Мрт картина повреждения заднего рога мениска
ЧТО ТАКОЕ МЕНИСК?
Что такое мениски и для чего они нужны коленному суставу?
Коленный сустав состоит из сочленяющихся (суставных) поверхностей бедренной и большеберцовой костей, имеет суставную капсулу, полость и синовиальную жидкость в ней, которая обеспечивает скольжение суставных поверхностей относительно друг друга, а также питает суставной хрящ. Поскольку суставные поверхности не совсем конгруэнтны, то есть не полностью соответствуют друг другу по форме, на помощь им приходят мениски, которые заполняют «лишние» пространства между костями, защищая их от изнашивания в процессе движения. По сути, это хрящевые пластинки, волокнистой структуры, которые обеспечивают буферную функцию и амортизацию. Сжимаясь и разжимаясь, они стабилизируют сустав при движениях.
Коленный сустав имеет в своём распоряжении два мениска — медиальный (расположенный с внутренней стороны сустава) и латеральный (расположенный наружно). Для понимания этих терминов нужно мысленно разделить тело человека пополам, проведя вдоль позвоночного столба срединную линию. То, что будет ближе к этой линии, в медицине называется – медиально расположенным, а то что более отдалённо от неё –латеральным, иначе говоря, боковым или наружным.
ТРАВМА МЕНИСКА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Мениск – структура очень деликатная, и за счёт своего хрупкого строения подвержена травматизации. Повреждения менисков – это наиболее частый вид травм в коленном суставе. Латеральный мениск более подвижен, ввиду биомеханики движений в суставе, процент его повреждения ниже, чем у медиального, и составляет 10-20%. Медиальный же мениск практически неподвижен, так как связан с капсулой сустава, и часто повреждается с ней же, занимая 80-90% от общих травм менисков. Но, как правило, повреждение именно латерального мениска приводит к последующей нестабильности в коленном суставе.
Чаще мениски травмируют мужчины, это связано с больше расположенностью мужского пола к активному образу жизни и занятию спортом. Мениск можно повредить ударом ногой по мячу, например при игре в футбол, танцуя, прыгая с высоты на выпрямленные ноги, резко разгибая ноги при вставании с корточек, а также подвернув голень при развороте туловища, когда нога фиксирована, а туловище поворачивается в противоположную сторону.
Строение мениска напоминает полукольцо, он имеет передний рог, тело, и задний рог.
По характеру и локализации повреждения выделяют несколько разновидностей разрывов мениска, визуальные примеры представлены на изображении.
ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Как определить разрыв мениска коленного сустава? Клиническая диагностика повреждения мениска в период сразу после травмы представляет определенные трудности, так как часто после травмы возникает гемартроз – кровоизлияние в сустав. Но современные методы исследования, такие как МРТ, позволяют врачу заглянуть «внутрь» сустава, и подробно разглядеть поврежденные ткани, дифференцировать различные типы повреждений.
Также на помощь приходит артроскопия, при которой специальным оптическим прибором проникают в полость сустава через разрез на коже, и оценивают объем повреждений. Недостатком артроскопии является то, что она не позволяет выявить I и II стадии разрыва мениска, когда в лечении можно обойтись без хирургического вмешательства.
КАК ЗАПОДОЗРИТЬ У СЕБЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКА?
Существуют определённые симптомы, признаки разрыва мениска коленного сустава. Первое, на что стоит обратить внимание, это периодически возникающая «блокада» сустава, без видимой причины и повторной травматизации, в виде затруднения в разгибании или сгибании ноги, которая может сопровождаться «щелчком» при попытке её устранить.
К другим, менее специфическим симптомам повреждения мениска относятся признаки:
- боли в суставе, усиливающиеся при спускании с лестницы больше, чем при поднятии на неё – «симптом лестницы»
- периодически сустав увеличивается в объеме за счет скопления жидкости, что свидетельствует о хроническом синовите
- «симптом калоши» при раскачивающихся движениях ноги, которая как будто одевает калошу
- «симптом турецкой посадки»: когда вы сидите «по-турецки», в области суставной щели появляется болезненная локальная припухлость, соответствующая воспалению капсулы
- «симптом Турнера» – это отсутствие чувствительности кожи по внутренней поверхности колена.
Все приведенные симптомы, увы, недостаточно специфичны, то есть не говорят о повреждении мениска со 100%-ной уверенностью. Об истинном положении вещей и состоянии менисков позволяет судить такой метод, как МРТ.
ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ РАЗРЫВЕ МЕНИСКА?
Если вы травмировали колено, и видите у себя некоторые из вышеперечисленных симптомов, то первое что следует сделать — это обратиться к узкому специалисту-травматологу. Травматолог осмотрит вас и скоординирует ваши дальнейшие действия. Ни в коем случае не стоит затягивать и заниматься самолечением, в том числе народными средствами, это может усугубить и без того имеющуюся травму и привести к последующим дегенеративным процессам и нарушению функции колена.
После осмотра вам назначат рентгенографию, в основном для исключения повреждения костных структур – трещин и переломов. Обычный рентген не позволяет визуализировать такие мягкие структуры, как хрящи и связки. Для этого наука подарила нам магнитно-резонансную томографию – МРТ.
МРТ ПРИ РАЗРЫВЕ МЕНИСКА
МРТ – это метод современной визуализации, незаменимый для диагностики повреждений мягких тканей. Он позволяет увидеть то, что было не доступно глазу человека на протяжении многих веков.
Метод МРТ является неинвазивным методом, и не вредным для организма, в отличии от рентгеновских методов, включающих компьютерную томографию. Компьютерная томография, как и рентгенография, не позволяет точно визуализировать структуры мягких тканей в коленном суставе. На рентгенограммах мениски могут быть частично видны лишь при дегенеративных процессах, приводящих к их обызвествлению.
Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть послойные изображения внутренней структуры коленного сустава. Это помогает поставить правильный диагноз, и увидеть не только разрыв, но и определить степень его повреждения.
КАК ВЫГЛЯДИТ МЕНИСК НА МРТ
В норме на МРТ форма мениска напоминает два треугольника, вершинами смотрящие друг на друга. Один треугольник — это передний рог мениска, а второй — соответственно, задний рог.
Как можно увидеть на представленном изображении медиального мениска, задний рог всегда больше чем передний, и если это несоответствие нарушается, то это говорит о ненормальности его формы, и может являться признаком нарушения целостности мениска. В латеральном мениске на сагиттальном разрезе, задний рог расположен выше чем передний, но размер их в норме должен быть одинаков.
МРТ ПРИЗНАКИ РАЗРЫВА МЕНИСКА
Два наиболее важных признака, свидетельствующих о наличии повреждения, это: ненормальная форма мениска и локальные нарушения структуры (повышения интенсивности сигнала).
Повреждение медиального мениска 3 степени по Stoller. Стрелка указывает на наличие в структуре заднего рога линейной зоны, говорящей о разрыве мениска.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МЕНИСКА НА МРТ
Разрывы случаются разные, как по форме, так и по локализации. Давайте остановимся на этом подробнее. Общепринято следующее деление:
Основные виды разрывов мениска: слева — продольный, в центре — горизонтальный, справа — радиальный.
Сложные типы разрывов: слева — «ручка лейки», в центре — лоскутный разрыв, справа — «клюв попугая».
Если присмотреться, видно, что сложные разрывы — это ни что иное, как более высокая степень каждого из основных видов разрывов. Например «ручка лейки» это полный продольный разрыв, лоскутный разрыв- это как будто оторванный «кусок» при горизонтальном разрыве, в «клюв попугая» напоминает смещенный радиальный разрыв.
Продольные разрывы
Три сагиттальных среза, иллюстрирующих визуализацию продольного разрыва мениска на МРТ.
Если продольный разрыв сопровождается смещением фрагмента мениска в направлении центральных отделов сустава, такой разрыв называется сложным по типу «ручки лейки».
МРТ коленного сустава: неправильная форма заднего рога. Фрагмент отсутствует. Справа: смещение фрагмента в межмыщелковую ямку.
Хорошо видно смещение фрагмента на корональных изображениях. Обычно в межмыщелковой ямке могут находиться только лишь две структуры – это передняя и задняя крестообразные связки. Любая другая структура, находящаяся там – это с большой долей вероятности смещенный фрагмент поврежденного мениска.
Особой разновидностью «ручки лейки» является перевернутый мениск. Это когда оторванный фрагмент от заднего рога как бы переворачивается на передний рог, делая его визуально больше.
На снимке МРТ: задний рог отсутствует, поскольку он перевернут и находится на верхней части переднего рога.
Горизонтальные разрывы
Горизонтальные разрывы очень часто сопровождаются образованием кист. Синовиальная жидкость проходя через дефект, в конечном итоге накапливается и появляется киста мениска. Это имеет большое практическое значение для хирурга, так как определяет объем операции.
Горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска с параменисковой кистой.
Радиальные разрывы
Радиальный разрыв идёт перпендикулярно длинной оси мениска. Иногда их бывает трудно распознать, для этого следует объединить данные с сагиттальных и коронарных срезов.
Нарушенная фигура «бабочки» указывает на радиальный разрыв.
Радиальный разрыв мениска на МРТ
ПЕРЕСМОТР МРТ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Как мы видим, МРТ — это очень ценный метод, но многое зависит от квалификации специалиста, анализирующего результаты исследования. При отсутствии должного опыта врач может неправильно интерпретировать увиденное, допустить ошибку. Поэтому, если диагноз остаётся открытым или вызывает сомнения – всегда можно заручиться вторым мнением, и обратиться к другому специалисту, более высокого профиля, для получения повторного заключения. Такую консультацию можно получить с помощью НТРС — системы удаленных консультаций по МРТ, которая сотрудничает с опытными диагностами из Военно-медицинской Академии и других крупных профильных учреждений.
ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВА МЕНИСКА
На догоспитальном этапе, сразу после полученной травмы, первое что следует сделать — это иммобилизировать конечность, придать ей неподвижность. Ни в коем случае не следует самостоятельно устранять «блок» при его возникновении, так как это может усугубить последствия травмы.
Методом выбора при установленном диагнозе разрыва мениска коленного сустава является хирургический метод. Операция на коленном суставе при повреждении мениска часто незаменима, однако существуют виды повреждений, при которых ее можно избежать! Лечение разрыва мениска коленного сустава без операции возможно, но только в определенных случаях. Здесь вновь приходит на помощь МРТ — она позволяет выявить те случаи повреждения, при которых можно обойтись без дорогостоящего оперативного вмешательства. Естественно, при этом крайне важна экспертная оценка снимков с получением Второго мнения!
С появлением артроскопии, оперативное вмешательство стало менее инвазивным и позволяет воздействовать более «точечно» в отличии от старых «грубых» методов. Стоимость операции при разрыве мениска коленного сустава отличается в разных клиниках: всё зависит от уровня и статуса клиники, наличия у них современного оборудования, сложности манипуляции, и степени вмешательства.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
После не сложных операций с малым объемом вмешательств, реабилитация займёт немного времени. Самое главное — это вовремя поставленный диагноз с возможным получением Второго мнения, и своевременно начатое лечение. Тогда можно рассчитывать на полное клиническое выздоровление и дальнейшую активную жизнь без физических ограничений.
Иллюстрации взяты с сайта https://www.radiologyassistant.nl
20.06.2018
МРТ-диагностика разрывов менисков коленного сустава
Разрывы менисков являются одной из наиболее распространенных причин возникновения болевого синдрома и нарушения функции коленного сустава.
Разрывы менисков являются одной из наиболее распространенных причин возникновения болевого синдрома и нарушения функции коленного сустава. Разрывы менисков возникают вследствие острого или хронического травматического воздействия либо прогрессирующего дегенеративно-дистрофического процесса в суставе. Остро возникшие разрывы менисков обычно представляют собой результат спортивной травмы, когда мениск резко сжимается междусуставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей.
Хронические травматические повреждения связаны с возрастными дегенеративными изменениями, сопровождающимися мукоидной дегенерацией и некрозом хондроцитов [1]. Разрывы медиального мениска встречаются в 10 раз чаще, чем латерального, вследствие более плотного прикрепления медиального мениска к суставной капсуле и большеберцовой кости. Только в 18–20 % разрывы менисков являются изолированными, в остальных случаях они сочетаются с повреждениями связок [2].
МРТ обладает высокой информативностью при диагностике повреждений менисков. В то же время чувствительность и специфичность МРТ, по данным различных авторов, по сравнению с артроскопическим исследованием составляет от 84 до 98 % [3]. Подобные вариации в уровнях чувствительности МРТ и артроскопии являются следствием различия в подходе лучевых диагностов к интерпретации МР-томограмм, разного уровня опыта артроскопистов, затруднений в визуализации заднего рога медиального мениска при артроскопии, трудностей в четкой дифференциации периферического края мениска и при-крепления мениска к капсуле сустава по данным МРТ.
Выделяют два основных МР-томографических симптома, наличие которых в 90 % случаев позволяет поставить
точный диагноз разрыва мениска [4].
Первым критерием является наличие линейного участка высокой интенсивности на Т2-ВИ в веществе мениска, четко сообщающегося с его суставной поверхностью. Здесь также должно учитываться правило «двух соприкасающихся срезов», которое позволяет достичь прогностичность положительного результата до 94–96 %: линия разрыва должна прослеживаться не менее, чем на двух соприкасающихся срезах [5].
В то же время в 50 % случаев разрыв может выявляться на одном срезе — это соответствует 2С стадии дегенерации мениска. Вторым критерием является неправильная форма мениска, его деформация и фрагментация.
На сегодняшний день в радиологической практике отсутствует единая классификация повреждений менисков. Тем не менее, общепринятым считается выделение следующих видов разрывов [6].
В зависимости от соотношения линии разрыва мениска с поперечной плоскостью на МР-томограммах в сагиттальной проекции различают вертикальные и горизонтальные разрывы. В зависимости от соотношения с окружностью или поверхностью мениска различают продольные, поперечные и косые разрывы.
Вертикальные разрывы мениска проходят перпендикулярно коронарной плоскости мениска и соотносятся с осью мениска как радиальные или продольные.
Вертикальные радиальные (поперечные) разрывы являются одним из наиболее частых видов разрыва мениска.
Линия разрыва при этом проходит перпендикулярно основной оси мениска. Наиболее частой локализацией радиального разрыва является средняя треть латерального мениска.
Эти разрывы могут выявляться только в одной проекции –коронарной или сагиттальной, часто только на одном или двух срезах. Разрывы тела мениска отделяют передний и задний фрагменты мениска и лучше визуализируются в сагиттальной проекции. Разрывы переднего или заднего рога отделяют внутренний и наружный фрагменты мениска и лучше визуализируются в коронарной проекции (рис. 1).
Если срезы проходят по плоскости разрыва, выявляется симптом «исчезающего мениска» — на последовательных срезах нормальное изображение мениска исчезает и появляется вновь. Для визуализации вертикальных разрывов также можно использовать срезы в аксиальной проекции.
Вертикальный косой разрыв мениска (по типу «клюва попугая») является разновидностью вертикального радиального разрыва. Линия разрыва начинается радиально от внутреннего края и переходит в продольную плоскость, как при продольных разрывах. На МР-томограммах в сагиттальной проекции линия разрыва выявляется на одном или двух крайних срезах, потому что срезы мениска в сагиттальной плоскости проходят перпендикулярно к изображению такого разрыва (рис. 2).
Вертикальные продольные разрывы проходят параллельно наружному контуру мениска, перпендикулярно суставной поверхности эпифиза и разделяют мениск на внутренний и внешний фрагменты. Эти разрывы чаще локализуются в средней или наружной трети мениска и не затрагивают его внутренний свободный край. Короткие разрывы визуализируются только в сагиттальной проекции, длинные разрывы выявляются в обеих плоскостях.
Частичные разрывы доходят только до одной суставной поверхности, а полные разрывы затрагивают верхнюю и нижнюю поверхность и могут отделять внутренний и наружный фрагменты мениска (рис. 3).
Одним из наиболее характерных видов вертикальных разрывов являются продольные разрывы со смещением оторванной части — разрывы по типу «ручки лейки» или «ручки ковша». Эти разрывы характеризуются отделением центрального фрагмента мениска и смещением его медиально в межмыщелковую ямку или кпереди над передним рогом мениска. Отделенный центральный фрагмент имеет визуальное сходство с ручкой лейки или ковша. Эти разрывы составляют около 10 % всех разрывов менисков и чаще наблюдаются в медиальном мениске [7].
Подобный тип повреждения мениска характеризуется определенной МРT- картиной, включающей следующие симптомы:
1. Cимптом «отсутствия изображения галстука-бабочки» — характерен для продольных разрывов тела мениска со смещением центрального фрагмента медиально. Ширина мениска значительно уменьшена, поэтому сагиттальные срезы на уровне периферической части мениска не выявляют нормальную конфигурацию тела мениска в виде «галстука-бабочки» за счет отсутствия смещенного рога мениска. Оставшийся передний или задний рог мениска может быть смещен кпереди или кзади, часто имеет усеченный вид с повышением либо без повышения интенсивности МР-сигнала в нем (рис. 4). При локализации разрыва в теле мениска смещенный медиальный фрагмент лучше визуализируется на срезах в коронарной проекции в области межмыщелковой ямки (рис. 5).
2. Cимптом «двойной задней крестообразной связки» – смещенный фрагмент мениска на срединных
сагиттальных срезах определяется в межмыщелковой ямке кпереди от задней крестообразной связки (рис. 6).
3. Cимптом «двойного мениска» —при локализации разрыва в заднем роге ширина мениска уменьшена.
Смещенный фрагмент заднего рога мениска в сагиттальной проекции визуализируется над или под передним рогом мениска (рис. 7).
Горизонтальные разрывы могут быть продольными или косыми в зависимости от соотношения с плоскостью мениска. Эти разрывы отделяют верхнюю и нижнюю части менисков (рис. 8). При сообщении с периферическим краем мениска в плоскость разрыва может
затекать синовиальная жидкость, поэтому в 91% горизонтальные разрывы сочетаются с кистами менисков [8].
Комплексные разрывы сочетают в себе признаки вертикальных и горизонтальных разрывов, продольных и радиальных разрывов. Комплексные разрывы чаще начинаются от свободного края мениска и проходят в косом направлении до тела мениска. На МР-томограммах эти разрывы могут иметь черты как вертикальных, так и горизонтальных разрывов (рис. 9).
Ошибки в интерпретации разрывов менисков.
Наибольшая доля ложноотрицательных результатов при МР-исследовании больных с подозрением на разрыв мениска наблюдается при небольших разрывах периферической части заднего рога мениска. Эти разрывы наиболее часто возникают в латеральном мениске и сопровождаются повреждениями передней крестообразной связки.
Cимптом «двойного мениска» (стрелка) МР-сигнала в мениске, неправильную интерпретацию расположенных рядом анатомических структур, ложноположительные результаты при оценке результатов частичной менискэктомии [9].
Анатомические структуры коленного сустава, визуализация которых может симулировать разрыв мениска, включают поперечную связку коленного сустава, сухожилие подколенной мышцы, менискофеморальные связки.
Поперечная связка коленного сустава соединяет передние рога медиального и латерального мениска. На МР-томограммах поперечная связка определяется между прикреплением передней крестообразной связки к большеберцовой кости и подколенной жировой ямкой в области передней верхней части переднего рога медиального мениска, поэтому может выглядеть как косой разрыв переднего рога мениска. Сухожилие подколенной мышцы может быть ошибочно интерпретировано как разрыв мениска, если оно визуализируется в области заднего рога латерального мениска. Прикрепление менискофеморальной связки к мениску может симулировать вертикальный разрыв заднего рога латерального мениска (рис. 10).
Изображение менисков послеоперации.
Одной из наиболее сложных задач МРТ-исследования явля-ется оценка состояния менисков после оперативного вмешательства.В целом точность МРТ при выявлении разрывов в оставшихся частях мениска после частичной менискэктомии составляет от 50 до 80 % [10]. Даже при отсутствии повторного разрыва в оставшейся части мениска часто сохраняются все признаки III степени дегенерации.
Помимо этого, повышение интенсивности МР-сигнала может сохраняться и в том случае, когда удалены один или оба фрагмента мениска при его разволокненном разрыве. Кроме того, в области проводившейся менискэктомии можно выявить оставшиеся после операции фрагменты мениска. Поэтому для более четкой оценки МР-изображений необходимо точное знание того, какое было выполнено оперативное вмешательство, а также точная корреляция данных с первичным повреждением мениска.
Наиболее часто после частичной менискэктомии на МР-томограммах определяется усечение и укорочение верхушки мениска, а также неровность контуров оставшейся части мениска (рис. 11).
После тотальной менискэктомии ткань мениска полностью не определяется.
Первично-восстановленный мениск на МР-томограммах может иметь любую степень дегенерации — от первой до третьей, поэтому оценка состояния мениска после восстановительной операции может быть достаточно сложной [11]. Тем не менее контрольное МР-исследование позволяет определить полноту удаления поврежденного фрагмента мениска при частичной или полной менискэктомии, а также дает возможность контролировать эволюцию посттравматических или послеоперационных воспалительных изменений в суставе.
Брюханов А.В.,д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и эндоскопии ФПКиППС, ГОУ ВПО «Алтайский госуда рственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Список литературы
1.Firooznia H., Golimbu C., Rafi M.MR imaging of the menisci: fundamentals of anatomy and pathology. // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 1994. V. 2. P. 325–327.
2. Mink J. H., Reicher M. A., Crues J. V.III. Magnetic Resonance Imaging Of The Knee. 2nd Edit. Raven Press. N.Y.1993. 245 p.
3.Justice W.W., Quinn S.F.Error patterns in the MR imaging evaluation of menisci of the knee // Radiol. 1995. V. 196. P. 617–621.
4.Rubin D. A., Paletta G. A. Jr.Current concepts and controversies in meniscal imaging // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 2000. No 8 (2). P. 243–270.
5.De Smet A. A., Tuite M. J.Use of the «two-slice-touch» rule for the MRI diagnosis of meniscal tears. //A. J. R. 2006. V. 187. P. 911–914.
6.Dandy D.J. The arthroscopic anatomy of symptomatic meniscal lesions // J. Bone Joint Surg. Br. 1990. V. 72 (4). P. 28–633.
7.Dorsay T. A., Helms C. A.Bucket-handle meniscal tears of the knee: sen-si tivity and specifity of MRI signs //
Skeletal Radiol. 2003. V. 32. P. 266–272.
8.Tyson L. L., Daughters T. C. Jr., Ryu R. K. MRI appearance of meniscal cysts // Skeletal Radiol. 1995. V. 24 (6). P. 21–424.
9.Mesgarzadeh M. MR imaging of the knee: Expanded classification and pit-falls to interpretation of meniscal tears
// Radiog. 1993. V. 13. P. 489–500.
10.Bronstein R., Kirk P., Hurley J.The usefulness of MRI in evaluating me nisci after meniscus repair // Orthoped. 1992. V. 15 (2). P. 149–152.
11.Deutsch A. L., Mink J. H., Fox J. M. et al.The postoperative knee // Magn. Reson. Q. 1992. V. 8. P. 23–
Теги: коленный сустав
234567
Начало активности (дата): 20.06.2018 22:04:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
МРТ, мениски коленного сустава, разрывы
12354567899