние и окклюзионная гидроцефалия
Рис.20
Исход (последствия)
Рис.21
Рис.22
Дифференциальная диагностика
1 Метастаз
Рис.23 Метастазы меланомы
2 Кавернозная ангиома
Рис.24 Кавернома левой затылочной доли (нативно и с в/в контрастным усилением)
3 Ишемический инсульт
Мелкая гематома может симулировать ишемический инсульт на Flair и Т2 (рис.26а), однако не изменяется МР-сигнал по DWI (рис.26б — стоит учесть, что гематома в подострой фазе может иметь высокий МР-сигнал по DWI), а по Т1 в подострой фазе гематома имеет повышенный МР-сигнал по Т1 (рис.26в).
Рис.25 Мелкая гематома в левой миндалине мозжечка.
Измерение внутримозговой гематомы и описание геморрагического инсульта
В процессе диагностики необходимо определить наличие геморрагического инсульта — то есть наличие или отсутствие гематомы, постараться установить причину возникновения гематомы на основе данных визуализации (гипертония, амилоидная ангиопатия, аневризма или мальформация), а так же измерить объём гематомы и описать её локализацию и степень давности кровоизлияния, если это будет возможным.
Измерение объёма гематомы осуществляется умножением её трёх размеров и делением на 2: Vгематомы=(АxBxC)/2.
Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович
Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник